Download - Dr Marc Castadot: Angor stable – Définition et actualités thérapeutiques (BHC Symposium 2012)
ANGOR STABLE
SYMPO BHC MG 08.12.2012 Dr M CASTADOT
DEFINITION
Définition de l’ischémie myocardique : déséquilibre entre besoins en oxygène et en énergie du myocarde et apports assurés par la circulation coronaire. L’angine de poitrine est par définition la douleur intermittente consécutive à l’apparition de cette ischémie myocardique . Stable : sans évolutivité dans le temps (fréquence et durée des crises similaires)
Normal Stries
graisseuse Plaque
fibreuse Plaque
athéroscléreuse
Rupture plaque
Thrombose Myocardial infarction
Ischemic stroke
Critical leg ischemia
Clinically silent
Cardiovascular death
Increasing age
Stable Angina TIA PAD
Unstable Angina }A
C S
Physiopathologie
symptomatologie
• Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au froid.
• Cède à l'arrêt de l'effort/stress • Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1’)
• Durée de 10 à 15‘ • Siège :rétro sternal irradiant (oppression,
constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras gauche, dos et épigastre.
• Type : constrictive, brûlure, pesanteur, blockpnée.
EXAMEN CLINIQUE • Examen clinique le plus souvent normal. • Rechercher :
– les atteintes vasculaires périphériques (pouls, et recherche de souffle sur les principaux trajets vasculaires, anévrysme aorte abdominale.
– Souffle (sténose A, CMO) – Les FDR: HTA, Hypercholestérolémie
Examens complémentaires (I) • ECG normal en dehors de la crise.
– Rarement T nég, St sous décalé.
– Séquelle Infarctus, HVG. • Biologie
– Troponine négative (si Pos = SCA = Urgence, sauf IRC) – Anémie (angor fonctionnel), glycémie, lipides
• RX Thorax – Si clinique évoque origine pulmonaire
• CONCLUSION
Examens complémentaires (II)
• Effort • Sensibilté/spécificité 68/73% Valeur prédictive 73% • Pronostic
Examens complémentaires (III) Scintigraphie (Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)
- Sensibilité 85%, Spécificité 85% - Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM) - ECG d ’effort non contributif. - valeur pronostic (étendue ischémie)
Echocardiographie stress/effort - Sensibilté 88%, Spécificité 84% - « Physiologique », facile, peu couteux, non ionisant - Limitation technique (BPCO, obésité) - Valeur pronostic - viabilité
- Angio CT Scan - Sensibilté 98%, Spécificité 88% (FFR ct) - Limitation FA, Allergie - High Risk (Ca+ étendues)
Examens complémentaires (IV)
• Coronarographie « Gold Standard » • Sensibilité – spécificité 100% • En cas de signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort (HR Duke, TV, TA ) • En cas d ’ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou une échographie de stress • Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement bien conduit
BHC vous remercie de votre attention
BHC bedankt U voor uw
aandacht
Ivabradine reduces primary end point in angina patients
n=1507 P=0.05
Years
0
5
10
15
20
0 0.5 1 1.5 2
Cum
ulat
ive
inci
denc
e fo
r PEP
* (%
) -24% Placebo
Ivabradine
Primary end point(PEP) : CV death + hospitalization for HF or MI
Fox K, Ford I, et al; BEAUTIFUL Investigators. Effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery diseaseand left-ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur heart Jour On line.
New results in angina patients
Indication de revascularisation (II)
La méta analyse de Yusuf, 1994 7 essais randomisés Médecine vs PAC: 2649 pts
Diminution de 17% de la mortalité à 5 ans dans le groupe PAC si -Sténose du tronc commun -Atteinte tritronculaire - Atteinte bitronculaire + IVA proximale - Altération de la fonction ventriculaire gauche
Limitation Etudes historiques ( 1979-1984) Patients de < 65 ans Peu ou pas de LIMA
Indication de revascularisation (III)
La stratégie angioplastie immédiate non supérieure à « OMT » dans un premier temps.
Exception: PAC et diabétique MVD
Etudes modernes revascularisation (stents nus, pontage) vs. ttt médical
3VD: COURAGE: 30% , BARI 2D: 20% groupe angioplastie, 52% groupe PAC
2VD: 39% (COURAGE) % ; 66% BARI 2D- angioplastie, 28% BARI 2D- PAC
Subgroup analysis: Primary endpoint Primary vs secondary prevention
FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61
Cum
ulat
ive
risk
(%
)
Time since randomisation (years)
Previous CVD:HR 1.08 (95% CI 0.84-1.38), p=0.55
1063 1068
1034 1039
1009 1000
970 967
934 923
555 569
Placebo Fenofibrate
213 216
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5
Fenofibrate
Placebo
6
No previous CVD:HR 0.75 (95% CI 0.59-0.94), p=0.014
Nb at risk: previous CVD
CHD events
3837 3827
3801 3798
3732 3745
3676 3697
3613 3632
1986 1984
Placebo Fenofibrate
624 634
Nb at risk: no previous CVD
Is Lower Better? Relationship between LDL-C and CV Event Rate
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl
ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40 (1.0)
60 (1.6)
80 (2.1)
100 (2.6)
120 (3.1)
140 (3.6)
160 (4.1)
180 (4.7)
Even
t ra
te (
%)
6
Secondary Prevention
Primary Prevention
Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin
200 (5.2)
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT – Atv
TNT – Atv10 TNT – Atv80
Niveau de risque n
Score de risque
3976
0-7
3975
9-21
3975
7-9
faible moyen élevé
Modèle de risque
Risque absolu (4,2 ans) 5.3 % 15.4 % 9.0 %
Risque absolu (1 an) ≈ 1 % > 3 % 1-3 %
Objectif primaire % décès CV, IM ou arrêt cardiaque
Taux annuel accident sous placebo: 2.4%
Coversyl 2 compr. / j.
Placebo
p = 0.0003 RRR: 20%
Années 0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
Dagenais et al, 2001
IEC - prévention secondaire chez les patients à haut risque CV
HOPE Placebo
Ramipril
P<0.0003
2000 1500 1000 500 0
0.0
0.05
0.1
0.15
Taux
Kap
lan-
Mei
er
Jours de suivi
Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:154-160.