Dra. Vanessa VieiraAmbulatório Neurovascular – FamemaProf. Dr. Milton Marchioli
Doenças cardiovasculares- principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no BR e no mundo.
AVC é 2ª causa de mortalidade, maior causa de incapacidade para trabalho.
Cerca de 80% dos AVC são isquêmicas de origem trombótica ou embólica.
AVC hemorrágico menos frequente, mas com maior mortalidade e sequelas mais graves.
AVCICausa cardioembólica 1/3 dos casos- passíveis de prevenção com uso de anticoagulantes orais.
Anticoagulantes oraisCumarínicos são antagonistas da vitamina K,
reduz os níveis dos fatores de coagulação vitamina K dependentes- II, VII, IX, X, proteína C e S. Utilizado para anticoagulação crônica.
Warfarim é o cumarínico + utilizado.As doses do Warfarim são ajustadas com os
valores de TAP.Causa queda rápida dos níveis de fator VII e
proteínas C e S devido a sua meia-vida 6-8h.Outros fatores de coagulação levam 24-48h
para ter os níveis reduzidos.
Potencializam o efeito do Warfarin
Inibe o efeito do Warfarin
Não influencia
Antimicrobianos
Sulfametoxazol/trimetoprim Nafcilina
Eritromicina Griseofulvina
Fluconazol
Isoniazida
Metronizadol
Miconazol
Drogas cardiovasculares
Amiodarona Colestiramina Atenolol
Propranolol Metoprolol
Propafenona
Potencializam o efeito do Warfarin
Inibe o efeito do Warfarin Não influencia
Drogas que atuam no SNC
Inibidores da Recaptação de Serotonina
Barbitúricos
Clordiazepóxido FluoxetinaCarbamazepina
Drogas de efeito gastro intestinalOmeprazol Sucralfato AntiácidosCimetidina Famotidina
NizatidinaRanitidina
AntiinflamatóriosFenilbutazona NaproxenoPiroxicamSulfinpirazona
MiscelâneaLovastatina
Indicações de anticoagulação Trombose Venosa ProfundaHeparina 80 U/kg em bolus seguida de infusão
continua de 18U/kg/hWarfarin é iniciado após a anticoagulação ser
atingida em aumentar 1,5-2 x o normal do valor TAP.
O tempo de tratamento no 1º episódio não complicado de TVP 3 a 6 meses de Warfarin, mantendo INR entre 2-3.
Após 2º episódio usar o Warfarim de modo indefinido.
Indicações de anticoagulação Uso indefinido de Warfarin TVP:Mutação do fator V de Leiden, deficiência de
proteína C e S, SAF, deficiência de antitrombina III.
História familiarTrombose venosa em pacientes jovensMalignidadesInfecções crônicasDoença Inflamatória intestinalSíndrome nefróticaHipertensão pulmonar tromboembólico
Indicações de anticoagulação ValvopatiasPotencial tromboembólico com expressiva
influência sobre o prognóstico.A terapia antitrombótica é eficaz na prevenção
do fenômeno tromboembólico associado a valvopatia/fibrilação atrial/prótese metálica.
Valvopatia somente não é indicado anticoagulação, mas quando quando associada à fibrilação atrial crônica,história de fenômeno tromboembólico.
Indicações de anticoagulação Valva biológica-BiopróteseFatores para uso de ACO em implantes de
biopróteses no 1º trimestre:Fibrilação atrial crônicaHistória de tromboembolismoAchado de trombo intra-atrial esquerdo ** Se ausentes não há necessidade de uso.
Indicações de anticoagulação Prótese mecânica deve ser submetidos a ACO
a longo prazo com WarfarinaINR 2,5-3,5
Indicações de anticoagulação Fibrilação AtrialAumenta 6x o risco de AVCIQuando associado a fatores de alto risco
aumenta 17 x o risco de AVC
Indicações de anticoagulação Fatores de alto risco para tromboembolismo em FA:História de episódio Isquêmico cerebral
transitórioHistória de tromboembolismoHistória de HASDisfunção ventricular esquerda FE < 40%Idade > 75 anosCombinação de diabetes, coronariopatias, idade >
65 anos, tireotoxicose, AE > 5,5cm, presença de contraste espontâneo
Prótese valvular mecânica
Indicações de anticoagulação FA aguda não precisa de ACO nas primeiras
48h do início do episódio.Cardioversão farmacológica após 48h do
início do episódio recomenda-se ACO. A reversão ao ritmo sinusal deve ser sucedida
pela manutenção de anticoagulação com Warfarin por 4 semanas.
Indicações de anticoagulação Esquema de ACO para cardioversão da Fibrilação
ou Flutter atrial agudo:1)Warfarin 5 mg/dia INR 2-3 por 3 semanas
CV warfarin por +4 semanas2)Se possivel Eco Transesofágico (ETE) heparina EV por 24h + warfarin 5 mgETE sem
trombos ou fluxo atrial lento CV warfarin por 4 semanas.
3)Instabilidade hemodinâmicaCV heparina EV por 72h + warfarin 5mg/dia por
4 semanas
Indicações de anticoagulação Possíveis achados no ETE na pesquisa de AVC
embólico:Trombo atrial esquerdo Defeitos e aneurisma do septo atrialTumores intracardíacosFluxo lento intra-atrialAteromatose e trombos aórticos
Indicações de anticoagulação FA paroxística:Recomendação controversa3 episódios de FA em 12 meses, a ACO com
warfarin deve ser usada em pacientes com alto risco
Níveis de INR 2-3
Indicações de anticoagulação FA crônica:ACO de longo prazo é recomendada para
pacientes de alto riscoINR 2-3
Uso de AAS Deve ser recomendado em situações de
recusa/contra-indicação/impossibilidade de controle adequado ao uso de anticoagulante:
Reduz incidência de AVCI em 25%Indicado para todos que tiveram IAM, Angina
Instável, AVCI, AIT, doenças cardioembólicas de baixo risco.
Aterosclerose aórtica
Doses preconizadasAAS 75-130 mg/dia 25%Ticlopidina 250 mg 2x/dia 25-40%Clopidogrel 75 mg/dia 30%Dipiridamol 200 mg 2x/dia associado AAS
35 a 40%
Indicações de anticoagulação Cardiopatia isquêmicaSão usadas para prevenção secundaria da
doença arterial coronarianaAAS resultados semelhantesUso de ACO é indicado em particular se: Fibrilação Atrial crônicaFE< 20%Historia previa de AVC embólico
Indicações de anticoagulação Gravidez:Heparina não fracionada 5000 UI SC 12/12hACO pós-parto=warfarin 4 a 6 semanas INR 2-3**Warfarin = proscrito
Indicações de anticoagulação TVP na gravidezRisco médio de TVP recorrenteHNF IV em bolus + infusão continua ajustada
até o parto . Suspender HNF 24 h antes da indução do
partoRisco muito elevado de TVP recorrenteHNF IV em infusão continua. Suspender 4 a 6h antes do período de
indução do parto
Contraindicação de ACOSangramento ativo.Dificuldade para
controlar o INR por problemas socioeconômicos.
História de sangramento importante.
Neoplasias.HAS descontrolada
> 180 x100 mmHg.Gravidez.Ulcera péptica ativa.
Demência ou severo déficit cognitivo.
Alcoolismo.Quedas frequentes.Cirurgia ou
procedimento invasivo planejado.
Uso crônico de AINES.Trombocitopenia <
50000 ou disfunção plaquetária.
AVCH recente.
Dose deve ser menor em:
Idade > 75 anos.Múltiplas
comorbidades.Desnutridos.INR basal alterado.Disfunção hepática
ou tireoidiana.
Princípios de controle do uso
da ACO:Determinação das doses
iniciais e manutenção.Determinação do nível
ideal laboratorial.Periodicidade de
reavaliações.Interações
medicamentosas e alimentares.
Cuidados na anticoagulação
Indicações de suspensão
temporária do ACO:Intervenções
cirúrgicas ou procedimentos invasivos.
Níveis excessivos.Hemorragia.Gestação.
Evento tromboembólico na
vigência de ACO:Ajustar nível da
ACO.Associar AAS.Investigar
trombofilias.
Cuidados na anticoagulação
Tratamento da hipocoagulação excessiva
Ausência de sangramento
Suspender ACORepetir INR 24/24hRetornar em doses
menores
INR 6- 10Vitamina K 0,5 a 1
mg SC Repetir a dose se
INR > 6 após 24h
Tratamento da hipocoagulação excessiva
INR 10-20Vitamina K 3 a 5 mg
EVINR 6/6hRepetir a dose se
INR> 10 após 12h
INR>20 sem sangramento ou <20 com sangramento
Suspender ACOVitamina K 10 mg EVPlasma fresco 10 a 20
ml/kgINR 6/6hRepetir a dose se
necessário após 12h
Tratamento da hipocoagulação excessiva
Sangramento grave, ameaçando a vida do pacienteAdministrar concentrado de fator IX
50 UI/kg
Recomendações aos pacientesVerificar hematomas e sangramentosTAP periódicoModificações de estilo de vida para evitar
traumasEvitar alimentos ricos em vitamina K como
espinafre, grão de bico, repolho, couve, brócolis e alface.