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7/27/2019 Entrevista Clinica - Ideaciones Suicidas

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EL MEDICO

Actividad avalada por la Comisin Nacional

de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN

Solicitada Acreditacin a SEAFORMEC

Abordaje del paciente conideacin suicida

ENTREVISTA CLNICAA PROPSITO DE UN CASO

Programa de formacin en colaboracin

con la Sociedad Espaola de Mdicos

de Atencin Primaria (SEMERGEN)

Caso clnico basado en un planteamiento

y discusin sobre la Entrevista Clnica

en Atencin Primaria.

Actividad avalada por la Comisin Nacional

de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN

Evaluacin on-line

www.elmedicointeractivo.com/entrevistaclinica.htm


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Introduccin

Podemos decir, tomando como referencia las decla-

raciones existentes al respecto, que el acto suicida re-

presenta aproximadamente el 1,3 por ciento de las

muertes totales, porcentaje que realmente resultara ms

elevado sabiendo que muchos de estos actos suicidas

no son declarados.Su importancia radica en que supone la segunda

causa de muerte en mujeres (11 causa por aos poten-

ciales de vida perdidos), aunque en hombres desciende

hasta ser la vigsima causa de muerte (8 causa por

aos potenciales de vida perdidos). En cuanto a la edad

hay que destacar que es la segunda causa de muerte en

adolescentes y en ntima relacin con hbitos de droga-

diccin. Aunque a mayor edad, la tasa de suicidios va

aumentando, s es cierto que sus motivos se van disper-

sando en un cada vez mayor abanico etiolgico. Por

otra parte, en Espaa, mientras la tasa promedio de sui-

cidio consumado es de 5,5/100.000 habitantes/ao, la

tasa de tentativas suicidas se eleva a 50-90/100.000

habitantes/ao.

Acto suicida, segn la OMS, es toda accin por la

que un individuo se causa dao a s mismo, indepen-

dientemente del grado de intencin letal y de que se

sepan o no los verdaderos motivos.

Conviene distinguir entre los conceptos de ideacinsuicida y conducta suicida. La ideacin se manifiesta

nicamente en el pensamiento y es previa a la conducta

suicida, la cual es un acto deliberado. Dentro de la con-

ducta suicida cabe hablar de:

Suicidio consumado: acto por el que una persona se

causa la muerte conscientemente, con el fin de alcan-

zar un objetivo.

Intento suicida: acto por el que una persona trata decausar conscientemente su propia muerte, sin llegar a

lograrlo.

Parasuicidio: acto por el que una persona se causa

conscientemente un dao (sin tener por qu estar

orientado hacia su muerte), con el fin de alcanzar

algn resultado. Aqu se incluyen conductas instru-

mentales o manipulativas que, en algunos casos, si no

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ENTREVISTA CLNICA A PROPSITO DE UN CASO

Abordaje del paciente con ideacin suicida

AUTOR

Benito Mrquez Castilla

Mdico especialista en Medicina Familiar y

ComunitariaCentro de Salud de Portada Alta (Mlaga)Profesor de la Facultad de Medicinade la Universidad de Mlaga

COORDINADOR

Sergio Gimenez Basallote

Mdico de Familia. Sociedad Espaola deMdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).Centro de Salud del Limonar. Mlaga


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ir menos porque tengo que coger dos autobuses de ida y

dos de vuelta que adems tardan mucho. Tras decirme

esto le hablo sobre la Ley de Dependencia, le comento si

no han pensado en ponerles un cuidador o si alguna vez

la puede acercar alguien. Dolores, abatida y vertiendo l-

grimas, me cuenta que no tienen dinero para un cuidador

porque su marido lleva mucho tiempo sin encontrar traba-

jo y, en lugar de ir a buscarlo, se pasa las horas en los

bares bebiendo con los amigos, y cuando llega a casa lo

hace bastante atolondrado y se echa a dormir sin apenas

cruzar palabra con ella. La relacin con su hija tampoco es

estrecha: ... hace ms de tres meses que se separ de sunovio, con el que conviva; ella quera seguir estando con

l, pero l la dej porque inici una nueva relacin y la

invit a irse de su casa, tras lo que se vino a vivir con

nosotros; ahora pasa la mayor parte del da con una

amiga tambin recin separada, y el poco tiempo que

est en casa lo pasa encerrada en su habitacin. Yo inten-

to ayudarla, le digo que lo ms importante es que est

sana, es joven y puede rehacer su vida, pero ella siempreme manda callar y me dice que no entiendo nada de lo

que le ocurre. La distraigo un poco intentando animarla

y la emplazo para ver los resultados del anlisis y el ECG

que le he pedido. Llegada la nueva cita y observando al-

gunos parmetros alterados, le pregunto por su alimenta-

cin. Comienza dicindome que ltimamente come poco

y mal, pero al ir metiendo el dedo en la llaga empieza a

desmoronarse: Dolores le pregunto- , hace usted la

comida para toda la casa?, comen juntos?. Enteramen-

te consternada, me cuenta que siempre come sola, que su

marido y su hija nunca estn en casa a la hora del almuer-

zo y de la cena, y que a veces ni siquiera come, y por fin,

reconoce que hace tiempo que consume alcohol para des-

conectar de sus problemas, se queda dormida en un silln

y se despierta de madrugada con fuertes dolores de cabe-

za. Mire doctor, -confiesa- qu hacer cuando se pierde

lo que una ha querido en la vida?. Mi marido y mi hija

no me hablan, incluso parece que me desprecian; el resto

de mis hijos no se preocupa por m aun sabiendo mi si-

tuacin; apenas puedo ver a mi madre y a mi hermano;

no tengo amistades ni nadie con quien desahogarme; me

encuentro incapaz de salir de este pozo y creo que lo

mejor que me puede pasar es dejar este mundo.

Discusin

Nos hallamos ante una persona en la que confluyenuna serie de dificultades o problemas cotidianos que,

con variantes, por separado o con diferentes mixturas

podemos encontrar en un gran nmero de individuos.

No son motivos para mantener una ideacin o una con-

ducta suicida, pero son hechos que si se sitan sobre la

base de un trastorno anmico, como en este caso es la

predisposicin a sufrir depresin, pueden desencadenar

dichas actitudes. Por tanto habra que distinguir entrefactores precipitantes, relativos a la dificultad de supera-

cin de conflictos en los dominios econmico, laboral,

emocional, de salud, etc., y otros factores considerados

de riesgo, que incrementan la probabilidad de suicidio y

que se reflejan en la tabla 1.

El paciente con ideacin suicida lo podemos encon-

trar en la consulta con distintas variantes:

Paciente que manifiesta claramente su intencin suicida.

Paciente que acude por otro motivo y al que durante

la entrevista descubrimos su intencin suicida (caso de

Dolores).

Paciente que oculta su ideacin suicida pese a dirigir

la entrevista en ese sentido.

De este modo, la entrevista clnica es un instrumen-

to clave en la consulta de Atencin Primaria, es el hilo

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de Ariadna que nos lleva a sospechar una intencin sui-

cida, ya que nos permite la identificacin de estos facto-

res para poder llevar a cabo un diagnstico y un poste-

rior abordaje teraputico de la situacin.

Entrevista clnica

Para la realizacin de la entrevista y ante la suma

importancia de la misma, el profesional debera estar

adecuadamente entrenado y ser consciente de sus pre-

juicios y del grado de angustia que le puede generar el

interrogatorio para desnudarse de ambos bices.

Tambin debemos procurar desterrar una serie de

tpicos sobre la conducta suicida que an perviven en

la mente de muchos (tabla 2).

La empata, la confidencialidad, la calidez y el respe-

to son fundamentales en el trato. Hay que evitar con-

ductas moralizantes y crticas que puedan fortalecer sen-

timientos de culpa, y se debe mantener una actitudatenta, de escucha. De este modo intentamos que el pa-

ciente se libere, se exprese claramente y sin temores.

Como ya hemos dicho, es muy valiosa la identifica-

cin de factores tanto precipitantes como de riesgo y,

por supuesto, es vital el diagnstico de una base psi-

quitrica sobre la que colonizan los primeros y con la

que interaccionan los ltimos.

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1. Factoressocio-demogrficos

Sexo

Edad

Soltera, viudedad,separacin.

Ausencia de creenciasreligiosas.

Aislamiento social.

2. Antecedentes

familiares

3. Intentos de suicidioprevios

4. Presencia deenfermedad fsica

5. Presencia deenfermedad psquica

6. Alcoholismo y otrastoxicomanas

7. Acontecimiento vitalestresante reciente

Ms suicidios consumados en

hombres y ms intentos desuicidio en mujeres.

Adolescentes o mayores de 65aos.

Ms bien, la presencia de lasmismas acta como factorprotector.

Es el factor de riesgo msimportante, sobre todo durantelos meses posteriores al intento.

Incapacitados, crnicos,terminales, etc.

Ocurre en el 90% de los intentosde suicidio, sobre todo entrastornos depresivos.

Tabla 1 I Factores de riesgo de suicidio

1. Quien dice que se vaa suicidar nunca sesuicida

2. El suicidio se cometesin previo aviso

3. Quien se recupera deun suicidio no tieneriesgo de recada

4. La tendencia alsuicidio eshereditaria

5. Hablar del suicidio alpaciente aumenta elriesgo de que ste locometa

6. Todo el que sesuicida tienedepresin

7. Suicidarse es unacobarda

8. El comportamientosuicida es slo para

llamar la atencin

Aproximadamente, de cada 10personas que se suicidan, 8haban hablado de ello.

El paciente parasuicida intentallamar la atencin sobre susintenciones.

Antes de los primeros 3 meses dela recuperacin, se suicida el 50%de quienes sufrieron un intentoprevio.

Lo que s se puede transmitir atravs de la educacin, es lavisin del suicidio como solucina los problemas.

Al contrario, el paciente se sientemejor al hablar del tema.

Existen suicidas con trastornosdistintos a la depresin.

El suicidio es una alteracin de losmecanismos de defensaemocionales de la persona.

No siempre es as y siemprepuede desembocar en graves

consecuencias.

Tabla 2 I Falsas creencias sobre el comportamiento suicida


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Una vez hemos adivinado la intencionalidad suicida,

debemos ser lo ms difanos que podamos con el pacien-

te, exponiendo la cuestin sin ambages. En la mayora de

los casos ste agradece esta conducta y se desahoga con

el mdico expresando sus pensamientos, los cuales debe-

mos tratar de orientar para que sean fidedignos, huyendo

de imprecisiones (cuanto mayores son la impulsividad del

paciente y la existencia de medios a su alcance y cuanto

ms elaborada es la planificacin del acto suicida, mayor es

el riesgo de que se cometa el mismo). Es interesante mati-

zar el grado de desesperanza, la mayor o menor incapaci-

dad del paciente para buscar otras opciones a su dilema.Una vez conocido el grado de determinacin del pa-

ciente, se debe imponer una negociacin, hay que

hacer cesiones, no censurar la idea autoltica sino ms

bien contemplarla como una opcin, poniendo sobre la

mesa posibles alternativas y argumentndolas de una ma-

nera asertiva, procurando de esta guisa que el paciente

nos dote de un barniz de seguridad y autoconfianza, y

evitando de igual modo las reacciones de contratransfe-rencia , en resumen, hay que ser persuasivo si no quere-

mos que el paciente desconfe o genere sentimientos de

hostilidad hacia nuestra persona.

Finalmente debemos intentar llegar a unos acuerdos.

Algunos autores opinan que es demasiado pronto recurrir

a esto en la primera entrevista, pero si no lo hacemos as

creo que vamos a tener la incertidumbre de si el paciente

volver o no a la consulta. Se habla del contrato de no

suicidio entre mdico y paciente, por el cual, este ltimo

se compromete a no tener conducta suicida y a avisar al

mdico o a alguien de su entorno si reaparece la ideacin.

Es altamente productivo investigar el entorno social

y familiar del paciente en busca de posibles apoyos y

procurar involucrar a stos en la recuperacin del pa-

ciente (mejor si es con conocimiento del mismo).

Valoracin del riesgo de suicidio

Fundamentalmente, para valorar el riesgo de suici-

dio, debemos prestar atencin a:

Las caractersticas del mtodo: a mayor violencia del

mtodo, mayor intencionalidad.

La repeticin tambin aumenta el riesgo letal.

El grado de planificacin: a mayor premeditacin,

mayor riesgo (notas de despedida, condiciones para

evitar ser rescatado, etc.)

El objetivo: si existen perspectivas de ganancia a corto

plazo, menor riesgo.

Intencionalidad: actitud del paciente ante el desenlace.

Se han elaborado muchas escalas para la valoracin

del riesgo de suicidio como instrumento de medida en

la consulta, pero su uso clnico es controvertido por la

gran cantidad de falsos positivos y falsos negativos que

producen. Mencionaremos algunas de ellas, las ms

usadas, por su utilidad en caso de poca experiencia ante

esta situacin:

1.Escala de riesgo-rescate, de Weisman (1972): dis-

tingue entre intento de suicidio y suicidio frustrado.

A mayor puntuacin, mayor riesgo de repetir la

tentativa.

2.Escala de intencionalidad suicida, de Beck (1974): va-

lora las caractersticas de la tentativa (circunstancias

objetivas en las que se realiza y actitud del paciente

ante la vida y la muerte y ante la tentativa) ademsde informacin relacionada con el mtodo, la crtica y

la fiabilidad del paciente.

3.Escala de ideacin suicida, de Beck (1979): valora la

actitud ante la vida y la muerte, caractersticas de la

ideacin, caractersticas de la tentativa contemplada y

preparativos de la misma (tabla 3).

4.SAD PERSONS, de Patterson (1983): se valora la au-

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1. Deseo de vivir

2. Deseo de morir

3. Razones para vivir / morir

4. Deseo de realizar un intento activo de

suicidio

5. Deseo de suicidio pasivo

6. Dimensin temporal (duracin de la

ideacin)

7. Dimensin temporal (frecuencia de la

ideacin)

8. Actitud hacia la ideacin

9. Control sobre accin suicida

10. Impedimentos para un intento activo

11. Motivo del intento proyectado

12. Mtodo (especificidad/planificacin)

13. Mtodo (disponibilidad/oportunidad)

14. Sentido de la capacidad para llevar a

cabo el intento

15. Expectativa/anticipacin del intento

16. Preparacin actual del intento

proyectado

17. Nota suicida

18. Actos finales en anticipacin a la

muerte

19. Engao/ocultamiento del suicidio

proyectado

Actitud hacia la vida y la muerte

Caractersticas de la ideacin

Caractersticas del intento

planeado

Actualizacin de la tentativa

0: de moderado a fuerte

1: dbil

2: ninguno

0: ninguno1: dbil


0: las de vivir superan a las de morir

1: Aproximadamente iguales

2: Las de morir superan a las de vivir

0: ninguno

1: dbil


0: Tomara precauciones para salvarse

1: Dejara la vida / muerte al azar

2: Evitara tomar medidas para salvar la vida

0: Breve, perodos pasajeros

1: Perodos ms prolongados

2: Continua o casi continua0: Rara, ocasional

1: Intermitente

2: Persistente o continua

0: De rechazo

1: Ambivalente

2: De aceptacin

0: Conciencia de control

1: Inseguro de control

2: Conciencia de no control

0: No lo intentara por algn impedimento

1: Alguna preocupacin por impedimentos

2: Mnima o nula preocupacin por impedimentos

0: No considerado

1: Combinacin de 0 y 22: Huir, acabar, solucionar problemas

0: No considerado

1: Considerado pero detalles no ultimados

2: Detalles ultimados o bien formulados

0: No disponible. No oportunidad

1: Requerira tiempo/esfuerzo. Oportunidad no fcil

2 a: Mtodo y oportunidad aprovechables

2 b: Futura disponib/oportunid del mtodo anticipado

0: No animado, dbil, temeroso, incompetente

1: Inseguro del valor, competencia

2: Seguro del valor, competencia

0: No

1: Incierta, insegura

2: S

0: Ninguna

1: Parcial

2: Completa

0: Ninguna

1: Iniciada o pensada

2: Completa

0: Ninguno

1: Pensadas o hechas algunas disposiciones

2: Hechos o planes definidos, o arreglos completos

0: Ideas reveladas abiertamente

1: Refrenado a revelarlo

2: Dispuesto a engaar u ocultar

Tabla 3 I Factores de riesgo de suicidio


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sencia o presencia de algunos indicadores de riesgo,

haciendo una estimacin de la necesidad de ingreso

hospitalario (tabla 4).

5.Estimadores de riesgo para el suicidio, de Motto

(1985): incluye variables demogrficas, antecedentes

psiquitricos, factores estresantes y factores de inter-

pretacin como la reaccin del entrevistador frente al

paciente.

Criterios de seguimiento

En funcin de los resultados de la entrevista, decidi-

remos si continuamos con el control del paciente o lo

derivamos a un segundo nivel.

Criterios de manejo en Atencin Primaria:

No existencia de trastorno psiquitrico.

Factor precipitante solucionado.

Ausencia de complicaciones fsicas (si se ha llevado a

cabo el intento).

Crtica adecuada del intento y ausencia de ideacin.

Buen apoyo familiar y social.

Bajo nivel de ansiedad.

Aceptacin del tratamiento ambulatorio por parte del

paciente.

Criterios de manejo por Psiquiatra:

Historia reciente de conductas autolticas graves.

Presencia de patologa psiquitrica.

Ausencia de crtica y persistencia de la ideacin.

Falta de apoyo familiar y social.

En cualquier caso y aunque el paciente sea suscepti-

ble de seguimiento ambulatorio, es conveniente que

siempre sea evaluado por un psiquiatra en el plazo que

estimemos oportuno.

Conclusin

Al hablar con Dolores acerca de posibles planes

para abandonar este mundo observo que muestra in-

seguridad en sus aserciones: tan pronto dice que le

encantara morirse como al rato comenta que tiene

muchas tonteras en la cabeza. No tiene planes ela-

borados, ms bien espera ser un sujeto pasivo en sudesaparicin (falta de impulsividad). Adems, expla-

yndose en la consulta, parece que se ha aliviado. Al

mostrarle empata (te entiendo, Dolores), se ha to-

pado con la sorpresa de un apoyo del que antes care-

ca y que ahora puede ser un trampoln para impulsar-

la a ver las cosas de otro modo. Le ofrezco mi ayuda y

trato de obtener el compromiso por su parte para que

intente pensar lo menos posible en esas, como ella ha

llamado, tonteras. Le reajusto el tratamiento y la cito

para revisiones peridicas. La conmino a que traiga a

sus familiares: ...eso va a ser difcil, -me dice- pero

se intentar.

Dolores presenta una serie de factores precipitantes

y de riesgo: depresin tratada con ISRS, aislamiento

social con importante falta de apoyo familiar, abuso de

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Sex

Age

Depression

Previous attemptEthanol abuse

Rational thinking loss

Social supports lacking

Organised plan

No spouse sickness

Somatic disease

Sexo masculino

Edad < 20 > 45 aos

Depresin

Tentativa previaAbuso de alcohol

Falta de pensamiento racional

Carencia de soporte social

Plan organizado

No pareja

Enfermedad somtica

Tabla 4 I SAD PERSONS, Patterson (1983)

Puntuacin: 0 (Ausente) 1 (Presente)

0 2: Alta mdica. Seguimiento ambulatorio

3 4: Seguimiento ambulatorio intensivo. Considerar ingreso

5 6: Ingreso recomendado (sobre todo si falta soporte social)

7 10: Ingreso obligatorio


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alcohol, situacin econmica perentoria. Ha acudido a

la consulta con motivos aparentes totalmente distintos,

pero con el motivo real que ella misma ha ido expre-

sando paulatinamente a lo largo de las sucesivas visi-

tas. Despus de haber expuesto los problemas que le

acucian continuamente desde hace aproximadamente

un ao, termina por manifestar su ideacin suicida

gracias al ambiente que le hemos organizado en la

consulta. Bien es cierto que an no ha planificado in-

tento alguno y su determinacin no es firme (...son

pjaros que me rondan la cabeza cada vez que me

echo a llorar). Recapitulando: presenta una patologa

psiquitrica (depresin), carece de apoyo familiar y so-

cial, los factores precipitantes no estn solucionados, s

hace crtica adecuada de la ideacin aunque no puede

evitar que se le repita con frecuencia, alto nivel de an-

siedad. Observamos pues, que guarda criterios tanto

de manejo ambulatorio como de manejo hospitalario.

Dolores se encuentra cmoda hablando conmigo y

acepta el tratamiento ambulatorio. No obstante, me

despido de ella dicindole: ...y adems, Dolores, le

voy a dar un pase para Salud Mental, donde otro

compaero cualificado nos va a ir ayudando a salir

del problema.

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Bibliografa

Borrell i Carri F. Manual de Entrevista Clnica para la Atencin Primaria de Salud. Ediciones Doyma, S.A.

Barcelona, 1989.

Alcal Partera JA. Urgencias Psiquitricas. Conducta suicida. Euromedice. Badalona, 2007.

Pascual Pascual P et al. El paciente suicida. http://www.fisterra.com. Guas clnicas, 2005.

Lastra Martnez et al. Prevencin de las conductas suicidas. En: Vzquez-Barbero JL (ed.) Psiquiatra en

Atencin Primaria, 5.4. Grupo Aula Mdica S.L. Madrid, 2007.

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Beck AT, Kovacs M. Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation. J Consult Clin Psychol,

1979.

Patterson WM et al. Evaluation of suicidal patients: The SAD PERSONS scale. Psychosomatics, 1983.

Motto JA et al. Development of a clinical instrument to estimate suicide risk. Am J Psychiatry, 1985.

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