Download - Entropion, Gloukoma Absolut
BEDSIDE TEACHING
ENTROPION
GLOUKOMA ABSOLUT
Disusun Untuk Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian
Stase Ilmu Kesehatan Mata Di RSUD Tidar Magelang
Diajukan Kepada :
dr. Sri Yuni Hartati, Sp. M
Disusun Oleh :
Hendra Setyawan
2008.031.0066
SMF BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
RSUD TIDAR MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH YOGYAKARTA
2013
1
BEDSIDE TEACHINGENTROPION
GLOUKOMA ABSOLUT
I. KASUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN:
Nama pasien : Ny.P
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Bucung, Rejomuntilan, Munthilan
2. ANAMNESIS :
Keluhan Utama :
Bulu mata mengarah ke dalam dan mengenai kedua mata
Keluhan Tambahan :
Mengganjal (+), nrocos/berair (+), gatal (+), merah (+), rasa pegal pada
mata kiri (+), rasa pening pada kepala sebelah kiri (+), mual (-), dan
muntah (-).
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke poli mata RSUD Tidar Magelang dengan keluhan
bulu matanya tumbuh ke dalam dan mengenai kedua mata sejak 2 tahun
2
yang lalu. Pasien juga mengaku pandangan matanya perlahan-lahan
menjadi kabur. Pasien juga merasakan ada semacam rasa mengganjal di
mata kirinya, nyeri, dan tidak bisa melihat sejak 2 tahun yang lalu. Selain
itu juga terasa gatal dan panas jika terkena sinar matahari, dan kadang-
kadang kepala dekat mata kirinya nyeri. Sedangkan mata kanan pasien
masih dapat melihat walaupun berkurang. Kelopak mata pasien tidak ada
mengalami bengkak dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit dahulu (RPD) :
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat Trauma : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) tertinggi 180/110
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Riwayat keluhan serupa seperti pasien : Disangkal
3. KESAN :
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
OD : Bulu mata tampak mengarah ke dalam, kornea keruh
OS : Bulu mata tampak mengarah ke dalam, kornea sangat
keruh
3
II. HIPOTESIS
Pasien mengalami entropion dengan erosi kornea dan OS gloukoma absolut
III. MECHANISM
Entropion
Entropion senilis (involusional) merupakan kasus yang sering ditemukan, dan
hanya melibatkan kelopak mata bawah pada orang tua. Faktor resiko yang
mendukung terjadinya entropion senilis adalah :
Kelemahan dari fasia capsulopalpebral (otot-otot refraktor palpebra inferior)
Degenerasi dari jaringan konektif palpebra yang memisahkan serat otot
orbikularis, dimana keadaan tersebut memungkinkan migrasi otot orbikularis
praseptal ke atas
Kelemahan horizontal dari kelopak mata menyebabkan menekuknya tepi
tarsus inferior
Gloukoma Absolut
Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai ekskavasi glaukomatosa,
neuropati saraf optik, serta kerusakan lapang pandangan yang khas dan utamanya
diakibatkan oleh meningkatnya tekanan intraokular.
4
Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (sempit / terbuka)
dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan
gangguan fungsi lanjut.
Patofisiologi peningkatan tekanan intraokular, baik disebabkan oleh
mekanisme sudut terbuka atau sudut tertutup akan dibahas sesuai pembahasan
masing-masing penyakit tersebut. Efek peningkatan tekanan intraokular di dalam
mata ditemukan pada semua bentuk glaukoma, yang manifestasinya dipengaruhi
oleh perjalanan waktu dan besar peningkatan tekanan intraokuler. Mekanisme
utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difuse,
yang menyebabkan penipisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan
berkurangnya akson di saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai
pembesaran cekungan optikus . Iris dan korpus siliaris juga menjadi atrofik, dan
prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.
Pada glaukoma sudut tertutup akut, tekanan intraokular mencapai 60-80
mmHg, sehingga terjadi kerusakan iskhemik pada iris yang disertai edema
kornea.
5
Leukoma
Selama stadium awal, epitel dan stroma di area yang terinfeksi atau
terkena trauma akan membengkak dan nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama
neutrofil) akan mengelilingi ulkus awal ini dan menyebabkan nekrosis lamella
stroma. Pada beberapa inflamasi yang lebih berat, ulkus yang dalam dan abses
stroma yang lebih dalam dapat bergabung sehingga menyebabkan kornea
menipis dan mengelupaskan stroma yang terinfeksi. Sejalan dengan
6
Normal
Glaukoma sudut terbuka
Glaukoma sudut tertutup
mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, respon imun seluler dan
humoral digabung dengan terapi antibacterial maka akan terjadi hambatan
replikasi bakteri.
Mengikuti proses ini akan terjadi fagositosis organism dan
penyerapan debris tanpa destruksi selanjutnya dari kolagen stroma. Selama
stase ini, garis batas terlihat pada epitel ulkus dan infiltrate stroma
berkonsolidasi dan tepinya tumpul. Vaskularisasi kornea bisa terjadi jika
keratitis menjadi kronis. Pada stase penyembuhan, epithelium berganti mulai
dari area tengah ulserasi dan stroma yang nekrosis diganti dengan jaringan
parut yang diproduksi fibroblast. Fibroblast adalah bentuk lain dari histiosit
dan keratosit.
Daerah kornea yang menipis diganti dengan jaringan fibrous.
Pertumbuhan pembuluh darah baru langsung di area ulserasi akan
mendistribusikan komponen imun seluler dan humoral untuk penyembuhan
lebih lanjut. Lapisan Bowman tidak beregenerasi tetapi diganti dengan
jaringan fibrous. Epitel baru akan mengganti dasar yang ireguler dan
vaskularisasi sedikit demi sedikit menghilang. Pada beberapa ulkus yang
berat, keratolisis stroma dapat berkembang menjadi perforasi kornea.
Pembuluh darah uvea dapat berperan pada perforasi yang nantinya akan
menyebabkan sikatrik kornea.
Sikatrik yang terjadi setelah keratitis sembuh dapat tipis atau tebal.
Sikatrik yang tipis sekali yang hanya dapat dilihat dengan slit lamp disebut
7
nebula. Sedangkan sikatrik yang agak tebal dan dapat kita lihat menggunakan
senter disebut makula. Sikatrik yang tebal sekali disebut leukoma.
Nebula yang difuse, yang terdapat pada daerah pupil lebih
mengganggu daripada leukoma yang kecil yang tidak menutupi daerah pupil.
Hal ini disebabkan karena leukoma menghambat semua cahaya yang masuk,
sedangkan nebula membias secara ireguler, sehingga cahaya yang jatuh di
retina juga terpencar dan gambaran akan menjadi kabur sekali
IV. MORE INFO
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
PEMERIKSAAN OD OS
Visus Jauh 2/60 0
Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Visus Dekat Tidak dapat membaca
dekat
-
Proyeksi Sinar + -
Persepsi Warna + -
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1. Sekitar mata
(supersilia)
N N Kedudukan alis baik,
jaringan parut (-),
simetris
1. Kelopak mata
- Pasangan N N Simetris
- Gerakan Gerakan
terbatas
Gerakan terbatas
8
- Lebar rima 9 mm 9 mm Normal : 9 mm - 15
mm
- Kulit N N Inflamasi (-), edema
(-)
- Tepi kelopak Margo palpebra
superior dan
inferior melipat
ke dalam
Margo palpebra
superior dan
inferior melipat
ke dalam
2. Apparatus Lakrimalis
- Sekitar gland.
lakrimalis
N N Dakrioadenitis (-)
- Sekitar sakus
lakrimalis
N N Dakriosistitis (-)
- Uji flurosensi - - Tidak Dilakukan
- Uji regurgitasi - - Tidak Dilakukan
3. Bola mata
- Pasangan N N Simetris
- Gerakan + -
+ -
+ -
- -
- -
- -
Ada gangguan gerak
(syaraf dan otot
penggerak bola mata
normal)
- Ukuran N N Makroftalmos (-)
Mikroftalmos (-)
5. TIO N N (+) OD palpasi Kenyal
(+), OS palpasi lebih
keras (+)
6. Konjungtiva
- Palpebra
superior
Hiperemi (-)
Hordeolum (-)
Hiperemi (-)
Hordeolum (-)
- Forniks Hiperemi (-) Hiperemi (-)
9
- Palpebra
inferior
Hiperemi (-)
Hordeolum (-)
Hiperemi (-)
Hordeolum (-)
- Bulbi Injeksi
perikorneal (+)
Injeksi
perikorneal (+)
7. Sclera Ikterik (-) Ikterik (-)
8. Kornea
- Ukuran 11 mm horizontal 11 mm horizontal
- Kecembungan N N
- Limbus Batas tidak jelas Batas tidak jelas
- Permukaan Keruh Keruh (++)
- Medium Tampak kekeruhan
di daerah perifer
kornea
Tampak kekeruhan
di seluruh lapang
kornea dengan
lekoma di sentral.
- Dinding
Belakang
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- Uji flurosensi Tidak ada sarana Tidak ada sarana
- Placido Gambaran placido
di sentral kornea
regular koncentris,
gambaran ditepi tak
tampak tertutup
bercak putih.
Gambaran placido
disentral tak
tampak tertutup
leukemia diperifer
sebagian tampak
sebagian tertutup
becak putih.
9. Kamera Okuli anterior
- Ukuran Dalam Tidak bisa dinilai
- Isi Jernih Tidak bisa dinilai
10.Iris
- Warna Coklat Tidak bisa dinilai
10
- Pasangan Sentral Tidak bisa dinilai
- Gambaran Kripte baik Tidak bisa dinilai
- Bentuk N Tidak bisa dinilai
11. Pupil
- Ukuran 3 mm Tidak bisa dinilai
- Bentuk Bulat Tidak bisa dinilai
- Tempat Sentral Tidak bisa dinilai
- Tepi Regular Tidak bisa dinilai
- Refleks direct (+) (-)
- Refleks indrect (+) (-)
12. Lensa
- Ada/tidak Ada Tidak bisa dinilai
- Kejernihan Kekeruhan tipis Tidak bisa dinilai
- Letak Sentral Tidak bisa dinilai
-Warna kekeruhan Putih Tidak bisa dinilai
13.Korpus Vitreum Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
14.Refleks fundus (+) (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Mata merah, visus 2/60, Margo palpebra
superior dan inferior melipat ke dalam,
Injeksi perikorneal (+),Tampak kekeruhan di
daerah perifer kornea
Mata merah, visus 0, Margo palpebra
superior dan inferior melipat ke dalam,
Injeksi perikorneal (+),Tampak kekeruhan
di seluruh lapang kornea dengan lekoma
di sentral, TIO N (+)
V. DON’T KNOW
1. Bagaimana penatalaksanaan entropion pada pasien ini?
2. Cara mendiagnosis gloukoma absolute?
11
VI. LEARNING ISSUES
Panatalaksanaan entropion
Pengobatan entropion adalah operasi plastik atau suatu tindakan tarsotomi.
Pembedahan untuk memutar keluar kelopak mata efektif pada semua jenis
entropion. Sebuah tindakan sementara yang bermanfaat pada entropion
evolusional adalah dengan menarik kelopak mata bawah dan
menempelkannya dengan ‘tape’ ke pipi; tegangannya mengarah ke temporal
dan inferior. Operasi entropion transkonjungtiva merupakan prosedur yang
aman dan lebih efisien pada entropion involusi.
Entropion senilis
a. Modified Wheeler’s operation
Potongan triangular dari tarsal plate dan konjungtiva direseksi
sepanjang muskulus orbikularis okuli
b. Bick procedure with Reeh’s modification
Dilakukan pada pasien dengan kelemahan kelopak mata horizontal.
Reseksi ketebalan pentagonal dari jaringan kelopak mata
c. Weiss operation
Insisi melibatkan kulit, orbikularis dan tarsal plate 3 mm di bawah
margo kelopak mata, di sepanjang kelopak. Kemudian dilakukan
penjahitan matras
d. Tucking of inferior lid retractor
12
Dilakukan pada kasus berat atau terjadi rekuren setelah operasi di atas.
Pada operasi ini, refraktor lid inferior diperkuat dengan prosedur
penyelipan atau lipatan.
2. Mendiagnosis gloukoma absolute
Pada glaukoma absolut didapatkan manifestasi klinis glaukoma secara umum
yakni yang didapatkan adalah terdapat tanda-tanda glaukoma yakni kerusakan
papil nervus II dengan predisposisi TIO tinggi dan terdapat penurunan visus.
Yang berbeda dari glaukoma lain adalah pada penderita glaukoma absolut
visusnya nol dan light perception negatif. Apabila masih terdapat persepsi
cahaya maka belum dapat didiagnosis sebagai glaukoma absolute.Gejala yang
menonjol pada glaukoma absolut adalah penurunan visus tersebut, namun
demikian dapat ditemukan gejala lain dalam riwayat pasien. Rasa pegal di
sekitar mata dapat diakibatkan oleh peregangan pada didnding bola mata
akibat TIO yang tinggi. Gejala-gejala dari POAG dan PACG seperti nyeri,
mata merah, dan halo dapat ditemukan juga .
1. Negative Light Perception
Pada glaukoma absolut visusnya nol dan light perception negatif,
hal ini disebabkan kerusakan total papil N.II. Papil N.II yang dapat
dianggap sebagai lokus minoris pada dinding bola mata tertekan akibat
TIO yang tinggi, oleh karenanya terjadi perubahan-perubahan pada papil
N.II yang dapat dilihat melalui funduskopi berupa penggaungan.
Pada tahap awal glaukoma sudut terbuka discus opticus masih
normal dengan C/D ratio sekitar 0,2. Pada tahap selanjutnya terjadi
13
peningkatan rasio C/D menjadi sekitar 0.5. Semakin lama rasio C/D
semakin meningkat dan terjadi perubahan pada penampakan vaskuler
sentral yakni nasalisasi, bayonetting. Perubahan juga terjadi pada serat-
serat syaraf di sekitar papil. Pada tahap akhir C/D ratio mejadi 1.00 di
mana semua jaringan diskus neural rusak.
2. Penyempitan lapang pandang
Penurunan visus akibat glaukoma dapat terjadi perlahan maupun
mendadak. Tajam penglihatan yang terganggu adalah tajam penglihatan
perifer, atau yang lebih umum disebut lapang pandang. Mekanisme yang
mendasari penyempitan lapang pandang adalah kerusakan papil nervus II
serta kerusakan lapisan syaraf retina dan vaskulernya akibat peningkatan
TIO. Pada peningkatan TIO maka terjadi peregangan dinding bola mata.
Retina merupakan salah satu penyusun dinding bola mata ikut teregang
struktur sel syaraf yang tidak elastis kemudian menjadi rusak. Sedangkan
pembuluh kapiler yang menyuplai serabutserabut syaraf juga tertekan
sehingga menyempit dan terjadi gangguan vaskularisasi.
Penyempitan lapang pandang secara bertahap akibat kerusakan
papil dan lapisan syaraf retina. Dari gejala klinis didapatkan penyempitan
lapang pandang. Lama-kelamaan penderta seperti melihat melalui
terowongan. Dari pemeriksaan perimetri bisa didapatkan kelainan khas
yakni scotoma sentral, perisentral, dan nasal. Lama kelamaan scotoma ini
berbentuk seperti cincin. Pengurangan lapang pandang biasanya dimulai
dari sisi temporal, pada perimetri didapatkan defek berbentuk arcuata yang
14
khas untuk glaukoma. Lama-kalamaan defek ini meluas dan mencapai
keseluruhan lapang pandang, hanya tersisa di bagian sentral yang sangat
kecil. Visus light perception negatif menandakan kerusakan total pada
papil N.II. Pada keadaan seperti ini pasien tidak lagi perlu diperiksa
perimetri.
3. Sudut Mata
Sudut mata pada pasien glaukoma absolut dapat dangkal atau
dalam, tergantung kelainan yang mendasari. Pemeriksaan dilakukan untuk
mengetahu kelainan tersebut. Dari riwayat mungkin didapatkan tanda-
tanda serangan glaukoma akut pada pasien seperti nyeri, mata merah, halo,
dan penurunan visus mendadak. Dengan sudut terbuka mungkin pasien
mengeluhkan penyempitan lapang pandang secara bertahap.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan penlight ataupun gonioskopi.
Dengan penlight COA dalam ditandai dengan semua bagian iris tersinari,
sedangkan pada sudut tertutup iris terlihat gelap seperti tertutup bayangan.
Pemeriksaan gonioskopi dapat menilai kedalamaan COA. Penilaian
dilakukan dengan memperhatikan garis-garis anatomis yang terdapat di
sekitar iris. Penilaian berdasarkan klasifikasi Shaffer dibagi menjadi 5
tingkat, dengan tingkat 4 sebagai COA yang normal yang dalam,
sedangkan tingkat nol menunjukkan sudut mata sempit .
4. Tekanan Intra Okular
Tekanan intraokular pada glaukoma absolut dapat tinggi atau
normal. Tekanan normal dapat terjadi akibat kerusakan corpus ciliaris,
15
sehingga produksi aqueus turun. Hal ini bisa terjadi pada penderita dengan
riwayat uveitis. TIO tinggi lebih sering ditemukan pada penderita
glaukoma. Dikatakan tekanan tinggi apabila TIO > 21 mmHg.
5. Pemeriksaan oftalmoskopi
Pada pemeriksaan ini, akan terlihat penggaungan dan atrofi tampak
pada papil N. II. Ada yang mengatakan, bahwa pada glaukoma sudut
terbuka, didalam saraf optik didapatkan kelainan degenerasi yang primer,
yang disebabkan oleh insufisiensi vaskular. Sebab menurut penelitian
kemunduran fungsinya terus berlanjut, meskipun tekanan intraokulernya
telah dinormalisir dengan obat– obatan ataupun dengan operasi. Juga
penderita dengan kelainan sistemik seperti diabetes melitus,
arteriosklerosis, lebih mudah mendapat kelainan saraf optik, akibat
kenaikan tekanan intraokuler, dari pada yang lain. Kelainan dikatakan
bermakna bila ada pembesaran cup-to-disc ratio (CDR) lebih besar dari
0.5, dan asimetri CDR antara dua mata 0.2 atau lebih.
6. Pemeriksaan Gonioskopi
Dengan lensa gonioskopi dapat dilihat keadaan sudut bilik mata
yang dapat menimbulkan glaukoma. Penentuan gambaran sudut bilik mata
dilakukan pada setiap kasus yang dicurigai adanya glaukoma. Pemeriksaan
ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut (goniolens) di dataran depan
kornea setelah diberikan local anestesi. Lensa ini dapat digunakan untuk
melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat.
16
7. Tes Provokasi
Tes provokasi yang sering dilakukan adalah uji kopi, uji minum air, uji
steroid, uji variasi diurnal, dan uji kamar gelap.
VII. PROBLEM SOLVIN G
Diagnosis :
OD : Entropion
OS : Entropion dengan gloukoma absolute dan leukoma kornea
Terapi :
a. Epilasi bulu mata ODS
b. Usul operasi plastik atau suatu tindakan pembedahan ODS
c. Timolol maleate 0,25% 2 tetes sehari sekali OS
d. Pilokarpin 2% 1 tetes 3 kali sehari OS
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Khurana, A.K. Entropion, Bab Disease of The Eyelids dalam Buku
Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi : New Age
International (P) Limited, Publisher. 2007. Hal 348 – 351
2. Holds, J.B, et all. Entropion, Bab Periocular Malpositions and Involutional
Changes, dalam Orbits, Eyelids and Lacrimal System, American Academy of
Ophthalmology Section 7. 2011 – 2012. Hal 194 - 199
3. Eva, P.R, et all. Palpebra, Apparatus Lakrimalis dan Air Mata dalam Buku
Vaughan & Asbury’s Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta : EGC. 2007 Hal
80-81.
4. Shock JP. Lensa. Dalam: Vaughan D, Asbury T. Oftalmologi Umum
(General Opthalmology). Alih bahasa: Ilyas S. Edisi 14. Jakarta: Widya
Medika, 2000
5. Ilyas S, Mailangkay, Taim H, Saman R, Simarmata M et al. Ilmu Penyakit
Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran Edisi ke 2. Jakarta:
Sagung Seto, 2002
6. Ilyas R. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2009
7. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta,
Penerbit Erlangga, 2006
8. Anonymous. Glaukoma Absolut. 2009; (online),
(http://www.wrongdiagnosis.com diakses 14 Juli 2010)
18
9. Shock JP. Lensa. Dalam: Vaughan D, Asbury T. Oftalmologi Umum
(General Opthalmology). Alih bahasa: Ilyas S. Edisi 14. Jakarta: Widya
Medika, 2000
10. Ilyas S, Mailangkay, Taim H, Saman R, Simarmata M et al. Ilmu Penyakit
Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran Edisi ke 2. Jakarta:
Sagung Seto, 2002
11. Ilyas R. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2009
19