T.C.
Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim Hastanesi
IV. Genel Cerrahi Kliniği
Şef: Op. Dr. Arslan Kaygusuz
ERKE( MĐDE KA(SERLERĐ(Đ(
RETROSPEKTĐF OLARAK GÖZDE(
GEÇĐRĐLMESĐ
Uzmanlık Tezi
Dr. Orhan ŞAHĐ(
ĐSTA(BUL, 2009
T.C.
Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim Hastanesi
IV. Genel Cerrahi Kliniği
ERKE( MĐDE KA(SERLERĐ(Đ(
RETROSPEKTĐF OLARAK GÖZDE(
GEÇĐRĐLMESĐ
Şef: Op. Dr. Arslan Kaygusuz
Tez Danışmanları:
Doç. Dr. Yavuz Selim Sarı
Op. Dr. Oğuz Koç
Dr. Orhan ŞAHĐ(
Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi
ĐSTA(BUL, 2009
TEŞEKKÜR
Genel cerrahi ihtisasım süresince iyi koşullarda öğrenim görmemizi sağlayan
başhekimimiz Op. Dr. Özgür Yiğit’e,
Bilgi ve tecrübelerini bize aktararak, gerek resmi ve gerekse sosyal her türlü
sorunumuz ile ilgilenen klinik şefimiz Op. Dr. Arslan Kaygusuz’a,
Eğitimime sağladıkları katkılarından dolayı özellikle klinik şef yardımcımız Doç. Dr.
Vahit Tunalı’ya, Doç. Dr. Soykan Arıkan , Op. Dr. Hüseyin Altun’a, Doç. Dr. Yavuz
Selim Sarı’ya, Op. Dr. Oğuz Koç’a, Op. Dr. Turgay Erginel’e, Op. Dr. Necdet Derici’ye,
Op. Dr. Güngör Üzüm’e,
Ayrıca tez danışmanlarım Doç. Dr. Yavuz Selim Sarı’ya ve Op. Dr. Oğuz Koç’a
Uzmanlık eğitimim süresi içerisinde yapmış olduğum Ortopedi ve Travmatoloji,
Üroloji, Anestezi ve Reanimasyon, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Göğüs Cerrahisi,
Patoloji rotasyonum sırasında her türlü desteği sağlayan klinik şeflerime, uzman hekimleri
ve asistanlarına,
Đyi, kötü her türlü zor anı paylaşıp beraber üstesinden geldiğimiz çok değerli asistan
arkadaşlarım Dr. Adnan Haşlak, Dr. Esin Erkan, Dr. Mehmet Aslan, Dr. H.Erdem Güneri
ve diğer asistan arkadaşlarıma,
Bunaltıcı çalışma temposu ve nöbetlerde desteğini esirgemeyen fedakar
hemşirelerimize,
Ve tüm uzmanlık eğitimim boyunca hep yanıbaşımda olan sevgisini ve desteğini hiç
esirgemeyen sevgili eşim Aylin Rakıcıoğlu Şahin’e,
Teşekkürü bir borç bilirim. Sağolun…
Dr. Orhan Şahin
4
ĐÇĐ(DEKĐLER
GĐRĐŞ VE AMAÇ………….……………………………………………1-2
TARĐHÇE………………………………………………………………..3
MĐDENĐN EMBRĐYOLOJĐSĐ……………………………………….......4
CERRAHĐ ANATOMĐ………………………………………………......5
MĐDENĐN YAPISI………………………………………………………6
MĐDENĐN ARTER VE VENLERĐ……………………………………...7-9
MĐDENĐN LENFATĐKLERĐ VE SĐNĐRLERĐ……….…………………10-13
MĐDE KANSERĐ ETYOLOJĐSĐ VE PATOGENEZĐ……..……………14-19
MĐDE KANSERĐNDE ÖNCÜL LEZYONLAR………………………..20-33
MĐDE KANSERĐNDE BULGULAR…………………………………...34-36
RADYOLOJĐK TANI…………………………………………………...37-47
ENDOSKOPĐK TANI…………….. ……………………………………48-57
ERKEN MĐDE KANSERĐ………………………………………………58-72
GEREÇ VE YÖNTEM…...……………………………………………...73
BULGULAR…………………………………………………………….74-77
TARTIŞMA……………………………………………………………..78-80
KAYNAKLAR…………………………………………………………..81-92
1
1.GĐRĐŞ VE AMAÇ
Mide kanseri, sıklığı gün geçtikçe azalıyor olmasına rağmen, hala dünya çapında
kanserden ölümlerin en önemli ikinci sebebidir. Đnsanda mide kanserleri, histolojik olarak
çok farklı morfolojik yapılarda ortaya çıkarlar ve bu özellik sindirim kanalının diğer
kanserleri ile karşılaştırıldığında en karakteristik özellikleridir. Hatta, aynı kanseröz
mukoza içerisinde dahi bu çok çeşitliliğin kanıtları bulunabilir(1,4).
Mide kanseri orta ve ileri yaş gruplarının hastalığı olup en sık 50-70 yaş arasında
izlenir. Otuzbeş yaşın altında görülme sıklığı % 3-5'dir. Genç hasta grubunda, 1970
yılından bu yana mide kanseri görülme sıklığının yaklaşık 2 kat artış göstermesi dikkat
çekicidir. Genç hastalarda mide kanserinin prognozu çok daha kötüdür(2).
Đleri evre mide kanserinde 5 yıllık sürvi % 5, erken evrede ise bu oran % 85'dir. Bu
durumda, hastanın yaşam şansındaki en önemli parametre hastalığın erken evresinde,
kanser mukoza ile sınırlı iken konan tanıdır(3). Özellikle Japonya gibi mide kanseri sıklığı
nedeniyle hastalara izlem protokolü uygulayan ülkelerde, erken mide kanseri, tüm mide
kanserlerinin %65'ini kapsarken bu oran izlem protokolü uygulamayan batı ülkelerinde %
20 civarındadır. Bizim ülkemizde ise bu oranın % 10’dan daha az olduğu tahmin
edilmektedir(5,6).
Diğer taraftan mide kanserinde klinik bulgular, hastalığın lokal veya uzak metastaz
yaptığı ileri dönemde ortaya çıkar, bu durum erken tanı açısından handikap
oluşturmaktadır. Epigastrik ağrı, şişkinlik, doygunluk hissi, bulantı, kusma, kilo kaybı,
melena, hematemez, demir eksikliği anemisi mide kanserinin en sık karşılaşılan
bulgularıdır. Bu bulgular gastrit, peptik ülser gibi benign hastalıklarda da
izlenebilmektedir(7).
Kanser multiple genetik ve epigenetik değişikliklerin görüldüğü kronik proliferatif
bir hastalıktır; diğer adıyla değişken gen kodlarının görüldüğü bir hastalıktır. Moleküler
patoloji üzerinde son 15 yıldır yapılan çalışmalarla mide kanseri gelişimi ve
ilerlemesindeki moleküler mekanizmalar açıklanmıştır(8). Çoklu genetik ve epigenetik
değişimlerin arasında tümör supresör genlerinin inaktivasyonu, onkogenlerin aktivasyonu,
DNA onarıcı genlerin, hücre siklus yöneticileri, hücre adezyon molekülleri ve matriks
2
metalloproteinazların anormallikleri bulunmaktadır.
Bu çalışmanın amacı; hastanemizde endoskopik olarak tanısı konulmuş ve cerrahi
tedavileri yapılmış mide kanserleri olgularını retrospektif olarak değerlendirerek, elde
edilen veriler doğrultusunda, erken mide kanserli olgularını, çeşitli kriterlere (yaş,
cinsiyet, erken mide kanseri insidansı, tümör tipi, lenf nodu pozitifliği, midede tümörün
yerleşim yeri, yapılan ameliyatın tipi, hastaların yaşam durumları) göre kıyaslamak ve sağ
kalım durumlarını gözden geçirmektir.
3
2.GE(EL BĐLGĐLER
2.1.TARĐHÇE
Mide kanseri muhtemelen insanoğlunun eski çağlardan bu yana yakalandığı bir
hastalıktır. Ancak midenin geniş lümenli bir organ olması ve bu nedenle semptomlarının
çok ileri devrelere kadar baskılanabilmesi, mide kanserinin tanısını, tedavisini ve
hakkındaki bilimsel gelişmeleri geciktirmiştir. Đlk olası mide kanseri olgusuna M.Ö. 1660
yıllarında yazılan George Ebers yazıtlarında rastlanmaktadır.
M.Ö. dördüncü asırda Yunanistan'da yaşamış olan Hipokrat, kanser hastalığının
davranışını yengece benzeterek, yengeç anlamına gelen 'karkinos' kelimesini ilk kez
kullanan bilgindir. Mide kanserinin tanımına benzer ilk bulgulara ise onbirinci asırda
yazılmış olan Đbn-i Sina Tıp Ansiklopedisinde rastlanmaktadır.
1774 yılında Lyon üniversitesi doktorlarından Pyrile'nin "Dissertatio Academica De
Cancro" başlıklı makalesi modern onkolojinin habercisi oldu. Ancak 1835 yılında Dr.
Cruveilhier, midenin selim ve habis ülserlerinin tanımını yapıncaya kadar, mide kanserleri
hakkında ciddi bir bilgi yoktu.
Cruveilhier'in mide kanserinin anatomik tarifi ve 1839 yılında Bayle'nin mide
kanserinin klinik tablosunu tarif etmesi bu konuda yeni bir dönemi başlatmış olmakla
birlikte, mide kanserinin resmi hikayesi bundan tam 40 yıl sonra, 9 Nisan 1879'da Fransız
cerrah Jules Emile Pean'ın mide kanseri nedeniyle ilk mide rezeksiyonunu yapmasıyla
başladı. Hasta postoperatif beşinci gün öldü. 6 Kasım 1880'de Ludwig R.Von Rydgier
mide kanseri nedeniyle ikinci kez mide rezeksiyonu yaptı. Bu hasta ise ameliyat gecesi
öldü. Nihayet 22 Ocak 1881 günü Viyanalı cerrah Theodor Billroth mide kanserli hastasına
subtotal rezeksiyon ve gastroduodenostomi ameliyatını ilk kez başarıyla yaptı. Billroth,
anastomozu daha sonraları gastrojejunostomi şeklinde de yaptı ve 14 yıl içinde vaka
sayısını 257'ye çıkardı. Literatüre subtotal gastrektomi sonrası gastroduodenostomi Billrot
l, subtotal gastrektomi ve gastrojejunostomi ise Billroth II ameliyatı olarak yerleşti.
1897 yılında 32 yaşındaki Zürihli cerrah Kari Schlatter ilk total gastrektomiyi
4
gerçekleştirdi. Schalatter'in başarısının dünyada duyulması ile total gastrektomi değişik
tekniklerle yapılmaya başlandı. San Fransisko'dan Dr.Brigham ve Boston'dan
Dr.Richardson total gastrektomiyi başarı ile gerçekleştirdiler. Türk cerrahlardan M.Kemal
Öke 1925 yılında pilor tümörü için gastrektomi olgusunu yayınladı. Dr.Burhanettin Toker
1930 yılında, Dr.Cafer Kankat 1937 yılında, Dr Kazım Đsmail Gürkan 1941 yılında ve
Dr.Bedii Gorbon 1951 yılında mide kanserinde gastrektomi ile ilgili sonuçlarını
yayınlayarak mide cerrahisinin ülkemizde gelişmesine katkıda bulunmuşlardı.
Son yüzyılda özellikle Japonlar mide kanseri konusunda çok uğraş vermiş olup bu
hastalığın tedavisinde ve erken teşhisinde dünyayı şaşırtacak kadar ilerlemeler sağlamışlar
ve liderliği ele geçirmişlerdir. Đlk mide kanseri araştırma grubunu Japonlar oluşturmuştur.
Japon Mide Kanseri Araştırma Grubu 2001 yılında mide kanseri hastalarında uygulanacak
rehberler yayınladılar ve bu rehberler, batılı cerrahlar tarafından da kabul edildi. Böylece
mide kanserinde uygulanacak tedavi konusunda dünyada ortak bir dil oluştu.
1967 yılında Uluslararası Kansere Karşı Birlik (UIAC) tarafından TNM evreleme
sistemi kabul edildi. Yaklaşık 30 yıllık kullanımdan sonra 1997 yılında revizyona tabi
tutulan TNM evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır.
2.2.MĐDE(Đ( EMBRĐYOLOJĐSĐ
Embriyonun embriyonik foregutu yaşamın birinci ayında tamamen faringiyaldir.
Sonra kaudal kısmın uzaması ile gelecekteki özofagus ve hemen onun bitişiğinde mide
oluşur. Beşinci haftada embriyo 4-5 mm boyunda iken, gelecekteki mide bölgesinde
genişleme meydana gelir. Genişlemiş boru şeklindeki mide, ön ve arka mezenterler
tarafından yerinde asılı tutulur. Altıncı ve yedinci haftalarda arka mezenterik kenarın ön
mezenterik kenara göre daha hızlı büyümesi, midenin dönmesine ve yatay konuma
geçmesine yol açar. Böylece; arka mezenterik kenar sola ve aşağı ilerleyerek büyük
kurvaturu, ön mezenterik kenar yukarı ve sağa dönerek küçük kurvaturu oluşturur. Buna
bağlı olarak özofagusun sol ve sağ yanında seyreden nervus vaguslar yer değiştirerek sol
vagus öne, sağ vagus arkaya geçer. Ön mezenter küçük omentumu, arka mezenter de
büyük omentumu meydana getirir (Resim 1).
5
Resim 1. 4 haftalık, 8 mm boyutundaki embriyoda midenin genişlemesi görülmektedir.
2.3.CERRAHĐ A(ATOMĐ
Özofagus ile duodenum arasında yer alan mide; kardiya, fundus, korpus, antrum ve
pilor olmak üzere beş bölgeye ayrılır. Mide, yukarıda alt özofagiyal sfinkter, aşağıda ise
pilor sfinkteri olmak üzere iki sfinkter ile kontrol altına alınmıştır. Alt özofagiyal sfinkter,
kardiyanın hemen üzerindeki yüksek basınç bölgesinden oluşan gerçek bir sfinkter
mekanizmasına sahiptir. Dinlenme halinde iken kapalıdır. Yukarıdan peristaltik dalga
geldiği zaman açılarak, yutulan gıda veya salgının mideye girmesine izin verir. Yüksek
basınç bölgesi, hem yutma hem de dinlenme esnasında mide içeriğinin özofagusa kaçışını
önler. Pilorik sfinkter, gerçek bir sfinkter olmadığı halde tam bir sfinkter gibi çalışır. Pilor
bölgesindeki düz kas adalesinin yoğunlaşması ile oluşmuştur. Mide içeriği kimus haline
6
gelmeden duodenuma geçemez. Pilor hem midenin boşalmasını düzenler hem de
duodenumdaki içeriğin mideye kaçışını önler.
Midenin Yapısı
Mide duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, muskularis propriya, subseroza ve
seroza olmak üzere beş tabakadan oluşur
Mukoza; yüzey epiteli, bez epiteli, ince düz kas liflerinden ibaret olan muskularis
mukoza ve bağ dokusu elamanları ile elastik liflerden oluşan lamina propriyayı kapsar.
Yüzey epiteli tek katlı uzun kolumnar tip olup midenin iç yüzünü tamamen örter. Yüzey
epiteli kardiya bölgesinde özofagusun çok katlı squamöz epiteli ile düzensiz ve zikzaklı bir
sınır yapar. Bu sınıra skuamokolumnar bileşke, gastroözofagiyal bileşke veya Z çizgisi
denir. Pilorda ise mide mukozası ince barsak mukozası ile devam eder.
Mide mukoza hücrelerinin % 44' ünü esas hücreler, % 40'ını mukus hücreleri, %
13'ünü pariyetal hücreler ve % 3'ünü endokrin hücreler oluşturmaktadır.
Submukoza gevşek bağ dokusu elemanları, elastik lifler, geniş bir damar, sinir ve
lenfatik ağdan oluşmaktadır. Anastomoz açısından en güçlü tabaka submukozadır.
Muskularis propriya (müsküler tabaka) dışta longitüdinal, ortada sirküler ve içte
oblik şekilde dizilen üç kas tabakası halindedir. Midenin üst kısımlarında her üç tabaka da
mevcuttur. Korpusda ise iç ve dış kaslar zayıflar. Sadece orta tabakayı oluşturan sirküler
kas lifleri mideyi tamamen sarar. Bu sirküler lifler antrumda ve pilorda daha da
kuvvetlenerek pilorik sfinkteri oluşturur. Antrumda yemeklerin öğütülmesi, karıştırılması
ve gıda parçacıklarının duodenuma kontrollü geçişi bu sayede gerçekleşir. Otonomik
motor aktiviteyi düzenleyen pace maker hücreleri olan Cajal'ın intertisyel hücreleri
muskularis propriyadaki kas hücreleri ile sinir sonlanmaları arasında kontak görevi
görürler. Bu hücreler myenterik pleksus ve sirküler kas içinde yer alırlar. Mideyi saran
sirküler lifler duodenumda devam etmez. Midenin sirküler adaleleri duodenumun sirküler
adalelerinden ince fibröz bir bağ dokusu ile ayrılır. Subseroza kas tabakası ile seroza
arasındaki fibroadipöz dokudan oluşan tabakadır. Seroza tabakasını visseral periton
oluşturur.
7
Midenin Arterleri
Mide, kan damarları açısından zengin bir organdır. Tüm arterleri çölyak trunkusdan
çıkar. Yaklaşık 1cm uzunluğunda olan çölyak trunkusun çapı ortalama 1-2cm'dir. Sol
gastrik arter, splenik arter ve ana hepatik arter olmak üzere üç dala ayrılır.
Midenin arterleri esas itibariyle sol gastrik arter (a.gastrica sinistra), sağ gastrik arter
(a.gastrica dekstra), sol gastroepiployik arter (a.gastroepiploica sinistra), sağ
gastroepiployik arter (a.gastroepiploica dekstra) ve kısa gastrik arterler (a.gastricae breves)
dir.
Sol gastrik arter, olguların % 90'ında çölyak trunkusdan çıkar. Çapı ortalama 3-5mm
olup midenin en kalın arteridir. Sol gastrik arter çıkışından sonra öne, yukarı ve sola doğru
giderek kardiya hizasında mideye ulaşır. Burada kardiyoözofagiyal dalını verir ve küçük
kurvatura paralel giderek sağ gastrik arterle anastomoz yapar. Seyri boyunca midenin ön
ve arka yüzüne dağılan dallar verir. Sol gastrik arter; alt özofagus, kardiya, midenin ön ve
arka yüzünü besler.
Sol gastrik arterin anatomik değişkenliği sıktır. Doğrudan aorttan (%2.5) çıkabileceği
gibi, splenik arterden (%4.5), veya hepatik arterden (%1.5) çıkabilir. Nadiren aksesuar bir
sol gastrik arter bulunabilir. Önemli bir değişkenlik de sol hepatik arterin olguların
%25'inde sol gastrik arterden doğma olasılığıdır ki, bu hastalarda sol gastrik arter
dikkatsizce kökünden bağlanırsa, karaciğer sol lob perfüzyonu bozulur ve nekroza uğrar.
Çünkü bu vakalarda karaciğer sol lobunu bu arter tek başına beslemektedir.
Sağ gastrik arter, a. hepatika propriyadan bazen de gastroduodenal arterden çıkar.
Ortalama 2mm çapındadır. Başlangıçta pilora doğru seyreder. Daha sonra küçük kurvatur
boyunca sola ve yukarı doğru devam ederek sol gastrik arterle anastomoz yapar. Seyri
boyunca ön ve arka dallara ayrılarak duodenum birinci bölümünü, midenin alt kısmının ön
ve arka tarafını besler.
Sağ gastroepiployik arter, gastroduodenal arterin dalıdır. Çıkış yerinden hemen sonra
yukarı çıkan pilorik dalını verir ve büyük kurvatur boyunca sağdan sola doğru ilerler. Seyri
boyunca midenin ön ve arka yüzüne giden dallar verir. Genellikle sol gastroepiployik
arterle anastomoz yapar. Olguların %10'unda bu anastomoz görülmez. Duodenumun
birinci bölümü ile büyük kurvaturun ön ve arka yüzünü besler.
8
Sol gastroepiployik arter, splenik arterden çıkar. Büyük kurvaturda soldan sağa doğru
seyreder ve sağ gastroepiployik arter ile anastomoz yapar. Mide korpusunun ön ve arka
yüzünü besler.
Kısa gastrik arterler, splenik arterin son kısmından çıkan dallardır. Gastrosplenik
ligament içinden mideye girerler. Sol gastrik arter, inferiyor frenik arter ve sol gastroepip-
loyik arterin dalları ile anastomoz yapar. Fundusun büyük kurvatur tarafını ve midenin
kardiya bölgesini besler.
Posterior gastrik arter, olguların %10'unda görülebilir. .Splenik arterden ayrılan ve
midenin arka tarafından fundusa giden bir daldır.
Midenin arterleri submukozada çok yaygın anastomozlar yaparlar. Bu nedenle midenin
üç veya dört ana arteri bağlansa bile beslenmesi bozulmaz ve nekroz gelişmez.
Sol gastroepiployik ven, midenin ön ve arka yüzünden, büyük omentum ve pankreasdan
dallar aldıktan sonra genellikle splenik venin distaline dökülür.
Kısa gastrik venler, fundus ve midenin kardiyoözofagiyal bölgesinden çıkar ve splenik
ven veya sol gastroepiployik venin splenik dalları ile birleşirler. Bazen de doğrudan
doğruya dalağa girerler.
9
Resim 2. Midenin arterleri
Midenin Venleri
Mide venleri genellikle arterlere eşlik eder ve midede arterlere benzer dağılım
gösterirler. Sol gastrik ven (v.gastrica sinistra), sağ gastrik ven (v.gastrica dekstra), sol
gastroepiployik ven (v.gastroepiploica sinistra), sağ gastroepiployik ven (v.gastroepiploica
dekstra) ve kısa gastrik venler (v.gastricae breves)
Sol gastrik ven, sol gastrik artere eşlik eder. Kardiyoözofagiyal bölgenin dallarını
aldıktan sonra küçük kurvatur boyunca sağa doğru seyreder, ana hepatik arterin önünden
genellikle portal vene, bazen de superiyor me-zenterik vene dökülür. Sol gastrik venin
diğer adı koroner ven' dir.
Sağ gastrik ven, sağ gastrik artere eşlik eder. Midenin ön ve arka yüzünden gelen
dalları aldıktan sonra küçük kurvatur boyunca soldan sağa doğru ilerler. Genellikle vena
10
portaya, bazen de superiyor mezenterik vene dökülür. Bazı vakalarda koroner ven ile
ortaklasarak portal vene dökülür.
Sağ gastroepiployik ven, büyük kurvatur boyunca seyrederken midenin ön ve arka
yüzünden ve büyük omentumdan dallar alır. Genellikle superiyor mezenterik vene (%85)
dökülür. Nadiren splenik venin proksimal bölümüne dökülebilir.
Sol gastroepiployik ven, midenin ön ve arka yüzünden, büyük omentum ve
pankreasdan dallar aldıktan sonra genellikle splenik venin distaline dökülür.
Kısa gastrik venler, fundus ve midenin kardiyoözofagiyal bölgesinden çıkar ve
splenik ven veya sol gastroepiployik venin splenik dalları ile birleşirler. Bazen de
doğrudan doğruya dalağa girerler.
Resim 3. Midenin venleri
V.Porta V.gastroepipyloika dextra
11
Midenin lenf kanalları ve lenf bezleri
Mukozada başlayan lenfatik damarlar önce submuköz lenfatik ağlarını, sonra adale
tabakasını delerek subseröz ağlarını ve serozayı da delerek mide dışı lenf yollarını
meydana getirirler. Mide dışı lenf yolları mide arterlerine komşu olarak seyreder. Mide dışı
lenfatik kanallar hemen midenin yakın çevresindeki lenf bezlerine, oradan mide arterleri
etrafındaki lenf bezlerine, daha sonra çölyak ve en sonunda aort çevresindeki lenf bezlerine
ulaşır. Midenin üst kısmı ve kardiyanın submukozal lenf ağı ile Özofagusun alt kısmının
submukozal lenf ağı arasında yaygın anastomozlar mevcuttur. Buna karşılık Antrum ve
pilor bölgesindeki submukozal ağ duodenumda devam etmez. Mide proksimal kanserleri
submukozal yayılım ile özofagusu tutarken antrum tümörleri duodenuma ilerleyemezler.
Duodenumun tutulması bazen subseröz lenfatik ağ yolu ile gerçekleşebilir.
Resim 4. Perigastrik lenf bezleri
12
Perigastrik Lenf Bezleri
Perigastrik lenf bezleri N1 grubu olarak adlandırılmaktadır. Bunlar Japon literatürüne
göre 1 'den 6'ya kadar olan lenf bezleridir (Sağ parakardiyal lenf bezleri (1): Kardiyanın
sağ tarafındaki lenf bezleridir. Sol gastrik arterin kardiyoözofagiyal dalının çıkış yerinden
özofagiyal hiyatusa kadar olan bölgede bulunurlar. Sol parakardiyal lenf bezleri (2) :
Kardiyanın sol tarafında bulunan ve inferiyor frenik arterin kardiyoözofagiyal dalı
etrafında yerleşen lenf bezleridir. Küçük kurvatur lenf bezleri (3): Küçük kurvaturda
bulunan, sol gastrik arterin mideye giden dalları ile sağ gastrik arterin mideye giden dalları
çevresindeki lenf bezleridir. Büyük kurvatur lenf bezleri (4): Kısa gastrik damarlar, sol
gastroepiployik arter ve sağ gastroepiployik arterin pilorik dalının distalinde kalan bölgede
yerleşik lenf bezleridir Suprapilorik lenf bezleri (5): Sağ gastrik arterin kökündeki ve
mideye giden birinci dalı çevresindeki lenf bezleridir. Đnfrapilorik lenf bezleri (6): Pilorun
büyük kurvatur tarafında sağ gastroepiployik arterin kökündeki ve pilorik dalı çevresindeki
lenf bezleridir.
Perivasküler Lenf Bezleri
Perivasküler lenf bezleri N2 grubu lenf bezleri olarak adlandırılmaktadır. Bunlar
7'den 11'e kadar olan lenf bezleridir Sol gastrik arter lenf bezleri (7): Sol gastrik arterin
kökü ile kardiyoözofagiyal ve distal dallarını verdiği çatallanma yeri arasında olan lenf
bezleridir. Hepatik arter lenf bezleri (8): Ana hepatik arterin çıkış yeri ile gastroduodenal
dalını verdiği yer arasında kalan lenf bezleridir.. Çölyak lenf bezleri ( 9) :Çölyak trunkusun
üzerindeki tüm lenf bezleridir. Splenik hilus lenf bezleri (10): Dalak hilusundaki lenf
bezleridir.. Splenik arter lenf bezleri (11): Splenik arter çevresindeki lenf bezleridir.
Pankreas kuyruğunun sonuna kadar olan lenf bezleri bu gruba dahildir.
Midenin Diğer Lenf Bezleri
Perivasküler lenf bezlerinden daha ilerdeki lenf bezleridir. 12, 13, 14, 15 ve 16 no'lu
lenf bezlerini kapsar. Hepatoduodenal ligament lenf bezleri (12):Hepatoduodenal ligament
13
içinde bulunan lenf bezleridir. Retropankreatik lenf bezleri (13): Pankreas başının arka
yüzünde, üst ve alt pankreatiko-duodenal arterler çevresindeki lenf bezleridir. Mezenterik
kök lenf bezleri (14) : Mezenterik ven çevresindeki ve superiyor mezenterik arter kökü
çevresindeki lenf bezleridir. Orta kolik arter lenf bezleri (15) : Transvers mezokolon
içindeki lenf bezleridir. Bu lenf bezlerini çıkarmak için transvers kolon rezeksiyonu
gerekir. Paraaortik lenf bezleri (16): Paraaortik lenf bezleri abdominal aortun çevresinde ve
yukarıda aortik hiyatus, sağ tarafta vena kava, sol taraf-ta spermatik (ovariyen) ven ve en
altta aortik bifürkas-yon arasında kalan bölgede yerleşik lenf bezleridir.
Midenin Sinirleri
Midenin innervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur.
Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan gelir. Sol
vagusun dalları torakal özofagusun ön yüzünde, sağ vagus dalları ise arka yüzünde
dağılarak ön ve arka özofagiyal pleksusları oluştururlar. Bu pleksustan yeniden doğan ön
ve arka vaguslar özofagusa komşu olarak seyreder ve özofagiyal hiyatustan batına girerler.
Ön vagus kardiyaya birkaç dal verdikten sonra hepatik dalını verir ve küçük
kurvaturu takip ederek incisura angularis'e ulaşır. Seyri boyunca mideye dallar verir. Bazen
ön vagustan tek bir dal ayrılarak fundusa gider (Grassi'nin kriminal siniri). Ön vagusun
hepatik dalı, küçük omentum içinde seyrederek porta hepatise gider ve orada dallara
ayrılarak karaciğere, safra kesesine ve duodenumun birinci bölümüne dallar verir.
Arka vagus, midenin arka yüzünde seyreder. Mide arka yüzüne dağılan gastrik dallar
ve daha kalın olan çölyak dalı verir. Çölyak dal çölyak pleksusun dalları arasında
seyrederek pankreas, duodenum. ince barsaklar ve kolonun sağ tarafına giden lifler verir.
Sempatik sinirler mideye esas itibariyle çölyak pleksusdan, daha az oranda da
heoatik oleksus ve frenik pleksusdan gelir. Çölyak pleksus otonom sinir sisteminin en
büyük pleksusudur. Bu nedenle batının oünesi (pleksus solaris) adını alır. Çölyak pleksus
mide ve bursa omentalisin arkasında, diyafragma kuruşlarının ve abdominal aortun
başladığı yerin önünde ve adrenal bezlerin arasında bulunur. Bu bölgede diseksivon
yapılırken dikkat edilmezse yaralanabilir. Çölyak pleksusdan mideye gidecek olan lifler;
14
sol gastrik arter, hepatik arter ve splenik arter etrafında ikincil pleksuslar oluşturarak mide
arterlerini takip eder ve mideye ulaşırlar. Mideye ulaşan sinir lifleri serozayı arterlerle
birlikte delerek önce midenin adalesi içinde miyenterik (Auerbach) sinir ağını ve bu
pleksusdan çıkan sinir lifleri ise midenin submu-koza tabakasında submukoz (Meissner)
sinir ağını yaparlar. Bu pleksuslar arasında ufak sinir gangliyonları veya gangliyon
hücreleri bulunur.
Vaguslar midenin hareketlerini ve mide bezlerinin çalışmasını arttırırlar. Sempatik
sinirler ise mide hareketlerini inhibe eder fakat pilor sfinkterini aktive ederler.
3. MĐDE KA(SERĐ ETYOLOJĐSĐ VE PATOGE(EZĐ
Mide kanserinin potansiyel etyolojileri tartışıldığında, bu kanserin farklı
epidemiyolojik ve prognostik özellikler gösteren iki ayrı patolojik antiteye ayrılabileceği
vurgulanmalıdır. Lauren sınıflamasına göre mide adenokarsinomları histolojik olarak
intestinal ve diffüz tip gastrik kanser olmak üzere ikiye ayrılmaktadır(1). Đntestinal tip,
primer olarak midenin distal bölümünü tutan ve intestinal bezlere benzeyen tübüler
yapılardan oluşmuş kitlesel tümörlerle kendini gösterir. Epidemiyolojik olarak intestinal tip
kanser, çevresel ve diyetsel faktörlerle belirgin şekilde ilişkilidir. Mide kanseri yönünden
yüksek riskli bölgelerde görülen başlıca mide kanseri türü olup, progresif multifokal
atrofik gastrit ve intestinal metaplazi süreçlerinden geçerek ortaya çıkmaktadır. Yaşlı
bireylerde ve sosyoekonomik düzeyi düşük popülasyonda daha sıklıkla görülür.
Erkek/kadın oranı 2/1 olup, görülme sıklığı 7. dekadda doruğa ulaşmaktadır(2,3).
Mide duvarını infiltre eden ve kalınlaştıran diffüz tip kanser ise glanduler ya da
düktüler yapı oluşturmaksızın birbirlerinden ayrı duran, çoğunluğu müsinöz tipte (taşlı
yüzük hücreleri) malign hücre tabakalarından oluşmuştur. Diffüz tip kanser, intestinal tipin
tersine midenin proksimalinde yerleşme eğilimi göstermektedir (2). Dünyanın her yerinde
aynı sıklıkta bulunup, çevresel faktörlerden belirgin bir etkilenme gözlenmeyen bu kanser
sıklıkla aile içi bir dağılım göstermektedir. intestinal tipe göre daha genç yaşta ortaya çıkan
diffüz tip kanserde yaş ortalaması 48 olarak tanımlanmıştır(4). Kadınlarla erkekler arasında
15
bu tip kansere yakalanma oranı birbirine yakın olup kadınlarda hafifçe daha sıklıkla
görülmektedir. Diferansiyasyon derecesi düşük olduğu için, intestinal forma kıyasla daha
kötü bir prognoza sahiptir. Non-metaplazik mide mukozasında gelişen displazinin diffüz
tip kanser için öncü lezyon olabileceği ileri sürülmüş olmakla birlikte, bu tip kanserde
tanımlanmış bir öncü lezyonun bulunmadığı düşünülmektedir(5). Yüksek riskli
popülasyonlarda intestinal tipin insidensi diffüz tipten daha fazla olmakla birlikte, düşük
riskli bölgelerde her iki tip kanserin insidensleri birbirine yakındır(6). Tablo 1'de bu kanser
tiplerinin özellikleri özetlenmektedir.
Tablo-1: intestinal ve diffüz tip mide kanserlerinin özellikleri
Özellikler Đntestinal tip Diffüz tip
Patoloji Lüminal kitle veya
ülserasyon oluşturacak
şekilde mide duvarında kitle
Bez benzeri tübüler yapılar
Đnfiltrasyon ve mide
duvarında kalınlaşma
Ayrı ayrı duran bağlantısız
hücreler, sıklıkla taşlı yüzük
hücreleri görülür.
Öncül lezyon Multifokal atrofik gastrit,
intestinal metaplazi, displazi
Tanımlanmamış
Yaş 7.dekad 5.dekad
Erkek/Kadın oranı 2/1 1/1
Çevresel faktörlerle
ilişki(mide kanseri için
yüksek rsikli bölgeler, diyet,
sigara, kanserojenler)
Belirgin Yok
Helicobacter pylori
Ailesel kümelenme Belirgin değil Çok belirgin
Lokalizasyon Mide distali Mide proksimali
Prognoz Daha iyi sağkalım Genellikle kötü
16
Her iki tip kanser de güçlü bir şekilde Helicobacter pylori (H. pylori) ile ilişkilidir.
Diffüz tip kanserin aktif inflamasyonun doğrudan bir sonucu olduğu, intestinal tip kanserin
gelişiminde ise gastrik epitelin intestinal metaplaziye uğramış olması gerekliliği
öngörülmektedir. Bu durumda erişkinlerde H. Pylori eradikasyonunun diffüz kanser riskini
hemen azaltabileceği, intestinal tip kanserde ise, intestinal metaplazi gibi ileri bir
prekanseröz aşamaya gelinmişse bakterinin yok edilmesinin daha düşük düzeyde bir
önleyici etki gösterebileceği düşünülmektedir(7).
Distal mide kanserlerinin tersine, kardiya ve gastroözofageal bileşke kanserleri,
sosyoekonomik düzeyi yüksek popülasyonda daha yaygın görülmektedir. Günümüzde
gelişmiş ülkelerde distal tip mide kanserlerinin insidensinde gözlenen belirgin azalmanın
tersine, proksimal mide ve gastroözofageal bileşke kanserlerinin insidensinde artış
saptanmaktadır(8). Epidemiyolojik veriler, yalnızca kardia dışı kanserlerin H. pylori ile
bağlantılı olduğunu, kardia kanserlerinin ise bu infeksiyonla ne pozitif ne de negatif bir
ilişki sergilediğini göstermiştir(9,10,11). Histolojik olarak görünümleri benzer
olabilmesine rağmen, bu iki farklı anatomik bölgenin kanserlerinin etyolojik faktörleri ve
olasılıkla da patogenezlerinin farklı olduğu düşünülmektedir(12).
Bir çok malignite için geçerli olduğu gibi, mide kanseri patogenezinde de hem
genetik hem de çevresel faktörler önemli roller üstlenmektedir, iskandinavya'da ikizlere
yönelik yapılan bir çalışmada, mide kanseri gelişmesi göreceli riskinin monozigot ikizler
için 9.9, dizigot ikizler için ise 6.6 kat arttığını ortaya koymuştur. Bu çalışmadan çıkan
matematiksel sonuçlar, genetik olarak aktarılabilir faktörlerin mide kanserlerinin
%28'inden sorumlu olduğunu, paylaşılan çevresel faktörlerin %10, paylaşılmamış çevresel
faktörlerin %62 oranında sorumlu olduğunu göstermiştir(13). Gastrik kanser gelişiminde
rol oynayan risk faktörleri moleküler biyoloji ve genetik, çevresel faktörler ve prekanseröz
lezyonlar olarak üç ana başlık altında toplanabilir.
Cinsiyet
Mide kanseri hemen hemen tüm ülkelerde erkeklerde kadınlara oranla 1.2-2.5 kat
17
daha fazla görülmektedir. Đntestinal tipte bu oran 2/1 iken, diffüz tipte ise erkek kadın oranı
eşittir. Bu erkek baskınlığı mide kanser insidensinin yüksek veya düşük olduğu tüm ülkeler
için geçerlidir.
Genetik
Kan grubu A olan kişilerde diğer kan gruplarına sahip kişilere göre mide kanser riski
daha yüksektir. Bu özellikle diffüz tip için geçerlidir. Bunun aile hikayesi ve taşınan
onkojen genlerle ilgili olduğu sanılmaktadır. Buna karşın identikal ikizlerde gastrik
adenokarsinoma gelişme riski aynı değildir(14).
Sosyoekonomik durum
Midede kanser gelişme riski, düşük sosyo ekonomik ülkelerde gelişmiş ülkelere göre
iki misli daha fazladır. Bu daha çok intestinal tip için geçerlidir. ABD'de siyahlarda gastrik
kanser riskinin beyazlara göre iki misli yüksek olmasının düşük sosyoekonomik duruma
bağlı olduğu ileri sürülmektedir(15).
Diyet
Beslenme ile mide kanseri arasında direkt ve önemli bir ilişki vardır. Mide
kanserlerinin aşırı tuzlu beslenme ile ilişkili olduğu ve taze sebze, meyve ile beslenmenin
de koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir(16). Gıdalarla alınan nitrat ve nitritlerin midede
intestinal metaplaziye yol açarak mide kanseri oluşturdukları deneysel olarak
gösterilmiştir. Gıdalarla bu zararlı maddelerin alınımının önlenmesi, özellikle yüksek riskli
bölgelerde önleyici bir tedbir olabilir. Bol sebze ve meyve ile beslenenlerde kanserin
gelişme oranı düşmektedir. Az tüketenlerde ise mide kanser oranının yüksek olduğu
bildirilmektedir(16,17).
Yine diyet bazında yüksek oranda karbonhidrat alımının da mide kanseri gelişimine
katkı sağladığı vurgulanmaktadır.
18
Sigara
Sigara içimi ile ilgili veriler çelişkilidir. Bir kısım araştırmacılar sigaranın mide
kanserini arttırdığını ve bunun doza bağlı olduğunu, bir kısım araştırmacılar dozla ilgisi
olmadığını belirtirken yine bazı araştırmacılar da sigara ile mide kanseri arasında ilişki
olmadığını belirtmektedirler.
Meslek
Bazı meslek ve iş kollarında mide kanser insidensi yüksektir. Bu meslekler maden,
kömür, tekstil, seramik, metal endüstrisi, boya sanayisi, kimyasal, lastik ve petrol sanayisi
gibi iş kollarında çalışan işçilerin mideleri, asbest, poliaromatik hidrokarbon ve nitroz
komponetleri gibi karsinojenlere maruz kalmakta ve karsinojenlerin etkisi ile bu kişilerin
midelerinde kanser gelişmektedir(18).
Radyasyon
Radyasyonun mide kanseri oluşturucu etkisi olduğu sanılmaktadır. Hodgkin hastalığı
nedeniyle radyoterapi alan çocuklarda 12-14 yıl sonra mide kanseri gelişmiştir(19).
Helicobacter pylori gastriti
Dünya Sağlık Örgütü 1994 yılında, Helicobacter pylorinin özellikle intestinal tip
mide kanseri gelişiminde karsinojen bir bakteri olduğunu kabul etmiştir (19). H. pylori
pozitif olanlarda mide kanseri 3-6 misli daha fazladır. Atrofik gastritlilerin % 15'inde 15
yıl içinde mide kanseri gelişebilmektedir. Bu nedenle atrofik gastrit prevelansının yüksek
olduğu bölgelerde mide kanser prevelansı da yüksektir. H. pylori gastrik asit sekresyonunu
arttırarak gastrite ve ülsere neden olan bir bakteridir. Hastaların % 1'inde ise, ciddi
19
süperfisyel atrofik gastrit gelişerek asit azlığı olur. Bu yüzeyel gastrit, lökositlerin lamina
propriya üzerinde birikmesine ve özellikle glandlarm boyun epitelinin lökositik
invazyonuna yol açar. Sonuç olarak hücrelerin DNA'sında genomik hasar oluşmakta ve
zamanla mide kanseri gelişmektedir(20).
Multifokal atrofik gastrit
Epidemiyolojik olarak önemli bir faktör de multifokal atrofik gastrittir. Multifokal
atrofik gastrit genellikle H. pylori, aşırı tuz alımı, nitrat alımı, sigara, taze meyve ve
sebzeden fakir beslenme ile birliktedir(16,21). Yüksek riskli grupta H. pylori insidensi %
75'e vardığı halde kanser görülme riski % 5'den azdır. Bu sonuç kanser gelişiminde H.
pylorinin tek başına rol oynamadığını göstermektedir(22). Multifokal gastrit zemininde
gelişen kanser tipi intestinal tiptir ve gelişmekte olan ülkeler de sayılan risk faktörlerinin
azalmasına paralel olarak insidensi hızla düşmektedir.
Epstein-Barr virüs infeksiyonu
Mide kanseri saptanan kişilerde Epstein-Barr virüsü (EBV) antikoru saptanması
dikkati çekmiştir. Yapılan bir çalışmada; EBV antikoru pozitif olan sağlıklı kişilerin, EBV
negatif olanlara göre mide kanserine yakalanma riski yaklaşık 4 kat fazla bulunmuştur
(23). EBV virüsü ile infekte mide kanserlerindeki lenfosit ve özellike aktif T-hücre
infiltrasyonu bu kanserlerin lenfomadan ayrımını güçleştirmektedir.
Genetik ve moleküler biyoloji:
Herediter mide kanseri
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser birlikteliği
Familyal adenomatöz polipozis koli ve mide kanseri birlikteliği
Li- Fraumeni sendromu
A kan grubu
20
Genetik anormallikler ve moleküler biyoloji
Çevresel faktörler:
Helicobacter pylori infeksiyonu
Diyet: Aşırı tuz alımı (tuzlu, turşulu yiyecekler), nitrat/nitrit, N-nitrozo bileşikleri,
heterosiklik aminler, diyette taze meyve, sebze, A ve C vitamin eksikliği, dondurulmuş
gıdalar
Yaşanılan fiziksel çevre
Düşük sosyoekonomik durum
Sigara içimi
Meslek
Epstein-Barr virüs infeksiyonu
Radyasyona maruz kalma
4. MĐDE KA(SERĐ(DE Ö(CÜL LEZYO(LAR
Endoskopik tetkikin yaygınlaşması hem erken dönem mide kanserinin, hem de öncül
(prekanseröz) lezyonların tanı ve tedavisinde önemli gelişme sağlamıştır. Mide
adenokarsinomu tüm mide malignitelerinin yaklaşık %90'ını oluşturur. Mide kanseri
etyolojislnde en çok suçlanan faktörlerin başında öncül mide lezyonları gelmektedir (Tablo
1). Epidemiyoloji ve patoloji çalışmaları sonucunda mide karsinogenezindeki olaylar
dizisinin, kronik gastrit, atrofi, intestinal metaplazi, displazi ve karsinom şeklinde olduğu
kabul edilmektedir.1151 mide karsinogenezindeki bu değişimler serisi sıklıkla Correa
kaskadı olarak adlandırılır(24,25,26,27,28). Kansere giden bu süreci başlatan çoğunlukla
Helicobacter pylori infeksiyonudur (Şekil 1).
Mide kanserleri kardiyadan kaynaklanabileceği gibi antrumdan da başlayabilir.
Midenin bu iki bölgesindeki kanserler benzer histolojik özellikler gösterebilmekle beraber
etyolojileri farklı olabilmektedir. Son yıllarda distal mide kanserlerinde azalma, prokslmal
mide kanserlerinde ise artma eğilimi dikkat çekicidir(28,29). Bu nedenle kardiya
21
kanserlerinde Barrett özofagusun olası rolü düşünülerek mide kanseri için de öncül
lezyonlar arasında sayılmaktadır.
Tablo 1. Mide kanserinin gelişebildiği öncül lezyonlar:
1- Kronik atrofik gastritis intestinal metaplazi
2- Gastrik epitelial displazi
3- Helicobacter pylori infeksiyonu
4- Gastrik polipler
5- Pernisiyöz anemi
6- Benign hastalıklarda yapılan parsiyel gastrektomiler
7- Menetrier hastalığı
8- Barrett Özofagus (kardiye kanseri açısından)
Mide kanserinin prognozu kötüdür. Ancak erken evrede yakalandığı zaman prognozları
ileri dönem karsinomlara göre belirgin olarak iyidir. Japonya'da erken dönemde yakalanan
olgularda 5 yıllık yaşam %90'dır(30).
Mukozada prekanseröz lezyonları olan hastaların uzun süreli izlenmesi, mide kanseri
gelişiminin erken saptanmasını, zamanında tedavi edilebilmesini ve sağkalımın belirgin
olarak iyi olmasını sağlar(25,30). Mide karsinomu açısından endoskopik takip; gastrik
adenom, familyal adenomatöz polipozis (endoskopik takip daha çok periampuller duodenal
karsinoma yöneliktir), hiperplastik polipler ve mide rezeksiyonu gerektirmeyen yüksek
dereceli gastrik displazi saptanan hastalar için tartışmasızdır(30,31). Fakat Helicobacter
pylori infeksiyonu, bütün kronik atrofik gastrit tipleri, intestinal metaplazi,
postgastrektomik mide ve düşük dereceli displazinin mide karsinomu ile ilişkisi olduğu
bilinmesine rağmen, bu ilişkinin özgüllüğünün ve kanser riskinin nispeten düşük olması
nedeniyle bu grupta endoskopik takip ve hangi süre aralıklarıyla yapılması gerektiği
konuları maliyet-etkinlik gözönüne alındığında tartışmalıdır(31). Takibi tartışmalı öncül
lezyonlarda farklı coğrafi bölgelere göre değişen kanser insidensinin varlığı gözönünde
bulundurularak değişik kanser izlem programlarının geliştirilmesi gerekmektedir.
22
4.1. KRO(ĐK ATROFĐK GASTRĐT
Atrofik gastritte mukozal atrofi ve sellüler hiperproliferasyon birliktedir. Kronik
gastritte uzun süren iltlhabi olay sonucu bezlerin tek tek hasarlanması ve bunun yerini bağ
dokusunun alması ile atrofi gelişir. Atrofi sonucu mukoza incelir. Mide kanserli olguların
%80-90'ında atrofik gastrit söz konusudur. Atrofik gastrit olgularının %10'unda 10-20
yıllık süreçte mide kanseri gelişmektedir(32).
Kronik atrofik gastrit (KAG) midede görüldüğü bölgede özel glandüler dokunun
kaybı ile tanımlanır(33). Atrofik gastritte intestinal tip mide kanseri riski yaklaşık 6 kat
artar. Atrofik gastritin şiddetinin artması ile gastrik kanser insidensi artışı korelasyon
gösterir(34). Đki tip atrofik gastrit vardır. En yaygın form genellikle H.pylori infeksiyonuna
sekonder olan multifokal atrofik gastrit (MAG) ve nadir form diffuz korporal atrofik
gastrittir (DCAG). MAG genellikle metaplazi ile beraberdir. H.pylori'ye bağlı atrofik
gastritte pariyetal hücreler geç döneme kadar korunur. Bu nedenle asit sekresyonu devam
eder ve gastrin düzeyleri nisbeten normaldir.
Kronik atrofik gastrit (KAG) genellikle distal mide bölgelerinden multifokal olarak
başlar. Azalmış gastrik asit sekresyonu sonucu, fokal atrofik odaklar birleşerek metaplazi,
displazi ve sonunda gastrik karsinoma dönüşebilirler(25,36). KAG'te asit salgısı azalmakta,
mide pH'ı yükselmektedir. Midede pH yükselmesi sonucu anaerob bakteriler artmakta, bu
bakteriler de nitrit ve nitratları kanserojen olan N-nitroso bileşiklerine dönüştürmektedir.
Böylece karsinoma gelişme riski de artmaktadır(38,39).
Yapılan pek çok çalışmada mide kanseri prevalansının yüksek olduğu ülkelerde
KAG ve Intestinal metaplazi prevalansının da aynı oranda yüksek olduğu gösterilmiştir.
KAG ve intestinal metaplazi (ĐM), mide kanserinin endemik olarak bulunduğu ülkelerde,
yüksek prevalansla bulunan çevresel risk faktörleriyle de ilişkilidir. KAG ve ĐM'nin
endemik intestinal tip mide kanserlerinin patogenezinde önemli bir ara basamak olduğu
kabul edilmektedir. Bununla beraber atrofik gastrit ve aklorhidrinin tek başlarına mide
kanserine neden olamayacağı; KAG ve ĐM'nin mide kanseri bulunmayan bireylerde de
varlığı bilinmektedir(33).
Retrospektif olarak gastrik karsinomlu hastaların ameliyat materyallerinde yapılan
23
incelemelerde, intestinal tip mide kanserlerinde yüksek oranda KAG saptanmıştır(40).
Ancak 60 yaşın üzerindeki bireylerin endoskopik biyopsilerinde gastrik karsinoma
olmaksızın %40 oranında atrofik gastrit görülebilmektedir(41).
Diffüz korporal atrofik gastrit veya eşanlamlı otoimmün gastrit daha az görülen
kronik gastrit tipidir. Hastalarda midenin fundus ve korpusunda antipariyetal ve intrinsik
faktör antikoru birlikte saptanmıştır(28). Genellikle pernisiyöz anemi ve otoimmün
hastalıklarda görülür. Otoimmün gastritte hedef pariyetal hücredir. Erkenden asit sekresyo-
nu kaybı ve hipergastrinemi söz konusudur.
Atrofik gastrit tanısı endoskopik tetkik ve alınan biyopsi materyalinin histopatolojik
değerlendirmesi ile konulur. Gastrik biyopsi materyallerinde immünohistokimyasal olarak
MG7 antijen ekspresyonunun incelendiği bir çalışmada atrofik gastritli hastalarda (%64.8)
süperfisiyel gastritli hastalara (%11.9) nazaran bu antijen anlamlı olarak yüksek
saptanmıştır(43). Aynı çalışmada gastrik kanserli hastaların %91.2'sinde MG7 salgılanması
saptanmıştır. Bu çalışmaya göre MG7 antijeni mide kanseri ve prekanseröz lezyonların
taranmasına yararlı bir marker olarak kullanılabilir(43).
Multifokal atrofik gastrit tanısı konulan hasta 1-3 yılda bir endoskopik olarak
izlenmelidir(29). Multifokal gastrit, intestinal metaplazi, displazi ve erken gastrik kanser
tanısı için endoskopide çok sayıda biyopsi alınmalıdır. En çok atrofi ve intestinal
metaplaziye rastlanan bölge incisura angularis olduğu için güncelleştirilmiş sınıflamada bu
bölgenin de örneklenmesi gerektiği belirtilmiştir(44).
Đ(TESTĐ(AL METAPLAZĐ
Đntestlnal metaplazi (ĐM) normal mide epitelinin ince barsak ve kolondakine benzer
kolumnar epitelle yer değiştirmesi anlamına gelir(29,31). Metaplazi çoğunlukla antrumda
görülür. Seyrek odaklar halinde bulunabileceği gibi geniş bölgelere de yayılabilir. ĐM
mukoza hücresinin boyun bölgesinden başlar ve ilerler. Tam olarak geliştiğinde, mide
mukoza hücresi ince barsak hücresi görünümünü alır. ĐM sıklıkla kronik atrofik gastritle
birliktedir(44,46). Đntestinal metaplazi sıklığı, mide karsinomu sıklığı gibi yaşla birlikte
doğru orantılı olarak artmaktadır. Bu tip değişiklik, intestinal karsinomlarda diffüz tipe
24
göre daha sık ve yaygın olarak görülmektedir.
ĐM, endoskopik olarak normal mukozaya göre hlperemik düzensiz alanlar şeklinde
görülür. Bu görünümü gastritin endoskopik görünümünden ayırt edebilmek çok
güçtür(44,46). Endoskopik tetkikde beyaz plak, yama tarzında veya homojen renk
değişikliği gösteren alanlardan biyopsi alınırsa intestinal metaplazi tanısı %71.3 oranında
doğru olarak konulabilir(48). Morfolojik ve histokimyasal kriterlere göre intestinal
metaplazinin üç tipi açıklanmıştır(28,45,49).
Tip I (komplet) ĐM'de fırçamsı kenarlı matür absorptif hücreler ve asit sialomüsin
salgılayan goblet hücreleri vardır. Epitelin görünümü ince barsak epiteline benzer, mide
kanseri riski artmamıştır.
Tip Ila (Inkomplet) ĐM'de matür absorbtif hücreler ve genellikle de Paneth hücreleri
yoktur. Asit sialomüsin salgılayan goblet hücreleri ve nötral müsin ya da nötral müsin-
sialomüsin salgılayan kolumnar mukus hücreleri vardır.
Tip llb (Đnkomplet) ĐM'de ise, büyük goblet hücreleri sialomüsin veya sülfomüsin ya
da her ikisini de salgılayabilirler. Sülfomüsin salgılayan daha az diferansiye kolumnar
mukus hücreleri vardır. Bazı otörlerce Tip III olarak kabul edilen bu metaplazi kanserle en
çok ilişkilidir.
Komplet tip ĐM, ince barsaklardaki bez yapısından oluşurken, inkomplet tipte
kolonik bez yapıları belirgindir.
Son yıllarda müsin core proteinlerinin (MUC) salgılanmasının intestinal metaplazi
tiplerine göre farklı olduğu saptanmıştır, intestinal metaplazinin tüm tiplerinde
kendiliğinden MUC2 salgılanması görülür, komplet intestinal metaplazide MUC1, MUC5,
MUC6 salgılanması azalırken inkomplet intestinal metaplazide bu salgı azalmamakta
aksine korunmaktadır(50,51,52). Gelecek yıllarda intestinal metaplazili hastalarda MUC
tayinlerinin kanser riski belirleme yönünden önem kazanması beklenebilir.
Đntestinal metaplaziler mide mukozasında sadece morfolojik görüntüde değil hücre
kinetiğinde, immünolojik ve enzimatik yapılarda da değişikliklere neden olurlar(31). Bu
lezyonların özellikle Đnkomplet, sülfomüsin içerenlerin intestinal tip mide kanserlerinin
histogenezinde öncül oldukları kabul edilmektedir(29).
Histopatolojik çalışmalarda Tip II veya Tip III intestinal metaplazinin %80 oranında
25
intestinal tip gastrik kanserlere eşlik ettiği gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda diffüz tip
mide kanserli hastalarda intestinal metaplazi oranı genel populasyondan farklı
bulunmamıştır(53). Tip II veya tip III Đntestinal metaplazili hastalarda gastrik kanser
gelişme riski 20 kat yüksektir(54). Tip III intestinal metaplazili hastalarda 5 yıl içinde
erken gastrik kanser gelişme riski %42 olarak saptanmıştır(53). Bir çalışmada mide
patolojisi olan 7.290 hasta, ortalama 5.1 yıl (3-16 yıl) izlenmiştir. Başlangıçta biyopsile-
rinde normal gastrik histoloji görülenlerde yılda %7.5 oranında kronik atrofik gastrit,
KAG'lıların yılda %6.7'sinde ĐM, ĐM'lilerin ise yılda %3.2'sinde displazi geliştiği
bildirilmiştir. Aynı çalışmada başlangıçta normal mide histolojisi görülenlerden takip
sırasında mide karsinomu gelişenlerin oranı sadece %0.03 olarak saptanmıştır. Başlangıç
endoskopisinde intestinal metaplazi saptanan hastaların yıllık endoskopi ve biyopsilerle iz-
lendiği uzun süreli bir takip çalışmasında (ortalama 10 yıl) 93 intestinal metaplazili
olgunun 10'unda (%11) kanser gelişmiştir(23).
Đntestinal metaplazi etyolojisinde H.pylori infeksiyonu, sigara ve aşırı tuz alımı
sıklıkla etkili faktörlerdir. En önemlisi H.pylori infeksiyonu olan bu faktörlerin etki me-
kanizması tartışmalıdır.
4.2. GASTRĐK EPĐTELĐYAL DĐSPLAZĐLER
Gastrik epiteliyal displaziler (GED) en önemli kanser öncüsü lezyonlardır. Gastrik
displazi çoğunlukla kronik atrofik gastrit zemininde gelişir. Lezyonun mukozadaki
görünümü, mukoza çöküklüğü ya da pollpoid şeklinde olabileceği gibi, düz mukozada
hafif renk değişikliği şeklinde de olabilir(58,59,60,61,62). Fakat displazi endoskopide
görülebilir lezyon olmadan da saptanır. Gastrik displazi genellikle mide antrum küçük
kurvaturda lokalize olmakla beraber midenin herhangi bir yerinde görülebilir. Endoskopik
tetkikte displazi; ülserasyonlar (%30-60), polipler (% 8-30), erozyonlar (%0-9), plaklar
(%0-8) ve skarlar (%0-3) gibi değişik görünümlerde olabilmektedir. Hastaların %7-60'ında
endoskopik görünüm normal olabilir(61,62,63).
GED'in batı populasyonunda prevalansı %0.5-3.75 arasında oldukça düşük
bulunurken, bu oran mide kanserinin endemik olduğu bölgelerde %9-20'ye kadar yük-
26
selmektedir(64). Displazik lezyonların temelinde atrofik gastrit vardır(63). Erkek cinsiyet
ve 60 yaş üstü olma progresyon için bağımsız risk faktörleridir(64). GED'nin literatürde
bildirilmiş 3 tipi bulunmaktadır:
• Adenomatöz displazi : En sık görülen tipidir ve özellikle yüksek riskli
populasyonlarda intestinal tip karsinomun öncüsü olduğu kabul edilmektedir.
• Hiperplastik displazi: Tip II olarak adlandırılır
• Tübül boyun displazisi: Diffuz mide kanseriyle ilişkilidir(42).
Adenomlar tümüyle çıkarılmalıdır. Gastrik ülserlerde displazi ayırıcı tanısı Đçin ülser
kenarlarından biyopsi alınmalıdır. Eğer displazi varsa invaziv kanser olasılığı nedeniyle
ekarte etmek için ülser eksize edilmeli ve geriye kalan mide mukozasından harita
yöntemiyle tekrar biyopsi alınmalıdır (Her bir kurvaturdan eşit aralıklarla 8 örnek). Çünkü
bu yaklaşımla hem eşlik eden kanser hem de indeks yerleşimden uzakta multifokal displazi
olasılığı değerlendirilebilir. Displastik lezyonun başarılı rezekslyonundan sonra 1-2 yıl
aralarla endoskopik izlem gerekmektedir(29).
Erken mide kanseri tanısıyla ameliyat edilenlerde, rezeksiyon materyalinin
retrospektif olarak tekrar değerlendirildiği çalışmalarda kansere komşu bölgelerde orta
veya şiddetli displazi saptananların oranı %40-100 bulunmuştur(59). Bu oran ameliyat
edilen kronik atrofik gastrit vakalarında %3, gastrik ülserlerde ise sadece %1'dir(60).
Prospektif olarak yapılan birçok çalışmada 6 yıl veya daha uzun süre ile displaziler
izlenmiş ve derecelendirilmesi yönünden hafif,orta ve şiddetli displazi olarak ayrılmıştır
(Low, moderate, high grade displasia)(61,63).
Hafif displaziler minör lezyonlardır ve hastaların %60-70'inde zamanla gerilerler.
Vakaların %20-30'unda aynen kalırlar. Vakaların %10-20'sinde progresyon gösterirler ve
displazinin derecesi artar. Çok nadiren karsinom gelişebilir. Düşük gradeli displazinin
önemi ve tedavisi tartışmalıdır.
Orta dereceli displaziler, hafif displazilere benzerler. Ancak bunlarda şiddetli displazi
ve/veya karsinoma gelişenlerin oranı %20-40 kadardır(61,62,64,66).
Şiddetli displaziler daha ciddi lezyonlardır. Bazı çalışmaların sonucuna göre şiddetli
displazilerin %30-45'i geriler, %20-80'i progresyon gösterir ve bir kısmı gastrik karsinoma
dönüşür(61,62,63,65). Şiddetli displazinin %75-100'ünün 2 yıl içinde kansere ilerlerdiğini
27
bildiren yayınlar da vardır(61,64). High grade displazili olgularda displaziye bitişik alanda
%40-100 oranında erken kanser, %5 ile 80 arasında değişen oranlarda ilerlemiş (advanced)
kanser odakları bulunur(66,67).
Helicobacter pylori eradikasyon tedavisi ile hafif displazili hastaların %36'sında, orta
displazili hastaların %27'sinde gerileme saptanırken şiddetli displazili hiçbir hastada
gerileme bulunmamıştır(45). Hafif displazilerin 5 yıllık, orta dereceli displazilerin 2 yıllık
aralarla izlenmesi önerilmektedir. Şiddetli displaziler kanserin yüksek olasılıklı habercisi
kabul edilmelidir. Şiddetli displazi tanısı için deneyimli iki patologun görüşünün alınması
önerilmektedir. Şiddetli displazinin %50-60 oranında erozyon, ülser ve polip gibi
endoskopik lezyonlarla birlikte bulunduğu saptanmıştır. Görünür endoskopik lezyonla
(örneğin gastrik ülser veya polip) birlikte bulunan şiddetli displazilerin yaklaşık yarısında 3
ay içinde karsinom tanısı konulmuştur. Sadece endoskopi ile şiddetli displazi tanısı güçtür.
Mutlaka histopatolojik inceleme gereklidir(29,62).
Japonya'da birçok merkezde GED ve erken evre mide kanserinde endoskopik
mukozal rezeksiyon yapılmaktadır. Bu yöntemin endoskopik ultrason ve displazik
bölgelerin 5-aminolevulinik asit ile endoskopik lokalizasyonu (kromoskopi) ile beraber
uygulanması erken evre mide kanserlerinin cerrahi dışı tedavisini oluşturmaktadır(69,71).
4.3. HELĐCOBAKTER PYLORĐ Đ(FEKSĐYO(U
Helicobakter pylori infeksiyonu ile mide kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran
çalışmalar; epidemiyolojik, gastrit-prekanser-kanser dizisinin morfolojik özellikleri ve
karsinogenezin moleküler mekanizmaları ile ilgili olmak üzere üç başlık altında
toplanabilir.
H.pylori infeksiyonu ile mide kanseri arasında önemli bir ilişki olduğu ilk olarak
epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiş ve H.pylori 1994 yılında Uluslararası Kanser
Araştırmaları Ajansı tarafından Lgrup karsinojen olarak sınıflandırılmıştır(73,74). H.pylori
pozitif kişilerde yaşam boyu mide kanseri gelişme riski %1-3 olarak bildirilmiştir(75,77).
H.pylori infeksiyonunu takiben gastrik kanser riski izlem süresi ile orantılı olarak artmakta
ve süre 15 yılın üzerine çıkınca risk artışı normalin 9 katına çıkmaktadır(72,75,77).
28
H.pylorinin cagA genini eksprese eden suşları daha ağır inflamasyona yol açabilir ve
mide kanserli hastalarda daha yaygın olabilir. Seroepidemiyolojik bir çalışmada cagA (+)
suşlarla infekte hastalarda mide kanseri gelişme riskinin, infekte olmayanlara göre 5.8 kat
yüksek olduğu bulunmuştur(80,81). H.pylori infeksiyonuyla ilişkili olarak mide tümörü
lokalizasyonunu analiz eden bazı çalışmalarda fundus, korpus ve antrumdaki mide
kanseriyle H.pylori infeksiyonu anlamlı düzeyde ilişkili bulunurken, kardiyadaki tümörler
için ilişki bulunamamıştır(84,85). Distal mide kanserlerinin %35-89'u doğrudan H.pylori
ile ilişkilidir. Risk artışı kadınlarda ve siyah ırkta daha belirgindir(32,53).
H.pylori infeksiyonundan mide karsinomasına giden süreçle ilgili olarak, öne sürülen
3 mekanizma vardır(87,89).
H.pylori mukozal hücre proliferasyonunu arttırmaktadır. Bu proliferasyon, H.pylori
ile infekte mukozada nükleoler organize edici bölgeler (NOR) ve prolifère olan hücre
nükleer antijeninin (PCNA) yüksek oranda eksprese edilmesiyle gösterilmiştir. H.pylori
eradike edildiğinde hücre proliferasyon belirleyicileri gerilemektedir. Bu mitojenik etki,
intraluminal amonyaktan kaynaklanan ve hücre proliferasyonunu stimule ettiği bilinen bir
bileşik olan üreaz üretimine bağlıdır. Artmış hücre proliferasyonu, karsinojenik ajanlar
tarafından oluşturulan mutasyon riskinde artışa sebep olur.
C vitamini normal koşullarda midede bulunan bir vitamindir. H.pylori infeksiyonu
gastrik luminal C vitamini konsantrasyonunda düşüşe yol açar. Bu durum H.pylori eradike
edildiğinde düzelir. C vitamini, midedeki nitritlerin karsinojenik nitrozo bileşiklerine
dönüşmesini azaltan bir antloksidandır.
H.pylori infeksiyonunda mukoza ve gastrik lümende nötrofil artışı olur. Nötrofiller,
karsinogenezde rolü olan oksijen bazlı serbest radikallerin bilinen bir kaynağıdır. H.pylori
infeksiyonu, gastrik mukozada uzamış nötrofil infiltrasyonunun en sık görülen sebebidir.
Serolojik, histolojik ve mikrobiyolojik yöntemler kullanılarak yapılan değişik
çalışmalarda, gastrik kanserli hastalarda H.pylori infeksiyonu prevalansının %21 -100
oranında bulunduğu gösterilmiştir(90,92). Prevalans yüzdesinin bu kadar geniş bir aralık
oluşturmasının nedeni, çalışılan toplumlardaki sosyoekonomik durum, diyet ve çevresel
faktörlerle ilişkili olabileceği gibi, kullanılan laboratuvar yöntemlerinin niteliği de önem
taşımaktadır. Tümörün çok yaygın oluşu, intestinal metaplazili ve displazili alanlar
29
H.pylorinin kolonizasyonu için pek uygun olmayan alanlardır. Bu tip patolojik
değişikliklerin olduğu midelerde, H.pylori varsa bile, oldukça az sayıda bulunmaktadır ve
saptanması güçlük yaratmaktadır. H.pylorinin kesin tespiti için, günümüzde rutin
kullanılan yöntemler göz önüne alındığında, tek bir yöntemin yeterli olmayabileceği
anlaşılmaktadır.
4.4. GASTRĐK POLĐPLER
Gastrik polipler genellikle endoskopik tetkik sırasında rastlantısal olarak bulunurlar.
Mide polipleri hiperplastik ve neoplastik olmak üzere ikiye ayrılır. Bu poliplerin
%80'lnden fazlası hiperplastik ve fundik gland polipleridir(93,95). Hiperplastik polipler
genellikle küçüktür ve nadiren 1.5 cm'i aşarlar. Hiperplastik polipler gerçek neoplazmdan
çok reaktif lezyonlar olarak kabul edilirler. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.
Hiperplastik polipler midenin her yerinde görülebilirler. Bu poliplerin %30'u multipl
lezyonlardır. Malign dönüşüm riski ortalama %2.1 (%0.3-7.1) olarak saptanmıştır.
Hiperplastik poliplerin malignitiye dönüşüm riskine 1.5 cm'den büyük poliplerde
rastlanabilmektedir(96,98). Hiperplastik poliplerin takibi sırasında mekanizması
anlaşılamamakla beraber intestinal metaplaziden epitelial displaziye kadar değişen geçiş
lezyonları saptanmıştır. Nadiren pilorik obstrüksiyon tablosu nadiren oluşur(101). Multipl
hiperplastik polipler içeren bir midede nonpolipoid mukoza, %4-13 arasındaki kanser
olasılığı ile daha yüksek bir malignite potansiyeline sahiptir. Multipl hiperplastik polipli
hastalarda endoskopik takip ve boyutu 5 mm'i geçen her polipin komplet eksizyonu
önerilmektedir(102).
Fundik gland polipleri genellikle histolojik olarak hamartom tanımına uyarlar. Bu
polipler prekanseröz lezyon değildirler(103). Buna rağmen hafif seyirli (attenuate)
adenomatöz polipozis koli'li bir hastada ve Gardner sendromlu diğer bir hastada fundik
gland polipinden köken alan adenokarsinomlar bildirilmiştir(104).
Maligniteye dönüşen gastrik poliplerin çoğu adenomlardır. Adenomlar mide
poliplerinin %10-20'sini oluşturur ve üçüncü sıklıkta görülen mide polipleridir. Gastrik
adenomlarda malignite riski polipin boyutu ile yakından ilişkilidir. Đki santimetreden
30
büyük çaptaki adenomlarda karslnom sıklığı artmaktadır. Malign adenomların ise %40'ı 2
cm'den büyüktür. Gastrik adenomların %11'inde 4 yıl içerisinde karsinoma in situ geliştiği
gösterilmiştir. Gastrik adenomlar FAP (Familyal adenomatöz polipozis) Đle beraber
olduğunda malign dönüşüm riski %10 olarak tahmin edilmektedir(105).
Bir polipin histolojik natürü adenom olarak belirlendikten sonra, endoskopinin
tekrarını gerektirse bile, adenomun endoskopik olarak tamamen çıkarılması gereklidir.
Adenomatöz polipler midenin gerçek neoplazmlarıdır ve sıklıkla antrumda
yerleşirler. Tubuler, villöz ve tubulovillöz tip olmak üzere üçe ayrılırlar. Displastik ve
karsinomatöz değişiklikler daha çok villöz adenomlarda oluşur(107). Adenomlar hem
karsinom için öncül lezyonlardır, hem de midede karsinom ile birlikte sık görülebilirler.
Gastrik adenomların maligniteye dönüşüm riski; villöz yapı, histolojik grade ve büyüklüğü
ile ilişkilidir Adenoma komşu alanda karsinom bulunma Insidensi %30 olarak
saptanmıştır(101). Bu nedenle midede adenom saptandığında tamamen çıkarılmalı ve eşlik
eden başka bir lezyon araştırılmalıdır. Adenomları biyopsi alarak takip etmek, olası fokal
karsinom odakları gözden kaçabileceği için kesinlikle önerilmemektedir. Bu risk
muhtemelen gastrik adenomların sıklıkla kronik atrofik gastritli hastalarda ortaya çıkması
ile ilişkilidir. Adenomlarla birliktelik gösteren metakron gastrik kanser riski %3-25
arasında bildirilmektedir(103,109). Bu yüzden gastrik adenom varlığında polipektomiden
sonra mide endoskopik olarak izlenmelidir.
4.5. PER(ĐSĐYÖZ A(EMĐ
Pernisiyöz anemi en sık kobalamin malabsorpsiyonu nedeniyle oluşmaktadır.
Genellikle 40 yaşından sonra görülür. Seyrek olarak gençlerde hatta çocuklarda görülebilir.
Pernisiyöz anemili hastaların %30'unda aile hikayesi mevcuttur. Bu hastalığa en sık kuzey
Avrupa'da rastlanır(111,112).
Pernisiyöz anemide mikroskopik olarak özellikle korpusta gastrik mukozanın plazma
ve lenfosit hücreleri ile infiltrasyonu ve oksintik (pariyetal) hücre atrofisi dikkati çeker.
Pernisiyöz anemide mide mukozasındaki atrofi sonucu intrinsik faktör (IF) salgılayan
pariyetal hücreler harap olur ve IF yetersizliği oluşur; bu da vitamin B12 eksikliğine yol
31
açar. Mide mukozasında atrofinin pariyetal hücrelere karşı otoimmün bir reaksiyon sonucu
oluştuğu düşünülmektedir. Pernisiyöz aneminin; Addison hastalığı, Hashimoto tiroiditi ve
erişkin yaşta başlayan hipogammoglobulinemi gibi hastalıklarla beraber görülebilmesi,
otoimmün hipotezi desteklemektedir(111,113).
Pernisiyöz anemide görülen kronik otoimmün atrofik gastrit uzun zamandan beri
mide karsinomu için belirgin bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu grupta mide
karsinomu prevalansı %1-3'tür(31,113).
H.pylohnin rolü tartışmalıdır. Pernisiyöz anemili hastaların atrofik mide
mukozalarında H.pyloriye sık rastlanmamasına rağmen, yüksek antikor prevalansı aktüel
veya geçirilmiş bir infeksiyona işaret eder(114). H.pyloriye karşı oluşmuş antikorların
mide mukozasının değişik komponentleriyle çapraz reaksiyon verdikleri şeklinde bir görüş
ortaya atılmıştır(72). Bu teoriye göre H.pylori sellüler ve humoral immün yanıtı
tetikleyerek sadece H.pylori Đle ilişkili atrofik gastrite değil, korpusa sınırlı otoimmün
gastrite de neden olabilir. Bir çalışmada H.pylori B12 vitamini eksikliğinin nedeni olarak
saptanmış ve eradikasyon tedavisi ile hastaların %40'ında anemi düzelmiştir(115).
Yapılan çalışmalarda mide karsinomlu olguların %2'sinde pernisiyöz anemi olduğu
saptanmıştır. Pernisiyöz anemi zemininde intestinal tipte kanser riski 3-5 kat artmıştır. Bu
kanserler genellikle korpusta lokalizedir. Bu hastalarda 5 yılda bir tarama gastroskopi
yapılmalı, displazi veya adenom saptanan olgularda bu odaklar temizlenmeli ve hastalar
daha sık aralar ile takip edilmelidir. Pernisiyöz anemili hastalarda gastrik karsinoid
tümörler de %1 -7 oranlarında daha sık görülür(113,116). Bunlarda asid süpresyonu,
hipergastrinemi ve nöroendokrin hiperplazinin malignité nedeni olduğu bildirilmektedir .
MĐDE ÜLSERĐ
Geçmiş yıllarda gastrik ülserlerin %10 oranında kansere dönüştüğüne inanılırdı.
Endoskopik ve radyolojik tetkiklerdeki gelişmeler bu olguların çoğunun ülserle beraber
görülen gastrik kanserler olduğunu göstermiştir(117). Kronik benign ülserler pratik olarak
kanserleşmezler, ancak kansere bağlı ülserler benign görünümde olabilir ve bazen medikal
tedavi ile geçici olarak iyileşebilirler. Mide ülserlerinde endoskopik biyopsi alınarak
32
histolojik ayırım mutlaka yapılmalıdır. Đlk biyopsi negatif olsa bile tedavi sonrasında
ülserin durumu yeniden endoskopik olarak değerlendirilerek biyopsiler tekrarlanmalıdır.
Son yıllarda geniş olgu katılımlı (cohort) çalışmalarda, gastrik ülser tanısı konulanlarda 9
yıl izlemde gastrik kanser gelişme risk oranı (ratio) 1.8 olarak saptanmıştır(117). Gerçekte
bu birliktelik H.pylorinin hem gastrik ülsere hem de gastrik kansere neden olmasıyla
açıklanabilir.
4.6.BE(ĐG( HASTALIKLARDA YAPILA( PARSĐYEL GASTREKTOMĐLER
POSTGASTREKTOMĐLER
Gastrik cerrahiden 20 yıl sonra gastrik kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Bu risk
50 yaşından önce ameliyat olanlarda daha da artmaktadır. Kanser, cerrahi anastomoz
yakınında ve nadiren anastomoz hattının intestinal tarafında olabilir(118). Postgastrektomi
kanser tipik olarak erkeklerde, 50 yaş üzerinde ve büyük çoğunlukla peptik ülser nedeniyle
yapılan operasyonlardan sonra görülür .
LY(CH II SE(DROMU
Lynch sendromu (herediter non-polipozis kolorektal kanser) 2 tipe ayrılmaktadır. Tip
I, kolon ve rektum kanseri ile ilişkilidir. Tip II' de ise endometrium, over, meme, pankreas,
mide, üreter ve böbrek gibi ekstrakolonik kanserler söz konusudur(119). Lynch II
sendromunda mide kanseri 2. sık görülen ekstrakolonik kanserdir(120). Mide kanseri riski
normal popülasyona göre 2.1 kat artmıştır(120,121). Bu hastalarda mide kanseri daha çok
intestinal tiptir ve H.pylori seyrektir(122). Lynch sendromlu hastalar mide kanseri
bakımından endoskopik takibe alınmalıdır.
4.7. ME(ETRĐER HASTALIĞI (HĐPERPLASTĐK GASTROPATĐ)
Đlk defa 1888 yılında Menetrier tarafından gastrik karsinomaya giant (dev) mukozal
hipertrofinin eşlik ettiği sendrom şeklinde tanımlanmıştır. Mide yüzey ve foveola epitelinin
33
hiperplazisine bağlı olarak mide pililerinin dev görünüm kazanması, aşırı mukus
sekresyonuyla gelişen hipoalbüminemi ve hipoklorhidri ile karakterize bir gast-ropatidir.
Menetrier hastalığı olanlarda mide kanseri riski artmış olarak ( %10-15) bildirilmiştir(123).
Hastalar çoğunlukla 50 yaş üzerindedir ve erkeklerde daha sıktır. Nadiren ailevi
yatkınlık bildirilmiştir. Çocuklarda hastalığa sitomegalovirus neden olmaktadır(124,125).
Birlikte eozinofili bulunabilir. Erişkinlerde Menetrier hastalığında Transforming Epidermal
Growth Factor (EGF) özellikle de Transforming Growth Factor-a ekspresyonunun aşırı
arttığı gösterilmiştir(126,127). Transforming Growth Factor-a'nın midede hücre yenileme,
asit sekresyonu inhibisyonu ve sitoprotektif etki gibi değişik işlevleri vardır.
Hipoproteinemiye bağlı oluşan ödem en sık başvuru nedenidir. Bazı hastalar bulantı,
kusma, diyare, iştahsızlık, kilo kaybı ve deride kızarıklıklardan yakınır. Bu hastalıkla
beraber ağır ve tekrarlayıcı infeksiyonların, tromboembolik vasküler bozuklukların ve
akciğer ödemi insidensinin arttığı görülmektedir. Fizik muayenede spesifik olmayan
epigastrik hassasiyet, ödem ve anemi saptanabilir. Laboratuar olarak kan albümin ve total
protein düzeyleri düşük bulunur. Bazen hipoklorhidri de saptanabilir. Mide sıvısında 8-9
mg/ml protein bulunur (normalde 1.7 mg/ml dir). Protein kaybı en iyi şekilde radyoaktif
krom 51 işaretli albümin testi ile saptanır.
Kesin tanı için laparoskopik veya elektrokoter ile tüm mide tabakalarını içeren
biyopsi gereklidir ancak diğer klinik ve laboratuvar bulgular tanıyı destekliyor ise bunlara
gerek olmaksızın hasta izlenerek tanı kesinleştirilebilir. Endosonografide mukoza ve
submukoza tabakasında kalınlaşma görülür. Seroza ve müskülaris mukozanın korunması
tanıya yardımcıdır(128,129). Ayırıcı tanıda asıl sorun altta yatan malign hastalığı
yakalamaktır.
Hastalığın prognozu ve tedavisi hakkında bilgiler sınırlıdır. Tatminkar bir tedavi
şekli yoktur. Ülser ve erozyon olan hastalar peptik ülser tedavisinden semptomatik yarar
görür. Çocuklarda bazen kendiliğinden düzelebilir. Hafif semptomatik ve minimal
hipoalbüminemisi olan hastalarda tedavi gerekmeyebilir. Antikolinerjikler, asit azaltıcı
ilaçlar, traneksamik asit, kortikosteroid ve octreotid gibi farklı tedavilerle, pariyetal gastrik
vagotomi ve rezeksiyon ile iyi sonuçlar alınabilmektedir. Eğer H.pylori pozitif ise
eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Devamlı semptomları ve hipoalbüminemisi olan
34
hastalarda parsiyel gastrektomi gerekebilir. Total gastrektomi ancak çok ileri olgularda
düşünülebilir(103).
4.8. BARRETT ÖZOFAGUS
Mide proksimal, kardiya ve distal özofagus kanserlerinin insidensinde artış Barrett
özofagus insidensi ile ilişkili görülmektedir(53,130). Barrett özofaguslu hastaların yıllık
kanser insidensi %0.8 olarak bildirilmiştir(53,131). Son yıllarda proksimal mide kanserle-
rinde artış eğilimi vardır(28,29,72). Batı toplumlarında son yıllarda yeni tanı konulan mide
kanserlerinin yarısından fazlasını kardiya kanserleri oluşturmaktadır(132). Japonya'da ise
tersine kardiya adenokarsinomu mide kanserlerinin sadece %2'sidir(132).
Barrett özofagusunun bu bölge kanserleri içinde öncül lezyon olarak
değerlendirilmesi nedeniyle takibi önem kazanmaktadır. Barrett adenokarsinomu ile kardi-
ya adenokarsinomu arasında kanserin başlama yaşı, erkek/kadın oranındaki yükseklik,
beklenenden daha fazla retrosternal yanma semptomları, daha az alkol ya da sigara
kullanımı, beyaz ırkta daha sık görülmeyişi, ailede mide malignite öyküsünün olmayışı
gibi birçok bakımdan benzerlikler mevcuttur. Tümör özofagogastrik bileşkeden diğer
tarafa geçebildiğinden sıklıkla malignitenin primer başlangıç yerini tahmin etmek zordur.
5. BULGULAR
Mide kanseri biyolojik olarak agresif bir hastalıktır ve klinik belirtilerini verdiğinde,
genellikle hastalar şifa şansını kaybetmiş olmaktadırlar(133). Ayrıca, klinik belirtilerinin
tipik olmaması ve genellikle fizik muayenenin normal bulunması, mide kanserinin
tanınmasını zorlaştırmaktadır. Mide kanserinin klinik belirti ve bulguları tümörün yerine,
evresine ve metastazlarının varlığına göre değişmektedir.
5.1.ERKEN MĐDE KANSERĐNDE KLĐNĐK BULGULAR
35
Erken evre kanserde, yani invazyonun mukoza ve submukozaya sınırlı olduğu
durumlarda, hastaların büyük çoğunluğu belirti vermemektedir. Özellikle Japonya gibi
mide kanseri sıklığı nedeniyle hastalara izlem protokolü uygulayan ülkelerde, erken mide
kanseri, tüm mide kanserlerinin %90'ını kapsarken bu oran izlem protokolü uygulamayan
batı ülkelerinde % 20 civarındadır. Bizim ülkemizde ise bu oranın % 10dan daha az olduğu
tahmin edilmektedir.
Geniş bir seriyi içeren bir çalışmada, erken mide kanseri tanısı konulan hastaların %
80 oranında asemptomatik olduğu bildirilmiştir(134,135,136,137,138). Mevcut
semptomlar ise genellikle dispeptik yakınmalardır. Bu olgular arasında peptik ülser
hastalığına benzer semptomlar (özellikle ağrı) gözlenirken, bir kısmının asid inhibe eden
ilaçlarla yakınmaların düzelmesi, bu hastalarda mide kanseri tanısının daha da gecikmesine
neden olmaktadır. Bu dispeptik hastalarda, daha sonra bahsedilecek olan alarm belirtilerine
% 5'den daha az oranda rastlanmaktadır. Bu da belirli bir izlem protokolü uygulamayan
ülkelerde, neden erken mide kanserinin düşük oranda rastlandığını açıklamaktadır. Fizik
muayene bulguları erken mide kanserinde hemen daima normaldir.
5.2. ĐLERĐ EVRE MĐDE KANSERĐNDE KLĐNĐK BULGULAR
Mide kanserinin adale tabakasına veya ötesine yayıldığı ileri evre hastalıkta ise,
klinik bulgular nispeten fazladır. Đleri evre hastalıkta asemptomatik hasta oranı % 5'den
daha azdır. Hastaların büyük çoğunluğunda (> %95) iştahsızlıkla birlikte kilo kaybı
mevcuttur(133). Erken doyma, epigastrik ağrı, disfaji, bulantı, kusma ve üst
gastrointestinal sistem kanaması diğer bulgulardır. Kaşeksi; tümör kütlesine, kütlenin
yerleşim yerine, malnütrisyona veya salınan sitokinlere bağlı olabilir. Semptomlar
genellikle bir yıldan, özellikle de 3 aydan daha kısa sürelidir. Hastaların ancak %20'sinde,
bu yakınmalar bir yıldan daha uzun sürelidir(134,137,138). Erken mide kanserinde olduğu
gibi ilerlemiş mide kanserlerinde de, fizik muayene bulguları genellikle normaldir.
Epigastrik kütle özellikle antrum tümörlerinde palpe edilebilir. Hepatomegali, asit ve alt
ekstremitelerde ödem hastalığın çok geç dönemde olduğunu gösteren bulgulardır.
36
5.3. LOKAL-BÖLGESEL YAYILIMA AĐT KLĐNĐK BULGULAR
Đleri evre hastalıkta hemen daima (% 90 civarında) lokal yayılım mevcuttur. Lokal
yayılım; direkt invazyon ile çevre dokulara olurken, lenfojen yol ile de bölgesel lenf
bezlerine olmaktadır. Küçük kurvaturdaki bir tümör, gastrohepatik ligament ile karaciğer
hilusuna, büyük kurvaturdaki tümör gastrokolik ligament yoluyla transvers kolona, ön
duvardaki tümör büyük omentum ile karın ön duvarına, arka duvar tümörü küçük
omentum, pankreas, aorta ve diğer damarlara, kardiya veya proksimal mide tümörü
özofagus, diyafragm ve karaciğer sol lobuna yayılabilir.
Lokoregional direkt yayılımda, hepatoduodenal ve hepatogastrik ligament ve
ekstrahepatik safra yollarının direkt invaze olması veya hepatoduodenal lenf bezlerinin
metastaza uğraması sonucu hastada sarılık, kaşıntı, idrar renginde koyulaşma ve akolik
dışkı saptanabilir. Mide büyük kurvaturunda yerleşmiş bir tümör, transvers kolona direkt
invazyon yaparak gastrokolik fistül gelişmesine yol açabilir. Bu durumda malabsorbsiyon
bulgularına, dışkıda sindirilmemiş gıdaların bulunması ve ağızda fekaloid koku (fekaloid
halitozis) eşlik eder(140).
5.4. UZAK METASTAZLARA AĐT KLĐNĐK BULGULAR
Mide kanserlerinin ileri döneminde, uzak metastaz hastaların yarısında
görülmektedir. Uzak metastazlar çoğunlukla karaciğere (%40) olmaktadır. Fizik muayene-
de, sert ve nodüllü hepatomegali, laboratuvar tetkiklerinde ise alkalen fosfataz ve gamma
glutamil transpeptidaz değerlerinde yükselmeler tespit edilir. Daha az olmak üzere akciğer
metastazlarına rastlanır. Kemik iliği ve peritona yayılım ise %10 dolayındadır. Böbrek,
kemik, mesane, beyin, kalp, tiroid, adrenal ve deri metastazları ise nadiren görülür.
Fizik muayenede saptandığı zaman, kuvvetle mide kanseri metastazına işaret eden ve
ilk kez tarif edenlerin isimlendirdiği spesifik metastazlar tanımlanmıştır. Bunlar; uzak
lenfojen yayılıma bağlı sol supraklaviküler lenf bezi metastazı (Virchovv nodülü), göbeğin
ve etraf derinin infiltrasyonu ("Sister Mary Joseph" nodülü) ve sol aksiller lenf bezi (Đrish
nodülü) metastazıdır. Diğerleri periton boşluğuna dökülen tümör hücrelerinin overlere ekil-
mesi sonucunda gelişen metastaz (Krukenberg tümörü) ve rektal tuşede basamak benzeri
37
tümörün yayılımının hissedildiği Douglas boşluğuna metastazdır (Bloomer
rafı)(135,139,141).
5.5. PARANEOPLASTĐK SENDROMLAR
Mide kanserinde tümörün kütle veya metastazlarına ait bulgular dışında önemli bir
diğer sorun salgılanan sitokinlerle (özellikle TNF-a) ilgili olarak ortaya çıkan para-
neoplastik sendromlardır. Bunlar arasında; Trousseau sendromu (periferik tromboflebitler
ve buna bağlı trombotik olaylar), aksillada hiperpigmente lezyon (akantosis nigrikans),
membranöz glomerulonefrit ve buna bağlı nefrotik sendrom, yaygın damar içi pıhtılaşması,
nöropatiler, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, ani başlayan seboreik keratoz, kaşıntı
(Lesér-rélat belirtisi) ve dermatomiyozit sayılabilir. Özellikle Trousseau sendromu ve
akantosis nigrikans saptandığında, visserai organlara ait malignité şiddetle
araştırılmalıdır(135,142,143,144,145,146).
6. RADYOLOJĐK TA(I
Mide kanseri orta ve ileri yaş gruplarının hastalığı clup en sık 50-70 yaş arasında
izlenir. Otuzbeş yaşın altında görülme sıklığı % 3-5'dir. Genç hasta grubunda, 1970
yılından bu yana mide kanseri görülme sıklığının yaklaşık 2 kat artış göstermesi dikkat
çekicidir. Genç hastalarda mide kanserinin prognozu çok daha kötüdür.
ileri evre mide kanserinde 5 yıllık sürvi % 5, erken evrede ise bu oran % 85'dir. Bu
durumda, hastanın yaşam şansında-ki en önemli parametre hastalığın erken evresinde,
kanser mukoza ile sınırlı iken konan tanıdır. Diğer taraftan mide kanserinde klinik
bulgular, hastalığın lokal veya uzak metastaz yaptığı ileri dönemde ortaya çıkar, bu durum
erken tanı açısından handikap oluşturmaktadır. Epigastrik ağrı, şişkinlik, doygunluk hissi,
bulantı, kusma, kilo kaybı, melena, hematemez, demir eksikliği anemisi mide kanserinin en
sık izlenen bulgularıdır. Bu bulgular gastrit, peptik ülser gibi benign hastalıklarda da
izlenebilmektedir.
38
Sonuç olarak semptomların ilk başlangıcından tanı konuncaya kadar olan süreç
uzundur, bu nedenle mide kanseri genellikle geç evrede teşhis edilir.
Mide kanserinde anamnez, fizik muayene, laboratuar, mide suyunun sitolojik
muayenesi, radyolojik incelemeler, endoskopi ve biyopsi birbirini tamamlayıcı rutin tanı
yöntemleridir.
Erken yada geç evredeki mide kanserinin tanısında endoskopi ve biyopsi
vazgeçilmez tanı yöntemidir. Ancak öncesinde mutlaka baryumlu mide-duodenum
radyolojik incelemesinin yapılması gerekir. Radyolojik görünüm ve bulgular endoskopiste
bir kılavuz veya harita şeklinde faydalı olacaktır. Diğer taraftan, öncelikle hastanın
tedavisini gerçekleştirecek cerraha veya onkoloğa olayı 2 boyutlu gösterecektir. Çift
kontrast incelemenin en ideali bifazik incelemedir. Çift kontrast fazı öncesi relief grafilerin
alınması, mide pili yapısının değerlendirilmesini ve pililerdeki patolojik değişiklikleri
belirlemeyi sağlar. Çift kontrast incelemede teknik açıdan ana amaç midenin yüzeyini
yüksek yoğunluklu ince bir baryum tabakası ile kaplamaktır. Aynı zamanda mide lümeni
gaz ile distandü konumda olmalıdır. Bu sayede endoskopide çıplak gözle incelenebilen
mide mukozası, radyografilerde vizüalize olarak, area gastrika radyolojik olarak da
değerlendirilebilir. Bu durumu endoskopideki renkli fotoğrafın siyah beyaz versiyonu
şeklinde düşünebiliriz. Area gastrikadaki değişiklikler radyolojik raporlarda "mukozal
patern" değişiklikleri şeklinde yorumlanacaktır. Mukozal paterni değerlendirme olanağı
sağlayan çift kontrast incelemenin tanıdaki en önemli avantajı, erken dönem lezyonları
saptayabilme yetisidir. Bu sayede gastrik kanser erken evrede tanınabilir. Tarama amaçlı
en az invaziv ve en etkin yöntemdir.
ERKEN EVRE MĐDE KANSERĐNDE RADYOLOJĐK TANI Submukoza ile sınırlı erken evre gastrik kanserin Japonya'da yapılan taramada tüm
gastrik kanser populasyonu içerisindeki oranı %25-46'dır. Bu oran batı ülkelerinde %5-
24'tür. Oranlar arasındaki farkın en önemli nedeni gastrik kanserin sık olduğu Japonya'da
tanısal amaçlı kitle taramalarının yapılmasıdır.
39
Tip I: Bunlar yükseklik olarak cidardan lümen içine doğru (5mm'den daha fazla)
uzanan lezyonlardır. Bu grupta sıklıkla izlenen 1cm veya 1cm'den fazla çapı olan sesil
veya pedinküllü poliplerdir. Adenomatöz poliplerin malign dejenerasyon potansiyeli
vardır. Saplı veya sapsız 1cm veya daha büyük çaplı polip radyografik olarak
saptandığında erken gastrik kanser olasılığı rapor edilmelidir. Endoskopik polipektomi
nihai tanıyı belirler.
Sonuç olarak, çift kontrast mide-duodenum grafileri ile 5mm çapındaki, hatta dijital
radyografi ile 5mm den de küçük polipler radyolojik olarak saptanabilmektedir.
40
Erken mide kanseri (Tip 1)
Düzgün konturlu sesil polip
Tip II: Bu gruptaki lezyonlar yüzeyeldir. Yükseklik yada derinlikleri 5mm ve 5mm'den
azdır. Bu grupta 3 tipte lezyon mevcuttur.
Tip II a; eleve, bunlar yüzeyden lümene 5mm ve daha az protrüdedir.
Tip II b; bunlar tamamen flat lezyonlardır ve mukozal paternde düzensizlik şeklinde
izlenirler.
Tip II c; bunlar derinlikleri 5mm'den az muskularis mukozayı geçmeyen sığ ülserlerdir.
Tip II lezyonlar, mide yüzeyinde genelde geniş alan kaplayan özetle plak tarzında
elevasyon, mukozal nodülarite, yüzeyel ülserasyon şeklindedir, sıklıkla da birden fazla
lezyonun kombinasyonu izlenir.
41
Tip III: Bu grup muskularis mukozayı aşan ancak müsküler tabakayı penetre etmeyen
5mm'den derin malign ülserleri kapsar. Bunlar da sığ, etrafında mukozal nodülarite,
çevresindeki pililerde füzyon, ampütasyon ve çomaklaşma izlenen ülserlerdir. Radyografik
Erken evre mide kanseri (Tip II a) Erken evre mide kanseri (Tip II b ve II c).
42
bulguların iyi değerlendirmesiyle bu malign ülserin benign ülserden ayırıcı tanısını
yapmak mümkündür. Ancak erken evre mide kanseri düşündürecek her türlü ülserde
endoskopi ve biyopsi nihai tanı açısından mutlaka uygulanmalıdır.
MĐDE KANSERĐNDE BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ ĐLE TANI VE EVRELEME
Bilgisayarlı tomografinin (BT) gastrik lümeni, gastrik duvarı, ekstramural ve
perigastrik alanı direkt göstermesi nedeniyle gastrik kanserlerin tanı ve evrelendirilmesinde
önemli bir rolü vardır. Bununla birlikte, duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olabilmesi için
incelemenin uygun koşullarda yapılması gerekmektedir. Đnceleme ilk olarak yapılıyorsa
distal özofagus seviyesinden başlayan 1cm aralıklı kesitler pelvis bitimine kadar devam
ettirilmelidir. Đnfragastrik düzeydeki inceleme, evreleme aşamasındaki hastalarda, özellikle
gizli kalabilecek mezenterik ve pelvik peritoneal metastazların tanısı açısından önemlidir.
Gastrik malignensisi bilinen ve evreleme yapılacak hastalarda, lezyon eğer özofagogastrik
bileşkede, posterior gastrik duvarda veya büyük kurvaturda ise inceleme pron
Erken evre mide kanseri (Tip II c). Erken evre mide kanseri (Tip III)
43
pozisyonunda, küçük kurvatur veya antrumda ise supin ya da sol lateral dekubitus
pozisyonunda yapılmalıdır. Eğer erken evre gastrik kanserden şüpheleniliyorsa intravenöz
20 mg scopolamine butylbromide yapılarak peristaltizm azaltılmalıdır. Optimal distansiyon
sağlandığında mide duvar kalınlığı 3mm olup, 5mm'yi geçince patolojik kabul edilmelidir.
Distandü olmadığı durumlarda 2cm kalınlığındaki duvarlar bile normal olabilmektedir.
Mukozal yüzey düz, perigastrik yağlar uniform dansitede olmalıdır.
BT ile erken evre gastrik kanserlerin saptanmasında doğruluk oranı %26 ile %75
arasında değişmektedir. Dinamik BT'de erken evre gastrik kanserin tipik görüntüsü içteki
hiperattenüasyonlu mukozal tabakada belirgin kontrast tutulumu ve/veya kalınlaşmadır.
Bunun yanısıra içteki hiperattenüasyonlu tabakada fokal devamlılık kaybı veya fokal
protrüde lezyon şeklinde de izlenebilirler. Özellikle, tip llb ve tip llc'nin BT ile
saptanmaları oldukça zor olmaktadır.
Gastrik kanserlerde prognoz, hastalığın evresine ve tümörün histolojik derecesine
bağlıdır. Evreleme, tümör invazyonunun derecesi (T), lenf nodu metastazı (N) ve uzak
organ metastazına (M) bakılarak yapılmaktadır. Gastrik duvarda hafif derecede kalınlaşma
ve mukozal kontrast tutulumu varlığında, lezyon altındaki submukozal tabakaya karşılık
gelen düşük attenüasyonlu tabaka korunmuşsa T1, gastrik duvarda kalınlaşma ile birlikte
dış duvar düz ve perigastrik yağlı planlar açık ise T2, düzensiz dış kontur ve perigastrik
yağlı planlarda lineer çizgilenmeler varlığında T3 ve pankreas, karaciğer mezokolon veya
kolon gibi komşu organlarla arasındaki yağlı planlarda silinme varlığında ise lezyonlar T4
olarak tanımlanmaktadır. Komşu organ invazyonundan bahsedebilmek için yağlı
planlardaki silinmenin en az 2 veya 3 ardışık kesitte görülmesi gerekir. T3 ile T4 ayrımı
oldukça önemli olup, kanserin rezektabilite şansını belirler. Tümör duvar invazyonunun
saptanmasında BT'nin doğruluk oranı %42 ile %69 arasında değişmektedir. Sadece ileri
evre gastrik kanserlerle yapılan çalışmalarda ise bu oran %75 - %80'e çıkmaktadır.
Gastrik kanserli olguların genellikle kaşektik olmaları ve buna sekonder perigastrik
yağ oranının az olması, inflamasyona sekonder oluşan adezyonlar, BT'de izlenen parsiyel
volüm efekti ve karaciğer sol lobu ile gastrik kanserin BT planına oblik gelmesi sebebiyle
T3 ile T4 ayrımı zor olabilmektedir. Ayrıca, gastrik kanser olgularına sıklıkla eşlik eden
pankreatit de pankreatik invazyonun tanımlanmasında zorluk oluşturmaktadır.
44
Klinik olarak, hastaların prognozunun belirlenmesinde N evrelemesi T
evrelemesinden daha önemlidir. BT ile gastrik kanserlerin N evrelemesindeki doğruluk
oranı %51 ile %75 arasında değişmektedir. N evrelemesi tümörün yerleşimine göre lenf
nodunun lokalizasyonuna bakılarak yapılmaktadır. Metastaz açısından sadece lenf
nodunun boyutu değerlendirilmekte olup, 8mm'nin üzerindeki lenf nodları patolojik kabul
edilmektedir. Lezyon çevresindeki 3cm'lik bir alanda patolojik lenf nodu varsa N1,
3cm'den uzakta veya sol gastrik, splenik veya çölyak zincir boyunca var ise N2,
hepatoduodenal, retropankreatik, mezenterik, orta kolik veya paraaortik nodların
varlığında ise N3 olarak tanımlanmaktadır. N2 nodlar, cerrahi olarak çıkartılmazlarsa
tedavi hatalarına ve lokal nükslere neden olmaktadır. Bu sebeple N2 nodların gösterilmesi
N1 nodal invazyona göre klinik olarak daha anlamlıdır. BT perigastrik lenf nodlarının
gösterilmesinde daha düşük duyarlılığa sahipken perivasküler lenf nodların
gösterilmesinde duyarlılığı oldukça yüksektir. Kriter olarak lenf nodlarının boyutu 8 mm
alındığından metastatik küçük lenf nodlarının tanınamaması ve tumoral dokuya bitişik
perigastrik lenf nodların ayırt edilememesi N serisindeki total duyarlılığı düşürmektedir.
M, tumoral dokunun uzak organ metastazını tanımlar. Organ metastazı başlıca 2
kategoride incelenebilir: intraperitoneal ekilme şeklinde ve hematojen yayılım.
intraperitoneal metastaz, rektosigmoid kolon üzerine, çekuma, incebarsak mezenteri
üzerine veya overler gibi batın içerisinde başka yerlere de olabilmektedir. Hematojen
metastaz sıklık sırasına göre karaciğer, akciğer, adrenal, böbrek, kemik ve beyine
olmaktadır.
Spiral BTde kontrast tutulumu, ileri evre gastrik kanserlerde tümörün histolojik tipi
ile korelasyon göstermektedir. WHO tarafından gastrik adenokanserler başlıca 6
kategoride değerlendirilmiştir: papiller, iyi diferansiye tubuler, orta derecede diferansiye
tubuler, kötü diferansiye tubuler, yüzük hücreli ve müsinöz. Papiller ve tubuler tipte,
tümör kontrast tutulumu değişken olup, olguların çoğu geç ve belirgin kontrast tutulumu
gösterir. Müsinöz kanserler düşük attenüasyonlu kitleler şeklinde görülürler ve noktasal
duvar kalsifikasyonu gösterebilirler. Yüzük hücreli kanserler ise çok yoğun ve belirgin
kontrast tutulumu sergilerler.
45
MĐDE KANSERĐNDE ENDOSKOPĐK ULTRASONOGRAFĐ:
Gastrointestinal sistem malignitelerinin görüntülenmesinde, endoskopik ultrasonografi,
diğer bir ismiyle endosonografi, 1980'lerin başında klinik kullanıma girmiştir. Endoskopik
ultrasonografi, mide incelemelerinde 3 yolla yapılır;
1. probun mukoza üzerine direk temas ettirilmesiyle (ekstraluminal yapıların
değerlendirilmesinde en faydalı metod),
2. suyla doldurulmuş bir balon içerisine ultrason probunun yerleştirilmesiyle,
3. mide içerisine gaz habbeciklerinden arındırılmış 500-600 ml su verilmesiyle
midenin distansiyonundan sonra duvar tabakaları daha iyi ayırt edilir.
Endosonografi ile mide 5 standart pozisyonda incelenir;
1) prob, pilora yerleştirilir (distal antrumun 360° lik taranması amacıyla),
2) prob, küçük kurvatura doğru geri çekilir (antrum ile korpus alt bölümü
değerlendirilir),
3) prob, angulus seviyesine çekilir (korpus ve antrum ikisi birden incelenir; ancak, bu
pozisyonda görüntü ekranındaki korpus ve antrumun konumları ikinci pozisyona
göre terstir),
4) prob, biraz daha geri çekilir (korpus incelenir),
5) prob, kardia düzeyindedir (kardiaya gelmeden hemen önce fundus değerlendirilir).
Đnceleme sırasında hastanın yatış pozisyonu gerektiğinde değiştirilir. Çünkü, büyük
kurvatur ve antrum sağ dekubitusda, ön duvar su-pinde, arka duvar ve pankreas
bölgesi pron pozisyonlarında daha iyi görüntü sağlar.
46
Endosonografi incelemesi ile normal bir mide duvarında içten dışa doğru 5 tabaka
ayırtedilir, 1- hiperekoik tabaka (mukozal yüzeye en yakın, bir çizgi halinde görülen
süperfisyel mukoza), 2- hipoekoik tabaka (muskularis mukozayı içine alan derin mukoza),
3- hiperekoik tabaka, en kalın tabaka, (submukoza ile submukoza ve muskularis propria
arasındaki birleşim yeri), 4- hipoekoik tabaka (muskularis propria), 5- hiperekoik.
Mide tümörlerinde endosonografi endikasyonları;
-Tümör invazyon derinliğini belirlemek (T sınıflaması için),
- Perigastrik lenf nodlarında maligniteyi araştırmak (N sınıflaması için),
- Erken (early) mide tümörlerini tespit etmek,
- Komşu organlarla tümör arasındaki ilişkiyi ortaya koymak,
- Submukozal tümörleri ayırtetmek,
- Endosonografi kılavuzluğunda biyopsi örneği almak,
- Adenokanser ile lenfoma ayırımını yapmak,
- Tümörün, kemoterapiye yanıtını değerlendirmek.
Mide tümörlerinde T evresine göre endosonografi'nin doğruluğu %82-%92'dir.
Perigastrik lenf nodları endosonografi ile incelenirken; boyut, şekil, kontur keskinliği ve
santral yağ içeriğine bakılır. Bu bulgulardan malignité yönünden en duyarlısı, lenf nodunda
santral yağ içeriğinin kaybolması ve inhomojenitenin bulunmasıdır. Lenf nodunda
malignité tespiti açısından endosonografi'nin doğruluğu %50-%82'dir.
Mide tümörü metastazlarının araştırılmasında endosonografi sınırlı değere sahiptir.
Abdominal ultrasonogram, bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme
metastaz araştırılmasında seçilecek yöntemler olmalıdır.
Endosonografi ile lenfomanın adenokanserden ayırımı %95 doğrulukla yapılır.
Lenfomatöz tutulum genellikle duvar içinde longitudinal seyrederken, adenokanser
vertikaldir. 2. ve 3. tabakaların hipoekoik kalınlaşmasıyla beraber fokal mukoza ülserleri
lenfoma için patognomoniktir.
Mide tümörlerinde endosonografi, invazyonun derinliğinin belirlenmesinde büyük
doğruluğa sahiptir. Ancak, peritümöral inflamasyonun yüksek evrelemeye, mikroskopik
47
invazyon varlığının ise düşük evrelemeye neden olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca,
gerek cihaz teminindeki güçlükler gerekse incelemeyi yapan hekimin tecrübeli olması
gerekliliği nedenleriyle, endosonografi ülkemizde yaygın olarak kullanılmamaktadır.
MĐDE KANSERĐNDE MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), yumuşak doku görüntülenmesindeki üstünlüğü,
multiplanar inceleme özelliği, iyonize radyasyona maruz kalınmamasına rağmen mide
kanserinin evrelemesinde rutinde kullanılmamaktadır. Bu durumun başlıca nedenleri rutin
kullanılabilecek halihazırda oral kontrast maddenin olmaması, uzun inceleme süresi,
hareket artefakt ve maliyetin yüksek olmasıdır.
Mide kanserinin MR evrelemesinde önemli problemlerden biri standardize edilmiş oral
kontrast ajan olmayışıdır. Kesitsel incelemelerde mide duvarındaki patolojik kalınlaşmanın
belirlenebilmesi için lümenin kontrastla doldurularak optimal cidar distansiyonunun
sağlanması ve peristaltizmin antiperistaltik ajanla inceleme sırasında durdurulması
Endosonografi Đncelemesi(linitis plastika)
48
gerekmektedir. MR incelemede 5mm'yi aşan duvar kalınlığı patolojik kalınlaşma şeklinde
yorumlanır. T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde hiperintens izlenen kontrast ajanlar pozitif
kontrast ajan, hipointens izlenenler ise negatif kontrast ajan olarak adlandırılmıştır.
Japon çalışma grubunun çalışmasında, MR inceleme ile mide kanserinin T
evrelemesinde %88 gibi yüksek oranda doğruluk saptanmıştır.
Mide kanserinin MR evrelemesiyle ilgili son yapılan çalışmalarda nefes tutma
sonrasında hızlı ve seri görüntü alma protokolleri geliştirilmiştir. Bu çalışma sonuçları,
spiral BT sonuçları ile karşılaştırıldığında MR inceleme sonuçlarında doğruluk oranı biraz
daha yüksek olmakla beraber istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamıştır.
Sonuç olarak BT incelemenin yapılamadığı hamilelik, iyotlu kontrast maddeye karşı
hipersensivitenin olduğu durumlar gibi kısıtlı bir hasta populasyonun MR ile mide
evrelemesi yapılması önerilir.
49
7. E(DOSKOPĐK TA(I
Mide kanserinin erken tanısı sıklıkla tesadüfen olmaktadır. Çünkü hastaların % 40'ı
asemptomatik olup çoğu maligniteyi düşündürecek semptomlara sahip değildir. Bu
hastalarda tanı nonspesifik karın ağrısı ve dispepsi nedeniyle yapılan endoskopi sırasında
konur(181). Đyi bir endoskopik muayene için önemli unsurlardan birisi hastanın
muayeneye iyi hazırlanmasıdır. Bu maksatla hastanın boğazı optimal bir şekilde
uyuşturulmalı, panik durumundaki hastalara midazolam (dormicum) veya diazepam
(diazem) verilerek sedasyon sağlanmalıdır. Midedeki lezyonların daha iyi
değerlendirilebilmesi için, Hyoscine-N-Butyl Bromide (Buscopan) 20 mg (iki ampul)
parenteral olarak verilmelidir. Burada kullanılan antispazmodik ilaçlar mideyi hipotonize
edeceği için mideye verilen uygun miktardaki hava ile lezyonlar daha aşikar hale
gelecektir.
Endoskopi sırasında kullanılan endoskopun önden veya yandan görüşlü olmasının
da erken kanser tanısında önemli rolü mevcuttur. Midede malignite riski bulunan hastalar
özellikle "yandan görüşlü" endoskoplar ile muayene edilmelidir. Çünkü lezyonların yüz
yüze görülmesi tanıyı kolaylaştırılacaktır.
50
Endoskopik muayeneler sırasında şu üç sorunun cevabı dikkatle araştırılmalıdır:
� Midede malign lezyon var mıdır?
� Malign lezyon var ise, lezyonun tipi nedir, oral ve anal sınırları nedir?
� Lezyonun vertikal derinliği nedir?
Midede malign lezyon var ise ve erken mide kanseri düşünülüyorsa Japon
Endoskopi Cemiyeti'nin 1962 yılında bildirdiği ve bugün tüm dünyaca kabul edilen tasnife
göre, ilerlemiş mide kanseri düşünülüyorsa Borrmann (1926) sınıflandırmasına göre
lezyonun tipine karar verilir(182,183).
ERKEN MĐDE KANSERĐNDE GASTROSKOPĐ
1- Erken Tip I (kabarık tip)
Mukozadan kabarıklığı en az 0,5cm olan nodular veya polipoid lezyonlardır(184).
Sıklıkla 2cm' den küçüktür. Papiller çıkıntılar arasında düzensiz yüzeyli çatlaklar bulunur.
Lezyon üzerinde nodüler yapılar, erozyonlar ve eksüdasyonlar bulunur. Hemisferik tipte
mukozal kabarıklık gösteren lezyonlardır. Tüm erken mide kanserlerinin yaklaşık %8'ini
teşkil ederler. Lezyon biyopsi pensi ile yakalanıp kaldırıldığında kısmen hareket edebildiği
görülür ("tenting" arazı). Erken tip I lezyonlar makroskopik olarak sıklıkla iki şekilde
görülür(185,186,187).
a.Molar Form: Çürük azı dişi görünümündedir. Polipoid lezyonun tepesinde merkezi
kısmında ülser dikkati çeker. Bu tür lezyonların vertikal derinliği sıklıkla submukoza (sm)
seviyesindedir.
b.Non-Molar Form: Polipoid yapı üzerinde aftöz eksüdas-yon ve erozyonlar bulunur. Bu
tür lezyonlarda ise vertikal derinlik mukoza (m) seviyesindedir.
51
Tip I erken mide kanseri
Erken tip I lezyonların tabanı geniştir. Seyrek olarak benign poliplere benzer şekilde
dar tabanlı da olabilir. Benign polipi andıran lezyonlar sıklıkla mukozal kanserdir.
Tip IIa erken mide kanseri Tip IIa daki lezyonun indigokarmin ile
boyandıktan sonraki görüntüsü
52
2- Erken Tip IIa (Yüzeyel kabarık)
Yüzeysel kabarıklık gösteren erken mide kanseridir. Mu-kozal kabarıklık hemisferik
değil, düz ve geniş tabanlıdır. Bu tür lezyonların mukozal kabarıklıkları 0,5cm'yi geçmez.
Makroskopik olarak çiçek fidesi, kabartma harita, plato, mercan kayalıkları, dağ silsileleri
veya benign polip görümünde olabilirler.
Lezyonların üzeri oldukça düzenli nodüler yapılar şeklindedir. Lezyon yüzeyi
muntazam, düzenli ve ülsersiz olduğu zaman lezyonun vertikal derinliği mukozal
seviyededir.181 Eğer lezyonun büyüklüğü 4 cm' yi geçiyorsa veya üzerinde düzensiz şekilde
nodüller mevcutsa sıklıkla vertikal derinlik muskularis propria'ya ulaşmış anlamına gelir.
Lezyon hemen daima geniş tabanlı olup sap ihtiva etmez. Tüm erken mide kanserlerinin %
10'unu teşkil ederler.
Gastrik adenoma ile tip Đla lezyonları birbirinden ayırmak zordur. Lezyonların yan yana
kümeler teşkil etmesi, hafifçe kabarık olması, üzerindeki mukozanın düz olması, hastanın
yaşının nispeten genç olması gastrik adenoma lehine yorumlanabilir. Ayırıcı tanı sıklıkla
zordur ve mutlaka en az 8 adet biyopsi alınmalıdır. Biyopsi sonucu "Grup III adenom"
tanısı konulan hastaların çok yakın takip edilmesi gerekir.
Çünkü bu tür lezyonlarda kanser mevcut olduğu halde biyopsi isabet etmemiş
olabileceği gibi daha sonradan kanserleşme riski de mevcuttur(189).
3- Erken Tip IIb (Yüzeyel flat)
Mukoza ile aynı düzeydeki lezyonlardır. Tüm erken kanserler arasında % 3 oranında
görülür. Tanısı ve sınırları en zor tayin edilen tiptir. Mukozadaki düzensiz kenarlı renk
farklılığı gösteren alanlar IIb tipi lezyonlar için büyük önem taşır(190,192,193). Özellikle
lokalize mukozal solukluk, renk kaybı, noktasal kanama alanları, lokalize eritem alanları
biyopsi alınarak IIb yönünden ekarte edilmelidir(193,194). Genellikle mukozal kanser olup
çok nadiren submukozaya yayılım gösterirler. Mukozal kızarıklık şeklinde görülen iyi
sınırlı lezyonlar histopatolojik olarak iyi diferansiye kanserlerde, mukozal renk kaybı
şeklinde kendini gösteren iyi sınırlı lezyonlar ise indiferan-siye kanserlerde görülmektedir.
Noktasal kanama şeklinde kendini gösteren erken kanserler mukozanın tüm katlarına
sıklıkla yayılmışlardır, hatta bazen submukozaya Invaze olabilirler. Noktasal kanama ile
53
kendini gösteren IIb lezyonlarında iyi veya kötü diferansiyasyon açısından farklılık
yoktur(193). Lezyonun çapı ile mukozal kapillerlerin sayısı ve mukozal kızarıklık derecesi
doğru orantılıdır(194).
4- Erken Tip IIc (Yüzeyel depresyon gösteren tip)
En sık görülen tiptir. Tüm erken mide kanserlerinin yaklaşık % 60-75'ini oluşturur. Đle
tipi lezyonların görüldüğü iki tip mevcuttur.
4.1- Mukozal pili konverjansı gösteren Tip IIc: 11c tipi lezyonların derinliğini
anlayabilmek için lezyon çevresindeki mukozal pililerin dikkatle incelenmesi gerekir. Eğer
mukozal pililer lezyon sınırından itibaren kalem ucu şeklinde incelme gösteriyorsa veya
mukoza pilileri herhangi bir kalınlaşma yapmadan ani kesilme örneği gösteriyorsa,
lezyonun vertikal derinliği sıklıkla mukoza ile sınırlıdır. Buna karşılık mukozal pililerde
ani kesilme yanısıra trompet çomağı şeklinde bir kalınlaşma ve iki mukozal pilinin
füzyonu mevcut ise lezyonun vertikal derinliği genellikle submukoza ile
sınırlıdır(187,188). 4cm'den daha büyük ve mukozal pililerin çok belirginleştiği, lezyon
kenarında kabarıklık şeklinde kendini gösteren olgularda vertikal derinlik sıklıkla
muskularis propriyaya sınırlıdır.
Konvansiyonel endoskopik muayene sırasında erken kanserlerin mukozada veya
submukozada olduğunu anlamak % 69.3 mümkün olmuştur(188,195). Bu araştırmalarda
lezyona erken kanser midir, geç kanser midir yönünden bakıldığında ise başarı oranlarının
% 83.6'ya çıktığı gösterilmiştir(188,195). Yapılan başka bir araştırmada bu oran % 82
bulunmuştur(197).
4.2- Mukozal pili konverjansı göstermeyen Tip IIc (Gastrit benzeri tip): Bu tür
lezyonlarda mukozal pililere ait özellikler bulunmaz. Mukozal depresyon veya erozyon
mevcuttur(194). Çapları 0.5-1cm arasında değişen küçük lez-yonlar, düzensiz kenarlı,
yüzeyel erozyon veya mukozal depresyon alanı şeklinde dikkati çekerler(196). Erode veya
deprese mukoza tam ya da kısmen gri-beyaz fibrin ihtiva eden eksüda ile
kaplıdır(191,192,193).
54
Bu tür lezyonlar farkedildiği zaman mutlaka biyopsiler alınmalıdır.
Hiperemik veya noktasal hemoraji gösteren alanlar endoskopik olarak aşikar değildir.
Özellikle eksüda ile örtülü alanların bol su ile temizlendikten sonra lokalize depresyon,
hiperemi, solukluk, iyi sınırlı granüler ve düzensiz bölgeler yönünden dikkatle
incelenmelidir. Bu tür lezyonlar mevcut ise, özellikle en çok şüpheli alandan en önce
başlayarak biyopsiler alınmalıdır. Đlk biyopsiden sonra oluşacak olan kanama daha sonraki
alınacak biyopsilerin yerini maskeleyebilmektedir. Gastrit benzeri lezyonların sıklığı, son
yıllarda özellikle Japonya'da erken mide kanserlerinin tanı kriterlerinin geliştirilmesine
paralel olarak artmaktadır.(194) Gastrit benzeri lezyonların vertikal derinliği sıklıkla
mukoza ile sınırlıdır. Büyüklüğü 5 mm'den küçük "minute" kanserler düzensiz veya
poligonal görünümde, sınırları belirgin, kenarlarında nodülarite gösteren lezyonlardır.
Bazılarında mukozal pililer güve yeniği manzarasında veya ani kesilme
özelliğindedir(197).
Tip IIc lezyon Tip IIc lezyonun metilen mavisi
boyanmış görüntüsü
55
5- Erken Tip III (Çukur tip)
Benign ülsere çok benzer. Ülsere lezyon, yüzeyel nonfibrotik akut ülserden, derin
kronik ve fibrotik ülsere kadar morfolojik olarak çok değişir. Benign ülserden ayıran
önemli özellik, ülserin etrafındaki mukozanın görünümüdür. Ülser çevresi muntazam,
ülsere komşu mukoza ve ülser tabanı düzgün ise ülserin benign olması daha kuvvetle
muhtemeldir. Buna karşılık ülser çevresi testere dişi görünümünde ise veya çevre
mukozada dar bir erozyon ya da depresyon alanı mevcutsa malign ülseri telkin etmelidir
(185). Đle tipi erken lezyonlardan farklı olarak ülser tabanında tümör hücreleri
bulunmaz.
KROMOENDOSKOPĐ
Midede malignité şüphesi olduğu durumlarda özellikle "minute" yani 5 mm'den daha
küçük lezyonların ortaya konulması amacıyla boya endoskopisine başvurulur. Bu maksatla
pratikte özellikle 3 tip boya kullanılmaktadır.
1- Faz Kontrast Yöntem (Đndigokarmin yöntemi)
Muayeneye başlamadan yaklaşık 50 dakika önce mide mukozasındaki müküsü
gidermek amacıyla 20.000 p.ü. pronaz (proteinaz), 1000mg NaHC03, 10 kat sulandırılmış
dimetil polisiloksan süspansiyonundan 80 ml karıştırılarak hastaya içirilir. Endoskopiden
20 dakika önce de antispazmodik enjeksiyonu i.v. yolla yapılır. Hasta muayene masasında
sürekli olarak döndürülür. Muayeneden hemen önce %1.5'luk indigokarmin ya içirilir veya
boya kateterleri aracılığıyla şüpheli bölgeye püskürtülür. Normal mide mukozasında areola
gastrikalar gayet muntazam bir şekilde adeta bal peteği manzarasında görülürler.
Mukozada tümör bulunması halinde ya iri poligonal (mukozada kabarık lezyonlar) ya da
küçük fakat düzensiz halkalar (depresse lezyonlar) şeklinde dikkati çeker. Lezyonun
sınırları daha belirgin hal alır. Bu maksatla indigokarmin lezyonu ve sınırlarını daha aşikar
hale getirmek amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır(190).
56
2- Biyolojik Yöntem (Metilen Mavisi)
Bu yöntemde kulanılan boya normal mide hücreleri ve patolojik olan kanserli
hücreler tarafından absorbe edilir. Ancak bol su ile yıkandığı takdirde normal hücreler
boyayı kolayca bıraktığı halde, metaplazik ve kanserli hücreler boyayı bırakmazlar,
intestinal metaplazide kendine özgü boyama örneği görülür. Mukozadan kabarık ve flat
tipteki intestinal metaplazilerde maviye boyanmış gayet düzgün foveolar görünüm elde
edilir. Deprese tip intestinal metaplazilerde ise daha ziyade retiküler görünüm elde
edilir(188). Đntestinal metaplaziye ait boyanma sıklıkla açık mavi renkte
olur(190,198,199). Atipik epitel olarak bilinen ve normal mide dokusu ile kanser dokusu
arasında geçiş epiteli olan dokular da metilen mavisi ile boyanabilir. Buradaki boyanma
metaplazide olduğu gibi açık mavi fakat daha az düzenli bir boyama örneği şeklinde
olur(188). Mide kanserlerinin boyanması koyu mavi zeminde düzensiz ve yer yer daha
koyu boyanan damlacıklar halinde kendini gösterir (Resim 5b). Normal epitel ile örtülmüş
kanserlerde veya submukozal invazyon gösteren kanserlerde patolojik boyanma
görülmez(188). Ülsere tip kanserlerde, ülser kıyıları gayet koyu bir biçimde boyanma
gösterirken benign ülserlerde ülser kıyılarında ve ülser tabanında boya tutmayan alanlar
mevcuttur. Bu özellik malign ve benign ülser ayrımı için önemlidir(200). Metilen mavisi
yöntemi, aynen indigo karmindeki gibi uygulanır. Ancak burada indigo karmin yerine
%0.5-1.5 arasında değişen dilüs-yonlarda metilen mavisi kullanılır(200).
Metilen mavisi ile boyamış metaplazi alanları
57
3- Kimyasal Metod (Lugol, Kongo kırmızısı)
Bu yöntemde kullanılan boya ile midedeki hücreler reaksiyona girer ve sonunda normal
mukoza rengi farklı bir renge dönüşür. Patolojik mukozaya sahip olan bölgelerde bu renk
değişimi husule gelmez. Kimyasal yöntemde en sık kullanılan boya kongo kırmızısı-
metilen mavisi kombinasyonudur. Bu yöntemde, muayeneden yaklaşık 30 dakika önce
hastaya 20.000 ünite proteinaz (pronaz), 50 ml, 0.2 M sodyum bikarbonat solüsyonu, 20
mg dimetilpolisiloksan içirilir. Hasta muayene başlayıncaya kadar önce arkaya, sağa sola
döndürülerek müküsün mukozadan ayrılması sağlanır. Muayeneden 20 dakika önce 4 mg
butropium bromide subkutan olarak enjekte edilir. Mukoza dikkatle gözlendikten sonra %
0.05 dilüsyonda metilen mavisi şüpheli dokuya püskürtülür. Daha sonra da %0.3'lük kongo
kırmızısı ve 0.2 M sodyum bikarbonat şüpheli mukozaya boya kateteri aracılığıyla
püskürtülür. Daha sonra mide asit salgısını provake etmek amacıyla 5mg/kg tetragastrin
i.m. olarak zerk edilir. Mide sıvısı yeniden aspire edildikten 5-15 dakika sonra tanı amaçlı
endoskopiye geçilir. Bu yöntemde asit salgılayan mukoza, kongo kırmızı ile reaksiyona
girdiği için mavi-siyah renkte görülür. Asit salgılamayan intestinal metaplazili alanlar
metilen mavisi nedeniyle foveolar veya sulciolar tipte düzgün bir mavi boyanma örneği
gösterirler. Kanserli dokuda ise beyazlaşma meydana gelir(186).
Mide kanserli hastaların yaklaşık %10'unda birden fazla kanser odağı mevcuttur.
Multiple kanser özellikle 6. dekattaki erkek hastalarda ve asıl kanserli dokunun proksimal
kısmında sıklık sırasına göre de sırasıyla mide antrumu, korpus orta kısmı, angulus, distal
korpus ve proksimal korpus bölgesinde görülür. Đkinci foküs sıklıkla düz tipte olduğu için
kolaylıkla gözden kaçar. Cerrahi girişim sonrası farkedilemediği için kısa zamanda
metastazlar husule gelir. Multiple erken mide kanserlerinde konvansiyonel endoskopi
yöntemi ile olguların sadece % 28.3'ü tanınabilirken kongo kırmızısı-metilen mavisi
yöntemiyle multiple erken kanserlerin %88.9'u tanınabilmiştir(186). Minute kanserlerin
tanısı konvensiyonel endoskopi ile % 25 oranında konurken kongo kırmızısı-metilen
mavisi boyası ile % 75 oranında konmaktadır. Konvansiyonel endoskopi ile minute
kanserlerin tanısı % 27.3, flat tipte kanserlerin tanısı % 25 iken kongo kırmızısı-metilen
mavisi ile bu oranlar sırasıyla % 75 ve % 83.3 oranında bulunmuştur. Đlerlemiş kanserlere
58
yandaş olarak yaklaşık %10 hastada ikinci bir erken mide kanseri foküsü mevcuttur.
Konvensiyonel endoskopik muayene ile ikinci erken kanserin tanısı %28.3 oranında
konurken kongo kırmızısı-metilen mavisi boyası ile bu oran %88.9'dur.
Boya endoskopisi ağır intestinal metaplazi gösteren olgularda, displazi gösteren
olgularda, mukozal düzensizlik, granülarite, mukozal solukluk ve kızarıklık gibi kanser
şüphesi bulunan olgularda, özellikle erken mide kanseri tanısı almış olup da ikinci bir
fokusun bulunup bulunmadığını araştırmak amacıyla rutin olarak kullanılmalıdır.
FARMAKOE(DOSKOPĐ (Farmagastroskopi)
Patolojik ve normal mukoza arasındaki renk farklılıklarını ortaya koymak için
kullanılan fonksiyonel bir yöntemdir. Farmakoendoskopi amacıyla bazı ilaçlar kullanılır.
Rutin endoskopik muayene sırasında epinefrin, prostoglandin Eı ve F2 mukozaya
püskürtülür. Kanserli bölge ile sağlam mukozanın kan damarları arasındaki farklılık
nedeniyle normal sağlıklı mukoza soluk görünürken kanserli mukoza kızarmış olarak
dikkati çeker. Bu teknik cerrahi tedavi sırasında rezeksiyon sınırını tayin etmek amacıyla
da kullanılmaktadır.
FLUORESA(S E(DOSKOPĐ
Erken mide kanseri tanısında kullanılan yöntemlerden birisidir. Vücut ağırlığının
kilogramı başına 15 mg 5 aminolevülinik asit oral yolla verildikten 6-7 saat sonra beyaz
veya viole-mavi renk ışık veren özel ışık kaynağı ile endoskopi yapılır. Malign lezyonlar
kırmızı-mavimsi fluoresans verir.
59
8. ERKE( MĐDE KA(SERĐ
Mide kanseri Japonya'daki ölümlerin ana sebebi olmuştur. Erken teşhisi sağlamak
amacıyla çalışmalar yapılmış ve çift kontrastlı mide radyografisi ve endoskopinin katkısı
büyük olmuştur. Ülke çapında tarama sisteminin olmasının da hastalığın erken teşhisine
katkısı vardır. Erken mide kanseri (EMK) 1962 yılında Japon Mide Kanseri Araştırma
Grubu tarafından, lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın, mide mukoza ve submukozasında
sınırlı adenokarsinom olarak tarif edilmiştir. Bugün cerrahi tedavi sonrası iyi sayılabilir
prognoza sahip bir hastalık grubu olarak kabul edilmektedir. Hastalığın 5 yıllık sürvisi
gerek batıda gerekse Japon cerrahlar tarafında %90'ların üzerinde bildirilmektedir.
EMK konusundaki yazıların çoğu hastalığın en sık malignité olarak görüldüğü
Japonya'dan gelmektedir. Japonya'da 1.000'i aşan geniş hasta gruplarında çalışmalar
yapılarak, hastalığın klinikopatolojik özellikleri ve bunların prognostik değeri titizlikle
incelenmiştir. Batıda EMK hala nadir görülen bir hastalıktır. Batıdaki çalışma serilerinde
hasta sayısı genellikle azdır, ancak son zamanlarda bazı Avrupa yazılarında 100'ü aşan
sayılar bildirilmektedir.
Japon makroskopik sınıflandırması, özellikle ileri evre mide kanserleri için, esas
olarak morfolojik özelliklere dayanan Borrmann sınıflandırmasına dayanır (Şekil 2).
Borrmann tümörleri 4 grupta sınıflandırmıştır: tip 1 polipoid tümörler, tip 2 fungatif
tümörler, tip 3 ülseratif tümörler, ve tip 4 diffüz infiltratif tümörler. Bu sınıflandırmada
EMK yer almamıştır ancak son yıllarda tip 0 olarak sınıflandırılmıştır. Tip 1 (kabarık,
protrudan tip), tip 2 (yüzeyel tip), tip 3 (oyuk tip)'den oluşur. Tip I tümör sıklıkla papiller
uzantılar arasında yarıklardan oluşan düzensiz yüzeyli uzun, nodüler veya polipoid
lezyondur. Tip II lezyonlar da kendi aralarında 3 gruba ayrılırlar. Tip IIa lezyonlarda
(yüzeyel ve hafif çıkıntılı tip) mukoza kalınlığı iki katına kadar (5mm'ye kadar)
kalınlaşmıştır. Tip IIb lezyonlar (yüzeyel ve yassı tip) çevre mucosa ile aynı düzeydedir,
tip 1lc lezyonlar (yüzeyel ve hafif çökük) hafifçe çukurlaşma gösterirler. Tip IIc kanserler
en sık görülen ve klinik tanıda en önemli lezyonlardır. Bu tipte erozyona uğramış kanser
yüzeyi çevre mukozadan çukurdadır.
60
Tip III kanserde çevresi dar bir karsinomatöz doku halkası ile çevrili ülsere benzer
derin bir kavite vardır. Lezyon selim ülseri andırır. Tip III lezyon nadiren tek başına
görülür, görülme sıklığı %1'den azdır. EMK'nin kombine tiplerinde tek bir lezyonda iki
veya daha fazla makroskopik tip bir arada görülür. Genellikle histogeneze bakılmaksızın
en çok alan kaplayan tip ilk olarak yazılır.
Tip IIa lezyon Tip IIb lezyon Tip IIc lezyon
Tip III lezyon
61
T(M Sınıflaması 2002:
• T Tümör
– Tis Karsinoma in situ (lamina propriyayı aşmamış)
– T1 Mukoza, Submukoza (sm1, sm2, sm3)
– T2 Kas
– T3 Seroza
• ( Lenf bezi
– (0 Lenf bezi tutulumu yok
– (1 1-6 lenf bezi tutulmuş
– (2 7-15 lenf bezi tutulmuş
– (3 > 15 lenf bezi tutulmuş
• M Metastaz
– M0 Metastaz yok
– M1 Metastaz var
T(M sınıflaması 2002, Evreler:
• Evre O Tis(0M0
• Evre IA T1(0M0
• Evre IB T1(1M0, T2(0M0
• Evre II T1(2M0, T2(1M0, T3(0M0
• Evre IIIA T2(2M0, T3(1M0, T4(0M0
• Evre IIIB T3(2M0
• Evre IV T4(1-3M0, T1-3(3M0
HerhangiT-(,M1
62
Erken Mide Kanseri 2004’de Dünyada Durum:
Ülke Yazar Yıl Sıklık %
Güney Kore Kim 1995 16.4
Đngiltere Hayes 1996 18
Japonya Fujii 1999 47
Japonya Tachibana 1999 50
Japonya Onodera 2004 46
Erken Mide Kanseri 2004’de Türkiye’de Durum:
Merkez Süre Olgu(n) EMK(n) Sıklık %
Gazi Ü. 10 yıl 358 12 3.3
Uludağ Ü. 13 yıl 471 17 3.6
Ankara(H 12 yıl 303 8 2.6
ĐTF B Serv 15 yıl 718 26 3.6
ERKE( MĐDE KA(SERĐ BULU(MA VE TA(I(MASI
8.1.ERKEN MĐDE KANSERĐNĐN TEŞHĐS EDĐLMESĐ
Erken Mide Kanseri Tanıda Gecikiyor muyuz?
1. Yakınmaların göz ardı edilmesi
2. Endoskopiye yeterince baş vurulmaması (ihmal, imkansızlık!)
3. Gördüğümüzü tanımama
4. Yeterince biyopsi almama
5. Bizde tümör davranışı farklı mı?
63
Kitle taraması ancak Japonya gibi hastalık prevalansının yüksek olduğu ülkelerde
yapılabilir. Japonya'da taramada üst gastrointestinal sistem radyografisi kullanılmıştır.
Ancak endoskopi EMK tanısında en kullanışlı tanı yöntemidir. Efektivitesi konusunda hala
tartışmalar olsa da, EMK'nin daha az görüldüğü ülkelerde mide kanserinin erken teşhisi ve
kür sağlamak için, semptomatik hastaların taraması seçici olarak endoskopi ile
yapılmalıdır.
EMK'yı daha önce görmemiş bir endoskopist kolaylıkla lezyonu atlayabilir.
Japon endoskopist ve cerrahlar eğitim süreçlerinde çok fazla EMK vakası görmekte
ve EMK'nın karakteristik görüntüsü ve biyopsinin önemini öğrenmektedirler. Eğitimden
sonra %90 vakada yalnız endoskopi ile EMK derin tümörlerden doğru olarak
ayırdedilebilmektedir. Bu durumda EMK tanısı olağanüstü olmaktan çıkar ve teşhis
neredeyse her zaman tedaviden önce yapılmış olur.
EMK kesin tanısı ancak biyopsiden sonra, tümör derinliğinin histolojik olarak
doğrulanması ile koyulur, ancak çok iyi prognozlu bir hastalığın tedaviden önce tanı-
nabilmesi tedaviyi belirleme konusunda hem hastaya hem de hekime faydalı olacaktır. Bu
yüzden EMK'nın sık görülmediği ülkelerde videoendoskopi gibi resimlerle, görsel eğitim
faydalı olacaktır.
Erken Mide Kanseri Tanı, Evreleme:
• Endoskopik görünüm
• Kromoendoskopi (isosulfan mavisi, indigo karmen, metilen mavisi)
• Makroskopik sınıflandırma
• Endoskopik ultrasonografi (% 70 doğruluk)
• Bilgisayarlı tomografi
64
Erken Mide Kanseri Makroskopik Sınıflaması (JGCA):
• Tip 0-I: Kabarık
• Tip 0-II: Yüzeyel
– 0-IIa: Yüzeyel kabarık
– 0-IIb: Yüzeyel yassı
– 0-IIc: Yüzeyel çökük
• Tip 0-III: Çukur
(JGCA: Japon Gastrointestinal Kanser Akademisi)
Erken Mide Kanseri, Japonya:
Makroskopik tip Lezyon sayısı Yüzde
I 160 6.0
IIa 227 8.4
IIa + IIc 232 8.6
IIb 80 3.0
IIc 1659 62.1
IIc + III 174 6.5
IIc + IIa 72 2.7
III 15 0.6
III + IIc 56 2.1
Toplam 2675 100
(ational Cancer Center, Tokyo, 1962-1991
65
Erken Mide Kanseri, Türkiye:
Makroskopik tip Lezyon sayısı Yüzde
I 14 14.6
IIa 10 10.4
IIb 3 3.1
IIc 56 58
IIa + IIc 7 7.3
IIb + IIc 4 4.2
III 3 2.1
Toplam 96 100
Đlkay Şimşek, (ecati Örmeci, 2004
8.2. ÜLSER SEMPTOMLARI VE ERKEN MĐDE KANSERĐ
EMK'li hastaların çoğunda ülser benzeri şikayetler mevcuttur. Aslında çökük tip
EMK'da ülserin spontan veya cerrahiyi bekleme sürecinde ilaçla iyileştiği gösterilmiştir.
Peptik ülser semptomları EMK tanısı için önemli ipucudur, ancak H2 reseptör
blokerleri veya proton pompası inhibitörlerinin kullanımı ile kolaylıkla maskelenebilir.
Ülser semptomları olan hastaların şikayetlerinin ilaç tedavisi ile düzelmesinden sonra en
azından bir kez endoskopi yaptırması ve biyopsi alınması şiddetle önerilir, Japonya'da da
uygulama bu şekildedir. Yapılan progresif bir çalışma sonucu EMK'nın ortalama 37 ay
sonra mide kanserine dönüştüğü tahmin edilmektedir. Bu yüzden, EMK'nın yavaş büyüme
safhasında yakalanabilmesi için tekrarlayan şikayetleri olan hastalara kontrol amaçlı
endoskopi yapılması önerilmektedir.
66
8.3. ERKEN MĐDE KANSERĐNDE LENF NODU METASTAZI
EMK'da lenf nodu metastazı çok çok nadirdir ve tümör tamamen mide duvarında
olduğu için periton yayılımı da olası değildir. Lokal yayılım yalnız lenfatik yolla
mümkündür. EMK'da lenf nodu metastazı sıklığı ve yaygınlığı tümörün invazyon derinliği
ile yakın ilişkilidir. Mukozal kanserler nadiren metastaz yaparken (%3 veya daha az),
submukoza invazyonu olan EMK'ların yaklaşık %20'si bölgesel lenf nodu metastazı yapar,
T2 tümörlerde bu sıklık %50'lere yükselir.
Bu veriler her lenf nodundan tek kesitin alındığı geleneksel histolojik çalışmalara
dayanır. Daha fazla kesit alınarak yapılan incelemeler sonucu, submukozal EMK'larda lenf
nodu tutulumu %20'ye yükselebilir. Son zamanlarda immünohistokimyasal boyama
yapılarak yapılan incelemelerde mide kanserinde yüksek oranda mikrometastaz
saptanmıştır. Mikrometastazların klinik ve prognostik önemi henüz belirlenmemiş olsa da
cerrahlar küratif amaçlı rezeksiyon yaptıklarında nodal metastaz olasılığını hep akıllarında
tutmalıdırlar.
Erken Mide Kanseri Lenf Bezi Tutulumu:
Yazar Yıl Sayı Mukoza+Submukoza
Kim 1995 1136 15.7 (%)
Hayes 1996 28 43
Kitamura 1997 582 9
Hoshwald 1999 165 19
Borie 2000 332 10.2
Folli 2001 584 15
Gazi Ü 2004 12 33.3
Ankara (H 2004 8 0
Uludağ Ü 2004 17 6
ĐTF B Ser 2004 26 19.2
67
8.4. ERKEN MĐDE KANSERĐNDE TEDAVĐ ĐLKELERĐ
EMK tedavisinde son eğilimler Japonya ve batıda değişiklik göstermektedir. Đngiltere
ve Hollanda'da D1/D2 çalışmaları heves kırıcı sonuçlar verse de, Avrupalı cerrahlar kür
sağlanabilecek mide kanserlerinde daha agresif cerrahi yapmaya başlamışlardır. Diğer
yandan Japon cerrahlar endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ya da fonksiyon koruyucu
gastrektomiler gibi, giderek daha konservatif yöntemler uygulamaktadırlar.
Japon Mide Kanseri Derneği (JGCA) Mart 2001'de mide kanseri tedavi ilkelerinin ilkini
yayınlamıştır, ilkelerin amacı evrelere göre mide kanserinin doğru tedavisinin seçilmesi
konusunda doktorlar arasında bir standart oluşturmaktır. Bu ilkeler farklı merkezler ve
doktorlar arasında tedavide fark olmamasını sağlamak, uygunsuz tedaviyi önleyerek tedavi
sonuçlarını daha iyi hale getirmek, doktorlar ve hastalar arasında hastalığın yaygınlığı ve
tedavi seçenekleri konusunda ortak bir görüş oluşturmayı amaçlar.
Batı ülkelerinin aksine JGCA tedavi ilkeleri sağlık sistemindeki harcamaları azaltmayı
hedeflemez, ancak bu ilkelerin kabul edilmesi sonucunda ekonomik iyileşme olacağını
umar. Đlkeler klinik evreye göre her hastaya standart bir tedavi endikasyonu sağlar, ancak
tedavinin teknik kısmıyla ilgilenmez. Đlkeler klinik evrelemeye göre tedavi endikasyonunu
gösterir (JGCA evrelemesi).
Erken mide kanserli hastalar genellikle evre IA (T1N0), evre IB (T1N1), ve evre II
(T1N2) olarak sınıflandırılır. Düşük evrelendirilmiş hastaların tedavisi yetersiz
kalacağından, ameliyat öncesi tanının doğruluğu tedavi için anahtardır.
1- Evre IA(T1(0)
Bu hastalarda EMR veya modifiye gastrektomi (MG) yapmak gerekir (Tablo-2).
EMR lenf nodu metastazı olmayan küçük mukozal kanserlerde endikedir. Japonya'da
bu konuda yoğun ret-rospektif çalışmalar yapılmıştır. Yüzlerce hatta binlerce vaka içeren
veri tabanları analiz edilmiş ve lenfadenektomi ve cerrahi yapılan EMK vakaları
incelenerek, lenf nodu tutulumu olmayan EMK'ların özellikleri saptanmaya çalışılmıştır.
Bizim verilerimiz çapı 2cm'den küçük olan intestinal tip mukozal kanserlerde lenf nodu
68
metastazı olmadığı lehinedir. EMR'den sonra rezidüel kanser riski olduğunda enblok
rezeksiyon yapılmalıdır. Enblok rezeksiyonun üst sınırı ise 2cm'dir.
Aşağıdaki özelliklerin tümünü içeren tümörler, EMR'ye uygundur:
1.mukoza ile sınırlı tümör;
2.yükselmiş tip tümör (tip I veya IIa) veya ülser yada ülser skarı olmayan çökük tip
tümör (tip IIc);
3.iyi ya da orta derecede diferansiye adenokarsinom;
4.iki cm'den küçük tümör.
2'den 4'e kadar olan maddeler endoskopi ve biyopsi ile belirlenir. Daha sonra EMR
yapılır, rezeksiyon piyesinin histolojik incelemesi 1. maddeye uyuyorsa küratif tedavi
yapılmış demektir. Bu duruma uymayan mukozal kanserler MG A ile tedavi edilir. MG A
aynı zamanda diferansiye ve 1.5cm. nin altındaki submukozal kanserlere uygulanır. Bu
koşullara uymayan submukozal kanserlere MG B uygulanır. Gastrektomi tipleri tablo-5'te
gösterilmiştir.
Alt 1/3 yerleşimli kanserlerde 8 no.lu lenf düğümleri de diseke edilmelidir.
Standart gastrektomi; proksimal, distal, ya da total gastrektomi ile birlikte tümörün boyutu
ve yerleşimine göre D2 diseksiyondan oluşur.
Tablo-2: Evre 1a için tedavi yöntemleri
Đnvazyon derinliği Histoloji Boyut Yöntem
Mukoza (M) difarensiye <2cm EMR
Mukoza (M) diğer MG A
Submukoza (SM) diferansiye <1.5cm MG A
Submukoza (SM) diğer MG B
69
2- Evre IB (T1(1)
Tablo-3'te gösterildiği gibi modifiye gastrektomi B (MGB) veya standart
gastrektomi, T ve N kategorilerine göre evre IB kanserde endikedir. Eğer T1N1 tümörün
çapı 2cm'den küçük ise yine MG B endikedir. 2.1cm'den daha büyük T1N1 tümörlerde ve
T2N0 tümörlerde ise standart gastrektomi yapılır.
Tablo-3: Evre 1B’de tedavi modaliteleri
Đnvazyon derinliği Tümör çapı Lenf nodu durumu Yöntem
T1 (M, SM) < 2,0cm N1 Modifiye B
T1 (M, SM) > 2,1cm N1 Standart
T2 (MP, SS) N0 Standart
3- Evre II (T1(2)
Evre II kanserlerde T ve N kategorilerine bakılmaksızın standart gastrektomi
endikedir. Evre II kanserlerde adjuvan tedavi önerilir, ancak kabul edilmiş bir kemoterapi
rejimi yoktur. Standart bir aduvan kemoterapi rejimi belirlemek için klinik çalışmalar
yapılmalıdır(Tablo-4).
Tablo-4: Evre 11 mide kanserinde tedavi modaliteleri
Đnvazyon derinliği Lenf nodu tutulumu Yöntem
T1 N2 Standart
T2 N1 Standart
T3 N0 Standart
70
8.5. TEDAVĐNĐN DETAYLARI
Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)
Çeşitli gastrointestinal mukozal lezyonların endoskopik tedavisinin uzun bir
geçmişi vardır. Lazer tedavisi bir zamanlar malign tümörlerde başrol oynamaktaydı,
özellikle kürü mümkün olmayan veya yüksek riskli hastalarda palyatif amaçlı tedavide
kullanılırdı. Erken mide kanserinin(EMK) endoskopik rezeksiyonu 1968 yılında mide
poliplerinin yüksek frekanslı akım kullanılarak yapılan polipektomi köken almaktadır.
Tada ve ark. 1984 yılında ilk kez "strip (soyma) biyopsi" tekniğini tarif etmişler ve daha
sonra mukozal gastrik kanserde bir kür metodu haline getirmişlerdir. Bu tekniğin devrimsel
önemi yalnız polipoid lezyonları değil deprese mukozal lezyonları da çevre mukoza ile
birlikte çıkartabilmesidir ki bu da tümör infiltrasyonunun histolojik tanısı için yeterli
materyal sağlar.
Rezeke edilen spesimenin histolojik incelemesi belirli kriterleri taşımadıkça EMR
kesin tedavi sayılamaz. EMR'nin küratif sayılabilmesi için iki şartın olması gereklidir:
primer tümör temiz sınırlarla tamamen çıkartılmalıdır ve lenf nodu metastazı olasılığı
olmaması veya çok çok az olması gereklidir.
Başarılı EMR'den sonra hastanın endoskopik olarak yakın takibi gereklidir, çünkü
midede senkron ya da metakron, multifokal lezyonlar nadir değildir, ikinci veya üçüncü
lezyonlar da yukarıdaki kriterlere uyduğu sürece EMR Đle çıkarılabilirler.
EMR Japonya'da başlıca hastanelerde önemli bir tedavi seçeneği haline gelmiş
durumdadır. Kongrelerde tek enstitüden 400 vakalık geniş hasta serileri bildirilmektedir.
Daha güvenli ve geniş rezeksiyon için ve EMR uygulanabilme kriterlerini genişletmek için
çeşitli cerrahi teknikler denenmektedir. Bununla birlikte ingiliz literatüründe bu konuda
yapılmış prospektif bir çalışma yoktur. Japon mide kanseri sınıflandırmasının yeni
versiyonunda, ortak bir EMR tarifini sağlamak için "mukozektomi materyalinin
incelenmesi" bölümü eklenmiştir. Gelecekte ülke bazında EMR vakaları toplanacak ve
kuşkusuz yukarıdaki kriterler de değişikliğe uğrayacaktır.
71
Erken mide kanserinde D2 gastrektomi
Japonya'da D2 lenfadenektomi ve gastrektomi uzun zamandır mide kanserinin
standart tedavisidir. Son zamanlarda Avrupa'daki cerrahlar da EMK'da bu yöntemden yana
olmaya başlamışlardır. Retrospektif vaka serilerinde "Japon sonuçlarıyla kıyaslanabilir"
denilen mükemmel cerrahi sonuçlar almaları buna temel olmuştur. Batıda hasta sayısı çok
az olduğundan EMK tedavisi yöntemlerini değerlendirmek için prospektif çalışma yapmak
zordur ve daha önemli olan yukarıda da belirtildiği gibi EMK'nin tedavi öncesi teşhisi
beklenemez. Bu yüzden batıda, şu an için "erken evre gibi duran" tümörlerde radikal
gastrektomi ve lenfadenektomi yapmak nispeten iyi bir seçenektir.
Japonya'da EMK, tedaviden önce oldukça doğru bir şekilde teşhis edilir. Bugün
EMK'nin önemli bir kısmı (%20) yalnız EMR ile tedavi edilmekte, kalan kısıma
gastrektomi yapılmaktadır. Gastrektomi ve D2 diseksiyon makul görünmektedir, çünkü
submukozal EMK'da nadiren de olsa N2 lenf nodları tutulabilmektedir ve EMK tanısı her
zaman doğru olmayabilmektedir, bazen tümör T2 veya daha derin yerleşimli olabilir.
Bugün Japonya'da tedavi ilkelerine göre "olası mukozal kanserler" için modifiye
gastrektomi de yaygın olarak uygulanmaktadır. Proksimal yerleşimli EMK için total ya da
proksimal gastrektomi yapılmaktadır.
Japon mide kanseri sınıflandırmasına göre proksimal mide tümörleri için D2
diseksiyon splenik hiler lenf nodlarını da içerir. Ancak EMK'da bu bölgeye metastaz ol-
dukça nadirdir. Primer tümör büyük kurvaturda yerleşmedikçe T2 tümörlerde bile splenik
hilus metastazı çok nadirdir. Dolayısıyla splenektominin getireceği ek morbidite göz
önünde bulundurularak bu tümörlerde dalak korunmalıdır.
Erken mide kanserinde modifiye gastrektomi
Mide fonksiyonunu korumak amacıyla Japonya'da çeşitli modifiye gastrektomi
yöntemleri geliştirilmiştir. Bütün bu ameliyatlar, sürviyi kısaltmamak için, lenf nodu
çalışmaları sonunda çıkartılan ilkelere göre dikkatli hasta seçimi sonrası yapılmaktadır.
72
Basılmış olan çalışmalar faz 2 ya da pilot olarak sınıflandırılmaktadır, konvan-siyonel
yöntemlerle yapılan karşılaştırma çalışmaları ise retrospektiftir.
Pilor koruyucu gastrektomi (PKG), ilk olarak peptik ülser için uygulanmıştır.
Midenin distal 2/3'ü rezeke edilir, fakat yaklaşık 2cm'lik bir pilor kısmı korunur. Vagus
sinirinin hepatik ve pilorik dalları bulunur ve korunur. Suprapilorik lenf nodları (No 5)
dışındaki tüm lenf nodları standart D2 diseksiyonda tarif edildiği gibi çıkartılır. PKG 5
numaralı lenf noduna metastazın çok nadir olduğu orta bölüm mide kanserlerinde
endikedir. Postgastrektomi Dumping sendromu ve safra kesesi taşı oluşumu Billroth I ile
rekonstrüksiyona göre daha azdır ve hastanın kilo alımı daha iyidir. Ancak mide boşalma
kusuru gelişebilir.
Daha sınırlı bir gastrektomi segmental gastrektomidir(SG). Midenin ortasında
yerleşimli mukozal tümörlerde endikedir. Tümörü içeren bir mide segmenti vagus sinirinin
Latarjet dalları korunarak veya korunmadan rezeke edilir. Hepatik ve pilorik dallar
korunur. Lenfadenektomi rezeke edilen segmente yakın perigastrik bölge ile sınırlıdır,
küçük kurvatur tümörlerinde sol gastrik arter boyunca lenf nodları da disseke edilebilir.
Fonksiyonel sonuçlar genellikle iyidir.
Lokal wedge rezeksiyonla birlikte bölgesel lenfadenek-tomi girişimi ve ayrıca mide
kanseri için sentinel lenf nodu biyopsisinin geliştirilebileceği de bildirilmiştir.
Bazı merkezlerde proksimal 1/3 yerleşimli EMK'da vagal sinirler korunarak veya
korunmayarak proksimal gastrektomi ve jejunal poş interpozisyonu ameliyatı de-
nenmektedir.
Bazı merkezlerde mide kanseri için laparoskopik cerrahi denenmektedir. Laparoskopi
ile asiste edilmiş gastrektomi ve nodal diseksiyon yapılmıştır ve bazı yayınlarda
değerlendirilmiştir. Açık cerrahinin sağkalım oranı oldukça iyidir. Laparoskopinin hayat
kalitesine yararı sadece yaranın küçüklüğü olabileceğinden kâr-zarar değerlendirilmesi
dikkatli ve çok iyi yapılmalıdır.
73
8.6. ERKEN MĐDE KANSERĐ HASTALARININ TAKĐBĐ
Yeterli takip sonrası EMK rekürrens oranı %2-13'tür. Batı kaynaklı merkezlerden
bildirilen nüks oranları Japonya'dan daha yüksektir, ancak bu hasta seçiminden
kaynaklanıyor olabilir. Lenf nodu pozitif, submukozal ve histolojik olarak kötü diferansiye
tümörlerde relatif risk oranı, lenf nodu tutulumu olmayan, mukozal ve diferansiye
tümörlere göre daha yüksektir. Rekürrens başlıca karaciğer metastazı ve diğer hematolojik
kaynaklı metastazlar şeklindedir. 5 yıl sonra geç nüksün nadir olmadığı bildirilmiştir
ancak, başka malignitelerden ölüm sayısı tekrarlayan EMK'dan ölümden daha yüksektir.
Takip stratejisi konusunda prospektif yapılmış bir çalışma yoktur. Bu yüzden takip
pragmatiktir ve rekürrens riskine dayanır. Yüksek riskli hastalar yani, protrude olmuş,
submukoza invazyonu gösteren, lenf nodu metastazı yapmış, histolojik olarak kötü
diferansiye tümörlü hastalara her 6 ayda bir karaciğer metastazı takibi için bilgisayarlı
tomografi veya ultrasonografi yapılması önerilir. Ayrıca endoskopik kontrollerle remnant
midede ikinci primer kanser varlığı da takip edilmelidir.
EMK yüksek oranda kür sağlanabilen bir hastalıktır. Lezyonun saptanma oranını
arttırmak her zaman çok önemlidir. Hastalık çok nadir de görülse, yapılan her en-
doskopide EMK olabileceği göz önünde bulundurularak dikkatle incelenmelidir.
74
GEREÇ VE YÖ(TEM
Bu tez çalışması S.B. Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi
Kliniği’nde retrospektif olarak gerçektirildi.
Ocak-2000 tarihinden başlayarak Ocak-2009 tarihine kadar hastanemizde yapılan
tüm gastroskopilerin raporlarına ulaşıldı. Endoskopik incelemede mide kanseri tanısı
konulmuş tüm hastaların tespiti yapıldı ve bu hastaların patoloji raporları elde edildi.
Yapılan endoskopilerde, endoskopik olarak mide kanseri tanısı olan ve biopsi sonuçları
mide kanseri olarak rapor edilen hastaların tamamı çalışma kapsamına alınırken,
endoskopik ve patolojik tanısı arasında uyumsuzluk olan hastalar çalışma kapsamından
çıkartıldı. Sonraki aşamada tüm hastaların cerrahi kliniklerine yatış dosyaları bulunarak
incelendi. Hastanemizde yatışı olmayan, cerrahi tedavisi hastanemizde yapılmamış hastalar
çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada olgular 2000-2005 ve 2005-2009 tarihleri olarak iki
bölüme ayrılarak incelendi.
Bu dosyalardaki veriler doğrultusunda hastanemizde yapılan toplam gastroskopi
sayısı, toplam endoskopik mide kanseri tanısı, patolojik tanısı mide kanseri olan toplam
hasta sayısı, toplam erken ve ileri evre mide kanserleri sayısı, toplam inoperabl mide
kanseri sayısı, toplam laparotomi sayısı, erken mide kanseri tanısı alan hastaların yaşı,
cinsiyeti, tümörün makroskopik tipi, tümörün histolojik tipi lenf nodu tutulumu, midede
yerleşim yeri, yapılan ameliyat, hastaların yaşam durumları incelendi ve kaydedildi.
Đstatistik:
Veri seti içinde süreklilik gösteren değişkenler ortalama ve standart sapma olarak,
kategorik değişkenler ise yüzde olarak verilmiştir. Đki dönem arasındaki cinsiyet, yapılan
ameliyat, tümör tipi ve tümör yerleşim yerleri arasındaki farklılıklar ki-kare testi ile
değerlendirilmiş, istatistiksel anlamlılık p<0.05 ve iki yönlü olarak kabul edilmiştir.
75
BULGULAR
Hastanemiz endoskopi ünitesinde 2000-2005 yılları arasında toplam 15.174 hastaya,
2005-2009 yılları arasında toplam 22.594 hastaya gastroskopi yapılmıştır. Yapılan
gastroskopilerin yıllara göre dağılımı tablo-1 de verilmiştir.
Tablo-1: Yıllara göre gastroskopi sayıları
Gastroskopi sayısı Gastroskopi sayısı
2000-2001 2726 2005-2006 4309
2001-2002 3041 2006-2007 6061
2002-2003 3393 2007-2008 7584
2003-2004 1988 2008-2009 4640
2004-2005 4026
2000-2005 yıllarında yapılan toplam 15.174 gastroskopik incelemede, 536 (%3.53)
hastaya mide kanseri tanısı konulmuştur. Mide kanseri tanısı alan bu hastalardan 150
(%28) si yapılan radyolojik ve diğer ek tetkiklerle inoperabl mide kanseri kabul edilmiş,
medikal tedavi amacıyla onkolojiye yönlendirilmiştir. Kalan 386 (%72) hastaya laparatomi
ve/veya gastrektomi yapılmıştır. Laparatomi yapılanların 21’nde(%5.4) patolojik olarak
erken mide kanseri saptanmıştır.
2005-2009 yıllarında yapılan 22.594 gastroskopik incelemede, toplam 973 (%4.30)
hastaya mide kanseri tanısı konulmuştur. Yine bu hastalardan 353 (%36.2) ünde yapılan
radyolojik ve diğer ek tetkiklerle inoperabl mide kanseri kabul edilmiş, cerrahi
yapılamamış ve onkolojik tedaviye yönlendirilmiştir. Kalan 620 (%63.8) hastaya
laparatomi ve/veya gastrektomi uygulanmıştır. Belirtilen sürede toplam 61 (%6.26)
hastada, patolojik olarak erken mide kanseri saptanmıştır.
Erken mide kanseri olgularının yaş ortalaması tablo-2, cinsiyetlere göre dağılımı
tablo-3, tümör tipi tablo-4, yapılan ameliyatın türü tablo-5 ve tümörün midede yerleşim
yeri tablo-6 da sırasıyla verilmiştir.
76
Tablo-2: Hastaların yaş ortalaması
Yaş 2000-2005 2005-2009
K 63,3 (38-85) 69,5 (42-82)
E 59,3 (35-80) 67,4 (39-86)
Genel ortalama 60,6 (35-85) 68,3 (39-86)
Tablo-3: Cinsiyet oranları*
2000-2005 2005-2009
Toplam sayı 21 61
Kadın 7 (%33,3) 23 (%37,7)
Erkek 14 (%66,6) 38 (%62,3)
* X2= 0,87 p=0,34 iki dönem arasında cinsiyete göre farklılık anlamlı bulunmamıştır.
Tablo-4: Tümör tipleri*
Tümör tipi 2000-2005 2005-2009
Adenokarsinom 21 57
Nöroendokrin tm - 2
Endokrin+Müsinöz tm - 2
*X2= 1,44 p=0,48 Tümör tiplerine göre iki dönem arasında farklılık anlamlı bulunmamıştır.
Tablo-5: Yapılan ameliyatlar*
Yapılan ameliyat 2000-2005 2005-2009
Total gastrektomi 13 (9E, 4K) 49 (35E, 14K)
Subtotal gastrektomi 8 (5E, 3K) 11 (2E, 9K )
Remnant tm 1E
* Total gastrektomi için X2= 0,01 p=0,87 iki dönem arasında cinsiyete göre farklılık anlamlı
bulunmamıştır. Subtotal gastrektomi için X2= 2,23 p=0,13 iki dönem arasında cinsiyete göre
farklılık anlamlı bulunmamıştır.
77
Tablo-6: Tümör yerleşim yerleri*
Tm yerleşimi 2000-2005 2005-2009
Antrum 3 9 10 15
Küçük kurvatur 2 3 9 8
Büyük kurvatur 2 - 2 3
Kardiya - 2 2 11
Remnant - - - 1
* X2= 0,01 p=0,87 Tümör yerleşim yerleri için iki dönem arasında farklılık anlamlı
bulunmamıştır.
Makrokopik olarak en sık tip II tümörler görülmüştür. Tümör makroskopik
sınıflaması tablo-7 de verilmiştir.
Tablo-7: Tümör makroskopik tipleri
2000-2005 2005-2009
Tip I (kabarık tip) 2 9
Tip IIa (yüzeyel kabarık) 8 19
Tip IIb (yüzeyel yassı) 3 10
Tip IIc (yüzeyel çökük) 5 13
Tip III (çukur) 3 10
Toplam 21 61
Hastaların incelenen ameliyat sonrası patoloji raporlarında, 2000-2005 yılları
arasındaki 21 erken mide kanseri hastasında, ortalama 14 ± 4 lenf bezi çıkartılmıştır. Lenf
bezlerinin patolojik incelemesinde 5 (%23.8) hastanın patolojilerinde perigastrik lenf bezi
metastazı saptanırken, 16 (%76.2) hastada lenf bezlerinin patolojik incelemesinde reaktif
hiperplazi olarak saptanmıştır. 2005-2009 yılları arasında saptanan 61 erken mide kanseri
olgusunda ortalama 18 ± 6 lenf bezi çıkartılmıştır. Çıkartılan lenf bezlerinin patolojik
incelemesinde; 17 (%27.9) hastada perigastrik lenf nodlarında karsinom metastazı
mevcutken, 44 (%72.1) hastada reaktif hiperplazi saptanmıştır.
78
Hastaların sağ kalım oranları incelendiğinde; 2000-2005 yılları arasında ameliyat
edilen toplam 21 erken mide kanseri tanılı hastanın 17’sine telefonla ulaşıldı. Bu
hastalardan 5 (%29.4) (2K, 3E) inin halen yaşadığı, 12 hastanın ameliyatlarından ortalama
30 ay (18-42 ay) sonra vefat etmiş olduğu öğrenildi. Kaybedilen hastaların tümü lenf bezi
pozitifliği olan hastalardı. 2005-2009 döneminde ameliyatları yapılan erken mide kanserli
hastalarından 54’üne telefonla ulaşılırken, 7 hastaya ulaşılamadı. Bu grup hastalardan 48’i
(%88.9) (26K, 22E) halen yaşamakta. Toplam 6 hastanın vefat ettği öğrenildi. Kaybedilen
hastalardan 4’ü, ameliyattan ortalama 24 ay (17-30 ay) sonra kansere bağlı nedenlerle
kaybedilirken, diğer 2 hastanın 9. ve 12. aylarında miyokard infaktüsü nedeniyle
kaybedilmiş olduğu öğrenildi.
79
TARTIŞMA:
Mide kanseri dünyada ikinci en sık karşılaşılan tümördür. Gelişmekte olan ülkelerde
ise tüm kanserlerin %60 ını oluşturmaktadır. En sık olarak Japon erkeklerde görülmektedir.
Japonya’yı Doğu Avrupa, Güney Amerika ve Uzak doğu takip etmektedir. Prognoz
oldukça kötüdür. Evre II hastalarda %37, evre III de %11-18 ve evre IV hastalarda ise %5
in altında 5 yıllık yaşamdan söz edilmektedir(147).
Mide kanseri orta ve ileri yaş gruplarının hastalığı olup en sık 50-70 yaş arasında
izlenir. Otuzbeş yaşın altında görülme sıklığı % 3-5'dir. Genç hasta grubunda, 1970
yılından bu yana mide kanseri görülme sıklığının yaklaşık 2 kat artış göstermesi dikkat
çekicidir. Genç hastalarda mide kanserinin prognozu çok daha kötüdür(147,148).
Prognozdaki kötülük çok sıklıkla hastaların ileri evrede yakalanmasına
bağlanmaktadır. Doktora başvurudaki gecikme ya da tanı koymadaki yetersizlik, hastaların
geç evrede yakalanmaların en önemli sebeplerini oluşturmaktadır. Bunun yanı sıra erken
mide kanseri hastalarında %95-99’a varan 5 yıllık ve %90’ın üzerinde 10 yıllık sağ kalım
süreleri gözlenmektedir(148,149,150).
Erken mide kanseri (EMK); Japon Gastrointestinal Endoskopi Derneği tarafından
1962’de lenf bezi tutulumuna bakılmaksızın invazyonun mukoza veya submukoza katında
sınırlı olması şeklinde tarif edilmiştir (151). EMK prognozu çok iyi olup, Japon ve batı
serilerinde 5 yıllık sağ kalım %95’in üzerinde olmasına karşın, lenf bezi metastazı
geliştiğinde prognoz kötüleşmektedir. Lenf bezi metastazı intramukozal tümörlerde %5,
submukoza invazyonu olan tümörlerde ise %15’dir. Buna paralel olarak lenf bezi tutulumu
arttıkça yaşam süreleri %95’lerden, %53’lere kadar düşmektedir (152,153).
Boyama endoskopileri ve magnifiye endoskopların kullanımı ile EMK yakalama
insidansında oldukça belirgin artış elde edilmiştir. Özellikle Japonya’da tarama
endoskopilerine başlanması ile birlikte EMK yakalaması ciddi şekilde artmıştır.
Günümüzde Japonya’da %65 ve üzerinde, Đngiltere’de %18 ve Güney Kore’de %16,7
oranında EMK bildirilmektedir(154). PubMed kapsamındaki literatürün incelenmesinde
ülkemizdeki güncel durumla ilgili veri bulunmamaktadır. Ancak bu oranın %5 ve daha
altında olduğu tanımlanmaktadır.
80
EMK tedavisinde günümüzde giderek daha az invaziv yöntemlerin tercih edilmekte
olduğunu görmekteyiz. Bu alanda en sık tercih edilen yöntem endoskopik mukozal
rezeksiyon (EMR) yöntemidir. EMR için günümüzde kabul edilen endikasyonlar;
difernsiye tümör tipi, 2cm den daha küçük tip I ve Tip IIa tümör olması, 1cm den daha
küçük Tip IIb, Tip IIc ve Tip III tümörler olması, endoskopide ülser yada skar dokusu
olmaması, patolojik tanıda venöz yada lenfatik invazyon varlığının bulunmamasıdır.
Ancak bu endikasyonlar giderek daha genişletilmektedir. Undiferansiye tümör tipleri de
dahil edilmektedir. EMR strip biyopsi tekniği, endoskopun ucuna takılan plastik cap
yardımı ile ya da endoskopik submukozal diseksiyon gibi tekniklerle yapılabilmektedir.
Yine endoskopik tedavi yöntemleri çok sıklıkla Japonya’da kullanılmaktadır.
EMK nin diğer konservatif tedavi yöntemleri; Sentinel lenf düğümü işaretlemesi +
sınırlı rezeksiyon + sınırlı lenfadenektomi, laparoskopik sınırlı rezeksiyon + sınırlı
lenfadenektomi, pilor koruyucu rezeksiyonlar, lazer ablasyonu ve ısı probu uygulaması
gibi yöntemleri içermektedir.
Bizim ünitemizde 9 yıllık sürede toplam 37.768 olguya gastrokopi yapılmıştır. Bu
süre içinde 1509 mide kanseri olgusu yakalanmıştır. EMK oranı ise 61 (%5,4) olgu olarak
saptanmıştır. Japonya ve diğer batılı ülkelerle karşılaştırıldığında bu oldukça düşük
kalmaktadır. Bu hastaların tamamı radikal yöntemlerle tadavi edilmiş, konservatif
yöntemler hiç kullanılmamıştır. Hastalarımızın ameliyat sonrası patolojilerinin
incelenmesinde lenf nodu tutulum oranlarında literatürle benzer sonuçlara ulaşılmıştır.
Sonuçlarımız, Japon ve batı literatürü ışığında tartışıldığında, EMK yakalama
oranındaki yetersizliğimizi ortaya koymaktadır. Mide kanseri etiyolojisinde çok önemli bir
faktör olan helikobakter pilori (HP) ile ilgili olarak daha önce yine ünitemizden yapılan
çalışmada 1995-2004 yılları arasında HP pozitifliği araştırılmış, ilk 5 yılda %61,53 ve
ikinci 5 yılda %38,47 oranlarında bulunmuştur(155). Bu sonuçlar tanı koymadaki
yetersizliğimizi ifade etmektedir. Ünitemizde boyama endoskopisi ya da magnifiye
endoskopi yapılmıyor olması yetersizliğimizde önemli bir faktör olabilir.
Sonuç olarak; EMK olgu sayımız, toplam endoskopi ve toplam mide kanseri olguları
sayısı dikkate alındığında literatürdeki benzer verilerden daha düşük olarak
gerçekleşmiştir. Bu durumun düzeltilmesi amacıyla özellikle risk grubu hastalarda mutlaka
81
boyama endoskopilerinin yapılması, magnifiye endoskopi gibi yeniliklerin ivedilikle
hayata geçirilmesi gerekmektedir. Ayrıca konservatif tedavi yöntemlerinin hiç
kullanılmamış olması diğer bir üzerinde tartışılması gereken eksiklik olarak
gözükmektedir.
82
KAYNAKLAR
1.International Agency for Research on Cancer. Schistomsomes, Liver Flukes and
Helicobacter Pylori. Monograph 61 Lyon, France: IARC, 1994:177-240.
2.Zwick A, Munir M, Ryan C, et al. Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland
polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coll. Gastroenterology 1997;
113:659-663.
3.Shen H, Xu Y, Qian Y, et al. Polymorphisms of the DNA repair gene XRCC1 and risk of
gastric cancer in a Chinese population. Int J Cancer 2000;88:601-606.
4.Parsonnet J. When heredity is infectious [editorial]. Gastroenterology 2000;118:222-224
5.Mizutani T, Onda M, Tokunga A, et al. Relationship of c-erbB2 protein expression and
gene amplification to invasion and metastasis in human gastric cancer. Cancer 1993;72:
2083-2088.
6.Sepulveda AR, Graham DY. Role of Helicobacter pylori in gastric carcinogenesis.
Gastroenterol Clin North Am 2002;31:517-535.
7.Correa P. Clinical implications of recent development in gastric cancer pathology and
epidemiology. Semin Oncol 1985;12:2-10.
8. Sawada T, Muto T. Familial adenomatous polyposis: Should patients undergo
surveillance of the upper gastrointestinal tract? Endoscopy 1995;27:6-11
9. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Peha AS, et al. Long-term sequelae of Helicobacter pylori
gastritis. Lancet 1995;345:1525-1528.
10.Lauren P, Nevalainen TJ. Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric
carcinoma. Cancer 1993;71 ;2926-2933.
11. Gabbert HE, Mueller W, Schneiders A et al. Prognostic value of E-cadherin expression
in 413 gastric carcinomas. Int J Cancer 1996;69:184-189
12. Nekarda H, Schmitt M, Ulm K, et al. Prognostic impact of uroki-nase-type
plasminogen activator and Its Inhibitor PAI-1 in completely resected gastric cancer.
Cancer Res 1994; 54:2900-2907.
13. Lichtenstein P, Holm N, Verkasalo P, et al. Environmental and heritable factors in the
causation of cancer: Analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N
Engl J Med 2000;343:78-85.
83
14.Houghton J, Fox JG, Wang TO Gastric cancer: laboratory bench to clinic. J
Gastroenterol Hepatol 2002;17:495-502.
15. Tokieda M, Honda S, Fujioka T, et al. Effect of Helicobacter pylori infection on the N-
methyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidine-induced gastric carcinogenesis in Mongolian gerbils.
Carcinogenesis 1999;20:1261-1266.
16.Oiwa H, Maehara Y, Ohno S, et al. Growth pattern and p53 overexpression in patients
with early gastric cancer. Cancer 1995;75 (Suppl.):1454-1459.
17..Sarre R, Frost A, Jagelman D, et al. Gastric and duodenal polyps in familial
adenomatous polyposis: A prospective study of the nature and prevalence of upper
gastrointestinal polyps. Gut 1987;28:306-314.
18. Crawfer JM. Gastric carcinoma. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Cotran:
Robbins pathologic basis of disease. 6. th ed. WB Saunders: Philadelphia, 1999:798-802.
19. Steele VE, Kelloff GJ, Balentine D, et al. Comparative chemop-reventive mechanisms
of green tea, black tea and selected polyphenol extracts measured by in vitro bioassays.
Carcinogenesis 2000;21:63-67.
20. Ye W, Ekstrom A, Hansson L, et al. Tobacco, alcohol and the risk of gastric cancer by
sub-site and histologic type. Int J Cancer 1999;83:223-221
21. Uemura N, Mukai T, Okamoto S, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on
subsequent development of cancer after endoscopic resection of early gastric cancer.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6:639-642.
22. Dixon MF. Prospects for intervention in gastric carcinogenesis: reversibility of gastric
atrophy and Intestinal metaplasia. World J Surg 1995;19:484-488
23. Bjorkholm B, Falk P, Engstrand L, et al. Helicobacter pylori: resurrection of the cancer
link. J Intern Med 2003;253:102-119.
24.Charles SF.Robert JM: Gastric carcinoma. N Eng J Med 1995; 6:32-41.
25.Antonioli DA: Precursor of gastric carcinoma: A critical review with a brief description
of early (curable) gastric cancer. Hum Pathol 1994 ;25:994-1005.
26.Correa P: Human gastric carcinogenesis: multlstep and multifactorial process-first
American Cancer Society Award Lecture on cancer epidemiology and prevention. Cancer
Res 1992; 52: 6735-40.
84
27.McCulloch P: Gastric cancer. Postgrad Med 1996;72:450-7.
28.Koh TJ.Wang TC: Tumors of the stomach. In Gastrointestinal and Liver disease. (Ed)
Feldman M,Friedman LS, Sleisenger MH.WB Saunders Company, Philadelphia 2002;
829-55.
29.Faraji El,Frank BB: Multifocal atrophic gastritis and gastric carcinoma.Gastroenterol
Clin North Am Gastroenterology 2002;31:499-516.
30.Nishi M.lshihara S, Nakajima t,et al: Chronological changes of characteristics of early
gastric cancer and therapy: experience in the Cancer Institute Hospital of Tokyo,1950-1994
J Cancer Res Clin Oncol 1995;121:535-41.
31.Der R, Chandrasoma P: Gastric neoplasms. In Chandrasoma P: Gastrointestinal
Pathology, Stamford, Connecticut, Apple-ton&Lange, 1999;120-44.
32.Beşışık F: Mide ve Duodenum hastalıkları. In: Ökten A, Mungan Z, Çakaloğlu Y.
Gastrenterohepatolojl.1 ed. istanbul: Nobel Tip Kitabevleri;2001;70.
33.Genta R, Rugge M: Gastric precancerous lesions: Heading for an international
consensus. Gut 1999;45 Suppl 1:15.
34.Kato I, Tominaga S, Ito Y et al: A prospective study of atrophic gastritis and stomach
cancer risk. Jpn J Cancer Res 1993; 83:1137-42.
35.You W, Chang Y: Epidemiology of precancerous gastric lesions. J Gastroenterol
Hepatol 1993;8:375-82.
36.Correa P: Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol
1988;83:504-9.
37.Kodama M, Kodama T, Suziki H,et al: Effect of rice and salt rice diets on the structure
of mouse stomach. Nutr cancer 1984; 6:135-47.
38.Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al: Gastric precancerous process in high risk
population: cross sectional studies. Cancer Res 1990,50 :4731-40.
39.Mirvish SS: The etiology of cancer.intragastric nitrosamide formation and other
theories. J Natl Cancer Inst 1983;71:629-47.
40.Sipponen P.Kekki M,Surala M: Atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia In
gastric carcinoma: Comprasion with a representative population sample. Cancer 1983;
52:1062-8.
85
41.Filipe MI, Potet F, Bogomoletz WV,et al: Incomplete sulphomu-cin-secreting intestinal
metaplasia for gastric cancer. Preliminary data from a prospective study from three
centres.Gut 1985;26:1319-26.
42.P. Sipponen, T. Maki, P. Ranta et al: Serum levels of gastrin-17, pepsinogen I and
H.pylori antibodies in nonendoscopic diagnosis of atrophic gastritis, and in the diagnosis
of atrophic antral gastritis in particular. Clin Lab 2002;48:505-15.
43.Guo DL, Dong M.Wang L: Expression of gastric cancer-associated MG7 antigen in
gastric cancer.precancerous lesions and h.pylori-associated gastric diseases. World j
Gastroenterol 2002;8:1009-13.
44.Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al: Classification and grading of gastritis. The
updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996;20:1161-81.
45.Whiting JL.Sigurdsson A.Rowlands DC.et al: The long term results of endoscopic
surveillance of premalignant gastric lesi-ons.Gut 2002;50:378-91.
46.Demirtürk L, Hülagu S, Uçmaklı E ve ark: intestinal metaplazinln tanısında
kromoskopinin yeri ve intestinal metaplazi ile helico-bakter pilori arasında ilişki. T Klin
Gastroenterohepatoloji 1994;5:240-4.
47.Yaşa MH: Prekanseröz mide lezyonları. Güncel Gastroenteroloji. 1998;2/3:251-7
48.Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT: Endoscopic diagnosis of intestinal metaplasia of
stomach-accuracy judged by histology. He-patogastroenterology 1999;46:162-6.
49.Filibe MI,Munoz N.Matko l,et al: Intestinal metaplasia types and the risk of gastric
cancer : a cohort study in Slovenia. Int J Cancer 1994; 57:324-9.
50.Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, et al: Mucin gene expression in normal,
preneoplastic and neoplastic human gastric epithelium. Cancer 1995; 55:2681-90.
51.Reis Ca, David L, Correa P,et al: Intestinal metaplasia of human stomach displays
distinct patterns of mucin (MUC1 ,MUC2,MUC5 and MUC6) expression. Cancer
1999;59:1003-7.
52.Leung WK.Sung JJY: Review article: intestinal metaplasia and gastric
carcinogenesis.Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1209-16.
53.Fuchs C,Mayer R: Gastric carcinoma. N.Engl J Med 1995; 333:32-41.
86
54.Rokkas T, Felipe M, Sladen G: Detection of an increased incidence of earyl gastric
cancer in patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut
1991;32:1110-3.
55.Sung JJ, Lin SR, Ching JY.et al: Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure
of H.pylori infection: a prospective randomized study. Gastroenterology 2000;119:7-14.
56.Tepes B, Kavcic B, Zaletel LK.et al: Two-to-four-year histological follow-up of gastric
mucosa after Helicobacter pylori eradication. J Pathol 1999;188:24-9.
57.Van der Hulst RWM, Van der Ende A.Dekker FW.et al: Effect of Helicobacter pylori
eradication on gastritis in relation to cagA; a prospective 1-year follow-up study.
Gastroenterology 1997;113:25-30.
58.Ming S-C, Bajatl A,Correa P,et al: Gastric dysplasia: Significance and pathologic
critera. Cancer 1984; 54:1794-801.
59.Lansddown M, Quirke P, Dixon M,et al: High-grade dysplasia of gastric mucosa: a
marker for gastric carcinoma. Gut 1990; 31: 977-83.
60.Zhang Y: Epithelial dysplasia of the stomach and its relationship with gastric cancer
in,Ming S-C (ed): Precursors of Gastric Cancer. Newyork,NY,Preeger,1984; 41-52.
61.Di Gregorio C, Morandi P, Fante R, et al: Gastric dysplasia: A follow-up study. Am J
Gastroenterol 1993; 88: 1714-9.
62.Rugge M, Correa P, Dixon M, et al: Gastric dysplasia: The Pado-va International
Classification . Am J Surg Pathol 2000,24: 167-76.
63.Rugge M.Leandro G.Farinati F,et al: Gastric epithelial dysplasia: how
cllnicopathologgical background relates to management Cancer 1995;76:376-82.
64.Lauwers GY,Riddell RH: Gastric epithelial dysplasia. Gut 1999;45:784-90.
65.Fertitta AM.Comin U.Teruzzi V, et al: Clinical significance of gastric dysplasia: a
multicenter folow-up study. Endoscopy 1993;25:265-8.
66.Kokkola A, Haapiainen R, Laxen F,et al: Risk of gastric carcinoma in patients with
mucosal dysplasia associated with atrophic gastritis. A follow up study. J Clin Pathol 1996
49:979-84.
87
67.Rugge M, Farinati F, Baffa R,et al: Gastric epithelial dysplasia in the natural history of
gastric cancer: a multicenter prospective follow-up study, interdisciplinary Group on
Gastric Epithelial Dysplasia. Gastroenterolgy 1994;107:1288-96.
68.Bearzi I, Branscorsini D, Santinelli A,et al: Gastric dysplasia.A ten-year follow-up
study. Pathol res Pract 1994;190:61-8.
69.Takeshita K, Tani M, Inoue H, et al: A new method of endoscopic mucosal resection of
neoplastic lesions in the stomach: its technical features and results. Hepatogastroenterology
1997;44:1602-11.
70.Mayinger B, Reh H, Hochberger J,et al: Endoscopic photodyna-mic diagnosis. Oral
aminolevulinic acid is a marker of Gl cancer and dysplastic lesions. Gastrointest Endosc
1999;50:242-6.
71.Hlki Y.Shimao H.Mieno H, et al: Modified treatment for early gastric cancer:
evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment
indication groups. World J Surg 1995; 19: 517-22.
72.Kyrlagkitsis I, Karamanolis DG: Premalignant lesions and conditions for gastric
adenoacarcinoma: Diagnosis,management and surveillance guidelines.
Hepatogastroenteroly 2003;50:592-600.
73.International Agency for Research on Cancer: Anonymous live flukes and Helicobacter
pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon
France: IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:1-241.
74.Parsonnet J: Helicobacter pylori:lnfect Dis Clin of North Am 1998;12:185-97.
75.Testino G, Cornaggia M, Valentini MHelicobacter pylori pre-ne-oplastlc
changes,gastric cancer. A point of view. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:357-9.
76.Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S,et al: Helicobacter pylori infection and the
development of gastric cancer. New Engl J Med 2001;345:784-9.
77.Sepulveda AR,Graham DY:Role of Helicobacter pylori in gastric
carsinogenesis.Gastroenterol Clin North Am 2002;31:517-35.
78.Azuma T, Ito S, Sato F, et al: The role of the HLA-DQA1 gene resistance to atrophic
gastritis and gastric adenocarcinoma induced by Helicobacter pylori infection. Cancer
1998; 82:1013 -18.
88
79.El-Omar EM, Carrington M, Chow WH.et al: lnterleukin-1 polymorphisms associated
with increased risk of gastric cancer. Nature 2000;404:398-402.
80.Parsonnet J, Friedmann GD, Orentreich N,et al: Risk for gastric cancer in people with
CagA positive or CagA negative Helicobacter pylori infection. Gut 1997;40:297-301.
81.Buruk F, Berberoglu U.Pal l,et al: Gastric cancer and Helicobacter pylori infection. Br J
Surg 1993; 80:378-9.
82.Perez-Perez Gl, Bhat N, Baensbauer J,et al: Country specific constancy by age in cagA
proportion of Helicobacter pylori infections. Int J Cancer 1997;72:453-6.
83.Miehlke S, Kirsch C.Agha-Amiri K,et al:The Helicobacter pylori vacA s1,m1 genotype
and cagA is associated with gastric carcinoma in Germany. Int J cancer 2000,87.322-7.
84.Figueiredo C, Van Doom LJ, Nogueria C, et al: Helicobacter pylori genotypes are
associated with clinical outcome in Portuguese patients and show a high prevalence of
infections with multiple strains. Scand J Gastroenterol 2001; 36:128-35.
85.Siman JH, Forsgren A,Berglund G,et al: Association between Helicobacter pylori and
gastric carcinoma in the city of Malmö,Sweden.Scand J Gastroenterol 1997;32:1215-21.
86.Parsonnet J, Vandersteen D, Goates J, et al: Helicobacter pylori infection in intestinal-
and diffuse-type. N Natl Cancer Inst 1991;83:640-3.
87.Karasu Z.Akarca US: Helicobacter pylori ve gastrik kanser pato-genezindeki
rolü.Güncel Gastroenteroloji 2000;4/1:8-21.
88.Rood JC, Ruiz B.Fontham ETH.et al: Helicobacter pylori associated gastritis and the
ascorbic acid concentration in gastric juice. Nutrition and Cancer 1994;22: 65-72.
89.Correa P: Helicobacter pylori and gastric carcinonogenesis. Am J Surg Pathol.
1995:19:37-43.
90.Mohar A, Ley C.Guarner J,et al: High frequency of precancerous lesions of gastric
cancer associated with Helicobacter pylori and response to treatment, in Chiapas,Mexico.
Gac.Med Mex 2002;138(5):405-10.
91.Nogueria AM, Ribeiro GM, Rodrigues MA, et al: Prevalance of H.pylori in Brazilian
patients with gastric carcinoma. Am J Clin Pathol 1993; 100:263-9.
92.Hanson LE, Engstrand L, Nyren O.et al. Helicobacter pylori infection: independent risk
indicator of gastric adenocarcinoma. Gastroenterology 1993;105: 1098-103.
89
93.Watanabe H.Jass JS.Sobim LH: WHO histological typing of oesophageal and gastric
tumours. 2nc' Edition. New York: springer-verlag, 1990;19-20
94. .Graeme-Cook F: Pathology neoplastic and non-neoplastic. Surg Clin North Am.
1996;5:487-512.
95.Schmitz JM, Stolte M: Gastric polyps as precancerous lesions. Gastrointest Clin North
Am. 1997;7:29-46
96.Zea Iriarte WL, Sekine I, Itsuno M, et al: Carcinoma in gastric hyperplastic polyps. A
phenotypic study. Dig Dis Sei 1996;41:377-86.
97.Daibo M, Itabashi M, Hirota T: Malignant transformation of gastric hyperplastic
polyps. Am J Gastroenterol 1987;82:1016-25
98.Kudis V.Siegel E, Schilling D,et al: The hyperplastic gastric polyp-a praecancerosis ? Z
Gastroenterol 2002;40:295-8.
99.Orlowska J, Jarosz D, Pachlewski J, et al: Malignant transformation of benign epithelial
gastric polyps. Am J Gastroenterol 1995; 90:2152-9
100.Lauwers GY, Wahl SJ, Melamed J, et al: P53 expression in precancerous gastric
lesions. An immunohistochemical study of pab 1801 monoclonal antibody on
adenomatous and hyperplastic polyps. Am J Gastroenterol 1993;88:1916-9.
101.Haber MM: Histogic precursors of gastrointestinal tract malignancy. Gastroenterology
Clin North Am 2002;31:395-419.
102.Ginsberg GG, Al-Kawas FH, Fleischer D, et al: Gastric polyps: relationship of size
and histology to cancer risk. Am J Gastroenterol 1996; 91:714-7
103.Stolte M: Clinical consequences of the endoscopic diagnosis of gastric polyps.
Endoscopy 1995;27:32-7.
104.Zwick A.Munir M,Ryan CK,et al: Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic
gland polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coli: Gastroenterology
1997;113:659-63.
105.Kamiya T, Morishita T, Asakura H, et al: Long-term follow-up study on gastric
adenoma and its relation to gastric protruded carcinoma. Cancer. 1982; 50:2496-503.
106.Xuan ZX, Ambe K, Enjoji M: Depressed adenoma of the stomach revisited:
Histologic, histochemical and immunohistochemical profiles. Cancer.1991;67:2382-9.
90
107.Lau CF,Hui PK,Mak KL, et al: Gastric polypoid lesions-Illustrative casses and
literature review. Am J Gastroenterol 1998; 93:2559-93
108.Abraham SC.Montogomery EA, Singh VK, et al: Gastric adeno-mas:intestinal-type
and gastric-type adenocarcinoma and presence of background mucosal pathology. Am J
Surg Pathol 2002;26:1276-85.
109.Meining A.RIedl B, Stolte M: Features of gastritis predisposing to gastric adenoma
and early gastric cancer.J Clin Pathol 2002;55:770-3.
110.McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ: Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol
2000; 95:596-602
111.Hsing AW, Hansson LE, Mclaughlin JK, et al: Pernicious anemia and subsequent
cancer. A population-based cohort study. Cancer 1993; 71: 745-50.
112.Sjobblom SM, Sipponen P, Jarvinen H: Gastrosopic follow up pernicious anemia
patients. Gut 1993; 34,28-32.
113.Lahner E.Caruana P.D'Ambra G,et al: First endoscopic-histolgic follow-up in patients
with body-predominant atrophic gastri-tis:When should it be done?.Gastrointest
Endosc;53:443-8.
114.Karnes WE, Samloff IM, Siurala M, et al: Positive serum antibody and negative tissue
staining for Helicobacter pylori in subjects with atrophic body gastritis. Gastroenterology
1991;101:167-74.
115.Kaptan K.Beyan C.Ural AU.et al: Helicobacter pylori is it a novel causative agent in
vitamin B12 deficiency?Arch Intern Med 2000;160:1349-53.
116.Kokkola A.Sjoblom SM.Haapiainen R,et al: The risk of gastric carcinoma and
carcinoid tumors in patients with pernicious anaemia^ prospective follow-up study .Scand
J Gastroenterol 1998;33:88-92.
117.Hansson LE,Nyren O,Hsing AW.et al.:The risk of stomach cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med 1996;335:242-9.
118.Northfield TC,Hall CN: Carcinoma of the gastric stump.risks and pathogenesis. Gut
1990;11:1217-9.
119.Efthymiou E, Crnogarac-Jurcevic T, Lemoine NR: Inherited predisposition to
pancreatic cancer. Gut 2001 ;48:143-7
91
120.Park YJ, Shin KH, Park JG: Risk of gastric cancer in hereditary non-polyposis
colorectal cancer in Korea. Clin Cancer Res 2000; 6:2994-8
121.Aarnio M, Salovaara R.Aaltonen LA.et al: Features of gastric cancer in hereditary
non-polyposis cancer syndrome. Int J Cancer 1997; 74:551-5
122.Vasen HF, Wijnen JT, Menko FH, et al: Cancer risk in families with hereditary non-
polyposis diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996;110:1020-7
123.Wolfsen H.C.Carpanter H.A.Talley.N.J: Menetrier's disease: A form of hypertrophic
gastropathy or gastritis? Gastroenterology 1993;104:1310-9.
124.Sferra TJ.Pawel BR.Qualman SJ, et al: Menetrier's disease of childhood:Role of
cytomegalovirus and transforming growth factor data. J Pediatr 1996;128:213-9.
125.Lee EL.Feldman M: Gastritis and other gastropathies. In Gastrointestinal and Liver
disease. (Ed) Feldman M.Friedman LS, Sle-isenger MH.WB Saunders Company,
Philadelphia 2002; 810-27.
126.Coffey R.J.Romano M.Polk W.H.,et al: Roles for transforming growth factor-alpha in
gastric physiology and pathophysilogy. Yale J.Biol.Med.1992;65:621-3.
127.Burdick JS, Chung E, Tanner G,et al: Treatment of Menetriers disease with a
monoclonal antibody againts the epidermal growth factor receptor. N Eng Med
2000;343:1697-701.
128.P.J. Shoruon W.R.Lees: The oesophagus stomach and duode- num.
ln:D.cosgrove ed. Abdominal and general ultrasound. Volume 2 1993 751-
63.
129.Igor Laufer: Peptic ulcer disease; RSNA categorical course in diagnostic
radiology: Gastrointestinal 1997; 33-8.
130.Spechler SJ: Barrett's esophagus. Semin Oncol 1994;21:431-7.
131.Blot W: Alcohol and cancer: Cancer Res 1992;52:Suppl:2119-23.
132.Okabayashi T.Gotoda T.Konda H,et al: Earyl carcinoma of the gastric
cardia in japan. Is it different in the West? Cancer 2000;89:2555-9.
133.Ho SB. Tumors of the stomachs small intestine. In: Friedman SL, McQuaid KR,
Grendell JH. Current diagnosis&treatment Gastroenterology. 2nd. ed. New York:
McGraw-Hill;2003:389-406.
92
134.Luk GD. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH.
Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology /diagnosis /management. 6th ed.
Phlledelphia:Saun-ders;1998:733-757.
135.Boland CR, Scheiman JM. Tumors of the stomach.In: Yamada T, Alpers DH,
Oweyang C et al. eds. Textbook of Gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott;
1995:1494-1523.
136.Locke GR 3rd, Talley NJ, Carpenter HA, Harmsen WS, Zismeister AR, Melton LJ
3rd. Changes in the site- and histology-specific incidence of the gastric cancer during a 50
year period. Gastroenterology 1995;109:1750-1756.
141.Longmire WP. A current view of gastric cancer In the U.S. Ann Surg. 1993;218:579-
582.
137.Wanebo HJ, Kennedy B, Chimiel J et al. Cancer of the stomach: A patient care study
by American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583-92.
138.Koh TJ, Wang TO Tumors of the stomach. Gastrointestinal and liver disease.
Pathophysiology /diagnosis /management. 7th ed. Philedelphia:Saunders; 2002:829-855.
139.Malliah L, Brozinsky S, Fruchter G et al. Malignant gastrocolic fistula: Case report
and review of the literature. Am J Proctol Gastroenterol Colon Rectal Surg 1980;31:12-17.
140.Ishiawa T, Mitsuhashi Y, Kondo S et al. Sister Joseph's nodule: A case report and
review of the Japanese literature. J Am Acad Dermatol 1997;42:662-665
141.Ho VC, Gregory B. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disorders. Part II. J
Am Acad Dermatol. 1992;26:371-383.
142.Croft PB, Wilkonson M. The incidence of carcinomatous neurom-yopathy in patients
with various types of cartcinoma. Brain. 1965;88:427-434.
143.Wakashin M, Wakashin Y, lesato K et al. Association of gastric cancer and nephrotic
syndrome: An Immunologic study in three patients. Gastroenterology 1980;78:749-756
144.Yeh K, Cheng A. Gastric cancer associated with acute disseminated intravascular
coagulation: Successful initial treatment with weekly 24-hour Infusion of high dose 5-
fluorouracll and leucovorin. Br J Haemotol 1998;100:769-772
93
145.Yeh J, Munn S, Plunkett T et al. Coexistence of acanthosis nigricans and the sign of
Leser-Trelat in a patient with gastric adenocarcinoma: A case report and literature reviewe.
J Am Acad Dermatol 2000;42:357-362
146.Tucker H, Snape W, Cohen S: Achalasia secondary to carcinoma: manometric and
clinical features. Ann Intern Med. 1978;89:315-318.
147. Bueno S, Marcilla G, Flores P et al. Prognostic Factors in a Series of 297 Patients
With Gastric Adenocarsinoma Undergoing Surgical Resection. Br J Surg 1998; 85:255-60.
148. Allgayer H, Heiss M, Schildberg W. Prognostic Factors in Gastric Cancer. Br J Surg
1997; 84: 1651-64.
149. Harrison JD, Fielding JW. Prognostic Factors for Gastric Cancer Đnfluencing Clinical
Practice. World J Surg 1995; 19: 496-500.
150. Siewert JR, Böttcher K, Stein H et al. Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer.
Ann Surg 1998; 228: 449-61.
151. Tasaka T (1962) National questionnaire of gastric cancer in Japan (in Japanese).
Gastroenterol Endosc 4; 4-14.
152. Hochwald S, Brennan M, Klimstra D et al. Is Limphadenoctomy Necessary for Early
Gastric Cancer? Ann Surg Oncol 1999; 6: 644-70.
153. Yokota T, Kunii Y, Teshima S et al. Significant Prognostic Factors in Patients with
Eraly Gastric Cancer. Int Surg 2000; 85: 286-90.
154. Japanese Gastric Cancer Association (20049 Gastric Cancer treatment guidelines. 2nd
edn (in Japanese). Kanehara, Tokyo.
155. Sari YS, Sander E, Erkan E, Tunali V. Endoscopic diagnoses and CLO test results in
9239 cases, prevalence of Helicobacter pylori in Istanbul, Turkey. J Gastroenterol Hepatol.
2007 Nov;22(11):1706-11