T.C.

Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim Hastanesi

IV. Genel Cerrahi Kliniği

Şef: Op. Dr. Arslan Kaygusuz

ERKE( MĐDE KA(SERLERĐ(Đ(

RETROSPEKTĐF OLARAK GÖZDE(

GEÇĐRĐLMESĐ

Uzmanlık Tezi

Dr. Orhan ŞAHĐ(

ĐSTA(BUL, 2009

T.C.

Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim Hastanesi

IV. Genel Cerrahi Kliniği

ERKE( MĐDE KA(SERLERĐ(Đ(

RETROSPEKTĐF OLARAK GÖZDE(

GEÇĐRĐLMESĐ

Şef: Op. Dr. Arslan Kaygusuz

Tez Danışmanları:

Doç. Dr. Yavuz Selim Sarı

Op. Dr. Oğuz Koç

Dr. Orhan ŞAHĐ(

Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi

ĐSTA(BUL, 2009

TEŞEKKÜR

Genel cerrahi ihtisasım süresince iyi koşullarda öğrenim görmemizi sağlayan

başhekimimiz Op. Dr. Özgür Yiğit’e,

Bilgi ve tecrübelerini bize aktararak, gerek resmi ve gerekse sosyal her türlü

sorunumuz ile ilgilenen klinik şefimiz Op. Dr. Arslan Kaygusuz’a,

Eğitimime sağladıkları katkılarından dolayı özellikle klinik şef yardımcımız Doç. Dr.

Vahit Tunalı’ya, Doç. Dr. Soykan Arıkan , Op. Dr. Hüseyin Altun’a, Doç. Dr. Yavuz

Selim Sarı’ya, Op. Dr. Oğuz Koç’a, Op. Dr. Turgay Erginel’e, Op. Dr. Necdet Derici’ye,

Op. Dr. Güngör Üzüm’e,

Ayrıca tez danışmanlarım Doç. Dr. Yavuz Selim Sarı’ya ve Op. Dr. Oğuz Koç’a

Uzmanlık eğitimim süresi içerisinde yapmış olduğum Ortopedi ve Travmatoloji,

Üroloji, Anestezi ve Reanimasyon, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Göğüs Cerrahisi,

Patoloji rotasyonum sırasında her türlü desteği sağlayan klinik şeflerime, uzman hekimleri

ve asistanlarına,

Đyi, kötü her türlü zor anı paylaşıp beraber üstesinden geldiğimiz çok değerli asistan

arkadaşlarım Dr. Adnan Haşlak, Dr. Esin Erkan, Dr. Mehmet Aslan, Dr. H.Erdem Güneri

ve diğer asistan arkadaşlarıma,

Bunaltıcı çalışma temposu ve nöbetlerde desteğini esirgemeyen fedakar

hemşirelerimize,

Ve tüm uzmanlık eğitimim boyunca hep yanıbaşımda olan sevgisini ve desteğini hiç

esirgemeyen sevgili eşim Aylin Rakıcıoğlu Şahin’e,

Teşekkürü bir borç bilirim. Sağolun…

Dr. Orhan Şahin

4

ĐÇĐ(DEKĐLER

GĐRĐŞ VE AMAÇ………….……………………………………………1-2

TARĐHÇE………………………………………………………………..3

MĐDENĐN EMBRĐYOLOJĐSĐ……………………………………….......4

CERRAHĐ ANATOMĐ………………………………………………......5

MĐDENĐN YAPISI………………………………………………………6

MĐDENĐN ARTER VE VENLERĐ……………………………………...7-9

MĐDENĐN LENFATĐKLERĐ VE SĐNĐRLERĐ……….…………………10-13

MĐDE KANSERĐ ETYOLOJĐSĐ VE PATOGENEZĐ……..……………14-19

MĐDE KANSERĐNDE ÖNCÜL LEZYONLAR………………………..20-33

MĐDE KANSERĐNDE BULGULAR…………………………………...34-36

RADYOLOJĐK TANI…………………………………………………...37-47

ENDOSKOPĐK TANI…………….. ……………………………………48-57

ERKEN MĐDE KANSERĐ………………………………………………58-72

GEREÇ VE YÖNTEM…...……………………………………………...73

BULGULAR…………………………………………………………….74-77

TARTIŞMA……………………………………………………………..78-80

KAYNAKLAR…………………………………………………………..81-92

1

1.GĐRĐŞ VE AMAÇ

Mide kanseri, sıklığı gün geçtikçe azalıyor olmasına rağmen, hala dünya çapında

kanserden ölümlerin en önemli ikinci sebebidir. Đnsanda mide kanserleri, histolojik olarak

çok farklı morfolojik yapılarda ortaya çıkarlar ve bu özellik sindirim kanalının diğer

kanserleri ile karşılaştırıldığında en karakteristik özellikleridir. Hatta, aynı kanseröz

mukoza içerisinde dahi bu çok çeşitliliğin kanıtları bulunabilir(1,4).

Mide kanseri orta ve ileri yaş gruplarının hastalığı olup en sık 50-70 yaş arasında

izlenir. Otuzbeş yaşın altında görülme sıklığı % 3-5'dir. Genç hasta grubunda, 1970

yılından bu yana mide kanseri görülme sıklığının yaklaşık 2 kat artış göstermesi dikkat

çekicidir. Genç hastalarda mide kanserinin prognozu çok daha kötüdür(2).

Đleri evre mide kanserinde 5 yıllık sürvi % 5, erken evrede ise bu oran % 85'dir. Bu

durumda, hastanın yaşam şansındaki en önemli parametre hastalığın erken evresinde,

kanser mukoza ile sınırlı iken konan tanıdır(3). Özellikle Japonya gibi mide kanseri sıklığı

nedeniyle hastalara izlem protokolü uygulayan ülkelerde, erken mide kanseri, tüm mide

kanserlerinin %65'ini kapsarken bu oran izlem protokolü uygulamayan batı ülkelerinde %

20 civarındadır. Bizim ülkemizde ise bu oranın % 10’dan daha az olduğu tahmin

edilmektedir(5,6).

Diğer taraftan mide kanserinde klinik bulgular, hastalığın lokal veya uzak metastaz

yaptığı ileri dönemde ortaya çıkar, bu durum erken tanı açısından handikap

oluşturmaktadır. Epigastrik ağrı, şişkinlik, doygunluk hissi, bulantı, kusma, kilo kaybı,

melena, hematemez, demir eksikliği anemisi mide kanserinin en sık karşılaşılan

bulgularıdır. Bu bulgular gastrit, peptik ülser gibi benign hastalıklarda da

izlenebilmektedir(7).

Kanser multiple genetik ve epigenetik değişikliklerin görüldüğü kronik proliferatif

bir hastalıktır; diğer adıyla değişken gen kodlarının görüldüğü bir hastalıktır. Moleküler

patoloji üzerinde son 15 yıldır yapılan çalışmalarla mide kanseri gelişimi ve

ilerlemesindeki moleküler mekanizmalar açıklanmıştır(8). Çoklu genetik ve epigenetik

değişimlerin arasında tümör supresör genlerinin inaktivasyonu, onkogenlerin aktivasyonu,

DNA onarıcı genlerin, hücre siklus yöneticileri, hücre adezyon molekülleri ve matriks

2

metalloproteinazların anormallikleri bulunmaktadır.

Bu çalışmanın amacı; hastanemizde endoskopik olarak tanısı konulmuş ve cerrahi

tedavileri yapılmış mide kanserleri olgularını retrospektif olarak değerlendirerek, elde

edilen veriler doğrultusunda, erken mide kanserli olgularını, çeşitli kriterlere (yaş,

cinsiyet, erken mide kanseri insidansı, tümör tipi, lenf nodu pozitifliği, midede tümörün

yerleşim yeri, yapılan ameliyatın tipi, hastaların yaşam durumları) göre kıyaslamak ve sağ

kalım durumlarını gözden geçirmektir.

3

2.GE(EL BĐLGĐLER

2.1.TARĐHÇE

Mide kanseri muhtemelen insanoğlunun eski çağlardan bu yana yakalandığı bir

hastalıktır. Ancak midenin geniş lümenli bir organ olması ve bu nedenle semptomlarının

çok ileri devrelere kadar baskılanabilmesi, mide kanserinin tanısını, tedavisini ve

hakkındaki bilimsel gelişmeleri geciktirmiştir. Đlk olası mide kanseri olgusuna M.Ö. 1660

yıllarında yazılan George Ebers yazıtlarında rastlanmaktadır.

M.Ö. dördüncü asırda Yunanistan'da yaşamış olan Hipokrat, kanser hastalığının

davranışını yengece benzeterek, yengeç anlamına gelen 'karkinos' kelimesini ilk kez

kullanan bilgindir. Mide kanserinin tanımına benzer ilk bulgulara ise onbirinci asırda

yazılmış olan Đbn-i Sina Tıp Ansiklopedisinde rastlanmaktadır.

1774 yılında Lyon üniversitesi doktorlarından Pyrile'nin "Dissertatio Academica De

Cancro" başlıklı makalesi modern onkolojinin habercisi oldu. Ancak 1835 yılında Dr.

Cruveilhier, midenin selim ve habis ülserlerinin tanımını yapıncaya kadar, mide kanserleri

hakkında ciddi bir bilgi yoktu.

Cruveilhier'in mide kanserinin anatomik tarifi ve 1839 yılında Bayle'nin mide

kanserinin klinik tablosunu tarif etmesi bu konuda yeni bir dönemi başlatmış olmakla

birlikte, mide kanserinin resmi hikayesi bundan tam 40 yıl sonra, 9 Nisan 1879'da Fransız

cerrah Jules Emile Pean'ın mide kanseri nedeniyle ilk mide rezeksiyonunu yapmasıyla

başladı. Hasta postoperatif beşinci gün öldü. 6 Kasım 1880'de Ludwig R.Von Rydgier

mide kanseri nedeniyle ikinci kez mide rezeksiyonu yaptı. Bu hasta ise ameliyat gecesi

öldü. Nihayet 22 Ocak 1881 günü Viyanalı cerrah Theodor Billroth mide kanserli hastasına

subtotal rezeksiyon ve gastroduodenostomi ameliyatını ilk kez başarıyla yaptı. Billroth,

anastomozu daha sonraları gastrojejunostomi şeklinde de yaptı ve 14 yıl içinde vaka

sayısını 257'ye çıkardı. Literatüre subtotal gastrektomi sonrası gastroduodenostomi Billrot

l, subtotal gastrektomi ve gastrojejunostomi ise Billroth II ameliyatı olarak yerleşti.

1897 yılında 32 yaşındaki Zürihli cerrah Kari Schlatter ilk total gastrektomiyi

4

gerçekleştirdi. Schalatter'in başarısının dünyada duyulması ile total gastrektomi değişik

tekniklerle yapılmaya başlandı. San Fransisko'dan Dr.Brigham ve Boston'dan

Dr.Richardson total gastrektomiyi başarı ile gerçekleştirdiler. Türk cerrahlardan M.Kemal

Öke 1925 yılında pilor tümörü için gastrektomi olgusunu yayınladı. Dr.Burhanettin Toker

1930 yılında, Dr.Cafer Kankat 1937 yılında, Dr Kazım Đsmail Gürkan 1941 yılında ve

Dr.Bedii Gorbon 1951 yılında mide kanserinde gastrektomi ile ilgili sonuçlarını

yayınlayarak mide cerrahisinin ülkemizde gelişmesine katkıda bulunmuşlardı.

Son yüzyılda özellikle Japonlar mide kanseri konusunda çok uğraş vermiş olup bu

hastalığın tedavisinde ve erken teşhisinde dünyayı şaşırtacak kadar ilerlemeler sağlamışlar

ve liderliği ele geçirmişlerdir. Đlk mide kanseri araştırma grubunu Japonlar oluşturmuştur.

Japon Mide Kanseri Araştırma Grubu 2001 yılında mide kanseri hastalarında uygulanacak

rehberler yayınladılar ve bu rehberler, batılı cerrahlar tarafından da kabul edildi. Böylece

mide kanserinde uygulanacak tedavi konusunda dünyada ortak bir dil oluştu.

1967 yılında Uluslararası Kansere Karşı Birlik (UIAC) tarafından TNM evreleme

sistemi kabul edildi. Yaklaşık 30 yıllık kullanımdan sonra 1997 yılında revizyona tabi

tutulan TNM evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır.

2.2.MĐDE(Đ( EMBRĐYOLOJĐSĐ

Embriyonun embriyonik foregutu yaşamın birinci ayında tamamen faringiyaldir.

Sonra kaudal kısmın uzaması ile gelecekteki özofagus ve hemen onun bitişiğinde mide

oluşur. Beşinci haftada embriyo 4-5 mm boyunda iken, gelecekteki mide bölgesinde

genişleme meydana gelir. Genişlemiş boru şeklindeki mide, ön ve arka mezenterler

tarafından yerinde asılı tutulur. Altıncı ve yedinci haftalarda arka mezenterik kenarın ön

mezenterik kenara göre daha hızlı büyümesi, midenin dönmesine ve yatay konuma

geçmesine yol açar. Böylece; arka mezenterik kenar sola ve aşağı ilerleyerek büyük

kurvaturu, ön mezenterik kenar yukarı ve sağa dönerek küçük kurvaturu oluşturur. Buna

bağlı olarak özofagusun sol ve sağ yanında seyreden nervus vaguslar yer değiştirerek sol

vagus öne, sağ vagus arkaya geçer. Ön mezenter küçük omentumu, arka mezenter de

büyük omentumu meydana getirir (Resim 1).

5

Resim 1. 4 haftalık, 8 mm boyutundaki embriyoda midenin genişlemesi görülmektedir.

2.3.CERRAHĐ A(ATOMĐ

Özofagus ile duodenum arasında yer alan mide; kardiya, fundus, korpus, antrum ve

pilor olmak üzere beş bölgeye ayrılır. Mide, yukarıda alt özofagiyal sfinkter, aşağıda ise

pilor sfinkteri olmak üzere iki sfinkter ile kontrol altına alınmıştır. Alt özofagiyal sfinkter,

kardiyanın hemen üzerindeki yüksek basınç bölgesinden oluşan gerçek bir sfinkter

mekanizmasına sahiptir. Dinlenme halinde iken kapalıdır. Yukarıdan peristaltik dalga

geldiği zaman açılarak, yutulan gıda veya salgının mideye girmesine izin verir. Yüksek

basınç bölgesi, hem yutma hem de dinlenme esnasında mide içeriğinin özofagusa kaçışını

önler. Pilorik sfinkter, gerçek bir sfinkter olmadığı halde tam bir sfinkter gibi çalışır. Pilor

bölgesindeki düz kas adalesinin yoğunlaşması ile oluşmuştur. Mide içeriği kimus haline

6

gelmeden duodenuma geçemez. Pilor hem midenin boşalmasını düzenler hem de

duodenumdaki içeriğin mideye kaçışını önler.

Midenin Yapısı

Mide duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, muskularis propriya, subseroza ve

seroza olmak üzere beş tabakadan oluşur

Mukoza; yüzey epiteli, bez epiteli, ince düz kas liflerinden ibaret olan muskularis

mukoza ve bağ dokusu elamanları ile elastik liflerden oluşan lamina propriyayı kapsar.

Yüzey epiteli tek katlı uzun kolumnar tip olup midenin iç yüzünü tamamen örter. Yüzey

epiteli kardiya bölgesinde özofagusun çok katlı squamöz epiteli ile düzensiz ve zikzaklı bir

sınır yapar. Bu sınıra skuamokolumnar bileşke, gastroözofagiyal bileşke veya Z çizgisi

denir. Pilorda ise mide mukozası ince barsak mukozası ile devam eder.

Mide mukoza hücrelerinin % 44' ünü esas hücreler, % 40'ını mukus hücreleri, %

13'ünü pariyetal hücreler ve % 3'ünü endokrin hücreler oluşturmaktadır.

Submukoza gevşek bağ dokusu elemanları, elastik lifler, geniş bir damar, sinir ve

lenfatik ağdan oluşmaktadır. Anastomoz açısından en güçlü tabaka submukozadır.

Muskularis propriya (müsküler tabaka) dışta longitüdinal, ortada sirküler ve içte

oblik şekilde dizilen üç kas tabakası halindedir. Midenin üst kısımlarında her üç tabaka da

mevcuttur. Korpusda ise iç ve dış kaslar zayıflar. Sadece orta tabakayı oluşturan sirküler

kas lifleri mideyi tamamen sarar. Bu sirküler lifler antrumda ve pilorda daha da

kuvvetlenerek pilorik sfinkteri oluşturur. Antrumda yemeklerin öğütülmesi, karıştırılması

ve gıda parçacıklarının duodenuma kontrollü geçişi bu sayede gerçekleşir. Otonomik

motor aktiviteyi düzenleyen pace maker hücreleri olan Cajal'ın intertisyel hücreleri

muskularis propriyadaki kas hücreleri ile sinir sonlanmaları arasında kontak görevi

görürler. Bu hücreler myenterik pleksus ve sirküler kas içinde yer alırlar. Mideyi saran

sirküler lifler duodenumda devam etmez. Midenin sirküler adaleleri duodenumun sirküler

adalelerinden ince fibröz bir bağ dokusu ile ayrılır. Subseroza kas tabakası ile seroza

arasındaki fibroadipöz dokudan oluşan tabakadır. Seroza tabakasını visseral periton

oluşturur.

7

Midenin Arterleri

Mide, kan damarları açısından zengin bir organdır. Tüm arterleri çölyak trunkusdan

çıkar. Yaklaşık 1cm uzunluğunda olan çölyak trunkusun çapı ortalama 1-2cm'dir. Sol

gastrik arter, splenik arter ve ana hepatik arter olmak üzere üç dala ayrılır.

Midenin arterleri esas itibariyle sol gastrik arter (a.gastrica sinistra), sağ gastrik arter

(a.gastrica dekstra), sol gastroepiployik arter (a.gastroepiploica sinistra), sağ

gastroepiployik arter (a.gastroepiploica dekstra) ve kısa gastrik arterler (a.gastricae breves)

dir.

Sol gastrik arter, olguların % 90'ında çölyak trunkusdan çıkar. Çapı ortalama 3-5mm

olup midenin en kalın arteridir. Sol gastrik arter çıkışından sonra öne, yukarı ve sola doğru

giderek kardiya hizasında mideye ulaşır. Burada kardiyoözofagiyal dalını verir ve küçük

kurvatura paralel giderek sağ gastrik arterle anastomoz yapar. Seyri boyunca midenin ön

ve arka yüzüne dağılan dallar verir. Sol gastrik arter; alt özofagus, kardiya, midenin ön ve

arka yüzünü besler.

Sol gastrik arterin anatomik değişkenliği sıktır. Doğrudan aorttan (%2.5) çıkabileceği

gibi, splenik arterden (%4.5), veya hepatik arterden (%1.5) çıkabilir. Nadiren aksesuar bir

sol gastrik arter bulunabilir. Önemli bir değişkenlik de sol hepatik arterin olguların

%25'inde sol gastrik arterden doğma olasılığıdır ki, bu hastalarda sol gastrik arter

dikkatsizce kökünden bağlanırsa, karaciğer sol lob perfüzyonu bozulur ve nekroza uğrar.

Çünkü bu vakalarda karaciğer sol lobunu bu arter tek başına beslemektedir.

Sağ gastrik arter, a. hepatika propriyadan bazen de gastroduodenal arterden çıkar.

Ortalama 2mm çapındadır. Başlangıçta pilora doğru seyreder. Daha sonra küçük kurvatur

boyunca sola ve yukarı doğru devam ederek sol gastrik arterle anastomoz yapar. Seyri

boyunca ön ve arka dallara ayrılarak duodenum birinci bölümünü, midenin alt kısmının ön

ve arka tarafını besler.

Sağ gastroepiployik arter, gastroduodenal arterin dalıdır. Çıkış yerinden hemen sonra

yukarı çıkan pilorik dalını verir ve büyük kurvatur boyunca sağdan sola doğru ilerler. Seyri

boyunca midenin ön ve arka yüzüne giden dallar verir. Genellikle sol gastroepiployik

arterle anastomoz yapar. Olguların %10'unda bu anastomoz görülmez. Duodenumun

birinci bölümü ile büyük kurvaturun ön ve arka yüzünü besler.

8

Sol gastroepiployik arter, splenik arterden çıkar. Büyük kurvaturda soldan sağa doğru

seyreder ve sağ gastroepiployik arter ile anastomoz yapar. Mide korpusunun ön ve arka

yüzünü besler.

Kısa gastrik arterler, splenik arterin son kısmından çıkan dallardır. Gastrosplenik

ligament içinden mideye girerler. Sol gastrik arter, inferiyor frenik arter ve sol gastroepip-

loyik arterin dalları ile anastomoz yapar. Fundusun büyük kurvatur tarafını ve midenin

kardiya bölgesini besler.

Posterior gastrik arter, olguların %10'unda görülebilir. .Splenik arterden ayrılan ve

midenin arka tarafından fundusa giden bir daldır.

Midenin arterleri submukozada çok yaygın anastomozlar yaparlar. Bu nedenle midenin

üç veya dört ana arteri bağlansa bile beslenmesi bozulmaz ve nekroz gelişmez.

Sol gastroepiployik ven, midenin ön ve arka yüzünden, büyük omentum ve pankreasdan

dallar aldıktan sonra genellikle splenik venin distaline dökülür.

Kısa gastrik venler, fundus ve midenin kardiyoözofagiyal bölgesinden çıkar ve splenik

ven veya sol gastroepiployik venin splenik dalları ile birleşirler. Bazen de doğrudan

doğruya dalağa girerler.

9

Resim 2. Midenin arterleri

Midenin Venleri

Mide venleri genellikle arterlere eşlik eder ve midede arterlere benzer dağılım

gösterirler. Sol gastrik ven (v.gastrica sinistra), sağ gastrik ven (v.gastrica dekstra), sol

gastroepiployik ven (v.gastroepiploica sinistra), sağ gastroepiployik ven (v.gastroepiploica

dekstra) ve kısa gastrik venler (v.gastricae breves)

Sol gastrik ven, sol gastrik artere eşlik eder. Kardiyoözofagiyal bölgenin dallarını

aldıktan sonra küçük kurvatur boyunca sağa doğru seyreder, ana hepatik arterin önünden

genellikle portal vene, bazen de superiyor me-zenterik vene dökülür. Sol gastrik venin

diğer adı koroner ven' dir.

Sağ gastrik ven, sağ gastrik artere eşlik eder. Midenin ön ve arka yüzünden gelen

dalları aldıktan sonra küçük kurvatur boyunca soldan sağa doğru ilerler. Genellikle vena

10

portaya, bazen de superiyor mezenterik vene dökülür. Bazı vakalarda koroner ven ile

ortaklasarak portal vene dökülür.

Sağ gastroepiployik ven, büyük kurvatur boyunca seyrederken midenin ön ve arka

yüzünden ve büyük omentumdan dallar alır. Genellikle superiyor mezenterik vene (%85)

dökülür. Nadiren splenik venin proksimal bölümüne dökülebilir.

Sol gastroepiployik ven, midenin ön ve arka yüzünden, büyük omentum ve

pankreasdan dallar aldıktan sonra genellikle splenik venin distaline dökülür.

Kısa gastrik venler, fundus ve midenin kardiyoözofagiyal bölgesinden çıkar ve

splenik ven veya sol gastroepiployik venin splenik dalları ile birleşirler. Bazen de

doğrudan doğruya dalağa girerler.

Resim 3. Midenin venleri

V.Porta V.gastroepipyloika dextra

11

Midenin lenf kanalları ve lenf bezleri

Mukozada başlayan lenfatik damarlar önce submuköz lenfatik ağlarını, sonra adale

tabakasını delerek subseröz ağlarını ve serozayı da delerek mide dışı lenf yollarını

meydana getirirler. Mide dışı lenf yolları mide arterlerine komşu olarak seyreder. Mide dışı

lenfatik kanallar hemen midenin yakın çevresindeki lenf bezlerine, oradan mide arterleri

etrafındaki lenf bezlerine, daha sonra çölyak ve en sonunda aort çevresindeki lenf bezlerine

ulaşır. Midenin üst kısmı ve kardiyanın submukozal lenf ağı ile Özofagusun alt kısmının

submukozal lenf ağı arasında yaygın anastomozlar mevcuttur. Buna karşılık Antrum ve

pilor bölgesindeki submukozal ağ duodenumda devam etmez. Mide proksimal kanserleri

submukozal yayılım ile özofagusu tutarken antrum tümörleri duodenuma ilerleyemezler.

Duodenumun tutulması bazen subseröz lenfatik ağ yolu ile gerçekleşebilir.

Resim 4. Perigastrik lenf bezleri

12

Perigastrik Lenf Bezleri

Perigastrik lenf bezleri N1 grubu olarak adlandırılmaktadır. Bunlar Japon literatürüne

göre 1 'den 6'ya kadar olan lenf bezleridir (Sağ parakardiyal lenf bezleri (1): Kardiyanın

sağ tarafındaki lenf bezleridir. Sol gastrik arterin kardiyoözofagiyal dalının çıkış yerinden

özofagiyal hiyatusa kadar olan bölgede bulunurlar. Sol parakardiyal lenf bezleri (2) :

Kardiyanın sol tarafında bulunan ve inferiyor frenik arterin kardiyoözofagiyal dalı

etrafında yerleşen lenf bezleridir. Küçük kurvatur lenf bezleri (3): Küçük kurvaturda

bulunan, sol gastrik arterin mideye giden dalları ile sağ gastrik arterin mideye giden dalları

çevresindeki lenf bezleridir. Büyük kurvatur lenf bezleri (4): Kısa gastrik damarlar, sol

gastroepiployik arter ve sağ gastroepiployik arterin pilorik dalının distalinde kalan bölgede

yerleşik lenf bezleridir Suprapilorik lenf bezleri (5): Sağ gastrik arterin kökündeki ve

mideye giden birinci dalı çevresindeki lenf bezleridir. Đnfrapilorik lenf bezleri (6): Pilorun

büyük kurvatur tarafında sağ gastroepiployik arterin kökündeki ve pilorik dalı çevresindeki

lenf bezleridir.

Perivasküler Lenf Bezleri

Perivasküler lenf bezleri N2 grubu lenf bezleri olarak adlandırılmaktadır. Bunlar

7'den 11'e kadar olan lenf bezleridir Sol gastrik arter lenf bezleri (7): Sol gastrik arterin

kökü ile kardiyoözofagiyal ve distal dallarını verdiği çatallanma yeri arasında olan lenf

bezleridir. Hepatik arter lenf bezleri (8): Ana hepatik arterin çıkış yeri ile gastroduodenal

dalını verdiği yer arasında kalan lenf bezleridir.. Çölyak lenf bezleri ( 9) :Çölyak trunkusun

üzerindeki tüm lenf bezleridir. Splenik hilus lenf bezleri (10): Dalak hilusundaki lenf

bezleridir.. Splenik arter lenf bezleri (11): Splenik arter çevresindeki lenf bezleridir.

Pankreas kuyruğunun sonuna kadar olan lenf bezleri bu gruba dahildir.

Midenin Diğer Lenf Bezleri

Perivasküler lenf bezlerinden daha ilerdeki lenf bezleridir. 12, 13, 14, 15 ve 16 no'lu

lenf bezlerini kapsar. Hepatoduodenal ligament lenf bezleri (12):Hepatoduodenal ligament

13

içinde bulunan lenf bezleridir. Retropankreatik lenf bezleri (13): Pankreas başının arka

yüzünde, üst ve alt pankreatiko-duodenal arterler çevresindeki lenf bezleridir. Mezenterik

kök lenf bezleri (14) : Mezenterik ven çevresindeki ve superiyor mezenterik arter kökü

çevresindeki lenf bezleridir. Orta kolik arter lenf bezleri (15) : Transvers mezokolon

içindeki lenf bezleridir. Bu lenf bezlerini çıkarmak için transvers kolon rezeksiyonu

gerekir. Paraaortik lenf bezleri (16): Paraaortik lenf bezleri abdominal aortun çevresinde ve

yukarıda aortik hiyatus, sağ tarafta vena kava, sol taraf-ta spermatik (ovariyen) ven ve en

altta aortik bifürkas-yon arasında kalan bölgede yerleşik lenf bezleridir.

Midenin Sinirleri

Midenin innervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur.

Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan gelir. Sol

vagusun dalları torakal özofagusun ön yüzünde, sağ vagus dalları ise arka yüzünde

dağılarak ön ve arka özofagiyal pleksusları oluştururlar. Bu pleksustan yeniden doğan ön

ve arka vaguslar özofagusa komşu olarak seyreder ve özofagiyal hiyatustan batına girerler.

Ön vagus kardiyaya birkaç dal verdikten sonra hepatik dalını verir ve küçük

kurvaturu takip ederek incisura angularis'e ulaşır. Seyri boyunca mideye dallar verir. Bazen

ön vagustan tek bir dal ayrılarak fundusa gider (Grassi'nin kriminal siniri). Ön vagusun

hepatik dalı, küçük omentum içinde seyrederek porta hepatise gider ve orada dallara

ayrılarak karaciğere, safra kesesine ve duodenumun birinci bölümüne dallar verir.

Arka vagus, midenin arka yüzünde seyreder. Mide arka yüzüne dağılan gastrik dallar

ve daha kalın olan çölyak dalı verir. Çölyak dal çölyak pleksusun dalları arasında

seyrederek pankreas, duodenum. ince barsaklar ve kolonun sağ tarafına giden lifler verir.

Sempatik sinirler mideye esas itibariyle çölyak pleksusdan, daha az oranda da

heoatik oleksus ve frenik pleksusdan gelir. Çölyak pleksus otonom sinir sisteminin en

büyük pleksusudur. Bu nedenle batının oünesi (pleksus solaris) adını alır. Çölyak pleksus

mide ve bursa omentalisin arkasında, diyafragma kuruşlarının ve abdominal aortun

başladığı yerin önünde ve adrenal bezlerin arasında bulunur. Bu bölgede diseksivon

yapılırken dikkat edilmezse yaralanabilir. Çölyak pleksusdan mideye gidecek olan lifler;

14

sol gastrik arter, hepatik arter ve splenik arter etrafında ikincil pleksuslar oluşturarak mide

arterlerini takip eder ve mideye ulaşırlar. Mideye ulaşan sinir lifleri serozayı arterlerle

birlikte delerek önce midenin adalesi içinde miyenterik (Auerbach) sinir ağını ve bu

pleksusdan çıkan sinir lifleri ise midenin submu-koza tabakasında submukoz (Meissner)

sinir ağını yaparlar. Bu pleksuslar arasında ufak sinir gangliyonları veya gangliyon

hücreleri bulunur.

Vaguslar midenin hareketlerini ve mide bezlerinin çalışmasını arttırırlar. Sempatik

sinirler ise mide hareketlerini inhibe eder fakat pilor sfinkterini aktive ederler.

3. MĐDE KA(SERĐ ETYOLOJĐSĐ VE PATOGE(EZĐ

Mide kanserinin potansiyel etyolojileri tartışıldığında, bu kanserin farklı

epidemiyolojik ve prognostik özellikler gösteren iki ayrı patolojik antiteye ayrılabileceği

vurgulanmalıdır. Lauren sınıflamasına göre mide adenokarsinomları histolojik olarak

intestinal ve diffüz tip gastrik kanser olmak üzere ikiye ayrılmaktadır(1). Đntestinal tip,

primer olarak midenin distal bölümünü tutan ve intestinal bezlere benzeyen tübüler

yapılardan oluşmuş kitlesel tümörlerle kendini gösterir. Epidemiyolojik olarak intestinal tip

kanser, çevresel ve diyetsel faktörlerle belirgin şekilde ilişkilidir. Mide kanseri yönünden

yüksek riskli bölgelerde görülen başlıca mide kanseri türü olup, progresif multifokal

atrofik gastrit ve intestinal metaplazi süreçlerinden geçerek ortaya çıkmaktadır. Yaşlı

bireylerde ve sosyoekonomik düzeyi düşük popülasyonda daha sıklıkla görülür.

Erkek/kadın oranı 2/1 olup, görülme sıklığı 7. dekadda doruğa ulaşmaktadır(2,3).

Mide duvarını infiltre eden ve kalınlaştıran diffüz tip kanser ise glanduler ya da

düktüler yapı oluşturmaksızın birbirlerinden ayrı duran, çoğunluğu müsinöz tipte (taşlı

yüzük hücreleri) malign hücre tabakalarından oluşmuştur. Diffüz tip kanser, intestinal tipin

tersine midenin proksimalinde yerleşme eğilimi göstermektedir (2). Dünyanın her yerinde

aynı sıklıkta bulunup, çevresel faktörlerden belirgin bir etkilenme gözlenmeyen bu kanser

sıklıkla aile içi bir dağılım göstermektedir. intestinal tipe göre daha genç yaşta ortaya çıkan

diffüz tip kanserde yaş ortalaması 48 olarak tanımlanmıştır(4). Kadınlarla erkekler arasında

15

bu tip kansere yakalanma oranı birbirine yakın olup kadınlarda hafifçe daha sıklıkla

görülmektedir. Diferansiyasyon derecesi düşük olduğu için, intestinal forma kıyasla daha

kötü bir prognoza sahiptir. Non-metaplazik mide mukozasında gelişen displazinin diffüz

tip kanser için öncü lezyon olabileceği ileri sürülmüş olmakla birlikte, bu tip kanserde

tanımlanmış bir öncü lezyonun bulunmadığı düşünülmektedir(5). Yüksek riskli

popülasyonlarda intestinal tipin insidensi diffüz tipten daha fazla olmakla birlikte, düşük

riskli bölgelerde her iki tip kanserin insidensleri birbirine yakındır(6). Tablo 1'de bu kanser

tiplerinin özellikleri özetlenmektedir.

Tablo-1: intestinal ve diffüz tip mide kanserlerinin özellikleri

Özellikler Đntestinal tip Diffüz tip

Patoloji Lüminal kitle veya

ülserasyon oluşturacak

şekilde mide duvarında kitle

Bez benzeri tübüler yapılar

Đnfiltrasyon ve mide

duvarında kalınlaşma

Ayrı ayrı duran bağlantısız

hücreler, sıklıkla taşlı yüzük

hücreleri görülür.

Öncül lezyon Multifokal atrofik gastrit,

intestinal metaplazi, displazi

Tanımlanmamış

Yaş 7.dekad 5.dekad

Erkek/Kadın oranı 2/1 1/1

Çevresel faktörlerle

ilişki(mide kanseri için

yüksek rsikli bölgeler, diyet,

sigara, kanserojenler)

Belirgin Yok

Helicobacter pylori

Ailesel kümelenme Belirgin değil Çok belirgin

Lokalizasyon Mide distali Mide proksimali

Prognoz Daha iyi sağkalım Genellikle kötü

16

Her iki tip kanser de güçlü bir şekilde Helicobacter pylori (H. pylori) ile ilişkilidir.

Diffüz tip kanserin aktif inflamasyonun doğrudan bir sonucu olduğu, intestinal tip kanserin

gelişiminde ise gastrik epitelin intestinal metaplaziye uğramış olması gerekliliği

öngörülmektedir. Bu durumda erişkinlerde H. Pylori eradikasyonunun diffüz kanser riskini

hemen azaltabileceği, intestinal tip kanserde ise, intestinal metaplazi gibi ileri bir

prekanseröz aşamaya gelinmişse bakterinin yok edilmesinin daha düşük düzeyde bir

önleyici etki gösterebileceği düşünülmektedir(7).

Distal mide kanserlerinin tersine, kardiya ve gastroözofageal bileşke kanserleri,

sosyoekonomik düzeyi yüksek popülasyonda daha yaygın görülmektedir. Günümüzde

gelişmiş ülkelerde distal tip mide kanserlerinin insidensinde gözlenen belirgin azalmanın

tersine, proksimal mide ve gastroözofageal bileşke kanserlerinin insidensinde artış

saptanmaktadır(8). Epidemiyolojik veriler, yalnızca kardia dışı kanserlerin H. pylori ile

bağlantılı olduğunu, kardia kanserlerinin ise bu infeksiyonla ne pozitif ne de negatif bir

ilişki sergilediğini göstermiştir(9,10,11). Histolojik olarak görünümleri benzer

olabilmesine rağmen, bu iki farklı anatomik bölgenin kanserlerinin etyolojik faktörleri ve

olasılıkla da patogenezlerinin farklı olduğu düşünülmektedir(12).

Bir çok malignite için geçerli olduğu gibi, mide kanseri patogenezinde de hem

genetik hem de çevresel faktörler önemli roller üstlenmektedir, iskandinavya'da ikizlere

yönelik yapılan bir çalışmada, mide kanseri gelişmesi göreceli riskinin monozigot ikizler

için 9.9, dizigot ikizler için ise 6.6 kat arttığını ortaya koymuştur. Bu çalışmadan çıkan

matematiksel sonuçlar, genetik olarak aktarılabilir faktörlerin mide kanserlerinin

%28'inden sorumlu olduğunu, paylaşılan çevresel faktörlerin %10, paylaşılmamış çevresel

faktörlerin %62 oranında sorumlu olduğunu göstermiştir(13). Gastrik kanser gelişiminde

rol oynayan risk faktörleri moleküler biyoloji ve genetik, çevresel faktörler ve prekanseröz

lezyonlar olarak üç ana başlık altında toplanabilir.

Cinsiyet

Mide kanseri hemen hemen tüm ülkelerde erkeklerde kadınlara oranla 1.2-2.5 kat

17

daha fazla görülmektedir. Đntestinal tipte bu oran 2/1 iken, diffüz tipte ise erkek kadın oranı

eşittir. Bu erkek baskınlığı mide kanser insidensinin yüksek veya düşük olduğu tüm ülkeler

için geçerlidir.

Genetik

Kan grubu A olan kişilerde diğer kan gruplarına sahip kişilere göre mide kanser riski

daha yüksektir. Bu özellikle diffüz tip için geçerlidir. Bunun aile hikayesi ve taşınan

onkojen genlerle ilgili olduğu sanılmaktadır. Buna karşın identikal ikizlerde gastrik

adenokarsinoma gelişme riski aynı değildir(14).

Sosyoekonomik durum

Midede kanser gelişme riski, düşük sosyo ekonomik ülkelerde gelişmiş ülkelere göre

iki misli daha fazladır. Bu daha çok intestinal tip için geçerlidir. ABD'de siyahlarda gastrik

kanser riskinin beyazlara göre iki misli yüksek olmasının düşük sosyoekonomik duruma

bağlı olduğu ileri sürülmektedir(15).

Diyet

Beslenme ile mide kanseri arasında direkt ve önemli bir ilişki vardır. Mide

kanserlerinin aşırı tuzlu beslenme ile ilişkili olduğu ve taze sebze, meyve ile beslenmenin

de koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir(16). Gıdalarla alınan nitrat ve nitritlerin midede

intestinal metaplaziye yol açarak mide kanseri oluşturdukları deneysel olarak

gösterilmiştir. Gıdalarla bu zararlı maddelerin alınımının önlenmesi, özellikle yüksek riskli

bölgelerde önleyici bir tedbir olabilir. Bol sebze ve meyve ile beslenenlerde kanserin

gelişme oranı düşmektedir. Az tüketenlerde ise mide kanser oranının yüksek olduğu

bildirilmektedir(16,17).

Yine diyet bazında yüksek oranda karbonhidrat alımının da mide kanseri gelişimine

katkı sağladığı vurgulanmaktadır.

18

Sigara

Sigara içimi ile ilgili veriler çelişkilidir. Bir kısım araştırmacılar sigaranın mide

kanserini arttırdığını ve bunun doza bağlı olduğunu, bir kısım araştırmacılar dozla ilgisi

olmadığını belirtirken yine bazı araştırmacılar da sigara ile mide kanseri arasında ilişki

olmadığını belirtmektedirler.

Meslek

Bazı meslek ve iş kollarında mide kanser insidensi yüksektir. Bu meslekler maden,

kömür, tekstil, seramik, metal endüstrisi, boya sanayisi, kimyasal, lastik ve petrol sanayisi

gibi iş kollarında çalışan işçilerin mideleri, asbest, poliaromatik hidrokarbon ve nitroz

komponetleri gibi karsinojenlere maruz kalmakta ve karsinojenlerin etkisi ile bu kişilerin

midelerinde kanser gelişmektedir(18).

Radyasyon

Radyasyonun mide kanseri oluşturucu etkisi olduğu sanılmaktadır. Hodgkin hastalığı

nedeniyle radyoterapi alan çocuklarda 12-14 yıl sonra mide kanseri gelişmiştir(19).

Helicobacter pylori gastriti

Dünya Sağlık Örgütü 1994 yılında, Helicobacter pylorinin özellikle intestinal tip

mide kanseri gelişiminde karsinojen bir bakteri olduğunu kabul etmiştir (19). H. pylori

pozitif olanlarda mide kanseri 3-6 misli daha fazladır. Atrofik gastritlilerin % 15'inde 15

yıl içinde mide kanseri gelişebilmektedir. Bu nedenle atrofik gastrit prevelansının yüksek

olduğu bölgelerde mide kanser prevelansı da yüksektir. H. pylori gastrik asit sekresyonunu

arttırarak gastrite ve ülsere neden olan bir bakteridir. Hastaların % 1'inde ise, ciddi

19

süperfisyel atrofik gastrit gelişerek asit azlığı olur. Bu yüzeyel gastrit, lökositlerin lamina

propriya üzerinde birikmesine ve özellikle glandlarm boyun epitelinin lökositik

invazyonuna yol açar. Sonuç olarak hücrelerin DNA'sında genomik hasar oluşmakta ve

zamanla mide kanseri gelişmektedir(20).

Multifokal atrofik gastrit

Epidemiyolojik olarak önemli bir faktör de multifokal atrofik gastrittir. Multifokal

atrofik gastrit genellikle H. pylori, aşırı tuz alımı, nitrat alımı, sigara, taze meyve ve

sebzeden fakir beslenme ile birliktedir(16,21). Yüksek riskli grupta H. pylori insidensi %

75'e vardığı halde kanser görülme riski % 5'den azdır. Bu sonuç kanser gelişiminde H.

pylorinin tek başına rol oynamadığını göstermektedir(22). Multifokal gastrit zemininde

gelişen kanser tipi intestinal tiptir ve gelişmekte olan ülkeler de sayılan risk faktörlerinin

azalmasına paralel olarak insidensi hızla düşmektedir.

Epstein-Barr virüs infeksiyonu

Mide kanseri saptanan kişilerde Epstein-Barr virüsü (EBV) antikoru saptanması

dikkati çekmiştir. Yapılan bir çalışmada; EBV antikoru pozitif olan sağlıklı kişilerin, EBV

negatif olanlara göre mide kanserine yakalanma riski yaklaşık 4 kat fazla bulunmuştur

(23). EBV virüsü ile infekte mide kanserlerindeki lenfosit ve özellike aktif T-hücre

infiltrasyonu bu kanserlerin lenfomadan ayrımını güçleştirmektedir.

Genetik ve moleküler biyoloji:

Herediter mide kanseri

Herediter nonpolipozis kolorektal kanser birlikteliği

Familyal adenomatöz polipozis koli ve mide kanseri birlikteliği

Li- Fraumeni sendromu

A kan grubu

20

Genetik anormallikler ve moleküler biyoloji

Çevresel faktörler:

Helicobacter pylori infeksiyonu

Diyet: Aşırı tuz alımı (tuzlu, turşulu yiyecekler), nitrat/nitrit, N-nitrozo bileşikleri,

heterosiklik aminler, diyette taze meyve, sebze, A ve C vitamin eksikliği, dondurulmuş

gıdalar

Yaşanılan fiziksel çevre

Düşük sosyoekonomik durum

Sigara içimi

Meslek

Epstein-Barr virüs infeksiyonu

Radyasyona maruz kalma

4. MĐDE KA(SERĐ(DE Ö(CÜL LEZYO(LAR

Endoskopik tetkikin yaygınlaşması hem erken dönem mide kanserinin, hem de öncül

(prekanseröz) lezyonların tanı ve tedavisinde önemli gelişme sağlamıştır. Mide

adenokarsinomu tüm mide malignitelerinin yaklaşık %90'ını oluşturur. Mide kanseri

etyolojislnde en çok suçlanan faktörlerin başında öncül mide lezyonları gelmektedir (Tablo

1). Epidemiyoloji ve patoloji çalışmaları sonucunda mide karsinogenezindeki olaylar

dizisinin, kronik gastrit, atrofi, intestinal metaplazi, displazi ve karsinom şeklinde olduğu

kabul edilmektedir.1151 mide karsinogenezindeki bu değişimler serisi sıklıkla Correa

kaskadı olarak adlandırılır(24,25,26,27,28). Kansere giden bu süreci başlatan çoğunlukla

Helicobacter pylori infeksiyonudur (Şekil 1).

Mide kanserleri kardiyadan kaynaklanabileceği gibi antrumdan da başlayabilir.

Midenin bu iki bölgesindeki kanserler benzer histolojik özellikler gösterebilmekle beraber

etyolojileri farklı olabilmektedir. Son yıllarda distal mide kanserlerinde azalma, prokslmal

mide kanserlerinde ise artma eğilimi dikkat çekicidir(28,29). Bu nedenle kardiya

21

kanserlerinde Barrett özofagusun olası rolü düşünülerek mide kanseri için de öncül

lezyonlar arasında sayılmaktadır.

Tablo 1. Mide kanserinin gelişebildiği öncül lezyonlar:

1- Kronik atrofik gastritis intestinal metaplazi

2- Gastrik epitelial displazi

3- Helicobacter pylori infeksiyonu

4- Gastrik polipler

5- Pernisiyöz anemi

6- Benign hastalıklarda yapılan parsiyel gastrektomiler

7- Menetrier hastalığı

8- Barrett Özofagus (kardiye kanseri açısından)

Mide kanserinin prognozu kötüdür. Ancak erken evrede yakalandığı zaman prognozları

ileri dönem karsinomlara göre belirgin olarak iyidir. Japonya'da erken dönemde yakalanan

olgularda 5 yıllık yaşam %90'dır(30).

Mukozada prekanseröz lezyonları olan hastaların uzun süreli izlenmesi, mide kanseri

gelişiminin erken saptanmasını, zamanında tedavi edilebilmesini ve sağkalımın belirgin

olarak iyi olmasını sağlar(25,30). Mide karsinomu açısından endoskopik takip; gastrik

adenom, familyal adenomatöz polipozis (endoskopik takip daha çok periampuller duodenal

karsinoma yöneliktir), hiperplastik polipler ve mide rezeksiyonu gerektirmeyen yüksek

dereceli gastrik displazi saptanan hastalar için tartışmasızdır(30,31). Fakat Helicobacter

pylori infeksiyonu, bütün kronik atrofik gastrit tipleri, intestinal metaplazi,

postgastrektomik mide ve düşük dereceli displazinin mide karsinomu ile ilişkisi olduğu

bilinmesine rağmen, bu ilişkinin özgüllüğünün ve kanser riskinin nispeten düşük olması

nedeniyle bu grupta endoskopik takip ve hangi süre aralıklarıyla yapılması gerektiği

konuları maliyet-etkinlik gözönüne alındığında tartışmalıdır(31). Takibi tartışmalı öncül

lezyonlarda farklı coğrafi bölgelere göre değişen kanser insidensinin varlığı gözönünde

bulundurularak değişik kanser izlem programlarının geliştirilmesi gerekmektedir.

22

4.1. KRO(ĐK ATROFĐK GASTRĐT

Atrofik gastritte mukozal atrofi ve sellüler hiperproliferasyon birliktedir. Kronik

gastritte uzun süren iltlhabi olay sonucu bezlerin tek tek hasarlanması ve bunun yerini bağ

dokusunun alması ile atrofi gelişir. Atrofi sonucu mukoza incelir. Mide kanserli olguların

%80-90'ında atrofik gastrit söz konusudur. Atrofik gastrit olgularının %10'unda 10-20

yıllık süreçte mide kanseri gelişmektedir(32).

Kronik atrofik gastrit (KAG) midede görüldüğü bölgede özel glandüler dokunun

kaybı ile tanımlanır(33). Atrofik gastritte intestinal tip mide kanseri riski yaklaşık 6 kat

artar. Atrofik gastritin şiddetinin artması ile gastrik kanser insidensi artışı korelasyon

gösterir(34). Đki tip atrofik gastrit vardır. En yaygın form genellikle H.pylori infeksiyonuna

sekonder olan multifokal atrofik gastrit (MAG) ve nadir form diffuz korporal atrofik

gastrittir (DCAG). MAG genellikle metaplazi ile beraberdir. H.pylori'ye bağlı atrofik

gastritte pariyetal hücreler geç döneme kadar korunur. Bu nedenle asit sekresyonu devam

eder ve gastrin düzeyleri nisbeten normaldir.

Kronik atrofik gastrit (KAG) genellikle distal mide bölgelerinden multifokal olarak

başlar. Azalmış gastrik asit sekresyonu sonucu, fokal atrofik odaklar birleşerek metaplazi,

displazi ve sonunda gastrik karsinoma dönüşebilirler(25,36). KAG'te asit salgısı azalmakta,

mide pH'ı yükselmektedir. Midede pH yükselmesi sonucu anaerob bakteriler artmakta, bu

bakteriler de nitrit ve nitratları kanserojen olan N-nitroso bileşiklerine dönüştürmektedir.

Böylece karsinoma gelişme riski de artmaktadır(38,39).

Yapılan pek çok çalışmada mide kanseri prevalansının yüksek olduğu ülkelerde

KAG ve Intestinal metaplazi prevalansının da aynı oranda yüksek olduğu gösterilmiştir.

KAG ve intestinal metaplazi (ĐM), mide kanserinin endemik olarak bulunduğu ülkelerde,

yüksek prevalansla bulunan çevresel risk faktörleriyle de ilişkilidir. KAG ve ĐM'nin

endemik intestinal tip mide kanserlerinin patogenezinde önemli bir ara basamak olduğu

kabul edilmektedir. Bununla beraber atrofik gastrit ve aklorhidrinin tek başlarına mide

kanserine neden olamayacağı; KAG ve ĐM'nin mide kanseri bulunmayan bireylerde de

varlığı bilinmektedir(33).

Retrospektif olarak gastrik karsinomlu hastaların ameliyat materyallerinde yapılan

23

incelemelerde, intestinal tip mide kanserlerinde yüksek oranda KAG saptanmıştır(40).

Ancak 60 yaşın üzerindeki bireylerin endoskopik biyopsilerinde gastrik karsinoma

olmaksızın %40 oranında atrofik gastrit görülebilmektedir(41).

Diffüz korporal atrofik gastrit veya eşanlamlı otoimmün gastrit daha az görülen

kronik gastrit tipidir. Hastalarda midenin fundus ve korpusunda antipariyetal ve intrinsik

faktör antikoru birlikte saptanmıştır(28). Genellikle pernisiyöz anemi ve otoimmün

hastalıklarda görülür. Otoimmün gastritte hedef pariyetal hücredir. Erkenden asit sekresyo-

nu kaybı ve hipergastrinemi söz konusudur.

Atrofik gastrit tanısı endoskopik tetkik ve alınan biyopsi materyalinin histopatolojik

değerlendirmesi ile konulur. Gastrik biyopsi materyallerinde immünohistokimyasal olarak

MG7 antijen ekspresyonunun incelendiği bir çalışmada atrofik gastritli hastalarda (%64.8)

süperfisiyel gastritli hastalara (%11.9) nazaran bu antijen anlamlı olarak yüksek

saptanmıştır(43). Aynı çalışmada gastrik kanserli hastaların %91.2'sinde MG7 salgılanması

saptanmıştır. Bu çalışmaya göre MG7 antijeni mide kanseri ve prekanseröz lezyonların

taranmasına yararlı bir marker olarak kullanılabilir(43).

Multifokal atrofik gastrit tanısı konulan hasta 1-3 yılda bir endoskopik olarak

izlenmelidir(29). Multifokal gastrit, intestinal metaplazi, displazi ve erken gastrik kanser

tanısı için endoskopide çok sayıda biyopsi alınmalıdır. En çok atrofi ve intestinal

metaplaziye rastlanan bölge incisura angularis olduğu için güncelleştirilmiş sınıflamada bu

bölgenin de örneklenmesi gerektiği belirtilmiştir(44).

Đ(TESTĐ(AL METAPLAZĐ

Đntestlnal metaplazi (ĐM) normal mide epitelinin ince barsak ve kolondakine benzer

kolumnar epitelle yer değiştirmesi anlamına gelir(29,31). Metaplazi çoğunlukla antrumda

görülür. Seyrek odaklar halinde bulunabileceği gibi geniş bölgelere de yayılabilir. ĐM

mukoza hücresinin boyun bölgesinden başlar ve ilerler. Tam olarak geliştiğinde, mide

mukoza hücresi ince barsak hücresi görünümünü alır. ĐM sıklıkla kronik atrofik gastritle

birliktedir(44,46). Đntestinal metaplazi sıklığı, mide karsinomu sıklığı gibi yaşla birlikte

doğru orantılı olarak artmaktadır. Bu tip değişiklik, intestinal karsinomlarda diffüz tipe

24

göre daha sık ve yaygın olarak görülmektedir.

ĐM, endoskopik olarak normal mukozaya göre hlperemik düzensiz alanlar şeklinde

görülür. Bu görünümü gastritin endoskopik görünümünden ayırt edebilmek çok

güçtür(44,46). Endoskopik tetkikde beyaz plak, yama tarzında veya homojen renk

değişikliği gösteren alanlardan biyopsi alınırsa intestinal metaplazi tanısı %71.3 oranında

doğru olarak konulabilir(48). Morfolojik ve histokimyasal kriterlere göre intestinal

metaplazinin üç tipi açıklanmıştır(28,45,49).

Tip I (komplet) ĐM'de fırçamsı kenarlı matür absorptif hücreler ve asit sialomüsin

salgılayan goblet hücreleri vardır. Epitelin görünümü ince barsak epiteline benzer, mide

kanseri riski artmamıştır.

Tip Ila (Inkomplet) ĐM'de matür absorbtif hücreler ve genellikle de Paneth hücreleri

yoktur. Asit sialomüsin salgılayan goblet hücreleri ve nötral müsin ya da nötral müsin-

sialomüsin salgılayan kolumnar mukus hücreleri vardır.

Tip llb (Đnkomplet) ĐM'de ise, büyük goblet hücreleri sialomüsin veya sülfomüsin ya

da her ikisini de salgılayabilirler. Sülfomüsin salgılayan daha az diferansiye kolumnar

mukus hücreleri vardır. Bazı otörlerce Tip III olarak kabul edilen bu metaplazi kanserle en

çok ilişkilidir.

Komplet tip ĐM, ince barsaklardaki bez yapısından oluşurken, inkomplet tipte

kolonik bez yapıları belirgindir.

Son yıllarda müsin core proteinlerinin (MUC) salgılanmasının intestinal metaplazi

tiplerine göre farklı olduğu saptanmıştır, intestinal metaplazinin tüm tiplerinde

kendiliğinden MUC2 salgılanması görülür, komplet intestinal metaplazide MUC1, MUC5,

MUC6 salgılanması azalırken inkomplet intestinal metaplazide bu salgı azalmamakta

aksine korunmaktadır(50,51,52). Gelecek yıllarda intestinal metaplazili hastalarda MUC

tayinlerinin kanser riski belirleme yönünden önem kazanması beklenebilir.

Đntestinal metaplaziler mide mukozasında sadece morfolojik görüntüde değil hücre

kinetiğinde, immünolojik ve enzimatik yapılarda da değişikliklere neden olurlar(31). Bu

lezyonların özellikle Đnkomplet, sülfomüsin içerenlerin intestinal tip mide kanserlerinin

histogenezinde öncül oldukları kabul edilmektedir(29).

Histopatolojik çalışmalarda Tip II veya Tip III intestinal metaplazinin %80 oranında

25

intestinal tip gastrik kanserlere eşlik ettiği gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda diffüz tip

mide kanserli hastalarda intestinal metaplazi oranı genel populasyondan farklı

bulunmamıştır(53). Tip II veya tip III Đntestinal metaplazili hastalarda gastrik kanser

gelişme riski 20 kat yüksektir(54). Tip III intestinal metaplazili hastalarda 5 yıl içinde

erken gastrik kanser gelişme riski %42 olarak saptanmıştır(53). Bir çalışmada mide

patolojisi olan 7.290 hasta, ortalama 5.1 yıl (3-16 yıl) izlenmiştir. Başlangıçta biyopsile-

rinde normal gastrik histoloji görülenlerde yılda %7.5 oranında kronik atrofik gastrit,

KAG'lıların yılda %6.7'sinde ĐM, ĐM'lilerin ise yılda %3.2'sinde displazi geliştiği

bildirilmiştir. Aynı çalışmada başlangıçta normal mide histolojisi görülenlerden takip

sırasında mide karsinomu gelişenlerin oranı sadece %0.03 olarak saptanmıştır. Başlangıç

endoskopisinde intestinal metaplazi saptanan hastaların yıllık endoskopi ve biyopsilerle iz-

lendiği uzun süreli bir takip çalışmasında (ortalama 10 yıl) 93 intestinal metaplazili

olgunun 10'unda (%11) kanser gelişmiştir(23).

Đntestinal metaplazi etyolojisinde H.pylori infeksiyonu, sigara ve aşırı tuz alımı

sıklıkla etkili faktörlerdir. En önemlisi H.pylori infeksiyonu olan bu faktörlerin etki me-

kanizması tartışmalıdır.

4.2. GASTRĐK EPĐTELĐYAL DĐSPLAZĐLER

Gastrik epiteliyal displaziler (GED) en önemli kanser öncüsü lezyonlardır. Gastrik

displazi çoğunlukla kronik atrofik gastrit zemininde gelişir. Lezyonun mukozadaki

görünümü, mukoza çöküklüğü ya da pollpoid şeklinde olabileceği gibi, düz mukozada

hafif renk değişikliği şeklinde de olabilir(58,59,60,61,62). Fakat displazi endoskopide

görülebilir lezyon olmadan da saptanır. Gastrik displazi genellikle mide antrum küçük

kurvaturda lokalize olmakla beraber midenin herhangi bir yerinde görülebilir. Endoskopik

tetkikte displazi; ülserasyonlar (%30-60), polipler (% 8-30), erozyonlar (%0-9), plaklar

(%0-8) ve skarlar (%0-3) gibi değişik görünümlerde olabilmektedir. Hastaların %7-60'ında

endoskopik görünüm normal olabilir(61,62,63).

GED'in batı populasyonunda prevalansı %0.5-3.75 arasında oldukça düşük

bulunurken, bu oran mide kanserinin endemik olduğu bölgelerde %9-20'ye kadar yük-

26

selmektedir(64). Displazik lezyonların temelinde atrofik gastrit vardır(63). Erkek cinsiyet

ve 60 yaş üstü olma progresyon için bağımsız risk faktörleridir(64). GED'nin literatürde

bildirilmiş 3 tipi bulunmaktadır:

• Adenomatöz displazi : En sık görülen tipidir ve özellikle yüksek riskli

populasyonlarda intestinal tip karsinomun öncüsü olduğu kabul edilmektedir.

• Hiperplastik displazi: Tip II olarak adlandırılır

• Tübül boyun displazisi: Diffuz mide kanseriyle ilişkilidir(42).

Adenomlar tümüyle çıkarılmalıdır. Gastrik ülserlerde displazi ayırıcı tanısı Đçin ülser

kenarlarından biyopsi alınmalıdır. Eğer displazi varsa invaziv kanser olasılığı nedeniyle

ekarte etmek için ülser eksize edilmeli ve geriye kalan mide mukozasından harita

yöntemiyle tekrar biyopsi alınmalıdır (Her bir kurvaturdan eşit aralıklarla 8 örnek). Çünkü

bu yaklaşımla hem eşlik eden kanser hem de indeks yerleşimden uzakta multifokal displazi

olasılığı değerlendirilebilir. Displastik lezyonun başarılı rezekslyonundan sonra 1-2 yıl

aralarla endoskopik izlem gerekmektedir(29).

Erken mide kanseri tanısıyla ameliyat edilenlerde, rezeksiyon materyalinin

retrospektif olarak tekrar değerlendirildiği çalışmalarda kansere komşu bölgelerde orta

veya şiddetli displazi saptananların oranı %40-100 bulunmuştur(59). Bu oran ameliyat

edilen kronik atrofik gastrit vakalarında %3, gastrik ülserlerde ise sadece %1'dir(60).

Prospektif olarak yapılan birçok çalışmada 6 yıl veya daha uzun süre ile displaziler

izlenmiş ve derecelendirilmesi yönünden hafif,orta ve şiddetli displazi olarak ayrılmıştır

(Low, moderate, high grade displasia)(61,63).

Hafif displaziler minör lezyonlardır ve hastaların %60-70'inde zamanla gerilerler.

Vakaların %20-30'unda aynen kalırlar. Vakaların %10-20'sinde progresyon gösterirler ve

displazinin derecesi artar. Çok nadiren karsinom gelişebilir. Düşük gradeli displazinin

önemi ve tedavisi tartışmalıdır.

Orta dereceli displaziler, hafif displazilere benzerler. Ancak bunlarda şiddetli displazi

ve/veya karsinoma gelişenlerin oranı %20-40 kadardır(61,62,64,66).

Şiddetli displaziler daha ciddi lezyonlardır. Bazı çalışmaların sonucuna göre şiddetli

displazilerin %30-45'i geriler, %20-80'i progresyon gösterir ve bir kısmı gastrik karsinoma

dönüşür(61,62,63,65). Şiddetli displazinin %75-100'ünün 2 yıl içinde kansere ilerlerdiğini

27

bildiren yayınlar da vardır(61,64). High grade displazili olgularda displaziye bitişik alanda

%40-100 oranında erken kanser, %5 ile 80 arasında değişen oranlarda ilerlemiş (advanced)

kanser odakları bulunur(66,67).

Helicobacter pylori eradikasyon tedavisi ile hafif displazili hastaların %36'sında, orta

displazili hastaların %27'sinde gerileme saptanırken şiddetli displazili hiçbir hastada

gerileme bulunmamıştır(45). Hafif displazilerin 5 yıllık, orta dereceli displazilerin 2 yıllık

aralarla izlenmesi önerilmektedir. Şiddetli displaziler kanserin yüksek olasılıklı habercisi

kabul edilmelidir. Şiddetli displazi tanısı için deneyimli iki patologun görüşünün alınması

önerilmektedir. Şiddetli displazinin %50-60 oranında erozyon, ülser ve polip gibi

endoskopik lezyonlarla birlikte bulunduğu saptanmıştır. Görünür endoskopik lezyonla

(örneğin gastrik ülser veya polip) birlikte bulunan şiddetli displazilerin yaklaşık yarısında 3

ay içinde karsinom tanısı konulmuştur. Sadece endoskopi ile şiddetli displazi tanısı güçtür.

Mutlaka histopatolojik inceleme gereklidir(29,62).

Japonya'da birçok merkezde GED ve erken evre mide kanserinde endoskopik

mukozal rezeksiyon yapılmaktadır. Bu yöntemin endoskopik ultrason ve displazik

bölgelerin 5-aminolevulinik asit ile endoskopik lokalizasyonu (kromoskopi) ile beraber

uygulanması erken evre mide kanserlerinin cerrahi dışı tedavisini oluşturmaktadır(69,71).

4.3. HELĐCOBAKTER PYLORĐ Đ(FEKSĐYO(U

Helicobakter pylori infeksiyonu ile mide kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran

çalışmalar; epidemiyolojik, gastrit-prekanser-kanser dizisinin morfolojik özellikleri ve

karsinogenezin moleküler mekanizmaları ile ilgili olmak üzere üç başlık altında

toplanabilir.

H.pylori infeksiyonu ile mide kanseri arasında önemli bir ilişki olduğu ilk olarak

epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiş ve H.pylori 1994 yılında Uluslararası Kanser

Araştırmaları Ajansı tarafından Lgrup karsinojen olarak sınıflandırılmıştır(73,74). H.pylori

pozitif kişilerde yaşam boyu mide kanseri gelişme riski %1-3 olarak bildirilmiştir(75,77).

H.pylori infeksiyonunu takiben gastrik kanser riski izlem süresi ile orantılı olarak artmakta

ve süre 15 yılın üzerine çıkınca risk artışı normalin 9 katına çıkmaktadır(72,75,77).

28

H.pylorinin cagA genini eksprese eden suşları daha ağır inflamasyona yol açabilir ve

mide kanserli hastalarda daha yaygın olabilir. Seroepidemiyolojik bir çalışmada cagA (+)

suşlarla infekte hastalarda mide kanseri gelişme riskinin, infekte olmayanlara göre 5.8 kat

yüksek olduğu bulunmuştur(80,81). H.pylori infeksiyonuyla ilişkili olarak mide tümörü

lokalizasyonunu analiz eden bazı çalışmalarda fundus, korpus ve antrumdaki mide

kanseriyle H.pylori infeksiyonu anlamlı düzeyde ilişkili bulunurken, kardiyadaki tümörler

için ilişki bulunamamıştır(84,85). Distal mide kanserlerinin %35-89'u doğrudan H.pylori

ile ilişkilidir. Risk artışı kadınlarda ve siyah ırkta daha belirgindir(32,53).

H.pylori infeksiyonundan mide karsinomasına giden süreçle ilgili olarak, öne sürülen

3 mekanizma vardır(87,89).

H.pylori mukozal hücre proliferasyonunu arttırmaktadır. Bu proliferasyon, H.pylori

ile infekte mukozada nükleoler organize edici bölgeler (NOR) ve prolifère olan hücre

nükleer antijeninin (PCNA) yüksek oranda eksprese edilmesiyle gösterilmiştir. H.pylori

eradike edildiğinde hücre proliferasyon belirleyicileri gerilemektedir. Bu mitojenik etki,

intraluminal amonyaktan kaynaklanan ve hücre proliferasyonunu stimule ettiği bilinen bir

bileşik olan üreaz üretimine bağlıdır. Artmış hücre proliferasyonu, karsinojenik ajanlar

tarafından oluşturulan mutasyon riskinde artışa sebep olur.

C vitamini normal koşullarda midede bulunan bir vitamindir. H.pylori infeksiyonu

gastrik luminal C vitamini konsantrasyonunda düşüşe yol açar. Bu durum H.pylori eradike

edildiğinde düzelir. C vitamini, midedeki nitritlerin karsinojenik nitrozo bileşiklerine

dönüşmesini azaltan bir antloksidandır.

H.pylori infeksiyonunda mukoza ve gastrik lümende nötrofil artışı olur. Nötrofiller,

karsinogenezde rolü olan oksijen bazlı serbest radikallerin bilinen bir kaynağıdır. H.pylori

infeksiyonu, gastrik mukozada uzamış nötrofil infiltrasyonunun en sık görülen sebebidir.

Serolojik, histolojik ve mikrobiyolojik yöntemler kullanılarak yapılan değişik

çalışmalarda, gastrik kanserli hastalarda H.pylori infeksiyonu prevalansının %21 -100

oranında bulunduğu gösterilmiştir(90,92). Prevalans yüzdesinin bu kadar geniş bir aralık

oluşturmasının nedeni, çalışılan toplumlardaki sosyoekonomik durum, diyet ve çevresel

faktörlerle ilişkili olabileceği gibi, kullanılan laboratuvar yöntemlerinin niteliği de önem

taşımaktadır. Tümörün çok yaygın oluşu, intestinal metaplazili ve displazili alanlar

29

H.pylorinin kolonizasyonu için pek uygun olmayan alanlardır. Bu tip patolojik

değişikliklerin olduğu midelerde, H.pylori varsa bile, oldukça az sayıda bulunmaktadır ve

saptanması güçlük yaratmaktadır. H.pylorinin kesin tespiti için, günümüzde rutin

kullanılan yöntemler göz önüne alındığında, tek bir yöntemin yeterli olmayabileceği

anlaşılmaktadır.

4.4. GASTRĐK POLĐPLER

Gastrik polipler genellikle endoskopik tetkik sırasında rastlantısal olarak bulunurlar.

Mide polipleri hiperplastik ve neoplastik olmak üzere ikiye ayrılır. Bu poliplerin

%80'lnden fazlası hiperplastik ve fundik gland polipleridir(93,95). Hiperplastik polipler

genellikle küçüktür ve nadiren 1.5 cm'i aşarlar. Hiperplastik polipler gerçek neoplazmdan

çok reaktif lezyonlar olarak kabul edilirler. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.

Hiperplastik polipler midenin her yerinde görülebilirler. Bu poliplerin %30'u multipl

lezyonlardır. Malign dönüşüm riski ortalama %2.1 (%0.3-7.1) olarak saptanmıştır.

Hiperplastik poliplerin malignitiye dönüşüm riskine 1.5 cm'den büyük poliplerde

rastlanabilmektedir(96,98). Hiperplastik poliplerin takibi sırasında mekanizması

anlaşılamamakla beraber intestinal metaplaziden epitelial displaziye kadar değişen geçiş

lezyonları saptanmıştır. Nadiren pilorik obstrüksiyon tablosu nadiren oluşur(101). Multipl

hiperplastik polipler içeren bir midede nonpolipoid mukoza, %4-13 arasındaki kanser

olasılığı ile daha yüksek bir malignite potansiyeline sahiptir. Multipl hiperplastik polipli

hastalarda endoskopik takip ve boyutu 5 mm'i geçen her polipin komplet eksizyonu

önerilmektedir(102).

Fundik gland polipleri genellikle histolojik olarak hamartom tanımına uyarlar. Bu

polipler prekanseröz lezyon değildirler(103). Buna rağmen hafif seyirli (attenuate)

adenomatöz polipozis koli'li bir hastada ve Gardner sendromlu diğer bir hastada fundik

gland polipinden köken alan adenokarsinomlar bildirilmiştir(104).

Maligniteye dönüşen gastrik poliplerin çoğu adenomlardır. Adenomlar mide

poliplerinin %10-20'sini oluşturur ve üçüncü sıklıkta görülen mide polipleridir. Gastrik

adenomlarda malignite riski polipin boyutu ile yakından ilişkilidir. Đki santimetreden

30

büyük çaptaki adenomlarda karslnom sıklığı artmaktadır. Malign adenomların ise %40'ı 2

cm'den büyüktür. Gastrik adenomların %11'inde 4 yıl içerisinde karsinoma in situ geliştiği

gösterilmiştir. Gastrik adenomlar FAP (Familyal adenomatöz polipozis) Đle beraber

olduğunda malign dönüşüm riski %10 olarak tahmin edilmektedir(105).

Bir polipin histolojik natürü adenom olarak belirlendikten sonra, endoskopinin

tekrarını gerektirse bile, adenomun endoskopik olarak tamamen çıkarılması gereklidir.

Adenomatöz polipler midenin gerçek neoplazmlarıdır ve sıklıkla antrumda

yerleşirler. Tubuler, villöz ve tubulovillöz tip olmak üzere üçe ayrılırlar. Displastik ve

karsinomatöz değişiklikler daha çok villöz adenomlarda oluşur(107). Adenomlar hem

karsinom için öncül lezyonlardır, hem de midede karsinom ile birlikte sık görülebilirler.

Gastrik adenomların maligniteye dönüşüm riski; villöz yapı, histolojik grade ve büyüklüğü

ile ilişkilidir Adenoma komşu alanda karsinom bulunma Insidensi %30 olarak

saptanmıştır(101). Bu nedenle midede adenom saptandığında tamamen çıkarılmalı ve eşlik

eden başka bir lezyon araştırılmalıdır. Adenomları biyopsi alarak takip etmek, olası fokal

karsinom odakları gözden kaçabileceği için kesinlikle önerilmemektedir. Bu risk

muhtemelen gastrik adenomların sıklıkla kronik atrofik gastritli hastalarda ortaya çıkması

ile ilişkilidir. Adenomlarla birliktelik gösteren metakron gastrik kanser riski %3-25

arasında bildirilmektedir(103,109). Bu yüzden gastrik adenom varlığında polipektomiden

sonra mide endoskopik olarak izlenmelidir.

4.5. PER(ĐSĐYÖZ A(EMĐ

Pernisiyöz anemi en sık kobalamin malabsorpsiyonu nedeniyle oluşmaktadır.

Genellikle 40 yaşından sonra görülür. Seyrek olarak gençlerde hatta çocuklarda görülebilir.

Pernisiyöz anemili hastaların %30'unda aile hikayesi mevcuttur. Bu hastalığa en sık kuzey

Avrupa'da rastlanır(111,112).

Pernisiyöz anemide mikroskopik olarak özellikle korpusta gastrik mukozanın plazma

ve lenfosit hücreleri ile infiltrasyonu ve oksintik (pariyetal) hücre atrofisi dikkati çeker.

Pernisiyöz anemide mide mukozasındaki atrofi sonucu intrinsik faktör (IF) salgılayan

pariyetal hücreler harap olur ve IF yetersizliği oluşur; bu da vitamin B12 eksikliğine yol

31

açar. Mide mukozasında atrofinin pariyetal hücrelere karşı otoimmün bir reaksiyon sonucu

oluştuğu düşünülmektedir. Pernisiyöz aneminin; Addison hastalığı, Hashimoto tiroiditi ve

erişkin yaşta başlayan hipogammoglobulinemi gibi hastalıklarla beraber görülebilmesi,

otoimmün hipotezi desteklemektedir(111,113).

Pernisiyöz anemide görülen kronik otoimmün atrofik gastrit uzun zamandan beri

mide karsinomu için belirgin bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu grupta mide

karsinomu prevalansı %1-3'tür(31,113).

H.pylohnin rolü tartışmalıdır. Pernisiyöz anemili hastaların atrofik mide

mukozalarında H.pyloriye sık rastlanmamasına rağmen, yüksek antikor prevalansı aktüel

veya geçirilmiş bir infeksiyona işaret eder(114). H.pyloriye karşı oluşmuş antikorların

mide mukozasının değişik komponentleriyle çapraz reaksiyon verdikleri şeklinde bir görüş

ortaya atılmıştır(72). Bu teoriye göre H.pylori sellüler ve humoral immün yanıtı

tetikleyerek sadece H.pylori Đle ilişkili atrofik gastrite değil, korpusa sınırlı otoimmün

gastrite de neden olabilir. Bir çalışmada H.pylori B12 vitamini eksikliğinin nedeni olarak

saptanmış ve eradikasyon tedavisi ile hastaların %40'ında anemi düzelmiştir(115).

Yapılan çalışmalarda mide karsinomlu olguların %2'sinde pernisiyöz anemi olduğu

saptanmıştır. Pernisiyöz anemi zemininde intestinal tipte kanser riski 3-5 kat artmıştır. Bu

kanserler genellikle korpusta lokalizedir. Bu hastalarda 5 yılda bir tarama gastroskopi

yapılmalı, displazi veya adenom saptanan olgularda bu odaklar temizlenmeli ve hastalar

daha sık aralar ile takip edilmelidir. Pernisiyöz anemili hastalarda gastrik karsinoid

tümörler de %1 -7 oranlarında daha sık görülür(113,116). Bunlarda asid süpresyonu,

hipergastrinemi ve nöroendokrin hiperplazinin malignité nedeni olduğu bildirilmektedir .

MĐDE ÜLSERĐ

Geçmiş yıllarda gastrik ülserlerin %10 oranında kansere dönüştüğüne inanılırdı.

Endoskopik ve radyolojik tetkiklerdeki gelişmeler bu olguların çoğunun ülserle beraber

görülen gastrik kanserler olduğunu göstermiştir(117). Kronik benign ülserler pratik olarak

kanserleşmezler, ancak kansere bağlı ülserler benign görünümde olabilir ve bazen medikal

tedavi ile geçici olarak iyileşebilirler. Mide ülserlerinde endoskopik biyopsi alınarak

32

histolojik ayırım mutlaka yapılmalıdır. Đlk biyopsi negatif olsa bile tedavi sonrasında

ülserin durumu yeniden endoskopik olarak değerlendirilerek biyopsiler tekrarlanmalıdır.

Son yıllarda geniş olgu katılımlı (cohort) çalışmalarda, gastrik ülser tanısı konulanlarda 9

yıl izlemde gastrik kanser gelişme risk oranı (ratio) 1.8 olarak saptanmıştır(117). Gerçekte

bu birliktelik H.pylorinin hem gastrik ülsere hem de gastrik kansere neden olmasıyla

açıklanabilir.

4.6.BE(ĐG( HASTALIKLARDA YAPILA( PARSĐYEL GASTREKTOMĐLER

POSTGASTREKTOMĐLER

Gastrik cerrahiden 20 yıl sonra gastrik kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Bu risk

50 yaşından önce ameliyat olanlarda daha da artmaktadır. Kanser, cerrahi anastomoz

yakınında ve nadiren anastomoz hattının intestinal tarafında olabilir(118). Postgastrektomi

kanser tipik olarak erkeklerde, 50 yaş üzerinde ve büyük çoğunlukla peptik ülser nedeniyle

yapılan operasyonlardan sonra görülür .

LY(CH II SE(DROMU

Lynch sendromu (herediter non-polipozis kolorektal kanser) 2 tipe ayrılmaktadır. Tip

I, kolon ve rektum kanseri ile ilişkilidir. Tip II' de ise endometrium, over, meme, pankreas,

mide, üreter ve böbrek gibi ekstrakolonik kanserler söz konusudur(119). Lynch II

sendromunda mide kanseri 2. sık görülen ekstrakolonik kanserdir(120). Mide kanseri riski

normal popülasyona göre 2.1 kat artmıştır(120,121). Bu hastalarda mide kanseri daha çok

intestinal tiptir ve H.pylori seyrektir(122). Lynch sendromlu hastalar mide kanseri

bakımından endoskopik takibe alınmalıdır.

4.7. ME(ETRĐER HASTALIĞI (HĐPERPLASTĐK GASTROPATĐ)

Đlk defa 1888 yılında Menetrier tarafından gastrik karsinomaya giant (dev) mukozal

hipertrofinin eşlik ettiği sendrom şeklinde tanımlanmıştır. Mide yüzey ve foveola epitelinin

33

hiperplazisine bağlı olarak mide pililerinin dev görünüm kazanması, aşırı mukus

sekresyonuyla gelişen hipoalbüminemi ve hipoklorhidri ile karakterize bir gast-ropatidir.

Menetrier hastalığı olanlarda mide kanseri riski artmış olarak ( %10-15) bildirilmiştir(123).

Hastalar çoğunlukla 50 yaş üzerindedir ve erkeklerde daha sıktır. Nadiren ailevi

yatkınlık bildirilmiştir. Çocuklarda hastalığa sitomegalovirus neden olmaktadır(124,125).

Birlikte eozinofili bulunabilir. Erişkinlerde Menetrier hastalığında Transforming Epidermal

Growth Factor (EGF) özellikle de Transforming Growth Factor-a ekspresyonunun aşırı

arttığı gösterilmiştir(126,127). Transforming Growth Factor-a'nın midede hücre yenileme,

asit sekresyonu inhibisyonu ve sitoprotektif etki gibi değişik işlevleri vardır.

Hipoproteinemiye bağlı oluşan ödem en sık başvuru nedenidir. Bazı hastalar bulantı,

kusma, diyare, iştahsızlık, kilo kaybı ve deride kızarıklıklardan yakınır. Bu hastalıkla

beraber ağır ve tekrarlayıcı infeksiyonların, tromboembolik vasküler bozuklukların ve

akciğer ödemi insidensinin arttığı görülmektedir. Fizik muayenede spesifik olmayan

epigastrik hassasiyet, ödem ve anemi saptanabilir. Laboratuar olarak kan albümin ve total

protein düzeyleri düşük bulunur. Bazen hipoklorhidri de saptanabilir. Mide sıvısında 8-9

mg/ml protein bulunur (normalde 1.7 mg/ml dir). Protein kaybı en iyi şekilde radyoaktif

krom 51 işaretli albümin testi ile saptanır.

Kesin tanı için laparoskopik veya elektrokoter ile tüm mide tabakalarını içeren

biyopsi gereklidir ancak diğer klinik ve laboratuvar bulgular tanıyı destekliyor ise bunlara

gerek olmaksızın hasta izlenerek tanı kesinleştirilebilir. Endosonografide mukoza ve

submukoza tabakasında kalınlaşma görülür. Seroza ve müskülaris mukozanın korunması

tanıya yardımcıdır(128,129). Ayırıcı tanıda asıl sorun altta yatan malign hastalığı

yakalamaktır.

Hastalığın prognozu ve tedavisi hakkında bilgiler sınırlıdır. Tatminkar bir tedavi

şekli yoktur. Ülser ve erozyon olan hastalar peptik ülser tedavisinden semptomatik yarar

görür. Çocuklarda bazen kendiliğinden düzelebilir. Hafif semptomatik ve minimal

hipoalbüminemisi olan hastalarda tedavi gerekmeyebilir. Antikolinerjikler, asit azaltıcı

ilaçlar, traneksamik asit, kortikosteroid ve octreotid gibi farklı tedavilerle, pariyetal gastrik

vagotomi ve rezeksiyon ile iyi sonuçlar alınabilmektedir. Eğer H.pylori pozitif ise

eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Devamlı semptomları ve hipoalbüminemisi olan

34

hastalarda parsiyel gastrektomi gerekebilir. Total gastrektomi ancak çok ileri olgularda

düşünülebilir(103).

4.8. BARRETT ÖZOFAGUS

Mide proksimal, kardiya ve distal özofagus kanserlerinin insidensinde artış Barrett

özofagus insidensi ile ilişkili görülmektedir(53,130). Barrett özofaguslu hastaların yıllık

kanser insidensi %0.8 olarak bildirilmiştir(53,131). Son yıllarda proksimal mide kanserle-

rinde artış eğilimi vardır(28,29,72). Batı toplumlarında son yıllarda yeni tanı konulan mide

kanserlerinin yarısından fazlasını kardiya kanserleri oluşturmaktadır(132). Japonya'da ise

tersine kardiya adenokarsinomu mide kanserlerinin sadece %2'sidir(132).

Barrett özofagusunun bu bölge kanserleri içinde öncül lezyon olarak

değerlendirilmesi nedeniyle takibi önem kazanmaktadır. Barrett adenokarsinomu ile kardi-

ya adenokarsinomu arasında kanserin başlama yaşı, erkek/kadın oranındaki yükseklik,

beklenenden daha fazla retrosternal yanma semptomları, daha az alkol ya da sigara

kullanımı, beyaz ırkta daha sık görülmeyişi, ailede mide malignite öyküsünün olmayışı

gibi birçok bakımdan benzerlikler mevcuttur. Tümör özofagogastrik bileşkeden diğer

tarafa geçebildiğinden sıklıkla malignitenin primer başlangıç yerini tahmin etmek zordur.

5. BULGULAR

Mide kanseri biyolojik olarak agresif bir hastalıktır ve klinik belirtilerini verdiğinde,

genellikle hastalar şifa şansını kaybetmiş olmaktadırlar(133). Ayrıca, klinik belirtilerinin

tipik olmaması ve genellikle fizik muayenenin normal bulunması, mide kanserinin

tanınmasını zorlaştırmaktadır. Mide kanserinin klinik belirti ve bulguları tümörün yerine,

evresine ve metastazlarının varlığına göre değişmektedir.

5.1.ERKEN MĐDE KANSERĐNDE KLĐNĐK BULGULAR

35

Erken evre kanserde, yani invazyonun mukoza ve submukozaya sınırlı olduğu

durumlarda, hastaların büyük çoğunluğu belirti vermemektedir. Özellikle Japonya gibi

mide kanseri sıklığı nedeniyle hastalara izlem protokolü uygulayan ülkelerde, erken mide

kanseri, tüm mide kanserlerinin %90'ını kapsarken bu oran izlem protokolü uygulamayan

batı ülkelerinde % 20 civarındadır. Bizim ülkemizde ise bu oranın % 10dan daha az olduğu

tahmin edilmektedir.

Geniş bir seriyi içeren bir çalışmada, erken mide kanseri tanısı konulan hastaların %

80 oranında asemptomatik olduğu bildirilmiştir(134,135,136,137,138). Mevcut

semptomlar ise genellikle dispeptik yakınmalardır. Bu olgular arasında peptik ülser

hastalığına benzer semptomlar (özellikle ağrı) gözlenirken, bir kısmının asid inhibe eden

ilaçlarla yakınmaların düzelmesi, bu hastalarda mide kanseri tanısının daha da gecikmesine

neden olmaktadır. Bu dispeptik hastalarda, daha sonra bahsedilecek olan alarm belirtilerine

% 5'den daha az oranda rastlanmaktadır. Bu da belirli bir izlem protokolü uygulamayan

ülkelerde, neden erken mide kanserinin düşük oranda rastlandığını açıklamaktadır. Fizik

muayene bulguları erken mide kanserinde hemen daima normaldir.

5.2. ĐLERĐ EVRE MĐDE KANSERĐNDE KLĐNĐK BULGULAR

Mide kanserinin adale tabakasına veya ötesine yayıldığı ileri evre hastalıkta ise,

klinik bulgular nispeten fazladır. Đleri evre hastalıkta asemptomatik hasta oranı % 5'den

daha azdır. Hastaların büyük çoğunluğunda (> %95) iştahsızlıkla birlikte kilo kaybı

mevcuttur(133). Erken doyma, epigastrik ağrı, disfaji, bulantı, kusma ve üst

gastrointestinal sistem kanaması diğer bulgulardır. Kaşeksi; tümör kütlesine, kütlenin

yerleşim yerine, malnütrisyona veya salınan sitokinlere bağlı olabilir. Semptomlar

genellikle bir yıldan, özellikle de 3 aydan daha kısa sürelidir. Hastaların ancak %20'sinde,

bu yakınmalar bir yıldan daha uzun sürelidir(134,137,138). Erken mide kanserinde olduğu

gibi ilerlemiş mide kanserlerinde de, fizik muayene bulguları genellikle normaldir.

Epigastrik kütle özellikle antrum tümörlerinde palpe edilebilir. Hepatomegali, asit ve alt

ekstremitelerde ödem hastalığın çok geç dönemde olduğunu gösteren bulgulardır.

36

5.3. LOKAL-BÖLGESEL YAYILIMA AĐT KLĐNĐK BULGULAR

Đleri evre hastalıkta hemen daima (% 90 civarında) lokal yayılım mevcuttur. Lokal

yayılım; direkt invazyon ile çevre dokulara olurken, lenfojen yol ile de bölgesel lenf

bezlerine olmaktadır. Küçük kurvaturdaki bir tümör, gastrohepatik ligament ile karaciğer

hilusuna, büyük kurvaturdaki tümör gastrokolik ligament yoluyla transvers kolona, ön

duvardaki tümör büyük omentum ile karın ön duvarına, arka duvar tümörü küçük

omentum, pankreas, aorta ve diğer damarlara, kardiya veya proksimal mide tümörü

özofagus, diyafragm ve karaciğer sol lobuna yayılabilir.

Lokoregional direkt yayılımda, hepatoduodenal ve hepatogastrik ligament ve

ekstrahepatik safra yollarının direkt invaze olması veya hepatoduodenal lenf bezlerinin

metastaza uğraması sonucu hastada sarılık, kaşıntı, idrar renginde koyulaşma ve akolik

dışkı saptanabilir. Mide büyük kurvaturunda yerleşmiş bir tümör, transvers kolona direkt

invazyon yaparak gastrokolik fistül gelişmesine yol açabilir. Bu durumda malabsorbsiyon

bulgularına, dışkıda sindirilmemiş gıdaların bulunması ve ağızda fekaloid koku (fekaloid

halitozis) eşlik eder(140).

5.4. UZAK METASTAZLARA AĐT KLĐNĐK BULGULAR

Mide kanserlerinin ileri döneminde, uzak metastaz hastaların yarısında

görülmektedir. Uzak metastazlar çoğunlukla karaciğere (%40) olmaktadır. Fizik muayene-

de, sert ve nodüllü hepatomegali, laboratuvar tetkiklerinde ise alkalen fosfataz ve gamma

glutamil transpeptidaz değerlerinde yükselmeler tespit edilir. Daha az olmak üzere akciğer

metastazlarına rastlanır. Kemik iliği ve peritona yayılım ise %10 dolayındadır. Böbrek,

kemik, mesane, beyin, kalp, tiroid, adrenal ve deri metastazları ise nadiren görülür.

Fizik muayenede saptandığı zaman, kuvvetle mide kanseri metastazına işaret eden ve

ilk kez tarif edenlerin isimlendirdiği spesifik metastazlar tanımlanmıştır. Bunlar; uzak

lenfojen yayılıma bağlı sol supraklaviküler lenf bezi metastazı (Virchovv nodülü), göbeğin

ve etraf derinin infiltrasyonu ("Sister Mary Joseph" nodülü) ve sol aksiller lenf bezi (Đrish

nodülü) metastazıdır. Diğerleri periton boşluğuna dökülen tümör hücrelerinin overlere ekil-

mesi sonucunda gelişen metastaz (Krukenberg tümörü) ve rektal tuşede basamak benzeri

37

tümörün yayılımının hissedildiği Douglas boşluğuna metastazdır (Bloomer

rafı)(135,139,141).

5.5. PARANEOPLASTĐK SENDROMLAR

Mide kanserinde tümörün kütle veya metastazlarına ait bulgular dışında önemli bir

diğer sorun salgılanan sitokinlerle (özellikle TNF-a) ilgili olarak ortaya çıkan para-

neoplastik sendromlardır. Bunlar arasında; Trousseau sendromu (periferik tromboflebitler

ve buna bağlı trombotik olaylar), aksillada hiperpigmente lezyon (akantosis nigrikans),

membranöz glomerulonefrit ve buna bağlı nefrotik sendrom, yaygın damar içi pıhtılaşması,

nöropatiler, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, ani başlayan seboreik keratoz, kaşıntı

(Lesér-rélat belirtisi) ve dermatomiyozit sayılabilir. Özellikle Trousseau sendromu ve

akantosis nigrikans saptandığında, visserai organlara ait malignité şiddetle

araştırılmalıdır(135,142,143,144,145,146).

6. RADYOLOJĐK TA(I

Mide kanseri orta ve ileri yaş gruplarının hastalığı clup en sık 50-70 yaş arasında

izlenir. Otuzbeş yaşın altında görülme sıklığı % 3-5'dir. Genç hasta grubunda, 1970

yılından bu yana mide kanseri görülme sıklığının yaklaşık 2 kat artış göstermesi dikkat

çekicidir. Genç hastalarda mide kanserinin prognozu çok daha kötüdür.

ileri evre mide kanserinde 5 yıllık sürvi % 5, erken evrede ise bu oran % 85'dir. Bu

durumda, hastanın yaşam şansında-ki en önemli parametre hastalığın erken evresinde,

kanser mukoza ile sınırlı iken konan tanıdır. Diğer taraftan mide kanserinde klinik

bulgular, hastalığın lokal veya uzak metastaz yaptığı ileri dönemde ortaya çıkar, bu durum

erken tanı açısından handikap oluşturmaktadır. Epigastrik ağrı, şişkinlik, doygunluk hissi,

bulantı, kusma, kilo kaybı, melena, hematemez, demir eksikliği anemisi mide kanserinin en

sık izlenen bulgularıdır. Bu bulgular gastrit, peptik ülser gibi benign hastalıklarda da

izlenebilmektedir.

38

Sonuç olarak semptomların ilk başlangıcından tanı konuncaya kadar olan süreç

uzundur, bu nedenle mide kanseri genellikle geç evrede teşhis edilir.

Mide kanserinde anamnez, fizik muayene, laboratuar, mide suyunun sitolojik

muayenesi, radyolojik incelemeler, endoskopi ve biyopsi birbirini tamamlayıcı rutin tanı

yöntemleridir.

Erken yada geç evredeki mide kanserinin tanısında endoskopi ve biyopsi

vazgeçilmez tanı yöntemidir. Ancak öncesinde mutlaka baryumlu mide-duodenum

radyolojik incelemesinin yapılması gerekir. Radyolojik görünüm ve bulgular endoskopiste

bir kılavuz veya harita şeklinde faydalı olacaktır. Diğer taraftan, öncelikle hastanın

tedavisini gerçekleştirecek cerraha veya onkoloğa olayı 2 boyutlu gösterecektir. Çift

kontrast incelemenin en ideali bifazik incelemedir. Çift kontrast fazı öncesi relief grafilerin

alınması, mide pili yapısının değerlendirilmesini ve pililerdeki patolojik değişiklikleri

belirlemeyi sağlar. Çift kontrast incelemede teknik açıdan ana amaç midenin yüzeyini

yüksek yoğunluklu ince bir baryum tabakası ile kaplamaktır. Aynı zamanda mide lümeni

gaz ile distandü konumda olmalıdır. Bu sayede endoskopide çıplak gözle incelenebilen

mide mukozası, radyografilerde vizüalize olarak, area gastrika radyolojik olarak da

değerlendirilebilir. Bu durumu endoskopideki renkli fotoğrafın siyah beyaz versiyonu

şeklinde düşünebiliriz. Area gastrikadaki değişiklikler radyolojik raporlarda "mukozal

patern" değişiklikleri şeklinde yorumlanacaktır. Mukozal paterni değerlendirme olanağı

sağlayan çift kontrast incelemenin tanıdaki en önemli avantajı, erken dönem lezyonları

saptayabilme yetisidir. Bu sayede gastrik kanser erken evrede tanınabilir. Tarama amaçlı

en az invaziv ve en etkin yöntemdir.

ERKEN EVRE MĐDE KANSERĐNDE RADYOLOJĐK TANI Submukoza ile sınırlı erken evre gastrik kanserin Japonya'da yapılan taramada tüm

gastrik kanser populasyonu içerisindeki oranı %25-46'dır. Bu oran batı ülkelerinde %5-

24'tür. Oranlar arasındaki farkın en önemli nedeni gastrik kanserin sık olduğu Japonya'da

tanısal amaçlı kitle taramalarının yapılmasıdır.

39

Tip I: Bunlar yükseklik olarak cidardan lümen içine doğru (5mm'den daha fazla)

uzanan lezyonlardır. Bu grupta sıklıkla izlenen 1cm veya 1cm'den fazla çapı olan sesil

veya pedinküllü poliplerdir. Adenomatöz poliplerin malign dejenerasyon potansiyeli

vardır. Saplı veya sapsız 1cm veya daha büyük çaplı polip radyografik olarak

saptandığında erken gastrik kanser olasılığı rapor edilmelidir. Endoskopik polipektomi

nihai tanıyı belirler.

Sonuç olarak, çift kontrast mide-duodenum grafileri ile 5mm çapındaki, hatta dijital

radyografi ile 5mm den de küçük polipler radyolojik olarak saptanabilmektedir.

40

Erken mide kanseri (Tip 1)

Düzgün konturlu sesil polip

Tip II: Bu gruptaki lezyonlar yüzeyeldir. Yükseklik yada derinlikleri 5mm ve 5mm'den

azdır. Bu grupta 3 tipte lezyon mevcuttur.

Tip II a; eleve, bunlar yüzeyden lümene 5mm ve daha az protrüdedir.

Tip II b; bunlar tamamen flat lezyonlardır ve mukozal paternde düzensizlik şeklinde

izlenirler.

Tip II c; bunlar derinlikleri 5mm'den az muskularis mukozayı geçmeyen sığ ülserlerdir.

Tip II lezyonlar, mide yüzeyinde genelde geniş alan kaplayan özetle plak tarzında

elevasyon, mukozal nodülarite, yüzeyel ülserasyon şeklindedir, sıklıkla da birden fazla

lezyonun kombinasyonu izlenir.

41

Tip III: Bu grup muskularis mukozayı aşan ancak müsküler tabakayı penetre etmeyen

5mm'den derin malign ülserleri kapsar. Bunlar da sığ, etrafında mukozal nodülarite,

çevresindeki pililerde füzyon, ampütasyon ve çomaklaşma izlenen ülserlerdir. Radyografik

Erken evre mide kanseri (Tip II a) Erken evre mide kanseri (Tip II b ve II c).

42

bulguların iyi değerlendirmesiyle bu malign ülserin benign ülserden ayırıcı tanısını

yapmak mümkündür. Ancak erken evre mide kanseri düşündürecek her türlü ülserde

endoskopi ve biyopsi nihai tanı açısından mutlaka uygulanmalıdır.

MĐDE KANSERĐNDE BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ ĐLE TANI VE EVRELEME

Bilgisayarlı tomografinin (BT) gastrik lümeni, gastrik duvarı, ekstramural ve

perigastrik alanı direkt göstermesi nedeniyle gastrik kanserlerin tanı ve evrelendirilmesinde

önemli bir rolü vardır. Bununla birlikte, duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olabilmesi için

incelemenin uygun koşullarda yapılması gerekmektedir. Đnceleme ilk olarak yapılıyorsa

distal özofagus seviyesinden başlayan 1cm aralıklı kesitler pelvis bitimine kadar devam

ettirilmelidir. Đnfragastrik düzeydeki inceleme, evreleme aşamasındaki hastalarda, özellikle

gizli kalabilecek mezenterik ve pelvik peritoneal metastazların tanısı açısından önemlidir.

Gastrik malignensisi bilinen ve evreleme yapılacak hastalarda, lezyon eğer özofagogastrik

bileşkede, posterior gastrik duvarda veya büyük kurvaturda ise inceleme pron

Erken evre mide kanseri (Tip II c). Erken evre mide kanseri (Tip III)

43

pozisyonunda, küçük kurvatur veya antrumda ise supin ya da sol lateral dekubitus

pozisyonunda yapılmalıdır. Eğer erken evre gastrik kanserden şüpheleniliyorsa intravenöz

20 mg scopolamine butylbromide yapılarak peristaltizm azaltılmalıdır. Optimal distansiyon

sağlandığında mide duvar kalınlığı 3mm olup, 5mm'yi geçince patolojik kabul edilmelidir.

Distandü olmadığı durumlarda 2cm kalınlığındaki duvarlar bile normal olabilmektedir.

Mukozal yüzey düz, perigastrik yağlar uniform dansitede olmalıdır.

BT ile erken evre gastrik kanserlerin saptanmasında doğruluk oranı %26 ile %75

arasında değişmektedir. Dinamik BT'de erken evre gastrik kanserin tipik görüntüsü içteki

hiperattenüasyonlu mukozal tabakada belirgin kontrast tutulumu ve/veya kalınlaşmadır.

Bunun yanısıra içteki hiperattenüasyonlu tabakada fokal devamlılık kaybı veya fokal

protrüde lezyon şeklinde de izlenebilirler. Özellikle, tip llb ve tip llc'nin BT ile

saptanmaları oldukça zor olmaktadır.

Gastrik kanserlerde prognoz, hastalığın evresine ve tümörün histolojik derecesine

bağlıdır. Evreleme, tümör invazyonunun derecesi (T), lenf nodu metastazı (N) ve uzak

organ metastazına (M) bakılarak yapılmaktadır. Gastrik duvarda hafif derecede kalınlaşma

ve mukozal kontrast tutulumu varlığında, lezyon altındaki submukozal tabakaya karşılık

gelen düşük attenüasyonlu tabaka korunmuşsa T1, gastrik duvarda kalınlaşma ile birlikte

dış duvar düz ve perigastrik yağlı planlar açık ise T2, düzensiz dış kontur ve perigastrik

yağlı planlarda lineer çizgilenmeler varlığında T3 ve pankreas, karaciğer mezokolon veya

kolon gibi komşu organlarla arasındaki yağlı planlarda silinme varlığında ise lezyonlar T4

olarak tanımlanmaktadır. Komşu organ invazyonundan bahsedebilmek için yağlı

planlardaki silinmenin en az 2 veya 3 ardışık kesitte görülmesi gerekir. T3 ile T4 ayrımı

oldukça önemli olup, kanserin rezektabilite şansını belirler. Tümör duvar invazyonunun

saptanmasında BT'nin doğruluk oranı %42 ile %69 arasında değişmektedir. Sadece ileri

evre gastrik kanserlerle yapılan çalışmalarda ise bu oran %75 - %80'e çıkmaktadır.

Gastrik kanserli olguların genellikle kaşektik olmaları ve buna sekonder perigastrik

yağ oranının az olması, inflamasyona sekonder oluşan adezyonlar, BT'de izlenen parsiyel

volüm efekti ve karaciğer sol lobu ile gastrik kanserin BT planına oblik gelmesi sebebiyle

T3 ile T4 ayrımı zor olabilmektedir. Ayrıca, gastrik kanser olgularına sıklıkla eşlik eden

pankreatit de pankreatik invazyonun tanımlanmasında zorluk oluşturmaktadır.

44

Klinik olarak, hastaların prognozunun belirlenmesinde N evrelemesi T

evrelemesinden daha önemlidir. BT ile gastrik kanserlerin N evrelemesindeki doğruluk

oranı %51 ile %75 arasında değişmektedir. N evrelemesi tümörün yerleşimine göre lenf

nodunun lokalizasyonuna bakılarak yapılmaktadır. Metastaz açısından sadece lenf

nodunun boyutu değerlendirilmekte olup, 8mm'nin üzerindeki lenf nodları patolojik kabul

edilmektedir. Lezyon çevresindeki 3cm'lik bir alanda patolojik lenf nodu varsa N1,

3cm'den uzakta veya sol gastrik, splenik veya çölyak zincir boyunca var ise N2,

hepatoduodenal, retropankreatik, mezenterik, orta kolik veya paraaortik nodların

varlığında ise N3 olarak tanımlanmaktadır. N2 nodlar, cerrahi olarak çıkartılmazlarsa

tedavi hatalarına ve lokal nükslere neden olmaktadır. Bu sebeple N2 nodların gösterilmesi

N1 nodal invazyona göre klinik olarak daha anlamlıdır. BT perigastrik lenf nodlarının

gösterilmesinde daha düşük duyarlılığa sahipken perivasküler lenf nodların

gösterilmesinde duyarlılığı oldukça yüksektir. Kriter olarak lenf nodlarının boyutu 8 mm

alındığından metastatik küçük lenf nodlarının tanınamaması ve tumoral dokuya bitişik

perigastrik lenf nodların ayırt edilememesi N serisindeki total duyarlılığı düşürmektedir.

M, tumoral dokunun uzak organ metastazını tanımlar. Organ metastazı başlıca 2

kategoride incelenebilir: intraperitoneal ekilme şeklinde ve hematojen yayılım.

intraperitoneal metastaz, rektosigmoid kolon üzerine, çekuma, incebarsak mezenteri

üzerine veya overler gibi batın içerisinde başka yerlere de olabilmektedir. Hematojen

metastaz sıklık sırasına göre karaciğer, akciğer, adrenal, böbrek, kemik ve beyine

olmaktadır.

Spiral BTde kontrast tutulumu, ileri evre gastrik kanserlerde tümörün histolojik tipi

ile korelasyon göstermektedir. WHO tarafından gastrik adenokanserler başlıca 6

kategoride değerlendirilmiştir: papiller, iyi diferansiye tubuler, orta derecede diferansiye

tubuler, kötü diferansiye tubuler, yüzük hücreli ve müsinöz. Papiller ve tubuler tipte,

tümör kontrast tutulumu değişken olup, olguların çoğu geç ve belirgin kontrast tutulumu

gösterir. Müsinöz kanserler düşük attenüasyonlu kitleler şeklinde görülürler ve noktasal

duvar kalsifikasyonu gösterebilirler. Yüzük hücreli kanserler ise çok yoğun ve belirgin

kontrast tutulumu sergilerler.

45

MĐDE KANSERĐNDE ENDOSKOPĐK ULTRASONOGRAFĐ:

Gastrointestinal sistem malignitelerinin görüntülenmesinde, endoskopik ultrasonografi,

diğer bir ismiyle endosonografi, 1980'lerin başında klinik kullanıma girmiştir. Endoskopik

ultrasonografi, mide incelemelerinde 3 yolla yapılır;

1. probun mukoza üzerine direk temas ettirilmesiyle (ekstraluminal yapıların

değerlendirilmesinde en faydalı metod),

2. suyla doldurulmuş bir balon içerisine ultrason probunun yerleştirilmesiyle,

3. mide içerisine gaz habbeciklerinden arındırılmış 500-600 ml su verilmesiyle

midenin distansiyonundan sonra duvar tabakaları daha iyi ayırt edilir.

Endosonografi ile mide 5 standart pozisyonda incelenir;

1) prob, pilora yerleştirilir (distal antrumun 360° lik taranması amacıyla),

2) prob, küçük kurvatura doğru geri çekilir (antrum ile korpus alt bölümü

değerlendirilir),

3) prob, angulus seviyesine çekilir (korpus ve antrum ikisi birden incelenir; ancak, bu

pozisyonda görüntü ekranındaki korpus ve antrumun konumları ikinci pozisyona

göre terstir),

4) prob, biraz daha geri çekilir (korpus incelenir),

5) prob, kardia düzeyindedir (kardiaya gelmeden hemen önce fundus değerlendirilir).

Đnceleme sırasında hastanın yatış pozisyonu gerektiğinde değiştirilir. Çünkü, büyük

kurvatur ve antrum sağ dekubitusda, ön duvar su-pinde, arka duvar ve pankreas

bölgesi pron pozisyonlarında daha iyi görüntü sağlar.

46

Endosonografi incelemesi ile normal bir mide duvarında içten dışa doğru 5 tabaka

ayırtedilir, 1- hiperekoik tabaka (mukozal yüzeye en yakın, bir çizgi halinde görülen

süperfisyel mukoza), 2- hipoekoik tabaka (muskularis mukozayı içine alan derin mukoza),

3- hiperekoik tabaka, en kalın tabaka, (submukoza ile submukoza ve muskularis propria

arasındaki birleşim yeri), 4- hipoekoik tabaka (muskularis propria), 5- hiperekoik.

Mide tümörlerinde endosonografi endikasyonları;

-Tümör invazyon derinliğini belirlemek (T sınıflaması için),

- Perigastrik lenf nodlarında maligniteyi araştırmak (N sınıflaması için),

- Erken (early) mide tümörlerini tespit etmek,

- Komşu organlarla tümör arasındaki ilişkiyi ortaya koymak,

- Submukozal tümörleri ayırtetmek,

- Endosonografi kılavuzluğunda biyopsi örneği almak,

- Adenokanser ile lenfoma ayırımını yapmak,

- Tümörün, kemoterapiye yanıtını değerlendirmek.

Mide tümörlerinde T evresine göre endosonografi'nin doğruluğu %82-%92'dir.

Perigastrik lenf nodları endosonografi ile incelenirken; boyut, şekil, kontur keskinliği ve

santral yağ içeriğine bakılır. Bu bulgulardan malignité yönünden en duyarlısı, lenf nodunda

santral yağ içeriğinin kaybolması ve inhomojenitenin bulunmasıdır. Lenf nodunda

malignité tespiti açısından endosonografi'nin doğruluğu %50-%82'dir.

Mide tümörü metastazlarının araştırılmasında endosonografi sınırlı değere sahiptir.

Abdominal ultrasonogram, bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme

metastaz araştırılmasında seçilecek yöntemler olmalıdır.

Endosonografi ile lenfomanın adenokanserden ayırımı %95 doğrulukla yapılır.

Lenfomatöz tutulum genellikle duvar içinde longitudinal seyrederken, adenokanser

vertikaldir. 2. ve 3. tabakaların hipoekoik kalınlaşmasıyla beraber fokal mukoza ülserleri

lenfoma için patognomoniktir.

Mide tümörlerinde endosonografi, invazyonun derinliğinin belirlenmesinde büyük

doğruluğa sahiptir. Ancak, peritümöral inflamasyonun yüksek evrelemeye, mikroskopik

47

invazyon varlığının ise düşük evrelemeye neden olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca,

gerek cihaz teminindeki güçlükler gerekse incelemeyi yapan hekimin tecrübeli olması

gerekliliği nedenleriyle, endosonografi ülkemizde yaygın olarak kullanılmamaktadır.

MĐDE KANSERĐNDE MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), yumuşak doku görüntülenmesindeki üstünlüğü,

multiplanar inceleme özelliği, iyonize radyasyona maruz kalınmamasına rağmen mide

kanserinin evrelemesinde rutinde kullanılmamaktadır. Bu durumun başlıca nedenleri rutin

kullanılabilecek halihazırda oral kontrast maddenin olmaması, uzun inceleme süresi,

hareket artefakt ve maliyetin yüksek olmasıdır.

Mide kanserinin MR evrelemesinde önemli problemlerden biri standardize edilmiş oral

kontrast ajan olmayışıdır. Kesitsel incelemelerde mide duvarındaki patolojik kalınlaşmanın

belirlenebilmesi için lümenin kontrastla doldurularak optimal cidar distansiyonunun

sağlanması ve peristaltizmin antiperistaltik ajanla inceleme sırasında durdurulması

Endosonografi Đncelemesi(linitis plastika)

48

gerekmektedir. MR incelemede 5mm'yi aşan duvar kalınlığı patolojik kalınlaşma şeklinde

yorumlanır. T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde hiperintens izlenen kontrast ajanlar pozitif

kontrast ajan, hipointens izlenenler ise negatif kontrast ajan olarak adlandırılmıştır.

Japon çalışma grubunun çalışmasında, MR inceleme ile mide kanserinin T

evrelemesinde %88 gibi yüksek oranda doğruluk saptanmıştır.

Mide kanserinin MR evrelemesiyle ilgili son yapılan çalışmalarda nefes tutma

sonrasında hızlı ve seri görüntü alma protokolleri geliştirilmiştir. Bu çalışma sonuçları,

spiral BT sonuçları ile karşılaştırıldığında MR inceleme sonuçlarında doğruluk oranı biraz

daha yüksek olmakla beraber istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamıştır.

Sonuç olarak BT incelemenin yapılamadığı hamilelik, iyotlu kontrast maddeye karşı

hipersensivitenin olduğu durumlar gibi kısıtlı bir hasta populasyonun MR ile mide

evrelemesi yapılması önerilir.

49

7. E(DOSKOPĐK TA(I

Mide kanserinin erken tanısı sıklıkla tesadüfen olmaktadır. Çünkü hastaların % 40'ı

asemptomatik olup çoğu maligniteyi düşündürecek semptomlara sahip değildir. Bu

hastalarda tanı nonspesifik karın ağrısı ve dispepsi nedeniyle yapılan endoskopi sırasında

konur(181). Đyi bir endoskopik muayene için önemli unsurlardan birisi hastanın

muayeneye iyi hazırlanmasıdır. Bu maksatla hastanın boğazı optimal bir şekilde

uyuşturulmalı, panik durumundaki hastalara midazolam (dormicum) veya diazepam

(diazem) verilerek sedasyon sağlanmalıdır. Midedeki lezyonların daha iyi

değerlendirilebilmesi için, Hyoscine-N-Butyl Bromide (Buscopan) 20 mg (iki ampul)

parenteral olarak verilmelidir. Burada kullanılan antispazmodik ilaçlar mideyi hipotonize

edeceği için mideye verilen uygun miktardaki hava ile lezyonlar daha aşikar hale

gelecektir.

Endoskopi sırasında kullanılan endoskopun önden veya yandan görüşlü olmasının

da erken kanser tanısında önemli rolü mevcuttur. Midede malignite riski bulunan hastalar

özellikle "yandan görüşlü" endoskoplar ile muayene edilmelidir. Çünkü lezyonların yüz

yüze görülmesi tanıyı kolaylaştırılacaktır.

50

Endoskopik muayeneler sırasında şu üç sorunun cevabı dikkatle araştırılmalıdır:

� Midede malign lezyon var mıdır?

� Malign lezyon var ise, lezyonun tipi nedir, oral ve anal sınırları nedir?

� Lezyonun vertikal derinliği nedir?

Midede malign lezyon var ise ve erken mide kanseri düşünülüyorsa Japon

Endoskopi Cemiyeti'nin 1962 yılında bildirdiği ve bugün tüm dünyaca kabul edilen tasnife

göre, ilerlemiş mide kanseri düşünülüyorsa Borrmann (1926) sınıflandırmasına göre

lezyonun tipine karar verilir(182,183).

ERKEN MĐDE KANSERĐNDE GASTROSKOPĐ

1- Erken Tip I (kabarık tip)

Mukozadan kabarıklığı en az 0,5cm olan nodular veya polipoid lezyonlardır(184).

Sıklıkla 2cm' den küçüktür. Papiller çıkıntılar arasında düzensiz yüzeyli çatlaklar bulunur.

Lezyon üzerinde nodüler yapılar, erozyonlar ve eksüdasyonlar bulunur. Hemisferik tipte

mukozal kabarıklık gösteren lezyonlardır. Tüm erken mide kanserlerinin yaklaşık %8'ini

teşkil ederler. Lezyon biyopsi pensi ile yakalanıp kaldırıldığında kısmen hareket edebildiği

görülür ("tenting" arazı). Erken tip I lezyonlar makroskopik olarak sıklıkla iki şekilde

görülür(185,186,187).

a.Molar Form: Çürük azı dişi görünümündedir. Polipoid lezyonun tepesinde merkezi

kısmında ülser dikkati çeker. Bu tür lezyonların vertikal derinliği sıklıkla submukoza (sm)

seviyesindedir.

b.Non-Molar Form: Polipoid yapı üzerinde aftöz eksüdas-yon ve erozyonlar bulunur. Bu

tür lezyonlarda ise vertikal derinlik mukoza (m) seviyesindedir.

51

Tip I erken mide kanseri

Erken tip I lezyonların tabanı geniştir. Seyrek olarak benign poliplere benzer şekilde

dar tabanlı da olabilir. Benign polipi andıran lezyonlar sıklıkla mukozal kanserdir.

Tip IIa erken mide kanseri Tip IIa daki lezyonun indigokarmin ile

boyandıktan sonraki görüntüsü

52

2- Erken Tip IIa (Yüzeyel kabarık)

Yüzeysel kabarıklık gösteren erken mide kanseridir. Mu-kozal kabarıklık hemisferik

değil, düz ve geniş tabanlıdır. Bu tür lezyonların mukozal kabarıklıkları 0,5cm'yi geçmez.

Makroskopik olarak çiçek fidesi, kabartma harita, plato, mercan kayalıkları, dağ silsileleri

veya benign polip görümünde olabilirler.

Lezyonların üzeri oldukça düzenli nodüler yapılar şeklindedir. Lezyon yüzeyi

muntazam, düzenli ve ülsersiz olduğu zaman lezyonun vertikal derinliği mukozal

seviyededir.181 Eğer lezyonun büyüklüğü 4 cm' yi geçiyorsa veya üzerinde düzensiz şekilde

nodüller mevcutsa sıklıkla vertikal derinlik muskularis propria'ya ulaşmış anlamına gelir.

Lezyon hemen daima geniş tabanlı olup sap ihtiva etmez. Tüm erken mide kanserlerinin %

10'unu teşkil ederler.

Gastrik adenoma ile tip Đla lezyonları birbirinden ayırmak zordur. Lezyonların yan yana

kümeler teşkil etmesi, hafifçe kabarık olması, üzerindeki mukozanın düz olması, hastanın

yaşının nispeten genç olması gastrik adenoma lehine yorumlanabilir. Ayırıcı tanı sıklıkla

zordur ve mutlaka en az 8 adet biyopsi alınmalıdır. Biyopsi sonucu "Grup III adenom"

tanısı konulan hastaların çok yakın takip edilmesi gerekir.

Çünkü bu tür lezyonlarda kanser mevcut olduğu halde biyopsi isabet etmemiş

olabileceği gibi daha sonradan kanserleşme riski de mevcuttur(189).

3- Erken Tip IIb (Yüzeyel flat)

Mukoza ile aynı düzeydeki lezyonlardır. Tüm erken kanserler arasında % 3 oranında

görülür. Tanısı ve sınırları en zor tayin edilen tiptir. Mukozadaki düzensiz kenarlı renk

farklılığı gösteren alanlar IIb tipi lezyonlar için büyük önem taşır(190,192,193). Özellikle

lokalize mukozal solukluk, renk kaybı, noktasal kanama alanları, lokalize eritem alanları

biyopsi alınarak IIb yönünden ekarte edilmelidir(193,194). Genellikle mukozal kanser olup

çok nadiren submukozaya yayılım gösterirler. Mukozal kızarıklık şeklinde görülen iyi

sınırlı lezyonlar histopatolojik olarak iyi diferansiye kanserlerde, mukozal renk kaybı

şeklinde kendini gösteren iyi sınırlı lezyonlar ise indiferan-siye kanserlerde görülmektedir.

Noktasal kanama şeklinde kendini gösteren erken kanserler mukozanın tüm katlarına

sıklıkla yayılmışlardır, hatta bazen submukozaya Invaze olabilirler. Noktasal kanama ile

53

kendini gösteren IIb lezyonlarında iyi veya kötü diferansiyasyon açısından farklılık

yoktur(193). Lezyonun çapı ile mukozal kapillerlerin sayısı ve mukozal kızarıklık derecesi

doğru orantılıdır(194).

4- Erken Tip IIc (Yüzeyel depresyon gösteren tip)

En sık görülen tiptir. Tüm erken mide kanserlerinin yaklaşık % 60-75'ini oluşturur. Đle

tipi lezyonların görüldüğü iki tip mevcuttur.

4.1- Mukozal pili konverjansı gösteren Tip IIc: 11c tipi lezyonların derinliğini

anlayabilmek için lezyon çevresindeki mukozal pililerin dikkatle incelenmesi gerekir. Eğer

mukozal pililer lezyon sınırından itibaren kalem ucu şeklinde incelme gösteriyorsa veya

mukoza pilileri herhangi bir kalınlaşma yapmadan ani kesilme örneği gösteriyorsa,

lezyonun vertikal derinliği sıklıkla mukoza ile sınırlıdır. Buna karşılık mukozal pililerde

ani kesilme yanısıra trompet çomağı şeklinde bir kalınlaşma ve iki mukozal pilinin

füzyonu mevcut ise lezyonun vertikal derinliği genellikle submukoza ile

sınırlıdır(187,188). 4cm'den daha büyük ve mukozal pililerin çok belirginleştiği, lezyon

kenarında kabarıklık şeklinde kendini gösteren olgularda vertikal derinlik sıklıkla

muskularis propriyaya sınırlıdır.

Konvansiyonel endoskopik muayene sırasında erken kanserlerin mukozada veya

submukozada olduğunu anlamak % 69.3 mümkün olmuştur(188,195). Bu araştırmalarda

lezyona erken kanser midir, geç kanser midir yönünden bakıldığında ise başarı oranlarının

% 83.6'ya çıktığı gösterilmiştir(188,195). Yapılan başka bir araştırmada bu oran % 82

bulunmuştur(197).

4.2- Mukozal pili konverjansı göstermeyen Tip IIc (Gastrit benzeri tip): Bu tür

lezyonlarda mukozal pililere ait özellikler bulunmaz. Mukozal depresyon veya erozyon

mevcuttur(194). Çapları 0.5-1cm arasında değişen küçük lez-yonlar, düzensiz kenarlı,

yüzeyel erozyon veya mukozal depresyon alanı şeklinde dikkati çekerler(196). Erode veya

deprese mukoza tam ya da kısmen gri-beyaz fibrin ihtiva eden eksüda ile

kaplıdır(191,192,193).

54

Bu tür lezyonlar farkedildiği zaman mutlaka biyopsiler alınmalıdır.

Hiperemik veya noktasal hemoraji gösteren alanlar endoskopik olarak aşikar değildir.

Özellikle eksüda ile örtülü alanların bol su ile temizlendikten sonra lokalize depresyon,

hiperemi, solukluk, iyi sınırlı granüler ve düzensiz bölgeler yönünden dikkatle

incelenmelidir. Bu tür lezyonlar mevcut ise, özellikle en çok şüpheli alandan en önce

başlayarak biyopsiler alınmalıdır. Đlk biyopsiden sonra oluşacak olan kanama daha sonraki

alınacak biyopsilerin yerini maskeleyebilmektedir. Gastrit benzeri lezyonların sıklığı, son

yıllarda özellikle Japonya'da erken mide kanserlerinin tanı kriterlerinin geliştirilmesine

paralel olarak artmaktadır.(194) Gastrit benzeri lezyonların vertikal derinliği sıklıkla

mukoza ile sınırlıdır. Büyüklüğü 5 mm'den küçük "minute" kanserler düzensiz veya

poligonal görünümde, sınırları belirgin, kenarlarında nodülarite gösteren lezyonlardır.

Bazılarında mukozal pililer güve yeniği manzarasında veya ani kesilme

özelliğindedir(197).

Tip IIc lezyon Tip IIc lezyonun metilen mavisi

boyanmış görüntüsü

55

5- Erken Tip III (Çukur tip)

Benign ülsere çok benzer. Ülsere lezyon, yüzeyel nonfibrotik akut ülserden, derin

kronik ve fibrotik ülsere kadar morfolojik olarak çok değişir. Benign ülserden ayıran

önemli özellik, ülserin etrafındaki mukozanın görünümüdür. Ülser çevresi muntazam,

ülsere komşu mukoza ve ülser tabanı düzgün ise ülserin benign olması daha kuvvetle

muhtemeldir. Buna karşılık ülser çevresi testere dişi görünümünde ise veya çevre

mukozada dar bir erozyon ya da depresyon alanı mevcutsa malign ülseri telkin etmelidir

(185). Đle tipi erken lezyonlardan farklı olarak ülser tabanında tümör hücreleri

bulunmaz.

KROMOENDOSKOPĐ

Midede malignité şüphesi olduğu durumlarda özellikle "minute" yani 5 mm'den daha

küçük lezyonların ortaya konulması amacıyla boya endoskopisine başvurulur. Bu maksatla

pratikte özellikle 3 tip boya kullanılmaktadır.

1- Faz Kontrast Yöntem (Đndigokarmin yöntemi)

Muayeneye başlamadan yaklaşık 50 dakika önce mide mukozasındaki müküsü

gidermek amacıyla 20.000 p.ü. pronaz (proteinaz), 1000mg NaHC03, 10 kat sulandırılmış

dimetil polisiloksan süspansiyonundan 80 ml karıştırılarak hastaya içirilir. Endoskopiden

20 dakika önce de antispazmodik enjeksiyonu i.v. yolla yapılır. Hasta muayene masasında

sürekli olarak döndürülür. Muayeneden hemen önce %1.5'luk indigokarmin ya içirilir veya

boya kateterleri aracılığıyla şüpheli bölgeye püskürtülür. Normal mide mukozasında areola

gastrikalar gayet muntazam bir şekilde adeta bal peteği manzarasında görülürler.

Mukozada tümör bulunması halinde ya iri poligonal (mukozada kabarık lezyonlar) ya da

küçük fakat düzensiz halkalar (depresse lezyonlar) şeklinde dikkati çeker. Lezyonun

sınırları daha belirgin hal alır. Bu maksatla indigokarmin lezyonu ve sınırlarını daha aşikar

hale getirmek amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır(190).

56

2- Biyolojik Yöntem (Metilen Mavisi)

Bu yöntemde kulanılan boya normal mide hücreleri ve patolojik olan kanserli

hücreler tarafından absorbe edilir. Ancak bol su ile yıkandığı takdirde normal hücreler

boyayı kolayca bıraktığı halde, metaplazik ve kanserli hücreler boyayı bırakmazlar,

intestinal metaplazide kendine özgü boyama örneği görülür. Mukozadan kabarık ve flat

tipteki intestinal metaplazilerde maviye boyanmış gayet düzgün foveolar görünüm elde

edilir. Deprese tip intestinal metaplazilerde ise daha ziyade retiküler görünüm elde

edilir(188). Đntestinal metaplaziye ait boyanma sıklıkla açık mavi renkte

olur(190,198,199). Atipik epitel olarak bilinen ve normal mide dokusu ile kanser dokusu

arasında geçiş epiteli olan dokular da metilen mavisi ile boyanabilir. Buradaki boyanma

metaplazide olduğu gibi açık mavi fakat daha az düzenli bir boyama örneği şeklinde

olur(188). Mide kanserlerinin boyanması koyu mavi zeminde düzensiz ve yer yer daha

koyu boyanan damlacıklar halinde kendini gösterir (Resim 5b). Normal epitel ile örtülmüş

kanserlerde veya submukozal invazyon gösteren kanserlerde patolojik boyanma

görülmez(188). Ülsere tip kanserlerde, ülser kıyıları gayet koyu bir biçimde boyanma

gösterirken benign ülserlerde ülser kıyılarında ve ülser tabanında boya tutmayan alanlar

mevcuttur. Bu özellik malign ve benign ülser ayrımı için önemlidir(200). Metilen mavisi

yöntemi, aynen indigo karmindeki gibi uygulanır. Ancak burada indigo karmin yerine

%0.5-1.5 arasında değişen dilüs-yonlarda metilen mavisi kullanılır(200).

Metilen mavisi ile boyamış metaplazi alanları

57

3- Kimyasal Metod (Lugol, Kongo kırmızısı)

Bu yöntemde kullanılan boya ile midedeki hücreler reaksiyona girer ve sonunda normal

mukoza rengi farklı bir renge dönüşür. Patolojik mukozaya sahip olan bölgelerde bu renk

değişimi husule gelmez. Kimyasal yöntemde en sık kullanılan boya kongo kırmızısı-

metilen mavisi kombinasyonudur. Bu yöntemde, muayeneden yaklaşık 30 dakika önce

hastaya 20.000 ünite proteinaz (pronaz), 50 ml, 0.2 M sodyum bikarbonat solüsyonu, 20

mg dimetilpolisiloksan içirilir. Hasta muayene başlayıncaya kadar önce arkaya, sağa sola

döndürülerek müküsün mukozadan ayrılması sağlanır. Muayeneden 20 dakika önce 4 mg

butropium bromide subkutan olarak enjekte edilir. Mukoza dikkatle gözlendikten sonra %

0.05 dilüsyonda metilen mavisi şüpheli dokuya püskürtülür. Daha sonra da %0.3'lük kongo

kırmızısı ve 0.2 M sodyum bikarbonat şüpheli mukozaya boya kateteri aracılığıyla

püskürtülür. Daha sonra mide asit salgısını provake etmek amacıyla 5mg/kg tetragastrin

i.m. olarak zerk edilir. Mide sıvısı yeniden aspire edildikten 5-15 dakika sonra tanı amaçlı

endoskopiye geçilir. Bu yöntemde asit salgılayan mukoza, kongo kırmızı ile reaksiyona

girdiği için mavi-siyah renkte görülür. Asit salgılamayan intestinal metaplazili alanlar

metilen mavisi nedeniyle foveolar veya sulciolar tipte düzgün bir mavi boyanma örneği

gösterirler. Kanserli dokuda ise beyazlaşma meydana gelir(186).

Mide kanserli hastaların yaklaşık %10'unda birden fazla kanser odağı mevcuttur.

Multiple kanser özellikle 6. dekattaki erkek hastalarda ve asıl kanserli dokunun proksimal

kısmında sıklık sırasına göre de sırasıyla mide antrumu, korpus orta kısmı, angulus, distal

korpus ve proksimal korpus bölgesinde görülür. Đkinci foküs sıklıkla düz tipte olduğu için

kolaylıkla gözden kaçar. Cerrahi girişim sonrası farkedilemediği için kısa zamanda

metastazlar husule gelir. Multiple erken mide kanserlerinde konvansiyonel endoskopi

yöntemi ile olguların sadece % 28.3'ü tanınabilirken kongo kırmızısı-metilen mavisi

yöntemiyle multiple erken kanserlerin %88.9'u tanınabilmiştir(186). Minute kanserlerin

tanısı konvensiyonel endoskopi ile % 25 oranında konurken kongo kırmızısı-metilen

mavisi boyası ile % 75 oranında konmaktadır. Konvansiyonel endoskopi ile minute

kanserlerin tanısı % 27.3, flat tipte kanserlerin tanısı % 25 iken kongo kırmızısı-metilen

mavisi ile bu oranlar sırasıyla % 75 ve % 83.3 oranında bulunmuştur. Đlerlemiş kanserlere

58

yandaş olarak yaklaşık %10 hastada ikinci bir erken mide kanseri foküsü mevcuttur.

Konvensiyonel endoskopik muayene ile ikinci erken kanserin tanısı %28.3 oranında

konurken kongo kırmızısı-metilen mavisi boyası ile bu oran %88.9'dur.

Boya endoskopisi ağır intestinal metaplazi gösteren olgularda, displazi gösteren

olgularda, mukozal düzensizlik, granülarite, mukozal solukluk ve kızarıklık gibi kanser

şüphesi bulunan olgularda, özellikle erken mide kanseri tanısı almış olup da ikinci bir

fokusun bulunup bulunmadığını araştırmak amacıyla rutin olarak kullanılmalıdır.

FARMAKOE(DOSKOPĐ (Farmagastroskopi)

Patolojik ve normal mukoza arasındaki renk farklılıklarını ortaya koymak için

kullanılan fonksiyonel bir yöntemdir. Farmakoendoskopi amacıyla bazı ilaçlar kullanılır.

Rutin endoskopik muayene sırasında epinefrin, prostoglandin Eı ve F2 mukozaya

püskürtülür. Kanserli bölge ile sağlam mukozanın kan damarları arasındaki farklılık

nedeniyle normal sağlıklı mukoza soluk görünürken kanserli mukoza kızarmış olarak

dikkati çeker. Bu teknik cerrahi tedavi sırasında rezeksiyon sınırını tayin etmek amacıyla

da kullanılmaktadır.

FLUORESA(S E(DOSKOPĐ

Erken mide kanseri tanısında kullanılan yöntemlerden birisidir. Vücut ağırlığının

kilogramı başına 15 mg 5 aminolevülinik asit oral yolla verildikten 6-7 saat sonra beyaz

veya viole-mavi renk ışık veren özel ışık kaynağı ile endoskopi yapılır. Malign lezyonlar

kırmızı-mavimsi fluoresans verir.

59

8. ERKE( MĐDE KA(SERĐ

Mide kanseri Japonya'daki ölümlerin ana sebebi olmuştur. Erken teşhisi sağlamak

amacıyla çalışmalar yapılmış ve çift kontrastlı mide radyografisi ve endoskopinin katkısı

büyük olmuştur. Ülke çapında tarama sisteminin olmasının da hastalığın erken teşhisine

katkısı vardır. Erken mide kanseri (EMK) 1962 yılında Japon Mide Kanseri Araştırma

Grubu tarafından, lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın, mide mukoza ve submukozasında

sınırlı adenokarsinom olarak tarif edilmiştir. Bugün cerrahi tedavi sonrası iyi sayılabilir

prognoza sahip bir hastalık grubu olarak kabul edilmektedir. Hastalığın 5 yıllık sürvisi

gerek batıda gerekse Japon cerrahlar tarafında %90'ların üzerinde bildirilmektedir.

EMK konusundaki yazıların çoğu hastalığın en sık malignité olarak görüldüğü

Japonya'dan gelmektedir. Japonya'da 1.000'i aşan geniş hasta gruplarında çalışmalar

yapılarak, hastalığın klinikopatolojik özellikleri ve bunların prognostik değeri titizlikle

incelenmiştir. Batıda EMK hala nadir görülen bir hastalıktır. Batıdaki çalışma serilerinde

hasta sayısı genellikle azdır, ancak son zamanlarda bazı Avrupa yazılarında 100'ü aşan

sayılar bildirilmektedir.

Japon makroskopik sınıflandırması, özellikle ileri evre mide kanserleri için, esas

olarak morfolojik özelliklere dayanan Borrmann sınıflandırmasına dayanır (Şekil 2).

Borrmann tümörleri 4 grupta sınıflandırmıştır: tip 1 polipoid tümörler, tip 2 fungatif

tümörler, tip 3 ülseratif tümörler, ve tip 4 diffüz infiltratif tümörler. Bu sınıflandırmada

EMK yer almamıştır ancak son yıllarda tip 0 olarak sınıflandırılmıştır. Tip 1 (kabarık,

protrudan tip), tip 2 (yüzeyel tip), tip 3 (oyuk tip)'den oluşur. Tip I tümör sıklıkla papiller

uzantılar arasında yarıklardan oluşan düzensiz yüzeyli uzun, nodüler veya polipoid

lezyondur. Tip II lezyonlar da kendi aralarında 3 gruba ayrılırlar. Tip IIa lezyonlarda

(yüzeyel ve hafif çıkıntılı tip) mukoza kalınlığı iki katına kadar (5mm'ye kadar)

kalınlaşmıştır. Tip IIb lezyonlar (yüzeyel ve yassı tip) çevre mucosa ile aynı düzeydedir,

tip 1lc lezyonlar (yüzeyel ve hafif çökük) hafifçe çukurlaşma gösterirler. Tip IIc kanserler

en sık görülen ve klinik tanıda en önemli lezyonlardır. Bu tipte erozyona uğramış kanser

yüzeyi çevre mukozadan çukurdadır.

60

Tip III kanserde çevresi dar bir karsinomatöz doku halkası ile çevrili ülsere benzer

derin bir kavite vardır. Lezyon selim ülseri andırır. Tip III lezyon nadiren tek başına

görülür, görülme sıklığı %1'den azdır. EMK'nin kombine tiplerinde tek bir lezyonda iki

veya daha fazla makroskopik tip bir arada görülür. Genellikle histogeneze bakılmaksızın

en çok alan kaplayan tip ilk olarak yazılır.

Tip IIa lezyon Tip IIb lezyon Tip IIc lezyon

Tip III lezyon

61

T(M Sınıflaması 2002:

• T Tümör

– Tis Karsinoma in situ (lamina propriyayı aşmamış)

– T1 Mukoza, Submukoza (sm1, sm2, sm3)

– T2 Kas

– T3 Seroza

• ( Lenf bezi

– (0 Lenf bezi tutulumu yok

– (1 1-6 lenf bezi tutulmuş

– (2 7-15 lenf bezi tutulmuş

– (3 > 15 lenf bezi tutulmuş

• M Metastaz

– M0 Metastaz yok

– M1 Metastaz var

T(M sınıflaması 2002, Evreler:

• Evre O Tis(0M0

• Evre IA T1(0M0

• Evre IB T1(1M0, T2(0M0

• Evre II T1(2M0, T2(1M0, T3(0M0

• Evre IIIA T2(2M0, T3(1M0, T4(0M0

• Evre IIIB T3(2M0

• Evre IV T4(1-3M0, T1-3(3M0

HerhangiT-(,M1

62

Erken Mide Kanseri 2004’de Dünyada Durum:

Ülke Yazar Yıl Sıklık %

Güney Kore Kim 1995 16.4

Đngiltere Hayes 1996 18

Japonya Fujii 1999 47

Japonya Tachibana 1999 50

Japonya Onodera 2004 46

Erken Mide Kanseri 2004’de Türkiye’de Durum:

Merkez Süre Olgu(n) EMK(n) Sıklık %

Gazi Ü. 10 yıl 358 12 3.3

Uludağ Ü. 13 yıl 471 17 3.6

Ankara(H 12 yıl 303 8 2.6

ĐTF B Serv 15 yıl 718 26 3.6

ERKE( MĐDE KA(SERĐ BULU(MA VE TA(I(MASI

8.1.ERKEN MĐDE KANSERĐNĐN TEŞHĐS EDĐLMESĐ

Erken Mide Kanseri Tanıda Gecikiyor muyuz?

1. Yakınmaların göz ardı edilmesi

2. Endoskopiye yeterince baş vurulmaması (ihmal, imkansızlık!)

3. Gördüğümüzü tanımama

4. Yeterince biyopsi almama

5. Bizde tümör davranışı farklı mı?

63

Kitle taraması ancak Japonya gibi hastalık prevalansının yüksek olduğu ülkelerde

yapılabilir. Japonya'da taramada üst gastrointestinal sistem radyografisi kullanılmıştır.

Ancak endoskopi EMK tanısında en kullanışlı tanı yöntemidir. Efektivitesi konusunda hala

tartışmalar olsa da, EMK'nin daha az görüldüğü ülkelerde mide kanserinin erken teşhisi ve

kür sağlamak için, semptomatik hastaların taraması seçici olarak endoskopi ile

yapılmalıdır.

EMK'yı daha önce görmemiş bir endoskopist kolaylıkla lezyonu atlayabilir.

Japon endoskopist ve cerrahlar eğitim süreçlerinde çok fazla EMK vakası görmekte

ve EMK'nın karakteristik görüntüsü ve biyopsinin önemini öğrenmektedirler. Eğitimden

sonra %90 vakada yalnız endoskopi ile EMK derin tümörlerden doğru olarak

ayırdedilebilmektedir. Bu durumda EMK tanısı olağanüstü olmaktan çıkar ve teşhis

neredeyse her zaman tedaviden önce yapılmış olur.

EMK kesin tanısı ancak biyopsiden sonra, tümör derinliğinin histolojik olarak

doğrulanması ile koyulur, ancak çok iyi prognozlu bir hastalığın tedaviden önce tanı-

nabilmesi tedaviyi belirleme konusunda hem hastaya hem de hekime faydalı olacaktır. Bu

yüzden EMK'nın sık görülmediği ülkelerde videoendoskopi gibi resimlerle, görsel eğitim

faydalı olacaktır.

Erken Mide Kanseri Tanı, Evreleme:

• Endoskopik görünüm

• Kromoendoskopi (isosulfan mavisi, indigo karmen, metilen mavisi)

• Makroskopik sınıflandırma

• Endoskopik ultrasonografi (% 70 doğruluk)

• Bilgisayarlı tomografi

64

Erken Mide Kanseri Makroskopik Sınıflaması (JGCA):

• Tip 0-I: Kabarık

• Tip 0-II: Yüzeyel

– 0-IIa: Yüzeyel kabarık

– 0-IIb: Yüzeyel yassı

– 0-IIc: Yüzeyel çökük

• Tip 0-III: Çukur

(JGCA: Japon Gastrointestinal Kanser Akademisi)

Erken Mide Kanseri, Japonya:

Makroskopik tip Lezyon sayısı Yüzde

I 160 6.0

IIa 227 8.4

IIa + IIc 232 8.6

IIb 80 3.0

IIc 1659 62.1

IIc + III 174 6.5

IIc + IIa 72 2.7

III 15 0.6

III + IIc 56 2.1

Toplam 2675 100

(ational Cancer Center, Tokyo, 1962-1991

65

Erken Mide Kanseri, Türkiye:

Makroskopik tip Lezyon sayısı Yüzde

I 14 14.6

IIa 10 10.4

IIb 3 3.1

IIc 56 58

IIa + IIc 7 7.3

IIb + IIc 4 4.2

III 3 2.1

Toplam 96 100

Đlkay Şimşek, (ecati Örmeci, 2004

8.2. ÜLSER SEMPTOMLARI VE ERKEN MĐDE KANSERĐ

EMK'li hastaların çoğunda ülser benzeri şikayetler mevcuttur. Aslında çökük tip

EMK'da ülserin spontan veya cerrahiyi bekleme sürecinde ilaçla iyileştiği gösterilmiştir.

Peptik ülser semptomları EMK tanısı için önemli ipucudur, ancak H2 reseptör

blokerleri veya proton pompası inhibitörlerinin kullanımı ile kolaylıkla maskelenebilir.

Ülser semptomları olan hastaların şikayetlerinin ilaç tedavisi ile düzelmesinden sonra en

azından bir kez endoskopi yaptırması ve biyopsi alınması şiddetle önerilir, Japonya'da da

uygulama bu şekildedir. Yapılan progresif bir çalışma sonucu EMK'nın ortalama 37 ay

sonra mide kanserine dönüştüğü tahmin edilmektedir. Bu yüzden, EMK'nın yavaş büyüme

safhasında yakalanabilmesi için tekrarlayan şikayetleri olan hastalara kontrol amaçlı

endoskopi yapılması önerilmektedir.

66

8.3. ERKEN MĐDE KANSERĐNDE LENF NODU METASTAZI

EMK'da lenf nodu metastazı çok çok nadirdir ve tümör tamamen mide duvarında

olduğu için periton yayılımı da olası değildir. Lokal yayılım yalnız lenfatik yolla

mümkündür. EMK'da lenf nodu metastazı sıklığı ve yaygınlığı tümörün invazyon derinliği

ile yakın ilişkilidir. Mukozal kanserler nadiren metastaz yaparken (%3 veya daha az),

submukoza invazyonu olan EMK'ların yaklaşık %20'si bölgesel lenf nodu metastazı yapar,

T2 tümörlerde bu sıklık %50'lere yükselir.

Bu veriler her lenf nodundan tek kesitin alındığı geleneksel histolojik çalışmalara

dayanır. Daha fazla kesit alınarak yapılan incelemeler sonucu, submukozal EMK'larda lenf

nodu tutulumu %20'ye yükselebilir. Son zamanlarda immünohistokimyasal boyama

yapılarak yapılan incelemelerde mide kanserinde yüksek oranda mikrometastaz

saptanmıştır. Mikrometastazların klinik ve prognostik önemi henüz belirlenmemiş olsa da

cerrahlar küratif amaçlı rezeksiyon yaptıklarında nodal metastaz olasılığını hep akıllarında

tutmalıdırlar.

Erken Mide Kanseri Lenf Bezi Tutulumu:

Yazar Yıl Sayı Mukoza+Submukoza

Kim 1995 1136 15.7 (%)

Hayes 1996 28 43

Kitamura 1997 582 9

Hoshwald 1999 165 19

Borie 2000 332 10.2

Folli 2001 584 15

Gazi Ü 2004 12 33.3

Ankara (H 2004 8 0

Uludağ Ü 2004 17 6

ĐTF B Ser 2004 26 19.2

67

8.4. ERKEN MĐDE KANSERĐNDE TEDAVĐ ĐLKELERĐ

EMK tedavisinde son eğilimler Japonya ve batıda değişiklik göstermektedir. Đngiltere

ve Hollanda'da D1/D2 çalışmaları heves kırıcı sonuçlar verse de, Avrupalı cerrahlar kür

sağlanabilecek mide kanserlerinde daha agresif cerrahi yapmaya başlamışlardır. Diğer

yandan Japon cerrahlar endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ya da fonksiyon koruyucu

gastrektomiler gibi, giderek daha konservatif yöntemler uygulamaktadırlar.

Japon Mide Kanseri Derneği (JGCA) Mart 2001'de mide kanseri tedavi ilkelerinin ilkini

yayınlamıştır, ilkelerin amacı evrelere göre mide kanserinin doğru tedavisinin seçilmesi

konusunda doktorlar arasında bir standart oluşturmaktır. Bu ilkeler farklı merkezler ve

doktorlar arasında tedavide fark olmamasını sağlamak, uygunsuz tedaviyi önleyerek tedavi

sonuçlarını daha iyi hale getirmek, doktorlar ve hastalar arasında hastalığın yaygınlığı ve

tedavi seçenekleri konusunda ortak bir görüş oluşturmayı amaçlar.

Batı ülkelerinin aksine JGCA tedavi ilkeleri sağlık sistemindeki harcamaları azaltmayı

hedeflemez, ancak bu ilkelerin kabul edilmesi sonucunda ekonomik iyileşme olacağını

umar. Đlkeler klinik evreye göre her hastaya standart bir tedavi endikasyonu sağlar, ancak

tedavinin teknik kısmıyla ilgilenmez. Đlkeler klinik evrelemeye göre tedavi endikasyonunu

gösterir (JGCA evrelemesi).

Erken mide kanserli hastalar genellikle evre IA (T1N0), evre IB (T1N1), ve evre II

(T1N2) olarak sınıflandırılır. Düşük evrelendirilmiş hastaların tedavisi yetersiz

kalacağından, ameliyat öncesi tanının doğruluğu tedavi için anahtardır.

1- Evre IA(T1(0)

Bu hastalarda EMR veya modifiye gastrektomi (MG) yapmak gerekir (Tablo-2).

EMR lenf nodu metastazı olmayan küçük mukozal kanserlerde endikedir. Japonya'da

bu konuda yoğun ret-rospektif çalışmalar yapılmıştır. Yüzlerce hatta binlerce vaka içeren

veri tabanları analiz edilmiş ve lenfadenektomi ve cerrahi yapılan EMK vakaları

incelenerek, lenf nodu tutulumu olmayan EMK'ların özellikleri saptanmaya çalışılmıştır.

Bizim verilerimiz çapı 2cm'den küçük olan intestinal tip mukozal kanserlerde lenf nodu

68

metastazı olmadığı lehinedir. EMR'den sonra rezidüel kanser riski olduğunda enblok

rezeksiyon yapılmalıdır. Enblok rezeksiyonun üst sınırı ise 2cm'dir.

Aşağıdaki özelliklerin tümünü içeren tümörler, EMR'ye uygundur:

1.mukoza ile sınırlı tümör;

2.yükselmiş tip tümör (tip I veya IIa) veya ülser yada ülser skarı olmayan çökük tip

tümör (tip IIc);

3.iyi ya da orta derecede diferansiye adenokarsinom;

4.iki cm'den küçük tümör.

2'den 4'e kadar olan maddeler endoskopi ve biyopsi ile belirlenir. Daha sonra EMR

yapılır, rezeksiyon piyesinin histolojik incelemesi 1. maddeye uyuyorsa küratif tedavi

yapılmış demektir. Bu duruma uymayan mukozal kanserler MG A ile tedavi edilir. MG A

aynı zamanda diferansiye ve 1.5cm. nin altındaki submukozal kanserlere uygulanır. Bu

koşullara uymayan submukozal kanserlere MG B uygulanır. Gastrektomi tipleri tablo-5'te

gösterilmiştir.

Alt 1/3 yerleşimli kanserlerde 8 no.lu lenf düğümleri de diseke edilmelidir.

Standart gastrektomi; proksimal, distal, ya da total gastrektomi ile birlikte tümörün boyutu

ve yerleşimine göre D2 diseksiyondan oluşur.

Tablo-2: Evre 1a için tedavi yöntemleri

Đnvazyon derinliği Histoloji Boyut Yöntem

Mukoza (M) difarensiye <2cm EMR

Mukoza (M) diğer MG A

Submukoza (SM) diferansiye <1.5cm MG A

Submukoza (SM) diğer MG B

69

2- Evre IB (T1(1)

Tablo-3'te gösterildiği gibi modifiye gastrektomi B (MGB) veya standart

gastrektomi, T ve N kategorilerine göre evre IB kanserde endikedir. Eğer T1N1 tümörün

çapı 2cm'den küçük ise yine MG B endikedir. 2.1cm'den daha büyük T1N1 tümörlerde ve

T2N0 tümörlerde ise standart gastrektomi yapılır.

Tablo-3: Evre 1B’de tedavi modaliteleri

Đnvazyon derinliği Tümör çapı Lenf nodu durumu Yöntem

T1 (M, SM) < 2,0cm N1 Modifiye B

T1 (M, SM) > 2,1cm N1 Standart

T2 (MP, SS) N0 Standart

3- Evre II (T1(2)

Evre II kanserlerde T ve N kategorilerine bakılmaksızın standart gastrektomi

endikedir. Evre II kanserlerde adjuvan tedavi önerilir, ancak kabul edilmiş bir kemoterapi

rejimi yoktur. Standart bir aduvan kemoterapi rejimi belirlemek için klinik çalışmalar

yapılmalıdır(Tablo-4).

Tablo-4: Evre 11 mide kanserinde tedavi modaliteleri

Đnvazyon derinliği Lenf nodu tutulumu Yöntem

T1 N2 Standart

T2 N1 Standart

T3 N0 Standart

70

8.5. TEDAVĐNĐN DETAYLARI

Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)

Çeşitli gastrointestinal mukozal lezyonların endoskopik tedavisinin uzun bir

geçmişi vardır. Lazer tedavisi bir zamanlar malign tümörlerde başrol oynamaktaydı,

özellikle kürü mümkün olmayan veya yüksek riskli hastalarda palyatif amaçlı tedavide

kullanılırdı. Erken mide kanserinin(EMK) endoskopik rezeksiyonu 1968 yılında mide

poliplerinin yüksek frekanslı akım kullanılarak yapılan polipektomi köken almaktadır.

Tada ve ark. 1984 yılında ilk kez "strip (soyma) biyopsi" tekniğini tarif etmişler ve daha

sonra mukozal gastrik kanserde bir kür metodu haline getirmişlerdir. Bu tekniğin devrimsel

önemi yalnız polipoid lezyonları değil deprese mukozal lezyonları da çevre mukoza ile

birlikte çıkartabilmesidir ki bu da tümör infiltrasyonunun histolojik tanısı için yeterli

materyal sağlar.

Rezeke edilen spesimenin histolojik incelemesi belirli kriterleri taşımadıkça EMR

kesin tedavi sayılamaz. EMR'nin küratif sayılabilmesi için iki şartın olması gereklidir:

primer tümör temiz sınırlarla tamamen çıkartılmalıdır ve lenf nodu metastazı olasılığı

olmaması veya çok çok az olması gereklidir.

Başarılı EMR'den sonra hastanın endoskopik olarak yakın takibi gereklidir, çünkü

midede senkron ya da metakron, multifokal lezyonlar nadir değildir, ikinci veya üçüncü

lezyonlar da yukarıdaki kriterlere uyduğu sürece EMR Đle çıkarılabilirler.

EMR Japonya'da başlıca hastanelerde önemli bir tedavi seçeneği haline gelmiş

durumdadır. Kongrelerde tek enstitüden 400 vakalık geniş hasta serileri bildirilmektedir.

Daha güvenli ve geniş rezeksiyon için ve EMR uygulanabilme kriterlerini genişletmek için

çeşitli cerrahi teknikler denenmektedir. Bununla birlikte ingiliz literatüründe bu konuda

yapılmış prospektif bir çalışma yoktur. Japon mide kanseri sınıflandırmasının yeni

versiyonunda, ortak bir EMR tarifini sağlamak için "mukozektomi materyalinin

incelenmesi" bölümü eklenmiştir. Gelecekte ülke bazında EMR vakaları toplanacak ve

kuşkusuz yukarıdaki kriterler de değişikliğe uğrayacaktır.

71

Erken mide kanserinde D2 gastrektomi

Japonya'da D2 lenfadenektomi ve gastrektomi uzun zamandır mide kanserinin

standart tedavisidir. Son zamanlarda Avrupa'daki cerrahlar da EMK'da bu yöntemden yana

olmaya başlamışlardır. Retrospektif vaka serilerinde "Japon sonuçlarıyla kıyaslanabilir"

denilen mükemmel cerrahi sonuçlar almaları buna temel olmuştur. Batıda hasta sayısı çok

az olduğundan EMK tedavisi yöntemlerini değerlendirmek için prospektif çalışma yapmak

zordur ve daha önemli olan yukarıda da belirtildiği gibi EMK'nin tedavi öncesi teşhisi

beklenemez. Bu yüzden batıda, şu an için "erken evre gibi duran" tümörlerde radikal

gastrektomi ve lenfadenektomi yapmak nispeten iyi bir seçenektir.

Japonya'da EMK, tedaviden önce oldukça doğru bir şekilde teşhis edilir. Bugün

EMK'nin önemli bir kısmı (%20) yalnız EMR ile tedavi edilmekte, kalan kısıma

gastrektomi yapılmaktadır. Gastrektomi ve D2 diseksiyon makul görünmektedir, çünkü

submukozal EMK'da nadiren de olsa N2 lenf nodları tutulabilmektedir ve EMK tanısı her

zaman doğru olmayabilmektedir, bazen tümör T2 veya daha derin yerleşimli olabilir.

Bugün Japonya'da tedavi ilkelerine göre "olası mukozal kanserler" için modifiye

gastrektomi de yaygın olarak uygulanmaktadır. Proksimal yerleşimli EMK için total ya da

proksimal gastrektomi yapılmaktadır.

Japon mide kanseri sınıflandırmasına göre proksimal mide tümörleri için D2

diseksiyon splenik hiler lenf nodlarını da içerir. Ancak EMK'da bu bölgeye metastaz ol-

dukça nadirdir. Primer tümör büyük kurvaturda yerleşmedikçe T2 tümörlerde bile splenik

hilus metastazı çok nadirdir. Dolayısıyla splenektominin getireceği ek morbidite göz

önünde bulundurularak bu tümörlerde dalak korunmalıdır.

Erken mide kanserinde modifiye gastrektomi

Mide fonksiyonunu korumak amacıyla Japonya'da çeşitli modifiye gastrektomi

yöntemleri geliştirilmiştir. Bütün bu ameliyatlar, sürviyi kısaltmamak için, lenf nodu

çalışmaları sonunda çıkartılan ilkelere göre dikkatli hasta seçimi sonrası yapılmaktadır.

72

Basılmış olan çalışmalar faz 2 ya da pilot olarak sınıflandırılmaktadır, konvan-siyonel

yöntemlerle yapılan karşılaştırma çalışmaları ise retrospektiftir.

Pilor koruyucu gastrektomi (PKG), ilk olarak peptik ülser için uygulanmıştır.

Midenin distal 2/3'ü rezeke edilir, fakat yaklaşık 2cm'lik bir pilor kısmı korunur. Vagus

sinirinin hepatik ve pilorik dalları bulunur ve korunur. Suprapilorik lenf nodları (No 5)

dışındaki tüm lenf nodları standart D2 diseksiyonda tarif edildiği gibi çıkartılır. PKG 5

numaralı lenf noduna metastazın çok nadir olduğu orta bölüm mide kanserlerinde

endikedir. Postgastrektomi Dumping sendromu ve safra kesesi taşı oluşumu Billroth I ile

rekonstrüksiyona göre daha azdır ve hastanın kilo alımı daha iyidir. Ancak mide boşalma

kusuru gelişebilir.

Daha sınırlı bir gastrektomi segmental gastrektomidir(SG). Midenin ortasında

yerleşimli mukozal tümörlerde endikedir. Tümörü içeren bir mide segmenti vagus sinirinin

Latarjet dalları korunarak veya korunmadan rezeke edilir. Hepatik ve pilorik dallar

korunur. Lenfadenektomi rezeke edilen segmente yakın perigastrik bölge ile sınırlıdır,

küçük kurvatur tümörlerinde sol gastrik arter boyunca lenf nodları da disseke edilebilir.

Fonksiyonel sonuçlar genellikle iyidir.

Lokal wedge rezeksiyonla birlikte bölgesel lenfadenek-tomi girişimi ve ayrıca mide

kanseri için sentinel lenf nodu biyopsisinin geliştirilebileceği de bildirilmiştir.

Bazı merkezlerde proksimal 1/3 yerleşimli EMK'da vagal sinirler korunarak veya

korunmayarak proksimal gastrektomi ve jejunal poş interpozisyonu ameliyatı de-

nenmektedir.

Bazı merkezlerde mide kanseri için laparoskopik cerrahi denenmektedir. Laparoskopi

ile asiste edilmiş gastrektomi ve nodal diseksiyon yapılmıştır ve bazı yayınlarda

değerlendirilmiştir. Açık cerrahinin sağkalım oranı oldukça iyidir. Laparoskopinin hayat

kalitesine yararı sadece yaranın küçüklüğü olabileceğinden kâr-zarar değerlendirilmesi

dikkatli ve çok iyi yapılmalıdır.

73

8.6. ERKEN MĐDE KANSERĐ HASTALARININ TAKĐBĐ

Yeterli takip sonrası EMK rekürrens oranı %2-13'tür. Batı kaynaklı merkezlerden

bildirilen nüks oranları Japonya'dan daha yüksektir, ancak bu hasta seçiminden

kaynaklanıyor olabilir. Lenf nodu pozitif, submukozal ve histolojik olarak kötü diferansiye

tümörlerde relatif risk oranı, lenf nodu tutulumu olmayan, mukozal ve diferansiye

tümörlere göre daha yüksektir. Rekürrens başlıca karaciğer metastazı ve diğer hematolojik

kaynaklı metastazlar şeklindedir. 5 yıl sonra geç nüksün nadir olmadığı bildirilmiştir

ancak, başka malignitelerden ölüm sayısı tekrarlayan EMK'dan ölümden daha yüksektir.

Takip stratejisi konusunda prospektif yapılmış bir çalışma yoktur. Bu yüzden takip

pragmatiktir ve rekürrens riskine dayanır. Yüksek riskli hastalar yani, protrude olmuş,

submukoza invazyonu gösteren, lenf nodu metastazı yapmış, histolojik olarak kötü

diferansiye tümörlü hastalara her 6 ayda bir karaciğer metastazı takibi için bilgisayarlı

tomografi veya ultrasonografi yapılması önerilir. Ayrıca endoskopik kontrollerle remnant

midede ikinci primer kanser varlığı da takip edilmelidir.

EMK yüksek oranda kür sağlanabilen bir hastalıktır. Lezyonun saptanma oranını

arttırmak her zaman çok önemlidir. Hastalık çok nadir de görülse, yapılan her en-

doskopide EMK olabileceği göz önünde bulundurularak dikkatle incelenmelidir.

74

GEREÇ VE YÖ(TEM

Bu tez çalışması S.B. Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi

Kliniği’nde retrospektif olarak gerçektirildi.

Ocak-2000 tarihinden başlayarak Ocak-2009 tarihine kadar hastanemizde yapılan

tüm gastroskopilerin raporlarına ulaşıldı. Endoskopik incelemede mide kanseri tanısı

konulmuş tüm hastaların tespiti yapıldı ve bu hastaların patoloji raporları elde edildi.

Yapılan endoskopilerde, endoskopik olarak mide kanseri tanısı olan ve biopsi sonuçları

mide kanseri olarak rapor edilen hastaların tamamı çalışma kapsamına alınırken,

endoskopik ve patolojik tanısı arasında uyumsuzluk olan hastalar çalışma kapsamından

çıkartıldı. Sonraki aşamada tüm hastaların cerrahi kliniklerine yatış dosyaları bulunarak

incelendi. Hastanemizde yatışı olmayan, cerrahi tedavisi hastanemizde yapılmamış hastalar

çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada olgular 2000-2005 ve 2005-2009 tarihleri olarak iki

bölüme ayrılarak incelendi.

Bu dosyalardaki veriler doğrultusunda hastanemizde yapılan toplam gastroskopi

sayısı, toplam endoskopik mide kanseri tanısı, patolojik tanısı mide kanseri olan toplam

hasta sayısı, toplam erken ve ileri evre mide kanserleri sayısı, toplam inoperabl mide

kanseri sayısı, toplam laparotomi sayısı, erken mide kanseri tanısı alan hastaların yaşı,

cinsiyeti, tümörün makroskopik tipi, tümörün histolojik tipi lenf nodu tutulumu, midede

yerleşim yeri, yapılan ameliyat, hastaların yaşam durumları incelendi ve kaydedildi.

Đstatistik:

Veri seti içinde süreklilik gösteren değişkenler ortalama ve standart sapma olarak,

kategorik değişkenler ise yüzde olarak verilmiştir. Đki dönem arasındaki cinsiyet, yapılan

ameliyat, tümör tipi ve tümör yerleşim yerleri arasındaki farklılıklar ki-kare testi ile

değerlendirilmiş, istatistiksel anlamlılık p<0.05 ve iki yönlü olarak kabul edilmiştir.

75

BULGULAR

Hastanemiz endoskopi ünitesinde 2000-2005 yılları arasında toplam 15.174 hastaya,

2005-2009 yılları arasında toplam 22.594 hastaya gastroskopi yapılmıştır. Yapılan

gastroskopilerin yıllara göre dağılımı tablo-1 de verilmiştir.

Tablo-1: Yıllara göre gastroskopi sayıları

Gastroskopi sayısı Gastroskopi sayısı

2000-2001 2726 2005-2006 4309

2001-2002 3041 2006-2007 6061

2002-2003 3393 2007-2008 7584

2003-2004 1988 2008-2009 4640

2004-2005 4026

2000-2005 yıllarında yapılan toplam 15.174 gastroskopik incelemede, 536 (%3.53)

hastaya mide kanseri tanısı konulmuştur. Mide kanseri tanısı alan bu hastalardan 150

(%28) si yapılan radyolojik ve diğer ek tetkiklerle inoperabl mide kanseri kabul edilmiş,

medikal tedavi amacıyla onkolojiye yönlendirilmiştir. Kalan 386 (%72) hastaya laparatomi

ve/veya gastrektomi yapılmıştır. Laparatomi yapılanların 21’nde(%5.4) patolojik olarak

erken mide kanseri saptanmıştır.

2005-2009 yıllarında yapılan 22.594 gastroskopik incelemede, toplam 973 (%4.30)

hastaya mide kanseri tanısı konulmuştur. Yine bu hastalardan 353 (%36.2) ünde yapılan

radyolojik ve diğer ek tetkiklerle inoperabl mide kanseri kabul edilmiş, cerrahi

yapılamamış ve onkolojik tedaviye yönlendirilmiştir. Kalan 620 (%63.8) hastaya

laparatomi ve/veya gastrektomi uygulanmıştır. Belirtilen sürede toplam 61 (%6.26)

hastada, patolojik olarak erken mide kanseri saptanmıştır.

Erken mide kanseri olgularının yaş ortalaması tablo-2, cinsiyetlere göre dağılımı

tablo-3, tümör tipi tablo-4, yapılan ameliyatın türü tablo-5 ve tümörün midede yerleşim

yeri tablo-6 da sırasıyla verilmiştir.

76

Tablo-2: Hastaların yaş ortalaması

Yaş 2000-2005 2005-2009

K 63,3 (38-85) 69,5 (42-82)

E 59,3 (35-80) 67,4 (39-86)

Genel ortalama 60,6 (35-85) 68,3 (39-86)

Tablo-3: Cinsiyet oranları*

2000-2005 2005-2009

Toplam sayı 21 61

Kadın 7 (%33,3) 23 (%37,7)

Erkek 14 (%66,6) 38 (%62,3)

* X2= 0,87 p=0,34 iki dönem arasında cinsiyete göre farklılık anlamlı bulunmamıştır.

Tablo-4: Tümör tipleri*

Tümör tipi 2000-2005 2005-2009

Adenokarsinom 21 57

Nöroendokrin tm - 2

Endokrin+Müsinöz tm - 2

*X2= 1,44 p=0,48 Tümör tiplerine göre iki dönem arasında farklılık anlamlı bulunmamıştır.

Tablo-5: Yapılan ameliyatlar*

Yapılan ameliyat 2000-2005 2005-2009

Total gastrektomi 13 (9E, 4K) 49 (35E, 14K)

Subtotal gastrektomi 8 (5E, 3K) 11 (2E, 9K )

Remnant tm 1E

* Total gastrektomi için X2= 0,01 p=0,87 iki dönem arasında cinsiyete göre farklılık anlamlı

bulunmamıştır. Subtotal gastrektomi için X2= 2,23 p=0,13 iki dönem arasında cinsiyete göre

farklılık anlamlı bulunmamıştır.

77

Tablo-6: Tümör yerleşim yerleri*

Tm yerleşimi 2000-2005 2005-2009

Antrum 3 9 10 15

Küçük kurvatur 2 3 9 8

Büyük kurvatur 2 - 2 3

Kardiya - 2 2 11

Remnant - - - 1

* X2= 0,01 p=0,87 Tümör yerleşim yerleri için iki dönem arasında farklılık anlamlı

bulunmamıştır.

Makrokopik olarak en sık tip II tümörler görülmüştür. Tümör makroskopik

sınıflaması tablo-7 de verilmiştir.

Tablo-7: Tümör makroskopik tipleri

2000-2005 2005-2009

Tip I (kabarık tip) 2 9

Tip IIa (yüzeyel kabarık) 8 19

Tip IIb (yüzeyel yassı) 3 10

Tip IIc (yüzeyel çökük) 5 13

Tip III (çukur) 3 10

Toplam 21 61

Hastaların incelenen ameliyat sonrası patoloji raporlarında, 2000-2005 yılları

arasındaki 21 erken mide kanseri hastasında, ortalama 14 ± 4 lenf bezi çıkartılmıştır. Lenf

bezlerinin patolojik incelemesinde 5 (%23.8) hastanın patolojilerinde perigastrik lenf bezi

metastazı saptanırken, 16 (%76.2) hastada lenf bezlerinin patolojik incelemesinde reaktif

hiperplazi olarak saptanmıştır. 2005-2009 yılları arasında saptanan 61 erken mide kanseri

olgusunda ortalama 18 ± 6 lenf bezi çıkartılmıştır. Çıkartılan lenf bezlerinin patolojik

incelemesinde; 17 (%27.9) hastada perigastrik lenf nodlarında karsinom metastazı

mevcutken, 44 (%72.1) hastada reaktif hiperplazi saptanmıştır.

78

Hastaların sağ kalım oranları incelendiğinde; 2000-2005 yılları arasında ameliyat

edilen toplam 21 erken mide kanseri tanılı hastanın 17’sine telefonla ulaşıldı. Bu

hastalardan 5 (%29.4) (2K, 3E) inin halen yaşadığı, 12 hastanın ameliyatlarından ortalama

30 ay (18-42 ay) sonra vefat etmiş olduğu öğrenildi. Kaybedilen hastaların tümü lenf bezi

pozitifliği olan hastalardı. 2005-2009 döneminde ameliyatları yapılan erken mide kanserli

hastalarından 54’üne telefonla ulaşılırken, 7 hastaya ulaşılamadı. Bu grup hastalardan 48’i

(%88.9) (26K, 22E) halen yaşamakta. Toplam 6 hastanın vefat ettği öğrenildi. Kaybedilen

hastalardan 4’ü, ameliyattan ortalama 24 ay (17-30 ay) sonra kansere bağlı nedenlerle

kaybedilirken, diğer 2 hastanın 9. ve 12. aylarında miyokard infaktüsü nedeniyle

kaybedilmiş olduğu öğrenildi.

79

TARTIŞMA:

Mide kanseri dünyada ikinci en sık karşılaşılan tümördür. Gelişmekte olan ülkelerde

ise tüm kanserlerin %60 ını oluşturmaktadır. En sık olarak Japon erkeklerde görülmektedir.

Japonya’yı Doğu Avrupa, Güney Amerika ve Uzak doğu takip etmektedir. Prognoz

oldukça kötüdür. Evre II hastalarda %37, evre III de %11-18 ve evre IV hastalarda ise %5

in altında 5 yıllık yaşamdan söz edilmektedir(147).

Mide kanseri orta ve ileri yaş gruplarının hastalığı olup en sık 50-70 yaş arasında

izlenir. Otuzbeş yaşın altında görülme sıklığı % 3-5'dir. Genç hasta grubunda, 1970

yılından bu yana mide kanseri görülme sıklığının yaklaşık 2 kat artış göstermesi dikkat

çekicidir. Genç hastalarda mide kanserinin prognozu çok daha kötüdür(147,148).

Prognozdaki kötülük çok sıklıkla hastaların ileri evrede yakalanmasına

bağlanmaktadır. Doktora başvurudaki gecikme ya da tanı koymadaki yetersizlik, hastaların

geç evrede yakalanmaların en önemli sebeplerini oluşturmaktadır. Bunun yanı sıra erken

mide kanseri hastalarında %95-99’a varan 5 yıllık ve %90’ın üzerinde 10 yıllık sağ kalım

süreleri gözlenmektedir(148,149,150).

Erken mide kanseri (EMK); Japon Gastrointestinal Endoskopi Derneği tarafından

1962’de lenf bezi tutulumuna bakılmaksızın invazyonun mukoza veya submukoza katında

sınırlı olması şeklinde tarif edilmiştir (151). EMK prognozu çok iyi olup, Japon ve batı

serilerinde 5 yıllık sağ kalım %95’in üzerinde olmasına karşın, lenf bezi metastazı

geliştiğinde prognoz kötüleşmektedir. Lenf bezi metastazı intramukozal tümörlerde %5,

submukoza invazyonu olan tümörlerde ise %15’dir. Buna paralel olarak lenf bezi tutulumu

arttıkça yaşam süreleri %95’lerden, %53’lere kadar düşmektedir (152,153).

Boyama endoskopileri ve magnifiye endoskopların kullanımı ile EMK yakalama

insidansında oldukça belirgin artış elde edilmiştir. Özellikle Japonya’da tarama

endoskopilerine başlanması ile birlikte EMK yakalaması ciddi şekilde artmıştır.

Günümüzde Japonya’da %65 ve üzerinde, Đngiltere’de %18 ve Güney Kore’de %16,7

oranında EMK bildirilmektedir(154). PubMed kapsamındaki literatürün incelenmesinde

ülkemizdeki güncel durumla ilgili veri bulunmamaktadır. Ancak bu oranın %5 ve daha

altında olduğu tanımlanmaktadır.

80

EMK tedavisinde günümüzde giderek daha az invaziv yöntemlerin tercih edilmekte

olduğunu görmekteyiz. Bu alanda en sık tercih edilen yöntem endoskopik mukozal

rezeksiyon (EMR) yöntemidir. EMR için günümüzde kabul edilen endikasyonlar;

difernsiye tümör tipi, 2cm den daha küçük tip I ve Tip IIa tümör olması, 1cm den daha

küçük Tip IIb, Tip IIc ve Tip III tümörler olması, endoskopide ülser yada skar dokusu

olmaması, patolojik tanıda venöz yada lenfatik invazyon varlığının bulunmamasıdır.

Ancak bu endikasyonlar giderek daha genişletilmektedir. Undiferansiye tümör tipleri de

dahil edilmektedir. EMR strip biyopsi tekniği, endoskopun ucuna takılan plastik cap

yardımı ile ya da endoskopik submukozal diseksiyon gibi tekniklerle yapılabilmektedir.

Yine endoskopik tedavi yöntemleri çok sıklıkla Japonya’da kullanılmaktadır.

EMK nin diğer konservatif tedavi yöntemleri; Sentinel lenf düğümü işaretlemesi +

sınırlı rezeksiyon + sınırlı lenfadenektomi, laparoskopik sınırlı rezeksiyon + sınırlı

lenfadenektomi, pilor koruyucu rezeksiyonlar, lazer ablasyonu ve ısı probu uygulaması

gibi yöntemleri içermektedir.

Bizim ünitemizde 9 yıllık sürede toplam 37.768 olguya gastrokopi yapılmıştır. Bu

süre içinde 1509 mide kanseri olgusu yakalanmıştır. EMK oranı ise 61 (%5,4) olgu olarak

saptanmıştır. Japonya ve diğer batılı ülkelerle karşılaştırıldığında bu oldukça düşük

kalmaktadır. Bu hastaların tamamı radikal yöntemlerle tadavi edilmiş, konservatif

yöntemler hiç kullanılmamıştır. Hastalarımızın ameliyat sonrası patolojilerinin

incelenmesinde lenf nodu tutulum oranlarında literatürle benzer sonuçlara ulaşılmıştır.

Sonuçlarımız, Japon ve batı literatürü ışığında tartışıldığında, EMK yakalama

oranındaki yetersizliğimizi ortaya koymaktadır. Mide kanseri etiyolojisinde çok önemli bir

faktör olan helikobakter pilori (HP) ile ilgili olarak daha önce yine ünitemizden yapılan

çalışmada 1995-2004 yılları arasında HP pozitifliği araştırılmış, ilk 5 yılda %61,53 ve

ikinci 5 yılda %38,47 oranlarında bulunmuştur(155). Bu sonuçlar tanı koymadaki

yetersizliğimizi ifade etmektedir. Ünitemizde boyama endoskopisi ya da magnifiye

endoskopi yapılmıyor olması yetersizliğimizde önemli bir faktör olabilir.

Sonuç olarak; EMK olgu sayımız, toplam endoskopi ve toplam mide kanseri olguları

sayısı dikkate alındığında literatürdeki benzer verilerden daha düşük olarak

gerçekleşmiştir. Bu durumun düzeltilmesi amacıyla özellikle risk grubu hastalarda mutlaka

81

boyama endoskopilerinin yapılması, magnifiye endoskopi gibi yeniliklerin ivedilikle

hayata geçirilmesi gerekmektedir. Ayrıca konservatif tedavi yöntemlerinin hiç

kullanılmamış olması diğer bir üzerinde tartışılması gereken eksiklik olarak

gözükmektedir.

82

KAYNAKLAR

1.International Agency for Research on Cancer. Schistomsomes, Liver Flukes and

Helicobacter Pylori. Monograph 61 Lyon, France: IARC, 1994:177-240.

2.Zwick A, Munir M, Ryan C, et al. Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland

polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coll. Gastroenterology 1997;

113:659-663.

3.Shen H, Xu Y, Qian Y, et al. Polymorphisms of the DNA repair gene XRCC1 and risk of

gastric cancer in a Chinese population. Int J Cancer 2000;88:601-606.

4.Parsonnet J. When heredity is infectious [editorial]. Gastroenterology 2000;118:222-224

5.Mizutani T, Onda M, Tokunga A, et al. Relationship of c-erbB2 protein expression and

gene amplification to invasion and metastasis in human gastric cancer. Cancer 1993;72:

2083-2088.

6.Sepulveda AR, Graham DY. Role of Helicobacter pylori in gastric carcinogenesis.

Gastroenterol Clin North Am 2002;31:517-535.

7.Correa P. Clinical implications of recent development in gastric cancer pathology and

epidemiology. Semin Oncol 1985;12:2-10.

8. Sawada T, Muto T. Familial adenomatous polyposis: Should patients undergo

surveillance of the upper gastrointestinal tract? Endoscopy 1995;27:6-11

9. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Peha AS, et al. Long-term sequelae of Helicobacter pylori

gastritis. Lancet 1995;345:1525-1528.

10.Lauren P, Nevalainen TJ. Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric

carcinoma. Cancer 1993;71 ;2926-2933.

11. Gabbert HE, Mueller W, Schneiders A et al. Prognostic value of E-cadherin expression

in 413 gastric carcinomas. Int J Cancer 1996;69:184-189

12. Nekarda H, Schmitt M, Ulm K, et al. Prognostic impact of uroki-nase-type

plasminogen activator and Its Inhibitor PAI-1 in completely resected gastric cancer.

Cancer Res 1994; 54:2900-2907.

13. Lichtenstein P, Holm N, Verkasalo P, et al. Environmental and heritable factors in the

causation of cancer: Analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N

Engl J Med 2000;343:78-85.

83

14.Houghton J, Fox JG, Wang TO Gastric cancer: laboratory bench to clinic. J

Gastroenterol Hepatol 2002;17:495-502.

15. Tokieda M, Honda S, Fujioka T, et al. Effect of Helicobacter pylori infection on the N-

methyl-N'-nitro-N- nitrosoguanidine-induced gastric carcinogenesis in Mongolian gerbils.

Carcinogenesis 1999;20:1261-1266.

16.Oiwa H, Maehara Y, Ohno S, et al. Growth pattern and p53 overexpression in patients

with early gastric cancer. Cancer 1995;75 (Suppl.):1454-1459.

17..Sarre R, Frost A, Jagelman D, et al. Gastric and duodenal polyps in familial

adenomatous polyposis: A prospective study of the nature and prevalence of upper

gastrointestinal polyps. Gut 1987;28:306-314.

18. Crawfer JM. Gastric carcinoma. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Cotran:

Robbins pathologic basis of disease. 6. th ed. WB Saunders: Philadelphia, 1999:798-802.

19. Steele VE, Kelloff GJ, Balentine D, et al. Comparative chemop-reventive mechanisms

of green tea, black tea and selected polyphenol extracts measured by in vitro bioassays.

Carcinogenesis 2000;21:63-67.

20. Ye W, Ekstrom A, Hansson L, et al. Tobacco, alcohol and the risk of gastric cancer by

sub-site and histologic type. Int J Cancer 1999;83:223-221

21. Uemura N, Mukai T, Okamoto S, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on

subsequent development of cancer after endoscopic resection of early gastric cancer.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6:639-642.

22. Dixon MF. Prospects for intervention in gastric carcinogenesis: reversibility of gastric

atrophy and Intestinal metaplasia. World J Surg 1995;19:484-488

23. Bjorkholm B, Falk P, Engstrand L, et al. Helicobacter pylori: resurrection of the cancer

link. J Intern Med 2003;253:102-119.

24.Charles SF.Robert JM: Gastric carcinoma. N Eng J Med 1995; 6:32-41.

25.Antonioli DA: Precursor of gastric carcinoma: A critical review with a brief description

of early (curable) gastric cancer. Hum Pathol 1994 ;25:994-1005.

26.Correa P: Human gastric carcinogenesis: multlstep and multifactorial process-first

American Cancer Society Award Lecture on cancer epidemiology and prevention. Cancer

Res 1992; 52: 6735-40.

84

27.McCulloch P: Gastric cancer. Postgrad Med 1996;72:450-7.

28.Koh TJ.Wang TC: Tumors of the stomach. In Gastrointestinal and Liver disease. (Ed)

Feldman M,Friedman LS, Sleisenger MH.WB Saunders Company, Philadelphia 2002;

829-55.

29.Faraji El,Frank BB: Multifocal atrophic gastritis and gastric carcinoma.Gastroenterol

Clin North Am Gastroenterology 2002;31:499-516.

30.Nishi M.lshihara S, Nakajima t,et al: Chronological changes of characteristics of early

gastric cancer and therapy: experience in the Cancer Institute Hospital of Tokyo,1950-1994

J Cancer Res Clin Oncol 1995;121:535-41.

31.Der R, Chandrasoma P: Gastric neoplasms. In Chandrasoma P: Gastrointestinal

Pathology, Stamford, Connecticut, Apple-ton&Lange, 1999;120-44.

32.Beşışık F: Mide ve Duodenum hastalıkları. In: Ökten A, Mungan Z, Çakaloğlu Y.

Gastrenterohepatolojl.1 ed. istanbul: Nobel Tip Kitabevleri;2001;70.

33.Genta R, Rugge M: Gastric precancerous lesions: Heading for an international

consensus. Gut 1999;45 Suppl 1:15.

34.Kato I, Tominaga S, Ito Y et al: A prospective study of atrophic gastritis and stomach

cancer risk. Jpn J Cancer Res 1993; 83:1137-42.

35.You W, Chang Y: Epidemiology of precancerous gastric lesions. J Gastroenterol

Hepatol 1993;8:375-82.

36.Correa P: Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol

1988;83:504-9.

37.Kodama M, Kodama T, Suziki H,et al: Effect of rice and salt rice diets on the structure

of mouse stomach. Nutr cancer 1984; 6:135-47.

38.Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al: Gastric precancerous process in high risk

population: cross sectional studies. Cancer Res 1990,50 :4731-40.

39.Mirvish SS: The etiology of cancer.intragastric nitrosamide formation and other

theories. J Natl Cancer Inst 1983;71:629-47.

40.Sipponen P.Kekki M,Surala M: Atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia In

gastric carcinoma: Comprasion with a representative population sample. Cancer 1983;

52:1062-8.

85

41.Filipe MI, Potet F, Bogomoletz WV,et al: Incomplete sulphomu-cin-secreting intestinal

metaplasia for gastric cancer. Preliminary data from a prospective study from three

centres.Gut 1985;26:1319-26.

42.P. Sipponen, T. Maki, P. Ranta et al: Serum levels of gastrin-17, pepsinogen I and

H.pylori antibodies in nonendoscopic diagnosis of atrophic gastritis, and in the diagnosis

of atrophic antral gastritis in particular. Clin Lab 2002;48:505-15.

43.Guo DL, Dong M.Wang L: Expression of gastric cancer-associated MG7 antigen in

gastric cancer.precancerous lesions and h.pylori-associated gastric diseases. World j

Gastroenterol 2002;8:1009-13.

44.Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al: Classification and grading of gastritis. The

updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996;20:1161-81.

45.Whiting JL.Sigurdsson A.Rowlands DC.et al: The long term results of endoscopic

surveillance of premalignant gastric lesi-ons.Gut 2002;50:378-91.

46.Demirtürk L, Hülagu S, Uçmaklı E ve ark: intestinal metaplazinln tanısında

kromoskopinin yeri ve intestinal metaplazi ile helico-bakter pilori arasında ilişki. T Klin

Gastroenterohepatoloji 1994;5:240-4.

47.Yaşa MH: Prekanseröz mide lezyonları. Güncel Gastroenteroloji. 1998;2/3:251-7

48.Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT: Endoscopic diagnosis of intestinal metaplasia of

stomach-accuracy judged by histology. He-patogastroenterology 1999;46:162-6.

49.Filibe MI,Munoz N.Matko l,et al: Intestinal metaplasia types and the risk of gastric

cancer : a cohort study in Slovenia. Int J Cancer 1994; 57:324-9.

50.Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, et al: Mucin gene expression in normal,

preneoplastic and neoplastic human gastric epithelium. Cancer 1995; 55:2681-90.

51.Reis Ca, David L, Correa P,et al: Intestinal metaplasia of human stomach displays

distinct patterns of mucin (MUC1 ,MUC2,MUC5 and MUC6) expression. Cancer

1999;59:1003-7.

52.Leung WK.Sung JJY: Review article: intestinal metaplasia and gastric

carcinogenesis.Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1209-16.

53.Fuchs C,Mayer R: Gastric carcinoma. N.Engl J Med 1995; 333:32-41.

86

54.Rokkas T, Felipe M, Sladen G: Detection of an increased incidence of earyl gastric

cancer in patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut

1991;32:1110-3.

55.Sung JJ, Lin SR, Ching JY.et al: Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure

of H.pylori infection: a prospective randomized study. Gastroenterology 2000;119:7-14.

56.Tepes B, Kavcic B, Zaletel LK.et al: Two-to-four-year histological follow-up of gastric

mucosa after Helicobacter pylori eradication. J Pathol 1999;188:24-9.

57.Van der Hulst RWM, Van der Ende A.Dekker FW.et al: Effect of Helicobacter pylori

eradication on gastritis in relation to cagA; a prospective 1-year follow-up study.

Gastroenterology 1997;113:25-30.

58.Ming S-C, Bajatl A,Correa P,et al: Gastric dysplasia: Significance and pathologic

critera. Cancer 1984; 54:1794-801.

59.Lansddown M, Quirke P, Dixon M,et al: High-grade dysplasia of gastric mucosa: a

marker for gastric carcinoma. Gut 1990; 31: 977-83.

60.Zhang Y: Epithelial dysplasia of the stomach and its relationship with gastric cancer

in,Ming S-C (ed): Precursors of Gastric Cancer. Newyork,NY,Preeger,1984; 41-52.

61.Di Gregorio C, Morandi P, Fante R, et al: Gastric dysplasia: A follow-up study. Am J

Gastroenterol 1993; 88: 1714-9.

62.Rugge M, Correa P, Dixon M, et al: Gastric dysplasia: The Pado-va International

Classification . Am J Surg Pathol 2000,24: 167-76.

63.Rugge M.Leandro G.Farinati F,et al: Gastric epithelial dysplasia: how

cllnicopathologgical background relates to management Cancer 1995;76:376-82.

64.Lauwers GY,Riddell RH: Gastric epithelial dysplasia. Gut 1999;45:784-90.

65.Fertitta AM.Comin U.Teruzzi V, et al: Clinical significance of gastric dysplasia: a

multicenter folow-up study. Endoscopy 1993;25:265-8.

66.Kokkola A, Haapiainen R, Laxen F,et al: Risk of gastric carcinoma in patients with

mucosal dysplasia associated with atrophic gastritis. A follow up study. J Clin Pathol 1996

49:979-84.

87

67.Rugge M, Farinati F, Baffa R,et al: Gastric epithelial dysplasia in the natural history of

gastric cancer: a multicenter prospective follow-up study, interdisciplinary Group on

Gastric Epithelial Dysplasia. Gastroenterolgy 1994;107:1288-96.

68.Bearzi I, Branscorsini D, Santinelli A,et al: Gastric dysplasia.A ten-year follow-up

study. Pathol res Pract 1994;190:61-8.

69.Takeshita K, Tani M, Inoue H, et al: A new method of endoscopic mucosal resection of

neoplastic lesions in the stomach: its technical features and results. Hepatogastroenterology

1997;44:1602-11.

70.Mayinger B, Reh H, Hochberger J,et al: Endoscopic photodyna-mic diagnosis. Oral

aminolevulinic acid is a marker of Gl cancer and dysplastic lesions. Gastrointest Endosc

1999;50:242-6.

71.Hlki Y.Shimao H.Mieno H, et al: Modified treatment for early gastric cancer:

evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment

indication groups. World J Surg 1995; 19: 517-22.

72.Kyrlagkitsis I, Karamanolis DG: Premalignant lesions and conditions for gastric

adenoacarcinoma: Diagnosis,management and surveillance guidelines.

Hepatogastroenteroly 2003;50:592-600.

73.International Agency for Research on Cancer: Anonymous live flukes and Helicobacter

pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon

France: IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:1-241.

74.Parsonnet J: Helicobacter pylori:lnfect Dis Clin of North Am 1998;12:185-97.

75.Testino G, Cornaggia M, Valentini MHelicobacter pylori pre-ne-oplastlc

changes,gastric cancer. A point of view. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:357-9.

76.Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S,et al: Helicobacter pylori infection and the

development of gastric cancer. New Engl J Med 2001;345:784-9.

77.Sepulveda AR,Graham DY:Role of Helicobacter pylori in gastric

carsinogenesis.Gastroenterol Clin North Am 2002;31:517-35.

78.Azuma T, Ito S, Sato F, et al: The role of the HLA-DQA1 gene resistance to atrophic

gastritis and gastric adenocarcinoma induced by Helicobacter pylori infection. Cancer

1998; 82:1013 -18.

88

79.El-Omar EM, Carrington M, Chow WH.et al: lnterleukin-1 polymorphisms associated

with increased risk of gastric cancer. Nature 2000;404:398-402.

80.Parsonnet J, Friedmann GD, Orentreich N,et al: Risk for gastric cancer in people with

CagA positive or CagA negative Helicobacter pylori infection. Gut 1997;40:297-301.

81.Buruk F, Berberoglu U.Pal l,et al: Gastric cancer and Helicobacter pylori infection. Br J

Surg 1993; 80:378-9.

82.Perez-Perez Gl, Bhat N, Baensbauer J,et al: Country specific constancy by age in cagA

proportion of Helicobacter pylori infections. Int J Cancer 1997;72:453-6.

83.Miehlke S, Kirsch C.Agha-Amiri K,et al:The Helicobacter pylori vacA s1,m1 genotype

and cagA is associated with gastric carcinoma in Germany. Int J cancer 2000,87.322-7.

84.Figueiredo C, Van Doom LJ, Nogueria C, et al: Helicobacter pylori genotypes are

associated with clinical outcome in Portuguese patients and show a high prevalence of

infections with multiple strains. Scand J Gastroenterol 2001; 36:128-35.

85.Siman JH, Forsgren A,Berglund G,et al: Association between Helicobacter pylori and

gastric carcinoma in the city of Malmö,Sweden.Scand J Gastroenterol 1997;32:1215-21.

86.Parsonnet J, Vandersteen D, Goates J, et al: Helicobacter pylori infection in intestinal-

and diffuse-type. N Natl Cancer Inst 1991;83:640-3.

87.Karasu Z.Akarca US: Helicobacter pylori ve gastrik kanser pato-genezindeki

rolü.Güncel Gastroenteroloji 2000;4/1:8-21.

88.Rood JC, Ruiz B.Fontham ETH.et al: Helicobacter pylori associated gastritis and the

ascorbic acid concentration in gastric juice. Nutrition and Cancer 1994;22: 65-72.

89.Correa P: Helicobacter pylori and gastric carcinonogenesis. Am J Surg Pathol.

1995:19:37-43.

90.Mohar A, Ley C.Guarner J,et al: High frequency of precancerous lesions of gastric

cancer associated with Helicobacter pylori and response to treatment, in Chiapas,Mexico.

Gac.Med Mex 2002;138(5):405-10.

91.Nogueria AM, Ribeiro GM, Rodrigues MA, et al: Prevalance of H.pylori in Brazilian

patients with gastric carcinoma. Am J Clin Pathol 1993; 100:263-9.

92.Hanson LE, Engstrand L, Nyren O.et al. Helicobacter pylori infection: independent risk

indicator of gastric adenocarcinoma. Gastroenterology 1993;105: 1098-103.

89

93.Watanabe H.Jass JS.Sobim LH: WHO histological typing of oesophageal and gastric

tumours. 2nc' Edition. New York: springer-verlag, 1990;19-20

94. .Graeme-Cook F: Pathology neoplastic and non-neoplastic. Surg Clin North Am.

1996;5:487-512.

95.Schmitz JM, Stolte M: Gastric polyps as precancerous lesions. Gastrointest Clin North

Am. 1997;7:29-46

96.Zea Iriarte WL, Sekine I, Itsuno M, et al: Carcinoma in gastric hyperplastic polyps. A

phenotypic study. Dig Dis Sei 1996;41:377-86.

97.Daibo M, Itabashi M, Hirota T: Malignant transformation of gastric hyperplastic

polyps. Am J Gastroenterol 1987;82:1016-25

98.Kudis V.Siegel E, Schilling D,et al: The hyperplastic gastric polyp-a praecancerosis ? Z

Gastroenterol 2002;40:295-8.

99.Orlowska J, Jarosz D, Pachlewski J, et al: Malignant transformation of benign epithelial

gastric polyps. Am J Gastroenterol 1995; 90:2152-9

100.Lauwers GY, Wahl SJ, Melamed J, et al: P53 expression in precancerous gastric

lesions. An immunohistochemical study of pab 1801 monoclonal antibody on

adenomatous and hyperplastic polyps. Am J Gastroenterol 1993;88:1916-9.

101.Haber MM: Histogic precursors of gastrointestinal tract malignancy. Gastroenterology

Clin North Am 2002;31:395-419.

102.Ginsberg GG, Al-Kawas FH, Fleischer D, et al: Gastric polyps: relationship of size

and histology to cancer risk. Am J Gastroenterol 1996; 91:714-7

103.Stolte M: Clinical consequences of the endoscopic diagnosis of gastric polyps.

Endoscopy 1995;27:32-7.

104.Zwick A.Munir M,Ryan CK,et al: Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic

gland polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coli: Gastroenterology

1997;113:659-63.

105.Kamiya T, Morishita T, Asakura H, et al: Long-term follow-up study on gastric

adenoma and its relation to gastric protruded carcinoma. Cancer. 1982; 50:2496-503.

106.Xuan ZX, Ambe K, Enjoji M: Depressed adenoma of the stomach revisited:

Histologic, histochemical and immunohistochemical profiles. Cancer.1991;67:2382-9.

90

107.Lau CF,Hui PK,Mak KL, et al: Gastric polypoid lesions-Illustrative casses and

literature review. Am J Gastroenterol 1998; 93:2559-93

108.Abraham SC.Montogomery EA, Singh VK, et al: Gastric adeno-mas:intestinal-type

and gastric-type adenocarcinoma and presence of background mucosal pathology. Am J

Surg Pathol 2002;26:1276-85.

109.Meining A.RIedl B, Stolte M: Features of gastritis predisposing to gastric adenoma

and early gastric cancer.J Clin Pathol 2002;55:770-3.

110.McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ: Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol

2000; 95:596-602

111.Hsing AW, Hansson LE, Mclaughlin JK, et al: Pernicious anemia and subsequent

cancer. A population-based cohort study. Cancer 1993; 71: 745-50.

112.Sjobblom SM, Sipponen P, Jarvinen H: Gastrosopic follow up pernicious anemia

patients. Gut 1993; 34,28-32.

113.Lahner E.Caruana P.D'Ambra G,et al: First endoscopic-histolgic follow-up in patients

with body-predominant atrophic gastri-tis:When should it be done?.Gastrointest

Endosc;53:443-8.

114.Karnes WE, Samloff IM, Siurala M, et al: Positive serum antibody and negative tissue

staining for Helicobacter pylori in subjects with atrophic body gastritis. Gastroenterology

1991;101:167-74.

115.Kaptan K.Beyan C.Ural AU.et al: Helicobacter pylori is it a novel causative agent in

vitamin B12 deficiency?Arch Intern Med 2000;160:1349-53.

116.Kokkola A.Sjoblom SM.Haapiainen R,et al: The risk of gastric carcinoma and

carcinoid tumors in patients with pernicious anaemia^ prospective follow-up study .Scand

J Gastroenterol 1998;33:88-92.

117.Hansson LE,Nyren O,Hsing AW.et al.:The risk of stomach cancer in patients with

gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med 1996;335:242-9.

118.Northfield TC,Hall CN: Carcinoma of the gastric stump.risks and pathogenesis. Gut

1990;11:1217-9.

119.Efthymiou E, Crnogarac-Jurcevic T, Lemoine NR: Inherited predisposition to

pancreatic cancer. Gut 2001 ;48:143-7

91

120.Park YJ, Shin KH, Park JG: Risk of gastric cancer in hereditary non-polyposis

colorectal cancer in Korea. Clin Cancer Res 2000; 6:2994-8

121.Aarnio M, Salovaara R.Aaltonen LA.et al: Features of gastric cancer in hereditary

non-polyposis cancer syndrome. Int J Cancer 1997; 74:551-5

122.Vasen HF, Wijnen JT, Menko FH, et al: Cancer risk in families with hereditary non-

polyposis diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996;110:1020-7

123.Wolfsen H.C.Carpanter H.A.Talley.N.J: Menetrier's disease: A form of hypertrophic

gastropathy or gastritis? Gastroenterology 1993;104:1310-9.

124.Sferra TJ.Pawel BR.Qualman SJ, et al: Menetrier's disease of childhood:Role of

cytomegalovirus and transforming growth factor data. J Pediatr 1996;128:213-9.

125.Lee EL.Feldman M: Gastritis and other gastropathies. In Gastrointestinal and Liver

disease. (Ed) Feldman M.Friedman LS, Sle-isenger MH.WB Saunders Company,

Philadelphia 2002; 810-27.

126.Coffey R.J.Romano M.Polk W.H.,et al: Roles for transforming growth factor-alpha in

gastric physiology and pathophysilogy. Yale J.Biol.Med.1992;65:621-3.

127.Burdick JS, Chung E, Tanner G,et al: Treatment of Menetriers disease with a

monoclonal antibody againts the epidermal growth factor receptor. N Eng Med

2000;343:1697-701.

128.P.J. Shoruon W.R.Lees: The oesophagus stomach and duode- num.

ln:D.cosgrove ed. Abdominal and general ultrasound. Volume 2 1993 751-

63.

129.Igor Laufer: Peptic ulcer disease; RSNA categorical course in diagnostic

radiology: Gastrointestinal 1997; 33-8.

130.Spechler SJ: Barrett's esophagus. Semin Oncol 1994;21:431-7.

131.Blot W: Alcohol and cancer: Cancer Res 1992;52:Suppl:2119-23.

132.Okabayashi T.Gotoda T.Konda H,et al: Earyl carcinoma of the gastric

cardia in japan. Is it different in the West? Cancer 2000;89:2555-9.

133.Ho SB. Tumors of the stomachs small intestine. In: Friedman SL, McQuaid KR,

Grendell JH. Current diagnosis&treatment Gastroenterology. 2nd. ed. New York:

McGraw-Hill;2003:389-406.

92

134.Luk GD. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH.

Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology /diagnosis /management. 6th ed.

Phlledelphia:Saun-ders;1998:733-757.

135.Boland CR, Scheiman JM. Tumors of the stomach.In: Yamada T, Alpers DH,

Oweyang C et al. eds. Textbook of Gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott;

1995:1494-1523.

136.Locke GR 3rd, Talley NJ, Carpenter HA, Harmsen WS, Zismeister AR, Melton LJ

3rd. Changes in the site- and histology-specific incidence of the gastric cancer during a 50

year period. Gastroenterology 1995;109:1750-1756.

141.Longmire WP. A current view of gastric cancer In the U.S. Ann Surg. 1993;218:579-

582.

137.Wanebo HJ, Kennedy B, Chimiel J et al. Cancer of the stomach: A patient care study

by American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583-92.

138.Koh TJ, Wang TO Tumors of the stomach. Gastrointestinal and liver disease.

Pathophysiology /diagnosis /management. 7th ed. Philedelphia:Saunders; 2002:829-855.

139.Malliah L, Brozinsky S, Fruchter G et al. Malignant gastrocolic fistula: Case report

and review of the literature. Am J Proctol Gastroenterol Colon Rectal Surg 1980;31:12-17.

140.Ishiawa T, Mitsuhashi Y, Kondo S et al. Sister Joseph's nodule: A case report and

review of the Japanese literature. J Am Acad Dermatol 1997;42:662-665

141.Ho VC, Gregory B. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disorders. Part II. J

Am Acad Dermatol. 1992;26:371-383.

142.Croft PB, Wilkonson M. The incidence of carcinomatous neurom-yopathy in patients

with various types of cartcinoma. Brain. 1965;88:427-434.

143.Wakashin M, Wakashin Y, lesato K et al. Association of gastric cancer and nephrotic

syndrome: An Immunologic study in three patients. Gastroenterology 1980;78:749-756

144.Yeh K, Cheng A. Gastric cancer associated with acute disseminated intravascular

coagulation: Successful initial treatment with weekly 24-hour Infusion of high dose 5-

fluorouracll and leucovorin. Br J Haemotol 1998;100:769-772

93

145.Yeh J, Munn S, Plunkett T et al. Coexistence of acanthosis nigricans and the sign of

Leser-Trelat in a patient with gastric adenocarcinoma: A case report and literature reviewe.

J Am Acad Dermatol 2000;42:357-362

146.Tucker H, Snape W, Cohen S: Achalasia secondary to carcinoma: manometric and

clinical features. Ann Intern Med. 1978;89:315-318.

147. Bueno S, Marcilla G, Flores P et al. Prognostic Factors in a Series of 297 Patients

With Gastric Adenocarsinoma Undergoing Surgical Resection. Br J Surg 1998; 85:255-60.

148. Allgayer H, Heiss M, Schildberg W. Prognostic Factors in Gastric Cancer. Br J Surg

1997; 84: 1651-64.

149. Harrison JD, Fielding JW. Prognostic Factors for Gastric Cancer Đnfluencing Clinical

Practice. World J Surg 1995; 19: 496-500.

150. Siewert JR, Böttcher K, Stein H et al. Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer.

Ann Surg 1998; 228: 449-61.

151. Tasaka T (1962) National questionnaire of gastric cancer in Japan (in Japanese).

Gastroenterol Endosc 4; 4-14.

152. Hochwald S, Brennan M, Klimstra D et al. Is Limphadenoctomy Necessary for Early

Gastric Cancer? Ann Surg Oncol 1999; 6: 644-70.

153. Yokota T, Kunii Y, Teshima S et al. Significant Prognostic Factors in Patients with

Eraly Gastric Cancer. Int Surg 2000; 85: 286-90.

154. Japanese Gastric Cancer Association (20049 Gastric Cancer treatment guidelines. 2nd

edn (in Japanese). Kanehara, Tokyo.

155. Sari YS, Sander E, Erkan E, Tunali V. Endoscopic diagnoses and CLO test results in

9239 cases, prevalence of Helicobacter pylori in Istanbul, Turkey. J Gastroenterol Hepatol.

2007 Nov;22(11):1706-11