第 １ 号 様 式 （ 第 10 条 第 １ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付 申 請 書 年 月 日
（ 提 出 先 ）葉 山 町 長 （ 申 請 者 ）
〒所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印法人番号（法人の み ）：
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を 受け た い の で 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金要 綱 第 10 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 別 紙 の 書 類 を 添 え て次 の と お り 提 出 し ま す 。 １ 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 交 付 申 請 額 (1) 補 助 対 象 経 費
施 設 設 備 ・車 両
賃 借 委 託 合 計
復 旧 経費
円 円 円 円 円
受 取 保険 金 額
円 円 円 円 円
補 助 対象 経 費
円 円 円 円 円
(2) 補 助 金 交 付 申 請 額
計 算 式 申 請 額 （ 1,000円 未 満 切 捨
て ）
円×2/3＝
円 円
２ 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 （ 別 紙 「 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 一 覧 」 の と お り
３ 補 助 対 象 の 復 旧 完 了 予 定 日 年 月 日
下 記 の 内 容 を 読 み 、 承 諾 す る 場 合 は 、 下 記 の □ に チ ェ ック を 入 れ て く だ さ い 。
□ 下記の内容に反した場合は、補助金全額の返還請求に応じます。
・申請者は、町税・県税及び町・神奈川県に対する債務の支払等の滞納はありません。（町は、必要があるときは申請者の課税状況について、官公署に確認を求めます。）
・申請者は、暴力団及びその他の反社会的勢力ではなく、役員にも暴力団員及びその他の反社会的勢力の構成員はおりません。（町は、必要があるときは、葉山町暴力団排除条例第２条に基づき暴力団でないことを神奈川県警察本部長に対して確認を行います。）
・申請者は、保険の対象となっている施設や設備等について、復旧等に要する経費から受取保険金額を控除した額を補助対象経費として申請します。
・申請者は、事業を営むに当たって関連する法令及び条例等を遵守しています。・申請者は、補助金の交付を受けた月から起算して５か年以内において廃業しません。・申請者は、虚偽の申請、報告など補助金の交付に関して不正行為を行いません。
第 ２ 号 様 式 （ 第 10 条 第 １ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付 申 請 書 （ 特 例 リ ー ス 契 約 用 ） 年 月 日
（ 提 出 先 ）葉 山 町 長
（ 甲 ： リ ー ス 事 業 者 ） （ 乙 ： 町 内 中 小 企 業 者 ） 〒
所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ： 印法 人 番 号 （ 法 人 の み ） ：
〒所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ： 印法 人 番 号 （ 法 人 の み ） ：
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を 受け た い の で 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金要 綱 第 10 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の 同 意 事 項 に 同 意の 上 、 別 紙 の 書 類 を 添 え て 次 の と お り 提 出 し ま す 。
（ 同 意 事 項 ）
・ 甲 は 甲 乙 両 者 を 代 表 し て 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 に 基 づ く 町 へ の 申 請 等 の 手 続 き を
行 い ま す 。
・ 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 に 基 づ
く 町 か ら の 通 知 、 補 助 金 の 交 付 等 は 、 甲 乙 両 者 を 代 表 し
て 甲 が 受 け ま す 。
１ 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 交 付 申 請 額 (1) 補 助 対 象 経 費
設 備 ・車 両
復 旧 経費
円
受 取 保険 金 額
円
補 助 対象 経 費
円
(2) 補 助 金 交 付 申 請 額
計 算 式 申 請 額 （ 1,000円 未 満 切 捨
て ）
円×2/3＝
円 円
２ 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 （ 別 紙 「 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 一 覧 」 の と お り ）
３ 補 助 対 象 の 復 旧 完 了 予 定 日 年 月 日
４ リ ー ス 契 約 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 年 間 ）
下 記 の 内 容 を 承 諾 す る 場 合 は 、 □ に チ ェ ッ ク を 入 れ て くだ さ い 。
・申請者は、町税・県税及び町・神奈川県に対する債務の支払等の滞納はありません。（町は、必要があるときは申請者の課税状況について、官公署に確認を求めます。）
・申請者は、暴力団及びその他の反社会的勢力ではなく、役員にも暴力団員及びその他の反社会的勢力の構成員はおりません。（町は、必要があるときは、葉山町暴力団排除条例第２条に基づき暴力団でないことを神奈川県警察本部長に対して確認を行います。）
・申請者は、保険の対象となっている施設や設備等について、復旧等に要する経費から受取保険金額を控除した額を補助対象経費として申請します。
・申請者は、事業を営むに当たって関連する法令及び条例等を遵守しています。・申請者は、補助金の交付を受けた月から起算して５か年以内において廃業しません。・申請者は、虚偽の申請、報告など補助金の交付に関して不正行為を行いません。
□ 下記の内容に反した場合は、補助金全額の返還請求に応じます。
（交付申請書 第１号様式及び第２号様式 別紙）補助対象の復旧内容一覧１ 施設
番号
被害のあった施設の内容 左に記載した施設の復旧内容
被災施設名構造
被害の程度 復旧施設名構造 復旧内容
復旧経費（税抜き）（円）
所在地 取得価格（円） 所在地 受取保険金額（円）
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊□左の施設と同じ
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□ 修理□ 建替
修理・建替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の施設と同じ場所
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊 □左の施設と同じ
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□ 修理□ 建替
修理・建替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の施設と同じ場所
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊 □左の施設と同じ
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□ 修理□ 建替
修理・建替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の施設と同じ場所
「復旧経費」の合計（円）
「受取保険金額」の合計（円）
「補助対象経費」（円）
２ 設備・車両
番号
被害のあった設備・車両の内容 左に記載した設備・車両の復旧内容
被災設備・車両名 規格・型式・仕様等
被害の程度 復旧設備・車両名 規格・型式・仕様等
復旧内容
復旧経費（税抜き）（円）
設置場所 取得価格（円） 設置場所 受取保険金額（円）
□全壊
□一部損壊 □左の設備と同じ
□ 修理□ 入替
修理・入替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の設備と同じ場所
□全壊
□一部損壊 □左の設備と同じ
□ 修理□ 入替
修理・入替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の設備と同じ場所
□全壊
□一部損壊□左の設備と同じ
□ 修理□ 入替
修理・入替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の設備と同じ場所
「復旧経費」の合計（円）
「受取保険金額」の合計（円）
「補助対象経費」（円）
３ 賃借施設
番号
被害のあった施設の内容 左に記載した施設復旧のために賃借した施設内容
被災施設名構造 被害の程度
賃借施設名構造 賃借期間
復旧経費（税抜き）（円）
所在地 所在地受取保険金額（円）
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積(賃借部分)（ ）㎡
賃借期間(R . . ) ～(R . . )
支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ
「復旧経費」の合計（円）
「受取保険金額」の合計（円）
「補助対象経費」（円）
４ 委託内容
番号委託内容
委託期間復旧経費
（税抜き）（円）作業先の住所
受取保険金額（円）委託期間(R . . ) ～ (R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ 委託期間(R . . ) ～ (R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ
「復旧経費」の合計（円）
「受取保険金額」の合計（円）
「補助対象経費」（円）
第３号様式（第 10 条第１項）
経営・復旧計画書１ 申請者の概要
（フリガナ）企業等名称
自社ホームページの URL（無い場合は「なし」と記載）
企業概要（主要製品やサービス、事業等について記載）
業種（大分類）
【以下のいずれか一つを選択してください】（ ）農業，林業 （ ）卸売業，小売業 （ ）鉱業，採石業，砂利採取業（ ）漁業 （ ）運輸業，郵便業 （ ）電気・ガス・熱供給・水道業（ ）製造業 （ ）教育，学習支援
業（ ）不動産業，物品賃貸業
（ ）建設業 （ ）金融業，保険業 （ ）宿泊業，飲食サービス業（ ）情報通信業 （ ）教育，学習支援
業（ ）学術研究，専門・技術サービス業
（ ）医療，福祉 （ ）複合サービス事業
（ ）生活関連サービス業，娯楽業
（ ）サービス業（他に分類されないもの） （ ）公務（他に分類されるものを除く）
（ ）分類不能の産業
業種（中分類） ＊日本標準産業分類に定める中分類名を記入
常時使用する従業員数
人＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。
みなし大企業への該当
□次のいずれにも該当しない □次のいずれかに該当する・一つの大企業によって発行済み株式総数又は出資総額の２分の１以上を単独に所有又は出資されている
・複数の大企業によって発行済み株式総数又は出資総額の３分の２以上を所有又は出資されている
・役員の半数以上を大企業の役員又は職員が兼務している
資本金額（個人 事 業主は 記 載 不要）
円設立年月（西暦）
年 月
連絡担当者
（ フ リ ガナ）
氏名役職
住所（〒 － ）
電話番号 FAX 番号E-mailアドレス
↓リース契約での申請をする場合には、下記もご記入ください。
リース事業者
（ フ リ ガナ）
氏名
役職
連絡担当者
住所（〒 － ）
電話番号 FAX 番号E-mailアドレス
２ 補助対象の復旧により再開される主な生産・サービス等の内容及び再開時期
補助対象の復旧により再開される 主 な 生 産 ・サービス等の内容
再開時期
令和 年 月
３ 雇用者数の推移
雇用者数の推移
被災前の実績令和元年 月末現在
被災直後の状況令和元年 月末現在
補助対象の復旧完了後の状況又は目標
年 月時点
人
（うち正規雇用者： 人）
人
（うち正規雇用者： 人）
人
（うち正規雇用者： 人）
４ 補助対象とならない被害を含む総被害額及びそれに対する保険金の見込額
①総被害額 円
②保険金（共済金・給付金を含む）の見込額 円
５ 復旧に係る資金の調達方法
自己資金金融機関等からの融資
（ ）
受取保険金額（共済金・給付
金を含む）
補助金 その他（ ）
合計(交付申請書の
復旧経費合計と一致)
円 円 円 円 円 円
第４号様式（第 10 条第２項）
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金交付申請取下書
年 月 日（提出先）葉 山 町 長
（申請者） 〒
所 在 地 ：企業等名称： 代表者職・氏名：
印
年 月 日付で受理された葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金交付申請書について、次の理由により取下げますので、葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金要綱第 10 条第２項に基づき届け出ます。
取下げ理由
第５号様式（第 10 条第４項）
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金変更申請書
年 月 日（提出先）葉 山 町 長
（申請者） 〒
所 在 地 ：企業等名称： 代表者職・氏名：
印
年 月 日付の葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金交付申請について、変更がありますので、葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金要綱第 10 条第４項に基づき届け出ます。また、次の変更内容により、補助金の交付条件を満たさなくなり、交付決定の取消しや補助金の全部又は一部の返還請求を受けても、一切の異議申し立てをいたしません。
１ 変更の理由
２ 変更の内容（１）補助対象の内容
変更前 変更後
※ 上記変更の内容がわかる書類をあわせて添付すること。 （代表者等の変更にあっては登記事項証明書（代表者事項証明書を含む。）の写し、金額の変更
にあっては変更後の見積書の写し等）
（２）経費の配分
区分補助対象経費（単位：円）
備考変更前 変更後
１ 施設
２ 設備・車両
３ 賃借
４ 委託
合 計
計算式 変更後の申請額（※）（1,000 円未満切捨て）
円 ×2/3＝ 円 円
※交付申請書に記載された補助対象経費に基づき計算される額を上限とし、交付申請額の増額をすることはできません。
（３）補助対象の復旧完了予定日
変更前 変更後
令和 年 月 日 令和 年 月 日
第６号様式（第 12 条第１項） （表面） 第 号 年 月 日
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金交付決定通知書
（交付決定事業者） 様
葉山町長 山梨 崇仁 印
申請のありました葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金については、葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金要綱第 12 条第１項の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を決定しましたので通知します。
交付決定額 円
問合せ先都市経済部産業振興課商工観光係046-876-1111(内線 372)
【注意事項】 （裏面）１ 交付条件について
補助対象の経営・復旧計画に基づき補助対象事業を完了し、令和２年 12 月 25 日までに葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金実績報告書（以下「報告書」という。）及び添付書類を全て提出してください。
２ 補助金の交付決定の取消しについて 次のいずれかに申請者が該当することとなった場合は、交付決定を取り消す場合があります。
（１）補助金の交付を行う日までに申請者の交付要件を満たさなくなったとき。（２）虚偽の申請、報告その他補助金の交付等に関連して不正の行為等があったとき。（３）実績報告書等を適正に提出しなかった等、補助金を交付することが適当でないと認められる事由
が発生したとき。（４）交付申請取下書を提出し、町長が受理したとき。（５）補助対象となる投資の全部又は一部について、本補助金以外に国、県、町及び独立行政法人等が行う他の公的補助等を受けたとき。
（６）補助金の交付を受けた月から起算して５か年以内に廃業したとき。（７）取得価格又は効用の増加価格が単価 50万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産を町長の承
認を受けずに、処分制限期間（※）内に補助金の交付の目的に反して使用し、移設し、譲渡し、交換し、又は貸付けたとき。
※ 処分制限期間「減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年３月 31 日大蔵省令第 15 号）」に定める耐用年数に相当する期間
３ 補助金の返還について補助金の交付決定が取り消された場合において、既に補助金が交付されているときは、その補助金の
全部に加算金を加えた額を返還しなければなりません。（１）返還期限は、交付決定の取消しの日から起算して 30 日を経過した日の属する月の末日とする。（２）補助金の返還を求められたときは、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該補
助金の額につき年 10.95％の割合で加算した加算金を町に納付するものとする。（３）補助金の返還を命ぜられ、これを納付期日までに納付しなかったときは、納付期日の翌日から納
付までの日数に応じ、その未納額につき年 10.95％の割合で計算した延滞金を町に納付するものとする。
４ 事後調査等の協力について 交付決定事業者に対し、当該補助事業の成果を確認するためのヒアリング、現地調査の実施又は報告
を求める場合があります。
５ 交付の手続き実績報告書の提出後、当該報告書の審査及び現地調査等に基づき交付金額を確定し、葉山町被災中小企
業復旧支援事業費補助金交付額確定通知書により通知します。なお、審査の結果、交付額が減額となる場合があります。
６ その他（１）申請内容に変更があった場合は、速やかに 担 当までご連絡 ください。（２）補助金の取消しに該当していることを故意に報告しなかった場合や補助金の返還に応じなかった
場合は、事業者名の公表等を行う場合があります。
第 ７ 号 様 式 （ 第 12 条 第 １ 項 、 第 18 条 第 ２ 項 ） 第 号
年 月 日
葉 山町被災中小企業復旧支援事 業 費補助金不交付決定通知書
（ 不 交 付 決 定 事 業 者 ） 様
葉 山 町 長 山 梨 崇 仁 印
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 に つ い て は 、書 類 審 査 の 結 果 交 付 し な い こ と に 決 定 し ま し た の で 、 葉山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 第 12 条 第 １項 又 は 第 18 条 第 ２ 項 に 基 づ き 、 通 知 し ま す 。
不 交付 の決 定 理由
備 考
問 合 せ 先都 市 経 済 部 産 業 振 興 課 商
工 観 光 係046-876-1111( 内 線 372)
第 ８ 号 様 式 （ 第 13 条 第 １ 項 、 第 15 条 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
実績報 告 書 年 月 日
葉 山 町 長 （ 報 告 者 ）
〒所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印法 人 番 号 （ 法 人 の み ） ：
年 月 日 第 号 で 交 付 決 定 を 受け た 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 対象 の 復 旧 が （ □ 全 部 ・ □ 一 部 ） 完 了 し ま し た の で 、 葉 山町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 第 13 条 第 １ 項又 は 第 15 条 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 報 告 し ま す 。
１ 補 助 対 象 の 復 旧 に か か っ た 実 績 額 及 び 補 助 金 交 付申 請 額 (1) 補 助 対 象 の 復 旧 に か か っ た 実 績 額
施 設 設 備 ・車 両
賃 借 委 託 合 計
復 旧 経費
円 円 円 円 円
受 取 保険 金 額
円 円 円 円 円
補 助 対象 経 費
円 円 円 円 円
(2) 補 助 金 交 付 申 請 額
計 算 式 申 請 額 （ 1,000円未満切捨て）
円 ×2/3＝
円 円
２ 補 助 対 象 の 復 旧 完 了 日 年 月 日
第 ９ 号 様 式 （ 第 13 条 第 １ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
実績報 告 書 （ 特 例 リ ー ス 契 約 用 ） 年 月 日
葉 山 町 長 （ 報 告 者 ）
〒所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印法 人 番 号 （ 法 人 の み ） ：
年 月 日 第 号 で 交 付 決 定 を 受け た 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 対象 の 復 旧 が （ □ 全 部 ・ □ 一 部 ） 完 了 し ま し た の で 、 葉 山町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 第 13 条 第 １ 項の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 報 告 し ま す 。
１ 補 助 対 象 の 復 旧 に か か っ た 実 績 額 及 び 補 助 金 交 付申 請 額 (1) 補 助 対 象 の 復 旧 に か か っ た 実 績 額
設 備 ・車 両
復 旧 経費
円
受 取 保険 金 額
円
補 助 対象 経 費
円
(2) 補 助 金 交 付 申 請 額
計 算 式 申 請 額 （〇円未満切
捨て）
円 ×2/3＝
円 1,000 円
２ 補 助 対 象 の 復 旧 完 了 日 年 月 日
（ 実 績 報 告 書 第 ８ 号 様 式 及 び 第 ９ 号 様 式 別 紙 ）
事 業再建状 況 報 告 書
事 業 再 建 の 状 況 を 、 下 記 か ら １ つ 選 択 し て （ 丸 を つけ て ） く だ さ い 。
１ 補 助 事 業 の 末 日 時 点 （ 実 績 報 告 か ら １ か 月 後 ）で 事 業 再 建 を 果 た し て い る
２ 補 助 事 業 の 末 日 時 点 か ら 概 ね ６ か 月 以 内 で 事 業再 建 見 込 み
３ 補 助 事 業 の 末 日 時 点 か ら 概 ね ６ か 月 超 １ 年 以 内で 事 業 再 建 見 込 み
４ 補 助 事 業 の 末 日 時 点 で １ 年 以 内 の 事 業 再 建 の 見込 み が 立 っ て い な い
５ 補 助 事 業 の 末 日 時 点 で 解 散 ・ 廃 業 し て い る
※ 事 業 再 建 ・ ・ ・ 災 害 被 災 前 と 同 程 度 の 企 業 体 制 にま で 回 復 し た こ と を い い ま す 。
（ 例 ） 物 品 の 製 造 所 の 場 合災 害 被 災 前 と 同 程 度 の 生 産 能 力 、 受 注 体 制 に ま
で 復 旧 し て い る 状 況
第 10 号 様 式 （ 第 14 条 第 ３ 項 ）第 号
年 月 日
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付 額 確 定 通 知 書
（ 交 付 決 定 事 業 者 ）
様
葉 山 町 長 山 梨 崇 仁 印
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 第 13条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 提 出 い た だ い た 実 績 報 告 書 等の 審 査 を 行 っ た 結 果 、 同 要 綱 第 14 条 第 ３ 項 の 規 定 に 基づ き 、 次 の と お り 補 助 金 の 交 付 金 額 を 確 定 し ま し た ので 通 知 い た し ま す 。
交 付 確 定 額 円
※ 部 分払 い の 場合
□1回 目 □ 最 終
問 合 せ 先都 市 経 済 部 産 業 振 興 課 商
工 観 光 係046-876-1111( 内 線 372)
第 11 号 様 式 （ 第 17 条 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付 請 求 書
年 月 日（ 請 求 先 ） 葉 山 町 長
（ 請 求 者 ） 〒
所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印
年 月 日 第 号 で 交 付 金 額の 確 定 を 受 け た 標 記 補 助 金 に つ い て 、 葉 山 町 被 災 中 小企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 第 17 条 の 規 定 に 基 づ き 、次 の と お り 請 求 し ま す 。
※ 請 求 金 額 は 、 交 付 額 確 定 通 知 書 に 記 載 さ れ た 金 額を 記 入 し て く だ さ い 。※ 請 求 書 の 提 出 に 際 し て は 、 「 補 助 金 交 付 額 確 定 通
知 書 の 写 し 」 及 び 「 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業費 補 助 金 の 受 給 に 係 る 同 意 書 」 を 添 付 し て く だ さ い 。
補 助 対象
の 種 類
施 設 設 備 ・ 車 両 賃
借 委 託
円
部 分 払 いの 場 合
□1回 目 □ 最 終
金 融 機関 名
銀 行 本 店 支 所
信 用 金 庫 支 店 営 業 所
種 目
普 通 預 金 当 座 預 金
（ フ リガ ナ ）口 座 名義 人
第 12 号 様 式 （ 第 17 条 ）（ ＊ 「 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 交 付 請求 書 」 に 添 付 し て く だ さ い 。 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
受給に係る 同 意 書
（ 提 出 先 ） 葉 山 町 長
（ 請 求 者 ） 〒
所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印
私 は 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 を受 け る に あ た り 、 次 の 事 項 に つ い て 同 意 し ま す 。
１ 補 助 金 の 交 付 決 定 の 取 消 し に つ い て
次 の い ず れ か に 該 当 す る こ と と な っ た 場 合 は 、 交 付
決 定 を 取 り 消 し ま す 。
（ １ ） 虚 偽 の 申 請 、 報 告 そ の 他 補 助 金 の 交 付 等 に 関 連
し て 不 正 の 行 為 等 が あ っ た と き
（ ２ ） 申 請 し た 補 助 対 象 と な る 経 費 の 全 部 若 し く は 一
部 に つ い て 、 本 補 助 以 外 に 国 、 県 、 町 、 独 立 行 政 法
人 等 が 行 う 補 助 等 を 受 け た と き （ 金 利 や 税 制 優 遇 に
関 す る 制 度 と の 重 複 は 除 く ）
（ ３ ） 補 助 金 の 交 付 前 に 、 次 の 交 付 要 件 を 満 た さ な く
な っ た と き
・ 町 税 ・ 県 税 及 び 町 ・ 神 奈 川 県 に 対 す る 債 務 の 支 払い 等 の 滞 納 が な い こ と・ 事 業 を 営 む に 当 た っ て 関 連 す る 法 令 及 び 条 例 等 を遵 守 し て い る こ と・ 公 的 な 資 金 の 使 途 と し て 、 社 会 通 念 上 、 不 適 切 と判 断 さ れ る 事 業 （ 風 俗 営 業 等 の 規 制 及 び 業 務 の 適 正化 等 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 23 年 法 律 第 122 号 ） 第 ２ 条に よ り 定 め る 営 業 内 容 等 ） で な い こ と
・ 補 助 金 の 交 付 を 受 け た 月 か ら 起 算 し て ５ か 年 以 内に 廃 業 し な い こ と・ 暴 力 団 及 び そ の 他 の 反 社 会 的 勢 力 で は な く 、 役 員
に も 暴 力 団 及 び そ の 他 反 社 会 的 勢 力 の 構 成 員 が い な
い こ と
（ ４ ） そ の 他 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助金 要 綱 に 反 す る 等 、 補 助 金 を 交 付 す る こ と が 適 当 で
な い と 認 め ら れ る 事 由 が 発 生 し た と き
２ 補 助 金 の 返 還 に つ い て
（ １ ） 交 付 決 定 事 業 者 は 、 交 付 決 定 が 取 り 消 さ れ た 場
合 、 そ の 補 助 金 の 全 部 又 は 一 部 を 返 還 し な け れ ば な
り ま せ ん 。 納 期 限 は 、 交 付 決 定 の 取 消 し の 日 の 翌 日
か ら 起 算 し て 30 日 を 経 過 し た 日 の 属 す る 月 の 末 日 と
し ま す 。
（ ２ ） 補 助 金 の 返 還 を 求 め ら れ た と き は 、 当 該 補 助 金
の 受 領 の 日 か ら 納 付 の 日 ま で の 日 数 に 応 じ 、 当 該 補
助 金 の 額 に つ き 年 10.95 ％ の 割 合 で 加 算 し た 加 算 金 を
町 に 納 付 し な け れ ば な り ま せ ん 。
（ ３ ） 補 助 金 の 返 還 を 命 ぜ ら れ 、 こ れ を 納 付 期 日 ま で
に 納 付 し な か っ た と き は 、 納 付 期 日 の 翌 日 か ら 納 付
ま で の 日 数 に 応 じ 、 そ の 未 納 額 に つ き 年 10.95 ％ の 割
合 で 計 算 し た 延 滞 金 を 町 に 納 付 し な け れ ば な り ま せ
ん 。
３ 行 政 へ の 協 力 に つ い て
（ １ ） 交 付 決 定 事 業 者 に 対 し て 行 う 、 当 該 補 助 事 業 の
成 果 を 確 認 す る た め の 報 告 書 の 提 出 や ヒ ア リ ン グ 等
の 調 査 に 協 力 し て く だ さ い 。
第 13 号 様 式 （ 第 19 条 第 ２ 項 ）第 号
年 月 日
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付決定 取消通 知 書
様
葉 山 町 長 山 梨 崇 仁 印
年 月 日 第 号 で 交 付 決 定 し た 葉山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 に つ い て 、 葉山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 第 19 条 第２ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 交 付 決 定 を 取 り 消 しま す 。
【 取 消 し を 行 う 交 付 決 定 の 内 容 と 理 由 】
交 付 決 定日
及 び 交 付決 定 額
取 消 額 円
取 消 し を行 う 理 由
備 考
問 合 せ 先都 市 経 済 部 産 業 振 興 課 商
工 観 光 係
046-876-1111( 内 線 372)
第 14 号 様 式 （ 第 20 条 第 １ 項 ）第 号
年 月 日
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
返 還 請 求 書
様
葉 山 町長 山 梨 崇 仁 印
年 月 日 第 号 で 交 付 決 定 の 取 消し を 行 い ま し た 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補助 金 に つ き ま し て は 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事業 費 補 助 金 要 綱 第 20 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の とお り 返 還 を 請 求 し ま す 。
返 還 請 求額
円
【 内訳 】
（ 取 消 し 額 ： 円 ）
（ 加 算 金 ： 円 ）
納 付 期 限 年 月 日
納 付 方 法 添 付 す る 納 付 書 に よ る
備 考 積 算 根 拠 は 別 添 の と お り
問 合 せ 先
都 市 経 済 部 産 業 振 興 課 商工 観 光 係
046-876-1111( 内 線 372)
第 15 号 様 式 （ 第 23 条 第 ２ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
財産処分申 出 書
年 月 日（ 提 出 先 ）葉 山 町 長
（ 申 請 者 ） 〒
所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を受 け て 購 入 し た 設 備 等 に つ い て 、 財 産 処 分 の 制 限 期 間内 で は あ り ま す が 、 次 の 理 由 に よ り 設 備 等 の 処 分 に つい て 申 し 出 ま す 。
補 助 年 度
補 助 対 象 設備 等
設 備 等 設 置先 住 所
（ 被 災 先 住所 ）
処 分 理 由 及び
処 分 方 法
処 分 予 定 日
第 16 号 様 式 （ 第 23 条 第 ２ 項 ）第
号 年
月 日
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
財産処分承 認 ・ 不 承 認 通 知 書
様
葉 山 町 長 山 梨 崇 仁 印
年 月 日 に 申 請 が あ り ま し た 、 葉 山 町被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 に か か る 財 産 処
分 申 出 書 に つ き ま し て 、 下 記 の 通 り 、 承 認 ・ 不 承 認 と し ま し た の で 通 知 し ま す 。
補 助 年 度
補 助 対 象 設備 等
設 備 等 設 置先 住 所
（ 被 災 先 住所 ）
処 分 方 法
否 認 の 理 由
注 ） 必 要 に 応 じ て 当 該 処 分 に 関 す る 調 査 を 行 う こ と が あり ま す 。
ま た 、 虚 偽 の 申 請 や 不 正 な 行 為 が 認 め ら れ た 場 合 は 、補 助 金 の 全 部 又 は 一 部 を 返 還 し て い た だ き ま す 。
問 合 せ 先都 市 経 済 部 産 業 振 興 課 商
工 観 光 係046-876-1111( 内 線 372)
第 17 号 様 式 （ 第 18 条 第 １ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付 申 請兼実績報 告 書 年 月 日
（ 提 出 先 ）葉 山 町 長 （ 申 請 者 ）
〒所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ：
印法 人 番 号 （ 法 人 の
み ） ：
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を 受け た い の で 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金要 綱 第 18 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 別 紙 の 書 類 を 添 え て次 の と お り 提 出 し ま す 。 １ 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 交 付 申 請 額 (1) 補 助 対 象 経 費
施 設 設 備 ・車 両
賃 借 委 託 合 計
復 旧 経費
円 円 円 円 円
受 取 保険 金 額
円 円 円 円 円
補 助 対象 経 費
円 円 円 円 円
(2) 補 助 金 交 付 申 請 額
計 算 式 申 請 額 （ 1,000円 未 満 切 捨
て ）
円×2/3＝
円 円
２ 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 （ 別 紙 「 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 一 覧 」 の と お り ）
３ 補 助 対 象 の 復 旧 完 了 日 年 月 日
下 記 の 内 容 を 承 諾 す る 場 合 は 、 □ に チ ェ ッ ク を 入 れ て くだ さ い 。
下 記 の 内 容 を 読 み 、 同 意 の 有 無 に つ い て 、 □ の い ず れ かに チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い 。
□ 下記の内容に反した場合は、補助金全額の返還請求に応じます。
・申請者は、町税・県税及び町・神奈川県に対する債務の支払等の滞納はありません。（町は、必要があるときは申請者の課税状況について、官公署に確認を求めます。）
・申請者は、暴力団及びその他の反社会的勢力ではなく、役員にも暴力団員及びその他の反社会的勢力の構成員はおりません。（町は、必要があるときは、葉山町暴力団排除条例第２条に基づき暴力団でないことを神奈川県警察本部長に対して確認を行います。）
・申請者は、保険の対象となっている施設や設備等について、復旧等に要する経費から受取保険金額を控除した額を補助対象経費として申請します。
・申請者は、事業を営むに当たって関連する法令及び条例等を遵守しています。・申請者は、補助金の交付を受けた月から起算して５か年以内において廃業しません。・申請者は、虚偽の申請、報告など補助金の交付に関して不正行為を行いません。
第 18 号 様 式 （ 第 18 条 第 １ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金
交 付 申 請兼実績報 告 書 （ 特 例 リ ー ス 契 約 用 ） 年 月 日
（ 提 出 先 ）葉 山 町 長
（ 甲 ： リ ー ス 事 業 者 ） （ 乙 ： 町 内 中 小 企 業 者 ） 〒
所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ： 印法 人 番 号 （ 法 人 の み ） ：
〒所 在 地 ：企 業 等 名 称 ： 代 表 者 職 ・ 氏 名 ： 印法 人 番 号 （ 法 人 の み ） ：
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 の 交 付 を 受け た い の で 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金要 綱 第 18 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の 同 意 事 項 に 同 意の 上 、 別 紙 の 書 類 を 添 え て 次 の と お り 提 出 し ま す 。（ 同 意 事 項 ）
・ 甲 は 甲 乙 両 者 を 代 表 し て 、 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧
支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 に 基 づ く 町 へ の 申 請 等 の 手 続 き を
行 い ま す 。
・ 葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 要 綱 に 基 づ
く 町 か ら の 通 知 、 補 助 金 の 交 付 等 は 、 甲 乙 両 者 を 代 表 し
て 甲 が 受 け ま す 。
１ 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 交 付 申 請 額 (1) 補 助 対 象 経 費
設 備 ・車 両
復 旧 経費
円
受 取 保険 金 額
円
補 助 対象 経 費
円
(2) 補 助 金 交 付 申 請 額
計 算 式 申 請 額 （ 1,000円 未 満 切 捨
て ）
円 ×2/3 円 円
＝
２ 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 （ 別 紙 「 補 助 対 象 の 復 旧 内 容 一 覧 」 の と お り ）
３ 補 助 対 象 の 復 旧 完 了 日 年 月 日
４ リ ー ス 契 約 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 年 間 ）
下 記 の 内 容 を 承 諾 す る 場 合 は 、 □ に チ ェ ッ ク を 入 れ て くだ さ い 。
・申請者は、町税・県税及び町・神奈川県に対する債務の支払等の滞納はありません。（町は、必要があるときは申請者の課税状況について、官公署に確認を求めます。）
・申請者は、暴力団及びその他の反社会的勢力ではなく、役員にも暴力団員及びその他の反社会的勢力の構成員はおりません。（町は、必要があるときは、葉山町暴力団排除条例第２条に基づき暴力団でないことを神奈川県警察本部長に対して確認を行います。）
・申請者は、保険の対象となっている施設や設備等について、復旧等に要する経費から受取保険金額を控除した額を補助対象経費として申請します。
・申請者は、事業を営むに当たって関連する法令及び条例等を遵守しています。・申請者は、補助金の交付を受けた月から起算して５か年以内において廃業しません。・申請者は、虚偽の申請、報告など補助金の交付に関して不正行為を行いません。
□ 下記の内容に反した場合は、補助金全額の返還請求に応じます。
（交付申請書 第 21 号様式及び第 22 号様式 別紙）補助対象の復旧内容一覧１ 施設
番号
被害のあった施設の内容 左に記載した施設の復旧内容
被災施設名構造
被害の程度 復旧施設名構造 復旧内容
復旧経費（税抜き）（円）
所在地 取得価格（円） 所在地 受取保険金額（円）
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊□左の施設と同じ
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□ 修理□ 建替
修理・建替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の施設と同じ場所
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊 □左の施設と同じ
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□ 修理□ 建替
修理・建替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の施設と同じ場所
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□全壊
□一部損壊 □左の施設と同じ
( )階建□ＲＣ造□鉄骨造□木造□その他延べ床面積（ ）㎡
□ 修理□ 建替
修理・建替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の施設と同じ場所
「復旧経費」の合計（円）
「受取保険金額」の合計（円）
「補助対象経費」（円）
２ 設備・車両
番号
被害のあった設備・車両の内容 左に記載した設備・車両の復旧内容
被災設備・車両名 規格・型式・仕様等
被害の程度 復旧設備・車両名 規格・型式・仕様等
復旧内容
復旧経費（税抜き）（円）
設置場所 取得価格（円） 設置場所 受取保険金額（円）
□全壊
□一部損壊 □左の設備と同じ
□ 修理□ 入替
修理・入替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の設備と同じ場所
□全壊
□一部損壊 □左の設備と同じ
□ 修理□ 入替
修理・入替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の設備と同じ場所
□全壊
□一部損壊□左の設備と同じ
□ 修理□ 入替
修理・入替完了日(R . . ) 支払完了日(R . . ) □本社所在地に同じ □左の設備と同じ場所
「復旧経費」の合計（円）
「受取保険金額」の合計（円）
「補助対象経費」（円）
３ 賃 借 施 設
番号
被 害 の あ っ た 施 設 の 内 容左 に 記 載 し た 施 設 復 旧 の た め に 賃 借 し た 施 設
内 容
被 災 施 設 名
構 造被 害 の 程
度
賃 借 施 設 名
構 造 賃 借 期 間
補 助 対 象経 費
（ 税 抜き ）
（ 円 ）所 在 地 所 在 地受 取 保 険金 額（ 円 ）
( ) 階建□ Ｒ Ｃ造□ 鉄 骨造□ 木 造□ そ の他延 べ 床面 積（ ）㎡
□ 全 壊
□ 一 部 損壊
( )階 建□ Ｒ Ｃ造□ 鉄 骨造□ 木 造□ そ の他延 べ 床面 積( 賃 借部 分 )（ ）㎡
賃 借 期 間(R . . ) ～(R . . )
支 払 完 了日(R .
. )
□ 本 社 所 在 地に 同 じ
「 復 旧 経 費 」 の 合計 （ 円 ）
「 受 取 保 険 金 額 」の 合 計 （ 円 ）
「 補 助 対 象 経 費 」（ 円 ）
４ 委 託 内 容
番号
委 託 内 容
委 託 期 間
補 助 対 象経 費
（ 税 抜き ）
（ 円 ）作 業 先 の 住 所受 取 保 険金 額（ 円 ）
委 託 期 間(R . . ) ～ (R . . ) 支 払 完 了 日(R . . )
□ 本 社 所 在 地 に 同 じ
委 託 期 間(R . . ) ～ (R . . ) 支 払 完 了 日(R . . )
□ 本 社 所 在 地 に 同 じ
「 復 旧 経 費 」 の 合 計（ 円 ）
「 受 取 保 険 金 額 」 の 合計 （ 円 ）
「 補 助 対 象 経 費 」（ 円 ）
第 19 号様式（第 18 条第２項） （表面） 第 号
年 月 日
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金交付決定兼交付額確定通知書
（補助事業者） 様
葉山町長 山梨 崇仁 印
申請のありました葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金については、葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金要綱第 18 条第２項の規定に基づき、次のとおり補助金の交付決定及び交付額の確定をしましたので通知します。
交付決定額兼交付確定額 円
問合せ先都市経済部産業振興課商工観光係046-876-1111(内線 372)
【注意事項】 （裏面）
１ 補助金の交付決定の取消しについて 次のいずれかに申請者が該当することとなった場合は、交付決定を取り消す場合があります。
（１）補助金の交付を行う日までに申請者の交付要件を満たさなくなったとき。（２）虚偽の申請、報告その他補助金の交付等に関連して不正の行為等があったとき。（３）交付申請取下書を提出し、町長が受理したとき。（４）補助対象となる投資の全部又は一部について、本補助金以外に国、県、町及び独立行政法人等
が行う他の公的補助等を受けたとき。（５）補助金の交付を受けた月から起算して５か年以内に廃業したとき。（６）取得価格又は効用の増加価格が単価 50万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産を町長の
承認を受けずに、処分制限期間（※）内に補助金の交付の目的に反して使用し、移設し、譲渡し、交換し、又は貸付けたとき。
※ 処分制限期間「減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年３月 31 日大蔵省令第 15 号）」に定める耐用年数に相当する期間
（７）その他、補助金を交付することが適当でないと認められる事由が発生したとき。
２ 補助金の返還について補助金の交付決定が取り消された場合において、既に補助金が交付されているときは、その補助
金の全部に加算金を加えた額を返還しなければなりません。（１）返還期限は、交付決定の取消しの日から起算して 30 日を経過した日の属する月の末日とする。（２）補助金の返還を求められたときは、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該補助金の額につき年 10.95％の割合で加算した加算金を町に納付するものとする。
（３）補助金の返還を命ぜられ、これを納付期日までに納付しなかったときは、納付期日の翌日から納付までの日数に応じ、その未納額につき年 10.95％の割合で計算した延滞金を町に納付するものとする。
３ 事後調査等の協力について 交付決定事業者に対し、当該補助事業の成果を確認するためのヒアリング、現地調査の実施又は報
告を求める場合があります。
４ その他（１）申請内容に変更があった場合は、速やかに 担 当までご連絡 ください。（２）補助金の取消しに該当していることを故意に報告しなかった場合や補助金の返還に応じなかっ
た場合は、事業者名の公表等を行う場合があります。
第 20 号様式（第６条第４項）修理不能であることの証明書
年 月 日（提出先）葉 山 町 長 （申請者）
〒所 在 地：企 業 等 名 称： 代表者職・氏名： 印法人番号（法人のみ）：
（メーカー等） 〒
所 在 地：企 業 等 名 称： 代 表 者 職 ・ 氏 名： 印法人番号（法人のみ）：
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金要綱第６条第４項の規定に基づき、補助対象として申請した次の施設、設備又は車両について、次のとおり修理不能であることを証明します。
名称
製造年（取得年）又は建設年
型番又は構造等の仕様
損壊箇所等
修理不能である理由
廃棄（予定）年月
※ 対象が複数ある場合、行が不足する場合は、適宜、追加すること。
第 21 号様式（第 15 条）
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金部分払申請書
年 月 日（提出先）葉 山 町 長 （申請者）
〒所 在 地：企 業 等 名 称： 代 表 者 職 ・ 氏 名： 印法人番号（法人のみ）：
葉山町被災中小企業復旧支援事業費補助金の交付決定を受けた補助対象の内、復旧が完了した部分に対する補助金の支払いを申請します。
□１回目の申請□最終申請
今回の支払い申請額 交付申請額の総額
円 円
※ 本申請書とともに提出いただく実績報告書は、今回の支払い申請に該当する部分についてのみ記載してください。
第 22 号 様 式 （ 第 25 条 第 ２ 項 ）
補 助 金 調 書
年 度
（ 単 位 ： 円 ）
葉 山 町 交 付 決 定 事 業 者
備
考
歳 出 予 算 科 目交付決定の額
補
助
金
歳 入 歳 出
科
目
予
算
総
額
収
入
済
額
科
目
予
算
総
額
支
出
済
額
相当額うち町補助金
相当額うち町補助金
相当額うち町補助金
繰
越
額
翌
年
度
第 23 号 様 式 （ 第 22 条 第 ２ 項 及 び 第 ３ 項 ）
葉 山 町 被 災 中 小 企 業 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 取 得 財 産 等 管 理 台 帳
事 業 者名
区分
財 産 名 規 格 数量
単 価 金 額取 得年 月
処 分制 限 保 管
場 所補 助率
備 考
円
円
（ 注 ） １ 対 象 と な る 取 得 財 産 等 は 、 取 得 価 格 又 は 効 用 の 増 加 価 格 が 単 価 50 万 円 以 上 の 機械 、 器 具 、 備 品 及 び そ の 他 の 財 産 と す る 。
２ 財 産 名 の 区 分 は 、 ( ｱ ) 不 動 産 、 ( ｲ ) 船 舶 、 航 空 機 、 浮 標 、 浮 さ ん 橋 及 び 浮 ド ツ ク 、( ｳ )(ｱ ) 及 び ( ｲ ) に 掲 げ る も の の 従 物 、 ( ｴ ) 車 両 及 び 運 搬 具 、 工 具 、 器 具 及 び 備 品 、 機 械及 び 装 置 、 ( ｵ ) 無 形 資 産 、 ( ｶ ) 開 発 研 究 用 資 産 、 ( ｷ ) そ の 他 の 物 件 と す る 。
３ 数 量 は 、 同 一 規 格 等 で あ れ ば 一 括 し て 記 載 し て 差 し 支 え な い 。 単 価 が 異 な る 場 合は 分 割 し て 記 載 す る こ と 。
４ 取 得 年 月 日 は 、 検 収 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。５ 処 分 制 限 期 間 は 、 経 済 産 業 大 臣 が 適 正 化 法 第 22 条 に 定 め る 財 産 の 処 分 を 制 限 す る
期 間 と し て 、 補 助 金 交 付 の 目 的 及 び 減 価 償 却 資 産 の 耐 用 年 数 等 に 関 す る 省 令（ 昭 和 40 年 大 蔵 省 令 第 15 号 ） を 勘 案 し て 、 定 め る 期 間 を 記 載 す る こ と 。
