Samarbejdsnotat
Forløbsprogram for rehabilitering af
hjertesygdomme
Planområde Syd
Et samarbejdsnotat mellem Amager og Hvidovre Hospital,
de 10 kommuner og almen praksis i Planområde Syd
Februar 2021
2
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse ................................................................................................................... 2
1. Indledning ........................................................................................................................... 3
2. Rehabiliteringsforløbet – faser og organisering ................................................................... 4
3. Henvisnings- og kommunikationsredskaber ......................................................................... 5
4. Rehabiliteringsforløb - henvisningsveje ................................................................................ 6
5. Arbejdstest - vurdering af hhv. risiko og arbejdskapacitet .................................................... 9
6. Krav til indhold i henvisninger fra hospital og almen praksis ................................................ 9
7. Krav til indhold i epikriser og afslutningsnotat ................................................................... 11
8. Henvisnings-diagnosekoder til rehabilitering ..................................................................... 11
9. Rehabiliteringsindsatser i kommunen ................................................................................ 12
10. Rådgivningsfunktion – kontaktoplysninger ..................................................................... 13
Arbejdsgruppen – medlemmer ................................................................................................. 14
Klassifikation af åndenød ved New York Heart Association (NYHA) ........................................... 16
Klassifikation af angina pectoris ved Canadian Cardiovascular Society (CCS) ............................. 16
Skema: Rehabiliteringsforløb og henvisningsveje…………………………………………………………………….19
Skema: Risikovurdering ved iskæmisk hjertesygdom (skema 1)………………………………………………..20
Skema: Risikovurdering ved iskæmisk hjertesygdom (skema 2)………………………………………………..21
Skema: Risikovurdering ved hjertesvigt (skema 1)……………………………………………………………………22
Skema: Risikovurdering ved hjertesvigt (skema 2)……………………………………………………………………23
Skema: Risikovurdering ved hjerteklapsygdom (skema 1)………………………………………………………..24
Skema: Risikovurdering ved hjerteklapsygdom (skema 2)…………………………………………………………25
Skema: Risikovurdering ved atrieflimren………………………………………………………………………………….26
Skema: Rehabilitering ved iskæmisk hjertesygdom (ustabil angina pectoris UAP; AMI/NSTEMI,
AMI/STEMI………………………………………………………………………………………………………………………………27
Skema: Rehabilitering ved hjertesvigt………………………………………………………………………………………28
Skema: Rehabilitering ved hjerteklapsygdom…………………………………………………………………………..29
Skema: Rehabilitering ved atrieflimren og atrieflagren……………………………………………………………30
3
1. Indledning
1.1 Baggrund
Det reviderede Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme (FP) blev udsendt marts 2019.
Forløbsprogrammet beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for
mennesker med hjertesygdom – iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapsygdom og atrieflimren.
Den lokale implementering af forløbsprogrammet er forankret i planområdernes samordningsudvalg.
Dette samarbejdsnotat skal understøtte implementeringen af forløbsprogrammet i Planområde Syd, og
fremme samarbejdet mellem kommuner, hospitalet og almen praksis i Planområde Syd om patienterne i
forløbsprogrammet.
Samarbejdsnotatet er udarbejdet af en tværsektoriel arbejdsgruppe nedsat af Samordningsudvalg Syd
Somatik sommer 2019. Arbejdsgruppen har bestået af repræsentanter for kommunerne i Planområde Syd
samt Amager og Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital1. Almen praksis var høringspart (se bilag side 15).
’Patienten’ refererer i samarbejdsnotatet til alle mennesker med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt,
hjerteklapsygdom og atrieflimren. Betegnelsen ’patient’ anvendes om målgruppen både for hospital,
kommune og almen praksis. Dette følger sprogbrugen i FP.
1.2. Formål og opbygning
Samarbejdsnotatet er tænkt som et redskab i den daglige drift. Notatet beskriver de lokale arbejdsgange og
henvisningsveje til rehabilitering for forløbsprogrammet fire hjertesygdomme i Planområde Syd.
Samarbejdsnotatet består af to dele:
• Første del beskriver i korte tekstafsnit de lokale arbejdsgange og henvisningsveje, de respektive
parters opgaver, krav til indholdet i hhv. kommunehenvisning og afslutningsnotat,
kontaktinformation mv.
• Anden del indeholder oversigtsark til brug for hurtig orientering. Første ark viser en oversigt over
rehabiliteringsforløb og henvisningsveje. Derpå følger oversigtsark, som viser elementerne i
risikovurderingen for hver af de fire hjertesygdomme, og endelig følger oversigtsark, der viser
henvisningsveje til rehabilitering for hver af de fire hjertesygdomme2.
1 De ti kommuner i Planområde Syd: Albertslund, Brøndby, Dragør, Glostrup, Hvidovre, Høje Taastrup, Ishøj, København, Tårnby og Vallensbæk. På grund af Amager og Hvidovre Hospitals særlige organisationsstruktur har hospitalet en hjerteafdeling og fysioterapi på Glostrup Hospital, foruden på Amager-matriklen og Hvidovre-matriklen. 2 De viste forløb i oversigtsskemaerne er gengivelse af almene forløb og procedurer. Der bør altid være rum for individuel vurdering.
4
2. Rehabiliteringsforløbet – faser og organisering
2.1. Risikovurdering og valg af forløb
Hjerterehabiliteringen kan enten foregå som et fuldt rehabiliteringsforløb i kommunen, et delt
rehabiliteringsforløb på hospitalet og i kommunen, eller et fuldt rehabiliteringsforløb på hospitalet.
Hvilket af de tre forløb patienten tilbydes, afhænger af patientens sygdomsudvikling og individuelle behov.
Dette afgøres ved efterbehandlingssamtalen, der omfatter en risikovurdering af patienten (lav, moderat,
høj), der er baseret på en klinisk undersøgelse af patienten samt en samtale (FP side 10, 14).
Alle patienter, der er omfattet af forløbsprogrammet, skal tilbydes en efterbehandlingssamtale.
Efterbehandlingssamtalen skal afholdes indenfor to uger efter udskrivelsen. Samtalen afholdes i
hjerteambulatoriet under ansvar af kardiologisk speciallæge (kan delegeres til sygeplejerske).
Figur 1. Organisering af hjerterehabiliteringen. FP s. 10.
2.2. Henvisning til rehabilitering samt almen og specialiseret genoptræning
Ved fuldt rehabiliteringsforløb i kommunen henviser hospitalet til rehabilitering i kommunalt regi via en
kommunehenvisning (XREF15).
Ved delt forløb på hospital og kommune henviser hospitalet først til specialiseret genoptræning via
specialiseret G-GOP med kopi til almen praksis og kommune og derpå, hvis patienten har behov for at
fortsætte rehabiliteringen i kommunen, sender hospitalet en kommunehenvisning (XREF15).
Rehabiliteringsforløb i kommunen indledes med en afklarende samtale, hvor en individuel behovsafklaring
afdækker hvilke indsatser, der er relevante for den enkelte patient.
Ved fuldt rehabiliteringsforløb på hospitalet henviser hospitalet til specialiseret genoptræning via
henvisningen specialiseret G-GOP.
Har patienten tillige en funktionsnedsættelse ud over det sædvanlige, er der to mulige arbejdsgange, alt
afhængig af, hvad for en diagnose, funktionsnedsættelsen er knyttet til:
I tilfælde, hvor patienten foruden hjertesygdommen også har en funktionsnedsættelse på en ikke-hjerte-
relaterede diagnoser (fx som følge af en apopleksi eller et fald) og derfor også har behov for almen
genoptræning i kommunen, sender hospitalet også en almen genoptræningsplan (almen G-GOP). I tilfælde,
hvor det ønskes at patienten skal modtage almen genoptræning i kommunen ift. hjerte-diagnosen, er der,
afhængigt af hvilket forløb patienten modtager, to henvisningsveje: Ved fuldt forløb i kommunen skal der
5
foruden en kommunehenvisning (XREF15) også sendes en almen G-GOP. Ved delte forløb skal den spe-
cialiserede G-GOP videreføres til genoptræning på alment niveau via en korrespondancemeddelelse (KM).
OBS! Bemærk for patienter fra Københavns kommune: Her sendes alene kommunehenvisning (XREF15),
hvori behov for træning/genoptræning er anført. Dvs. der sendes ikke almen G-GOP.
Ved henvisning til rehabiliteringsforløb i kommunen tilstræbes en maximal ventetid på 10 hverdage fra
henvisningen er modtaget i kommunen, til rehabiliteringen påbegyndes (jf. aftale i arbejdsgruppen)3.
Almen praksis kan også (undtagelsesvist) henvise til et rehabiliteringsforløb i kommunen via
kommunehenvisning (XREF15), men ikke til genoptræningsforløb i kommunen (se nærmere i afsnit 4.4.
Henvisning fra almen praksis til rehabilitering).
3. Henvisnings- og kommunikationsredskaber
Følgende henvisnings- og kommunikationsredskaber anvendes i det tværsektorielle samarbejde mellem
hospital, kommune og almen praksis om patienterne i rehabiliteringsforløbet. Se nærmere afsnit 4.
Figur 2. Henvisnings- og kommunikationsredskaber
3 Der er i forløbsprogrammet ikke angivet en frist for, hvornår rehabiliteringsforløbet skal påbegyndes. Arbejdsgruppen har derfor fastsat en frist på 10 hverdage, som reflekterer, at man i begge sektorer ønsker at få borgerne i gang så hurtigt som muligt, samtidig med det skal være praktisk muligt at nå at etablere det enkelte tilbud i kommunen.
Fra almen praksis
Til hospital via:
• Sygehushenvisning
• Korrespondancemeddelelse (KM) mhp. rådgivning
• Telefonrådgivning
(telefonnummer til overlæge via
sekretær)
Til kommune via:
• Kommunehenvisning (XREF15)
Fra hospital
Til kommune via:
• Kommunehenvisning (XREF15) samt evt.
bemærkning om behov for kørsel eller tolk
• Almen G-GOP sendes KUN ved funktionstab
udover det sædvanlige på andre diagnoser eller
ved funktionstab relateret til hjertediagnosen
kombineret med fuldt forløb i kommunen.
Ønskes almen genoptræning på hjertediagnose
ved delt forløb, skal dette oplyses via en
korrespondance-meddelelse for at
genoptræningsforløbet videreføres.
NB. Københavns kommune undtaget for almen
G-GOP: kun kommunehenvisning (XREF15)
sendes, idet behov for genoptræning håndteres
internt i kommunen.
Til almen praksis via:
• Epikrise
• Afslutningsnotat ved afslutning af rehab.forløb,
herunder status fra lægelig behandling og
undersøgelse, eftersamtale med sygeplejerske,
fysiurgisk undersøgelse og test samt mål og plan
fra diætist.
• Korrespondancemeddelelse (KM) ved ønske om rådgivning.
Fra kommune
Til almen praksis via:
• Korrespondancemeddelelse
• Afslutningsnotat
• Telefon til praksissygeplejerske og
læge.
Til hospital via:
• Korrespondancemeddelelse (KM)
• Telefon til sygeplejerske,
fysioterapeut og diætist.
6
Efterbehand.samtale på
hosp. / Kons. almen praksis
Typer af forløb
Fuldt rehabiliteringsforløb
i kommunen
+
almen genoptræning
Moderat risiko
Delt
rehabiliteringsforløb på
hospital og i kommune
Hospital sender kommunehenvisning
(XREF15) – eller
Almen praksis sender kommunehenvisning
(XREF15)
Lav risiko
Fuldt rehabiliteringsforløb
i kommunen
Henvisning
Høj Risiko
Fuldt
rehabiliteringsforløb på
hospitalet
Hospital sender specialiseret
genoptræningsplan (specialiseret G-GOP)
Delt
rehabiliteringsforløb på
hospital og i kommune
+
almen genoptræning
4. Rehabiliteringsforløb - henvisningsveje
Ved efterbehandlingssamtalen på hospitalet fastlægges patientens behov for rehabilitering og individuelle
behandlingsmål, og der tages stilling til, hvilke indsatser forløbet kan indeholde samt i hvilket regi,
rehabilitering og arbejdstest skal foregå.
Figur 3. Rehabiliteringsforløb og henvisningsveje
*OBS! For patienter fra Københavns Kommune sendes ikke almen G-GOP – skriv i stedet ”Behov for træning/genoptræning” i XREF15
Hospital Kommune Almen praksis
Hospital sender specialiseret G-GOP
2 uger før patienten afslutter hosp.træning
sender hospital kommunehenvisning
(XREF15) (early warning)
+ enten almen G-GOP* eller
Korrespondancemeddelelse vedr. almen
genoptræning – se forklaring ovenfor
Hospital sender kommunehenvisning
(XREF15)
+
almen G-GOP*
Hospital sender specialiseret G-GOP
2 uger før pt. afslutter hosp.træning
sender hospital (XREF15) (early warning)
7
4.1. Henvisningsveje - Lav risiko
Fuldt rehabiliteringsforløb i kommunen
To henvisningsveje:
• Hospitalet sender en kommunehenvisning XREF15 til patientens hjemkommune
• Almen praksis sender en kommunehenvisning XREF15 til patientens hjemkommune (henvisning
sker undtagelsesvist, se afsnit 4.4. Henvisning fra almen praksis til rehabilitering).
Fuldt rehabiliteringsforløb i kommune + almen genoptræning
Én henvisningsvej:
• Hospitalet sender en kommunehenvisning XREF15 + en almen G-GOP til patientens hjemkommune
(OBS! Undtagelse ift. Københavns Kommune – se nedenfor).
På kommunehenvisningen noterer hospitalet, at der også er sendt en almen G-GOP.
På genoptræningsplanen noterer hospitalet, at der også er sendt en kommunehenvisning XREF15 –
dette for at hjælpe kommunen til at sikre sammenhæng for patienten.
En almen G-GOP giver mulighed for individuel træning fremfor holdtræning.
Almen G-GOP sendes kun ved funktionstab ud over det sædvanlige på andre diagnoser end de fire hjerte-
sygdomme i forløbsprogrammet, eller hvis patientens funktionsnedsættelse som følge af hjertesygdommen
er af en så betydelig grad, at patienten har behov for individuelle indsatser.
Bemærk ift. Københavns Kommune: Ved behov for almen genoptræning håndteres dette internt i
Københavns Kommune. Derfor skal der kun sendes en kommunehenvisning (XREF15), hvori behov for
træning/genoptræning fremgår samt evt. behov for kørsel eller tolk. Der skal således ikke sendes en almen
G-GOP. For yderligere herom, se også side 5 samt figur 2 side 6.
4.2. Henvisningsvej - Moderat risiko
Delt rehabiliteringsforløb på hospitalet og i kommunen
Henvisningsvej – to trin:
• Hospitalet sender en specialiseret G-GOP ved rehabiliteringsforløbets start – kopi til
hjemkommunen og almen praksis
• Hospitalet sender en kommunehenvisning (XREF15) til hjemkommunen – OBS! Early warning til
kommunen: Sendes to uger førend rehabiliteringsforløbet på hospitalet afsluttes – se nedenfor.
Oplysninger om patientens samlede situation/funktionsniveau medtages – se afsnit 6.
Bemærk Early warning til kommunen: To uger før patientens rehabiliteringsforløb afsluttes på hospitalet,
adviseres kommunen via kommunehenvisning (XREF15), hvis det vurderes, at patienten har behov for at
fortsætte i et kommunalt rehabiliteringsforløb – dette for at undgå, at der opstår ventetid på opstart af
rehabiliteringsforløbet i kommunen.
Rehabilitering i kommunen kan foregå sideløbende med kontrol og optitrering i et ambulant forløb på
hospitalet.
Den kommunale rehabilitering indledes med en afklarende samtale, der afdækker patientens behov, og
hvilke indsatser, der er relevante for den enkelte.
Hvis patienten ikke ønsker at forsætte rehabiliteringsforløbet, kan den afklarende samtale i
hjemkommunen afdække, hvilke øvrige sundhedsindsatser, der kunne være relevante. Benyt
kommunehenvisning (XREF15) til hjemkommunen.
8
Delt rehabiliteringsforløb på hospitalet og i kommunen + almen genoptræning
Foruden ovenstående under ’Delt forløb på hospital og i kommune sendes ligeledes
korrespondancemeddelelse, hvor den specialiserede genoptræning videreføres til genoptræning på alment
niveau i kommunen.
Bemærk ift. Københavns Kommune: Ved behov for almen genoptræning håndteres dette internt i
Københavns Kommune. Derfor skal der kun sendes en kommunehenvisning (XREF15), hvori behov for
træning/genoptræning fremgår samt evt. behov for kørsel eller tolk. Der skal således ikke sendes en almen
G-GOP. For yderligere herom, se også side 5 samt figur 2 side 6.
4.3. Henvisningsvej - Høj risiko
Fuldt rehabiliteringsforløb på hospitalet
Henvisningsvej:
• Hospitalet skriver en specialiseret G-GOP ved begyndelsen af rehabiliteringsforløbet. Heri indgår
status fra læge og sygeplejerske. Kopi sendes til hjemkommunen og til almen praksis.
Når patientens rehabiliteringsforløb afsluttes på hospitalet, sender hospitalet afslutningsnotat til
almen praksis, der overtager behandlingsansvaret. Hospitalet har desuden mulighed for via
kommunehenvisning (XREF15) at henvise patienten til afklarende samtale og behovsvurdering i
hjemkommunen, hvis det vurderes, at patienten har brug for vejledning og viden om tilbud i
hjemkommunen, der kan hjælpe patienten til at holde fast i nye, gode vaner.
Hvis hospitalet vurderer, at patienten er stabil og velkompenseret, kan patienten overgå til delt
rehabiliteringsforløb. Eksempelvis kan patienter med hjertesvigt og LVEF < 30 indgå i delt forløb
efter en fysioterapeutisk vurdering. Hospitalet sender da kommunehenvisning XREF15 til
hjemkommunen med oplysning om, at patienten er stabil og velkompenseret – se ovenfor.
4.4. Henvisning fra almen praksis til rehabilitering
Direkte henvisning til kommunal rehabilitering fra almen praksis sker undtagelsesvist.
I de fleste tilfælde tilbydes patienter med de fire hjertesygdomme i FP – hhv. iskæmisk hjertesygdom,
hjertesvigt, Hjerteklapsygdom og persisterende atrieflimren – en efterbehandlingssamtale på hospitalet
mhp. risikovurdering og beslutning om det videre forløb.
Følgende patienter kan almen praksis henvise direkte til kommunal rehabilitering:
• Patienter, der har haft efterbehandlingssamtale på hospitalet, og er risikovurderet til at påbegynde
et forløb i kommunalt regi, men i første omgang har takket nej.
• Patienter, der ønsker direkte henvisning til kommunalt rehabiliteringsforløb og vurderes at være
stabile og velkompenserede, fuldt revaskulariserede og uden betydende hjerteklapsygdom eller
hjertesvigt. Eksempelvis sker det, at patienten ved en fejl ikke har modtaget indkaldelse til en
efterbehandlingssamtale på hospitalet eller i første omgang har takket nej.
Hvis almen praksis ønsker en vurdering ved kardiologisk speciallæge (kan f.eks. være relevant, hvor der er
gået længere tid siden patienten havde efterbehandlingssamtale), kan praksis henvise patienten til fornyet
efterbehandlingssamtale på hospitalet (FP side 11).
To henvisningsveje:
• Almen praksis sender kommunehenvisning XREF15 direkte til patientens hjemkommune
• Almen praksis sender sygehushenvisning til hospitalet mhp. fornyet efterbehandlingssamtale.
9
5. Arbejdstest - vurdering af hhv. risiko og arbejdskapacitet
Hvis formålet er at afdække patientens risiko og arbejdskapacitet:
• Hospitalet gennemfører:
▪ Maksimal symptomlimiteret arbejdstest eller
▪ Kardiopulmonal arbejdstest med direkte måling af VO2max (foretages kun på Hvidovre-
matriklen).
Hvis formålet er at afdække patientens arbejdskapacitet ved hhv. begyndelsen og afslutningen af
rehabiliteringsforløbet:
• Hospitalet - evt. hospital og kommune (se nedenfor) - gennemfører en start- og sluttest ved
rehabiliteringsforløbets begyndelse og afslutning i form af 6 min. gangtest og evt. RSS.
http://www.fysio.dk/fafo/maleredskaber/6-minttersgangtest
Ansvarlig for 6. min. gangtest:
• Ved fuldt forløb i kommune: Start- og sluttest i kommunen
• Delt forløb: Starttest på hospitalet og sluttest i kommunen.
• Ved fuldt forløb på hospitalet: Start- og sluttest på hospitalet.
6. Krav til indhold i henvisninger fra hospital og almen praksis
Ved henvisning til rehabilitering i kommunalt regi bør patientens samlede situation/funktionsniveau
(fysiske, psykiske, sociale forhold) fremgå, herunder diagnoser og behandling, hvilke tilbud, der er givet på
hospitalet, eventuelle opnåede livsstilændringer samt patientens målsætninger og evt. plan, mhp. at der
sikres sammenhæng i forløbet.
6.1. Indhold i henvisning fra hospital til kommunal rehabilitering – fuldt forløb
• Henvisningsdiagnose og komorbiditet/multisygdom
o Evt. hjertestop
• Hjertets pumpefunktion (LVEF)
• Behandling, indgreb eller operation - dato og indgreb
• HADS score (Hospital Anxiety and Depression Scale)
• Udfordringer eller særlige behov, der kræver opmærksomhed
▪ Aktuelle risikofaktorer, der fortsat kræver opmærksomhed: Blodtryk, lipider, vægt, aktuelle risikofaktorer, herunder evt. Type2-diabetes
▪ Fysiske, psykiske og/eller sociale behov, der er relevante for patientens videre forløb
▪ Evt. kørselsbehov - anmodning med faglig begrundelse. OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen (ikke et fast tilbud under Sundhedsloven § 119)
▪ Evt. behov for tolkebistand OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen - husk at angive hvilket sprog (ikke et fast tilbud under Sundhedsloven § 119)
• Patientens mål og/ eller ønsker.
10
6.2. Indhold i henvisning fra hospital til kommunal rehabilitering – delt forløb
Ved delte rehabiliteringsforløb bør følgende, foruden ovenstående, indgå i henvisningen til kommunen:
• Information vedr. træning:
▪ Resultat på starttest – 6 min. gangtest og RSS-test
▪ Evt. VO2-max-test (gennemføres kun på Hvidovre-matriklen)
▪ Evt. træningsrestriktioner (hvis træning ikke følger de vanlige anbefalinger)
• Rehabiliteringsindsatser, patienten er henvist til (fx undervisning, træning, diætist, mv.)
• KRAM-faktorer/livsstil og evt. igangsatte livsstilsændringer.
6.3. Indhold i henvisning fra almen praksis til kommunal rehabilitering
Henvisningen bør indeholde:
• Henvisningsdiagnoser/hoveddiagnose
• Kliniske oplysninger: Patientens samlede situation, herunder sygdom, behandling og aktuelle problemstillinger
• Livsstilsfaktorer/eventuelt igangsatte eller opnående livsstilsændringer, samt patientens eventuelle mål/ønsker for rehabiliteringsforløbet
• Kardiologisk vurdering, hvis denne foreligger, herunder plan for eventuel kontrol på hospitalet
• Komorbiditet/multisygdom
• Udfordringer eller særlige behov, der kræver opmærksomhed:
▪ Aktuelle risikofaktorer, der fortsat kræver opmærksomhed: Blodtryk, lipider, vægt, aktuelle risikofaktorer, herunder evt. Type2-diabetes
▪ Fysiske, psykiske og/eller sociale behov, der er relevante for patientens videre forløb
▪ Evt. kørselsbehov - anmodning med faglig begrundelse. OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen (ikke fast tilbud under Sundhedsloven § 119)
▪ Evt. behov for tolkebistand - OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen (husk at angive hvilket sprog) (ikke fast tilbud under Sundhedsloven § 119).
• Patientens mål og/ eller ønsker.
På Sundhed.dk kan almen praksis hente alle relevante informationer om de rehabiliteringsindsatser, der
udbydes i henholdsvis kommuner og på hospitaler:
https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-hovedstaden/koebenhavn/hjerte-og-
karsygdomme/hjertekarsygdom-rehabilitering/
11
7. Krav til indhold i epikriser og afslutningsnotat
Almen praksis overtager behandlingsansvaret for patienten, når rehabiliteringsforløbet er gennemført.
For at almen praksis kan få overblik over patientens forløb, herunder gennemførte indsatser og opnåede livsstilsændringer, bør almen praksis modtage såvel epikrise fra hospitalet som afslutningsnotat fra både hospital og kommune med relevante informationer.
7.1. Epikrise
Hospitalet sender en epikrise til almen praksis. Epikrisen indeholder:
• Henvisningsdiagnose og komorbiditet/multisygdom (evt. hjertestop)
• Prøvesvar, behandlingsplan og evt. alternativ behandlingsplan (2. valg)
• Hjertets pumpefunktion (LVEF)
• Behandlings-, indgrebs- eller operationsdato.
7.2. Afslutningsnotat
Hospitalet, hhv. kommunen sender afslutningsnotat til almen praksis. Afslutningsnotatet indeholder:
• Udfordringer eller særlige behov
▪ Aktuelle risikofaktorer, der fortsat kræver opmærksomhed Blodtryk, lipider, vægt, aktuelle risikofaktorer herunder evt. Type 2 diabetes (fulde forløb – delte forløb)
▪ Fysiske, psykiske og/eller sociale behov, der er relevante for patientens videre forløb
• Mål for deltagelse i rehabilitering, fuldt eller delt forløb
▪ HADS score (Hospital Anxiety and Depression Scale)
▪ Undervisning:
▪ Henvist til undervisning/sygdomsmestring (emner angives)
▪ Deltaget x-gange ud af x-samlet forløb
• Mål og testresultater fuldt eller delt forløb
▪ Resultat på starttest – 6 min. gangtest og RSS
▪ Deltaget x-gange ud af x-samlet forløb på X antal uger?
• KRAM -faktorer/livsstil
▪ Patientens videre mål
▪ Opnåede/ igangsatte livsstilsændringer
• Evt. diætist (mål og hovedemner fra samtale)
• Evt. rygestopsamtale og/eller samtale om alkoholforbrug (gennemført eller henvist til).
8. Henvisnings-diagnosekoder til rehabilitering
Følgende diagnosekoder anvendes:
8.1. Iskæmisk hjertesygdom
• DI 25.9 - Kronisk iskæmisk hjertesygdom
• DI 21.0 – DI 21.9 -- Akut myokardieinfarkt (STEMI/NONSTEMI)
12
8.2. Hjertesvigt
• DI 50.9 – Hjertesvigt UNS
8.3. Persisterende atrieflimren
• DI 48.9
8.4. Hjerteklap-sygdomme
• DI 35.0 - aortastenose
• DI 35.1 – Aorta insufficiens
• DI 34.2 Mitral stenose
• DI 34.0 Mitral insufficiens.
9. Rehabiliteringsindsatser i kommunen
Rehabiliteringsforløbet kan indeholde en eller flere af følgende indsatser:
Figur 4. Illustration af de kommunale indsatser og væsentlige sammenhænge4
4 Fra Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom, side 9. Sundhedsstyrelsen 2016
13
10. Rådgivningsfunktion – kontaktoplysninger
Kommunerne og almen praksis kan altid kontakte hhv. hjerteambulatorierne og fysio- og ergoterapien på
Amager og Hvidovre Hospitals tre matrikler Amager Hospital, Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital for at
få rådgivning - enten ved opringning eller via korrespondancemeddelelse.
Alle forespørgsler kan sædvanligvis forventes besvaret indenfor 3 hverdage.
Hvidovre Hospital Man-fredag kl. 8-15
Hjerteambulatorium: Telefon: 38 62 10 50
Lægefaglig rådgivning via korrespondancemeddelelse til lokationsnr.: 5790000192793
Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling: Afsnit 236
Telefon: 38 62 22 32
Mail: [email protected]
Rådgivning via korrespondancemeddelelser: lokationsnr.: 5790000210077
Amager Hospital Man-fredag kl. 8-15
Hjerteambulatorium: Telefon: 38 62 82 77
Lægefaglig rådgivning via korrespondancemeddelelse til lokationsnr.: 5790002269400
Fysio- og ergoterapien: Telefonnr.: 27 26 32 41
Korrespondancemeddelelser: lokationsnr.: 5790002270239
Glostrup Hospital Man-fredag kl. 8-15
Hjerteambulatorium: Telefon: 38 63 36 41
Lægefaglig rådgivning via korrespondancemeddelelse til lokationsnr.: 5790002029691
Afdeling for Ergo- og fysioterapi: Telefonnr.: 38 63 30 92
Korrespondancemeddelelser: 5790000188741
14
Arbejdsgruppen – medlemmer
Navn Stilling og arbejdssted Mailadresse - telefonnummer
Christel Larsen
Forløbskoordinator/Sygeplejerske SundhedsCenter Tårnby Tårnby Kommune
[email protected] Tlf. 3076 0592
Claudia Pilpel Mercebach
Udviklingskonsulent Center for Diabetes Team Kvalitet (varetager hjerterehabilitering) Københavns Kommune
Tlf. 2427 6588
Rikke Bülow Mindegaard Christensen
Faglig Leder Genoptræningscenter Albertslund Albertslund Kommune
[email protected] Tlf. 4368 7820, direkte: 2136 4416
Robert-Jan Nienhuis
Afd.terapeut Medicinsk og Gastrologisk gruppe Fysio- og ergoterapeutisk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
Tlf. 3862 2232, direkte tlf.: 3862 2257
Sussie Jeanne Foghmar
Afd.sygeplejerske Hjertemedicinsk ambulatorium (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
Tlf. 3862 3380
Maj-Britt Fogelstrøm (sekretariatsbetjening) *
Specialkonsulent Patientforløb Amager og Hvidovre Hospital
Lena Wivel (sekretariatsbetjening)
Specialkonsulent Patientforløb Amager og Hvidovre Hospital
[email protected] Tlf. direkte: 2310 6430
* Er ophørt.
Øvrige fagpersoner, der har bidraget til arbejdet
Navn Stilling og arbejdssted Mailadresse - telefonnummer
Anne-Sofie Rendbæk Muusmann *
Fysioterapeut Medicinsk gruppe Fysio- og ergoterapeutisk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
Anette Sjøl
Specialeansvarlig overlæge Hjertemedicinsk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
[email protected] Tlf. 38622263
Bettina Flyvholm
Sygeplejerske Hjertemedicinsk afd., Kardiologisk ambulatorium (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
Tlf. 3862 8504
Britt Falskov
Overlæge Medicinsk afd. M., Kardiologisk sekt.
15
(Glostrup-matriklen) Amager og Hospital
Tlf. 3863 0782
Charlotte Kolvig-Raun Kirkegaard
Teamleder Center for Diabetes Team Hjerte (varetager hjerterehabilitering) Københavns Kommune
Tlf. 2910 6797
Janne M. Gadsbøll
Fysioterapeut Afd. for Ergo- og fysioterapi (Glostrup-matriklen) Rigshospitalet - Glostrup Hospital
[email protected] Tlf. 3863 3122/3863092
Karina Lærke Kristensen
Fysioterapeut Fysio- og ergoterapien (Amager-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
[email protected] Tlf. 3862 8266
Lisette Danielle Feldtschou Berner
Fysioterapeut, Afd. leder Fysio-og ergoterapien (Amager-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
[email protected] Tlf. 3862 8266, direkte 2726 3202
Louise Weltzer
Afd.sygeplejerske Hjertemedicinsk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
[email protected] Tlf. 3862 8500, direkte: 2464 0423
Nora Holmestad-Bechmann
Fysioterapeut, afd.leder Afd. for Ergo- og fysioterapi (Glostrup-matriklen) Rigshospitalet - Glostrup Hospital
Tlf. 3862 3210
Maria Therese Stage Fysioterapeut Medicinsk gruppe Fysio- og ergoterapeutisk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
Tlf. 3862 2232
Susanne Søeborg
Afdelingssygeplejerske Kardiologisk ambulatorium (Glostrup-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital
[email protected] 3863 3244
* Er ophørt.
Høringspart – almen praksis
Navn Stilling og arbejdssted Mailadresse - telefonnummer
Niels Dreisler
Praktiserende læge
Praksiskonsulent, Region Hovedstaden
[email protected] Tlf. 2585 1137
16
Klassifikation af åndenød ved New York Heart Association (NYHA)
Klassifikation af angina pectoris ved Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Skematiske oversigter
Skema: Rehabiliteringsforløb og henvisningsveje
Skemaer: Risikovurdering ved hhv.:
• Iskæmisk hjertesygdom
• Hjertesvigt
• Hjerteklapsygdom
• Atrieflimren og atrieflagren
Skemaer: Samarb. i Planområde Syd om hjerterehabilitering ved hhv.:
• Iskæmisk hjertesygdom
• Hjertesvigt
• Hjerteklapsygdom
• Atrieflimren og atrieflagren
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29