forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme

Samarbejdsnotat

Forløbsprogram for rehabilitering af

hjertesygdomme

Planområde Syd

Et samarbejdsnotat mellem Amager og Hvidovre Hospital,

de 10 kommuner og almen praksis i Planområde Syd

Februar 2021

2

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse ................................................................................................................... 2

1. Indledning ........................................................................................................................... 3

2. Rehabiliteringsforløbet – faser og organisering ................................................................... 4

3. Henvisnings- og kommunikationsredskaber ......................................................................... 5

4. Rehabiliteringsforløb - henvisningsveje ................................................................................ 6

5. Arbejdstest - vurdering af hhv. risiko og arbejdskapacitet .................................................... 9

6. Krav til indhold i henvisninger fra hospital og almen praksis ................................................ 9

7. Krav til indhold i epikriser og afslutningsnotat ................................................................... 11

8. Henvisnings-diagnosekoder til rehabilitering ..................................................................... 11

9. Rehabiliteringsindsatser i kommunen ................................................................................ 12

10. Rådgivningsfunktion – kontaktoplysninger ..................................................................... 13

Arbejdsgruppen – medlemmer ................................................................................................. 14

Klassifikation af åndenød ved New York Heart Association (NYHA) ........................................... 16

Klassifikation af angina pectoris ved Canadian Cardiovascular Society (CCS) ............................. 16

Skema: Rehabiliteringsforløb og henvisningsveje…………………………………………………………………….19

Skema: Risikovurdering ved iskæmisk hjertesygdom (skema 1)………………………………………………..20

Skema: Risikovurdering ved iskæmisk hjertesygdom (skema 2)………………………………………………..21

Skema: Risikovurdering ved hjertesvigt (skema 1)……………………………………………………………………22

Skema: Risikovurdering ved hjertesvigt (skema 2)……………………………………………………………………23

Skema: Risikovurdering ved hjerteklapsygdom (skema 1)………………………………………………………..24

Skema: Risikovurdering ved hjerteklapsygdom (skema 2)…………………………………………………………25

Skema: Risikovurdering ved atrieflimren………………………………………………………………………………….26

Skema: Rehabilitering ved iskæmisk hjertesygdom (ustabil angina pectoris UAP; AMI/NSTEMI,

AMI/STEMI………………………………………………………………………………………………………………………………27

Skema: Rehabilitering ved hjertesvigt………………………………………………………………………………………28

Skema: Rehabilitering ved hjerteklapsygdom…………………………………………………………………………..29

Skema: Rehabilitering ved atrieflimren og atrieflagren……………………………………………………………30

3

1. Indledning

1.1 Baggrund

Det reviderede Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme (FP) blev udsendt marts 2019.

Forløbsprogrammet beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for

mennesker med hjertesygdom – iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapsygdom og atrieflimren.

Den lokale implementering af forløbsprogrammet er forankret i planområdernes samordningsudvalg.

Dette samarbejdsnotat skal understøtte implementeringen af forløbsprogrammet i Planområde Syd, og

fremme samarbejdet mellem kommuner, hospitalet og almen praksis i Planområde Syd om patienterne i

forløbsprogrammet.

Samarbejdsnotatet er udarbejdet af en tværsektoriel arbejdsgruppe nedsat af Samordningsudvalg Syd

Somatik sommer 2019. Arbejdsgruppen har bestået af repræsentanter for kommunerne i Planområde Syd

samt Amager og Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital1. Almen praksis var høringspart (se bilag side 15).

’Patienten’ refererer i samarbejdsnotatet til alle mennesker med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt,

hjerteklapsygdom og atrieflimren. Betegnelsen ’patient’ anvendes om målgruppen både for hospital,

kommune og almen praksis. Dette følger sprogbrugen i FP.

1.2. Formål og opbygning

Samarbejdsnotatet er tænkt som et redskab i den daglige drift. Notatet beskriver de lokale arbejdsgange og

henvisningsveje til rehabilitering for forløbsprogrammet fire hjertesygdomme i Planområde Syd.

Samarbejdsnotatet består af to dele:

• Første del beskriver i korte tekstafsnit de lokale arbejdsgange og henvisningsveje, de respektive

parters opgaver, krav til indholdet i hhv. kommunehenvisning og afslutningsnotat,

kontaktinformation mv.

• Anden del indeholder oversigtsark til brug for hurtig orientering. Første ark viser en oversigt over

rehabiliteringsforløb og henvisningsveje. Derpå følger oversigtsark, som viser elementerne i

risikovurderingen for hver af de fire hjertesygdomme, og endelig følger oversigtsark, der viser

henvisningsveje til rehabilitering for hver af de fire hjertesygdomme2.

1 De ti kommuner i Planområde Syd: Albertslund, Brøndby, Dragør, Glostrup, Hvidovre, Høje Taastrup, Ishøj, København, Tårnby og Vallensbæk. På grund af Amager og Hvidovre Hospitals særlige organisationsstruktur har hospitalet en hjerteafdeling og fysioterapi på Glostrup Hospital, foruden på Amager-matriklen og Hvidovre-matriklen. 2 De viste forløb i oversigtsskemaerne er gengivelse af almene forløb og procedurer. Der bør altid være rum for individuel vurdering.

https://www.regionh.dk/Sundhedsaftale/Vaerktoejskasse/Documents/2019%20Hjerteforloebsprogram.pdf

https://www.regionh.dk/Sundhedsaftale/Vaerktoejskasse/Documents/2019%20Hjerteforloebsprogram.pdf

4

2. Rehabiliteringsforløbet – faser og organisering

2.1. Risikovurdering og valg af forløb

Hjerterehabiliteringen kan enten foregå som et fuldt rehabiliteringsforløb i kommunen, et delt

rehabiliteringsforløb på hospitalet og i kommunen, eller et fuldt rehabiliteringsforløb på hospitalet.

Hvilket af de tre forløb patienten tilbydes, afhænger af patientens sygdomsudvikling og individuelle behov.

Dette afgøres ved efterbehandlingssamtalen, der omfatter en risikovurdering af patienten (lav, moderat,

høj), der er baseret på en klinisk undersøgelse af patienten samt en samtale (FP side 10, 14).

Alle patienter, der er omfattet af forløbsprogrammet, skal tilbydes en efterbehandlingssamtale.

Efterbehandlingssamtalen skal afholdes indenfor to uger efter udskrivelsen. Samtalen afholdes i

hjerteambulatoriet under ansvar af kardiologisk speciallæge (kan delegeres til sygeplejerske).

Figur 1. Organisering af hjerterehabiliteringen. FP s. 10.

2.2. Henvisning til rehabilitering samt almen og specialiseret genoptræning

Ved fuldt rehabiliteringsforløb i kommunen henviser hospitalet til rehabilitering i kommunalt regi via en

kommunehenvisning (XREF15).

Ved delt forløb på hospital og kommune henviser hospitalet først til specialiseret genoptræning via

specialiseret G-GOP med kopi til almen praksis og kommune og derpå, hvis patienten har behov for at

fortsætte rehabiliteringen i kommunen, sender hospitalet en kommunehenvisning (XREF15).

Rehabiliteringsforløb i kommunen indledes med en afklarende samtale, hvor en individuel behovsafklaring

afdækker hvilke indsatser, der er relevante for den enkelte patient.

Ved fuldt rehabiliteringsforløb på hospitalet henviser hospitalet til specialiseret genoptræning via

henvisningen specialiseret G-GOP.

Har patienten tillige en funktionsnedsættelse ud over det sædvanlige, er der to mulige arbejdsgange, alt

afhængig af, hvad for en diagnose, funktionsnedsættelsen er knyttet til:

I tilfælde, hvor patienten foruden hjertesygdommen også har en funktionsnedsættelse på en ikke-hjerte-

relaterede diagnoser (fx som følge af en apopleksi eller et fald) og derfor også har behov for almen

genoptræning i kommunen, sender hospitalet også en almen genoptræningsplan (almen G-GOP). I tilfælde,

hvor det ønskes at patienten skal modtage almen genoptræning i kommunen ift. hjerte-diagnosen, er der,

afhængigt af hvilket forløb patienten modtager, to henvisningsveje: Ved fuldt forløb i kommunen skal der

5

foruden en kommunehenvisning (XREF15) også sendes en almen G-GOP. Ved delte forløb skal den spe-

cialiserede G-GOP videreføres til genoptræning på alment niveau via en korrespondancemeddelelse (KM).

OBS! Bemærk for patienter fra Københavns kommune: Her sendes alene kommunehenvisning (XREF15),

hvori behov for træning/genoptræning er anført. Dvs. der sendes ikke almen G-GOP.

Ved henvisning til rehabiliteringsforløb i kommunen tilstræbes en maximal ventetid på 10 hverdage fra

henvisningen er modtaget i kommunen, til rehabiliteringen påbegyndes (jf. aftale i arbejdsgruppen)3.

Almen praksis kan også (undtagelsesvist) henvise til et rehabiliteringsforløb i kommunen via

kommunehenvisning (XREF15), men ikke til genoptræningsforløb i kommunen (se nærmere i afsnit 4.4.

Henvisning fra almen praksis til rehabilitering).

3. Henvisnings- og kommunikationsredskaber

Følgende henvisnings- og kommunikationsredskaber anvendes i det tværsektorielle samarbejde mellem

hospital, kommune og almen praksis om patienterne i rehabiliteringsforløbet. Se nærmere afsnit 4.

Figur 2. Henvisnings- og kommunikationsredskaber

3 Der er i forløbsprogrammet ikke angivet en frist for, hvornår rehabiliteringsforløbet skal påbegyndes. Arbejdsgruppen har derfor fastsat en frist på 10 hverdage, som reflekterer, at man i begge sektorer ønsker at få borgerne i gang så hurtigt som muligt, samtidig med det skal være praktisk muligt at nå at etablere det enkelte tilbud i kommunen.

Fra almen praksis

Til hospital via:

• Sygehushenvisning

• Korrespondancemeddelelse (KM) mhp. rådgivning

• Telefonrådgivning

(telefonnummer til overlæge via

sekretær)

Til kommune via:

• Kommunehenvisning (XREF15)

Fra hospital

Til kommune via:

• Kommunehenvisning (XREF15) samt evt.

bemærkning om behov for kørsel eller tolk

• Almen G-GOP sendes KUN ved funktionstab

udover det sædvanlige på andre diagnoser eller

ved funktionstab relateret til hjertediagnosen

kombineret med fuldt forløb i kommunen.

Ønskes almen genoptræning på hjertediagnose

ved delt forløb, skal dette oplyses via en

korrespondance-meddelelse for at

genoptræningsforløbet videreføres.

NB. Københavns kommune undtaget for almen

G-GOP: kun kommunehenvisning (XREF15)

sendes, idet behov for genoptræning håndteres

internt i kommunen.

Til almen praksis via:

• Epikrise

• Afslutningsnotat ved afslutning af rehab.forløb,

herunder status fra lægelig behandling og

undersøgelse, eftersamtale med sygeplejerske,

fysiurgisk undersøgelse og test samt mål og plan

fra diætist.

• Korrespondancemeddelelse (KM) ved ønske om rådgivning.

Fra kommune

Til almen praksis via:

• Korrespondancemeddelelse

• Afslutningsnotat

• Telefon til praksissygeplejerske og

læge.

Til hospital via:

• Korrespondancemeddelelse (KM)

• Telefon til sygeplejerske,

fysioterapeut og diætist.

6

Efterbehand.samtale på

hosp. / Kons. almen praksis

Typer af forløb

Fuldt rehabiliteringsforløb

i kommunen

+

almen genoptræning

Moderat risiko

Delt

rehabiliteringsforløb på

hospital og i kommune

Hospital sender kommunehenvisning

(XREF15) – eller

Almen praksis sender kommunehenvisning

(XREF15)

Lav risiko

Fuldt rehabiliteringsforløb

i kommunen

Henvisning

Høj Risiko

Fuldt


hospitalet

Hospital sender specialiseret

genoptræningsplan (specialiseret G-GOP)

Delt


hospital og i kommune

+

almen genoptræning

4. Rehabiliteringsforløb - henvisningsveje

Ved efterbehandlingssamtalen på hospitalet fastlægges patientens behov for rehabilitering og individuelle

behandlingsmål, og der tages stilling til, hvilke indsatser forløbet kan indeholde samt i hvilket regi,

rehabilitering og arbejdstest skal foregå.

Figur 3. Rehabiliteringsforløb og henvisningsveje

*OBS! For patienter fra Københavns Kommune sendes ikke almen G-GOP – skriv i stedet ”Behov for træning/genoptræning” i XREF15

Hospital Kommune Almen praksis

Hospital sender specialiseret G-GOP

2 uger før patienten afslutter hosp.træning

sender hospital kommunehenvisning

(XREF15) (early warning)

+ enten almen G-GOP* eller

Korrespondancemeddelelse vedr. almen

genoptræning – se forklaring ovenfor

Hospital sender kommunehenvisning

(XREF15)

+

almen G-GOP*

Hospital sender specialiseret G-GOP

2 uger før pt. afslutter hosp.træning

sender hospital (XREF15) (early warning)

7

4.1. Henvisningsveje - Lav risiko

Fuldt rehabiliteringsforløb i kommunen

To henvisningsveje:

• Hospitalet sender en kommunehenvisning XREF15 til patientens hjemkommune

• Almen praksis sender en kommunehenvisning XREF15 til patientens hjemkommune (henvisning

sker undtagelsesvist, se afsnit 4.4. Henvisning fra almen praksis til rehabilitering).

Fuldt rehabiliteringsforløb i kommune + almen genoptræning

Én henvisningsvej:

• Hospitalet sender en kommunehenvisning XREF15 + en almen G-GOP til patientens hjemkommune

(OBS! Undtagelse ift. Københavns Kommune – se nedenfor).

På kommunehenvisningen noterer hospitalet, at der også er sendt en almen G-GOP.

På genoptræningsplanen noterer hospitalet, at der også er sendt en kommunehenvisning XREF15 –

dette for at hjælpe kommunen til at sikre sammenhæng for patienten.

En almen G-GOP giver mulighed for individuel træning fremfor holdtræning.

Almen G-GOP sendes kun ved funktionstab ud over det sædvanlige på andre diagnoser end de fire hjerte-

sygdomme i forløbsprogrammet, eller hvis patientens funktionsnedsættelse som følge af hjertesygdommen

er af en så betydelig grad, at patienten har behov for individuelle indsatser.

Bemærk ift. Københavns Kommune: Ved behov for almen genoptræning håndteres dette internt i

Københavns Kommune. Derfor skal der kun sendes en kommunehenvisning (XREF15), hvori behov for

træning/genoptræning fremgår samt evt. behov for kørsel eller tolk. Der skal således ikke sendes en almen

G-GOP. For yderligere herom, se også side 5 samt figur 2 side 6.

4.2. Henvisningsvej - Moderat risiko

Delt rehabiliteringsforløb på hospitalet og i kommunen

Henvisningsvej – to trin:

• Hospitalet sender en specialiseret G-GOP ved rehabiliteringsforløbets start – kopi til

hjemkommunen og almen praksis

• Hospitalet sender en kommunehenvisning (XREF15) til hjemkommunen – OBS! Early warning til

kommunen: Sendes to uger førend rehabiliteringsforløbet på hospitalet afsluttes – se nedenfor.

Oplysninger om patientens samlede situation/funktionsniveau medtages – se afsnit 6.

Bemærk Early warning til kommunen: To uger før patientens rehabiliteringsforløb afsluttes på hospitalet,

adviseres kommunen via kommunehenvisning (XREF15), hvis det vurderes, at patienten har behov for at

fortsætte i et kommunalt rehabiliteringsforløb – dette for at undgå, at der opstår ventetid på opstart af

rehabiliteringsforløbet i kommunen.

Rehabilitering i kommunen kan foregå sideløbende med kontrol og optitrering i et ambulant forløb på

hospitalet.

Den kommunale rehabilitering indledes med en afklarende samtale, der afdækker patientens behov, og

hvilke indsatser, der er relevante for den enkelte.

Hvis patienten ikke ønsker at forsætte rehabiliteringsforløbet, kan den afklarende samtale i

hjemkommunen afdække, hvilke øvrige sundhedsindsatser, der kunne være relevante. Benyt

kommunehenvisning (XREF15) til hjemkommunen.

8

Delt rehabiliteringsforløb på hospitalet og i kommunen + almen genoptræning

Foruden ovenstående under ’Delt forløb på hospital og i kommune sendes ligeledes

korrespondancemeddelelse, hvor den specialiserede genoptræning videreføres til genoptræning på alment

niveau i kommunen.

Bemærk ift. Københavns Kommune: Ved behov for almen genoptræning håndteres dette internt i

Københavns Kommune. Derfor skal der kun sendes en kommunehenvisning (XREF15), hvori behov for

træning/genoptræning fremgår samt evt. behov for kørsel eller tolk. Der skal således ikke sendes en almen

G-GOP. For yderligere herom, se også side 5 samt figur 2 side 6.

4.3. Henvisningsvej - Høj risiko

Fuldt rehabiliteringsforløb på hospitalet

Henvisningsvej:

• Hospitalet skriver en specialiseret G-GOP ved begyndelsen af rehabiliteringsforløbet. Heri indgår

status fra læge og sygeplejerske. Kopi sendes til hjemkommunen og til almen praksis.

Når patientens rehabiliteringsforløb afsluttes på hospitalet, sender hospitalet afslutningsnotat til

almen praksis, der overtager behandlingsansvaret. Hospitalet har desuden mulighed for via

kommunehenvisning (XREF15) at henvise patienten til afklarende samtale og behovsvurdering i

hjemkommunen, hvis det vurderes, at patienten har brug for vejledning og viden om tilbud i

hjemkommunen, der kan hjælpe patienten til at holde fast i nye, gode vaner.

Hvis hospitalet vurderer, at patienten er stabil og velkompenseret, kan patienten overgå til delt

rehabiliteringsforløb. Eksempelvis kan patienter med hjertesvigt og LVEF < 30 indgå i delt forløb

efter en fysioterapeutisk vurdering. Hospitalet sender da kommunehenvisning XREF15 til

hjemkommunen med oplysning om, at patienten er stabil og velkompenseret – se ovenfor.

4.4. Henvisning fra almen praksis til rehabilitering

Direkte henvisning til kommunal rehabilitering fra almen praksis sker undtagelsesvist.

I de fleste tilfælde tilbydes patienter med de fire hjertesygdomme i FP – hhv. iskæmisk hjertesygdom,

hjertesvigt, Hjerteklapsygdom og persisterende atrieflimren – en efterbehandlingssamtale på hospitalet

mhp. risikovurdering og beslutning om det videre forløb.

Følgende patienter kan almen praksis henvise direkte til kommunal rehabilitering:

• Patienter, der har haft efterbehandlingssamtale på hospitalet, og er risikovurderet til at påbegynde

et forløb i kommunalt regi, men i første omgang har takket nej.

• Patienter, der ønsker direkte henvisning til kommunalt rehabiliteringsforløb og vurderes at være

stabile og velkompenserede, fuldt revaskulariserede og uden betydende hjerteklapsygdom eller

hjertesvigt. Eksempelvis sker det, at patienten ved en fejl ikke har modtaget indkaldelse til en

efterbehandlingssamtale på hospitalet eller i første omgang har takket nej.

Hvis almen praksis ønsker en vurdering ved kardiologisk speciallæge (kan f.eks. være relevant, hvor der er

gået længere tid siden patienten havde efterbehandlingssamtale), kan praksis henvise patienten til fornyet

efterbehandlingssamtale på hospitalet (FP side 11).

To henvisningsveje:

• Almen praksis sender kommunehenvisning XREF15 direkte til patientens hjemkommune

• Almen praksis sender sygehushenvisning til hospitalet mhp. fornyet efterbehandlingssamtale.

9

5. Arbejdstest - vurdering af hhv. risiko og arbejdskapacitet

Hvis formålet er at afdække patientens risiko og arbejdskapacitet:

• Hospitalet gennemfører:

▪ Maksimal symptomlimiteret arbejdstest eller

▪ Kardiopulmonal arbejdstest med direkte måling af VO2max (foretages kun på Hvidovre-

matriklen).

Hvis formålet er at afdække patientens arbejdskapacitet ved hhv. begyndelsen og afslutningen af

rehabiliteringsforløbet:

• Hospitalet - evt. hospital og kommune (se nedenfor) - gennemfører en start- og sluttest ved

rehabiliteringsforløbets begyndelse og afslutning i form af 6 min. gangtest og evt. RSS.

http://www.fysio.dk/fafo/maleredskaber/6-minttersgangtest

Ansvarlig for 6. min. gangtest:

• Ved fuldt forløb i kommune: Start- og sluttest i kommunen

• Delt forløb: Starttest på hospitalet og sluttest i kommunen.

• Ved fuldt forløb på hospitalet: Start- og sluttest på hospitalet.

6. Krav til indhold i henvisninger fra hospital og almen praksis

Ved henvisning til rehabilitering i kommunalt regi bør patientens samlede situation/funktionsniveau

(fysiske, psykiske, sociale forhold) fremgå, herunder diagnoser og behandling, hvilke tilbud, der er givet på

hospitalet, eventuelle opnåede livsstilændringer samt patientens målsætninger og evt. plan, mhp. at der

sikres sammenhæng i forløbet.

6.1. Indhold i henvisning fra hospital til kommunal rehabilitering – fuldt forløb

• Henvisningsdiagnose og komorbiditet/multisygdom

o Evt. hjertestop

• Hjertets pumpefunktion (LVEF)

• Behandling, indgreb eller operation - dato og indgreb

• HADS score (Hospital Anxiety and Depression Scale)

• Udfordringer eller særlige behov, der kræver opmærksomhed

▪ Aktuelle risikofaktorer, der fortsat kræver opmærksomhed: Blodtryk, lipider, vægt, aktuelle risikofaktorer, herunder evt. Type2-diabetes

▪ Fysiske, psykiske og/eller sociale behov, der er relevante for patientens videre forløb

▪ Evt. kørselsbehov - anmodning med faglig begrundelse. OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen (ikke et fast tilbud under Sundhedsloven § 119)

▪ Evt. behov for tolkebistand OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen - husk at angive hvilket sprog (ikke et fast tilbud under Sundhedsloven § 119)

• Patientens mål og/ eller ønsker.

http://www.fysio.dk/fafo/maleredskaber/6-minttersgangtest

10

6.2. Indhold i henvisning fra hospital til kommunal rehabilitering – delt forløb

Ved delte rehabiliteringsforløb bør følgende, foruden ovenstående, indgå i henvisningen til kommunen:

• Information vedr. træning:

▪ Resultat på starttest – 6 min. gangtest og RSS-test

▪ Evt. VO2-max-test (gennemføres kun på Hvidovre-matriklen)

▪ Evt. træningsrestriktioner (hvis træning ikke følger de vanlige anbefalinger)

• Rehabiliteringsindsatser, patienten er henvist til (fx undervisning, træning, diætist, mv.)

• KRAM-faktorer/livsstil og evt. igangsatte livsstilsændringer.

6.3. Indhold i henvisning fra almen praksis til kommunal rehabilitering

Henvisningen bør indeholde:

• Henvisningsdiagnoser/hoveddiagnose

• Kliniske oplysninger: Patientens samlede situation, herunder sygdom, behandling og aktuelle problemstillinger

• Livsstilsfaktorer/eventuelt igangsatte eller opnående livsstilsændringer, samt patientens eventuelle mål/ønsker for rehabiliteringsforløbet

• Kardiologisk vurdering, hvis denne foreligger, herunder plan for eventuel kontrol på hospitalet

• Komorbiditet/multisygdom

• Udfordringer eller særlige behov, der kræver opmærksomhed:

▪ Aktuelle risikofaktorer, der fortsat kræver opmærksomhed: Blodtryk, lipider, vægt, aktuelle risikofaktorer, herunder evt. Type2-diabetes


▪ Evt. kørselsbehov - anmodning med faglig begrundelse. OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen (ikke fast tilbud under Sundhedsloven § 119)

▪ Evt. behov for tolkebistand - OBS! Anføres tydeligt øverst i henvisningen (husk at angive hvilket sprog) (ikke fast tilbud under Sundhedsloven § 119).

• Patientens mål og/ eller ønsker.

På Sundhed.dk kan almen praksis hente alle relevante informationer om de rehabiliteringsindsatser, der

udbydes i henholdsvis kommuner og på hospitaler:

https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-hovedstaden/koebenhavn/hjerte-og-

karsygdomme/hjertekarsygdom-rehabilitering/

https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-hovedstaden/koebenhavn/hjerte-og-karsygdomme/hjertekarsygdom-rehabilitering/

https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-hovedstaden/koebenhavn/hjerte-og-karsygdomme/hjertekarsygdom-rehabilitering/

11

7. Krav til indhold i epikriser og afslutningsnotat

Almen praksis overtager behandlingsansvaret for patienten, når rehabiliteringsforløbet er gennemført.

For at almen praksis kan få overblik over patientens forløb, herunder gennemførte indsatser og opnåede livsstilsændringer, bør almen praksis modtage såvel epikrise fra hospitalet som afslutningsnotat fra både hospital og kommune med relevante informationer.

7.1. Epikrise

Hospitalet sender en epikrise til almen praksis. Epikrisen indeholder:

• Henvisningsdiagnose og komorbiditet/multisygdom (evt. hjertestop)

• Prøvesvar, behandlingsplan og evt. alternativ behandlingsplan (2. valg)

• Hjertets pumpefunktion (LVEF)

• Behandlings-, indgrebs- eller operationsdato.

7.2. Afslutningsnotat

Hospitalet, hhv. kommunen sender afslutningsnotat til almen praksis. Afslutningsnotatet indeholder:

• Udfordringer eller særlige behov

▪ Aktuelle risikofaktorer, der fortsat kræver opmærksomhed Blodtryk, lipider, vægt, aktuelle risikofaktorer herunder evt. Type 2 diabetes (fulde forløb – delte forløb)


• Mål for deltagelse i rehabilitering, fuldt eller delt forløb

▪ HADS score (Hospital Anxiety and Depression Scale)

▪ Undervisning:

▪ Henvist til undervisning/sygdomsmestring (emner angives)

▪ Deltaget x-gange ud af x-samlet forløb

• Mål og testresultater fuldt eller delt forløb

▪ Resultat på starttest – 6 min. gangtest og RSS

▪ Deltaget x-gange ud af x-samlet forløb på X antal uger?

• KRAM -faktorer/livsstil

▪ Patientens videre mål

▪ Opnåede/ igangsatte livsstilsændringer

• Evt. diætist (mål og hovedemner fra samtale)

• Evt. rygestopsamtale og/eller samtale om alkoholforbrug (gennemført eller henvist til).

8. Henvisnings-diagnosekoder til rehabilitering

Følgende diagnosekoder anvendes:

8.1. Iskæmisk hjertesygdom

• DI 25.9 - Kronisk iskæmisk hjertesygdom

• DI 21.0 – DI 21.9 -- Akut myokardieinfarkt (STEMI/NONSTEMI)

12

8.2. Hjertesvigt

• DI 50.9 – Hjertesvigt UNS

8.3. Persisterende atrieflimren

• DI 48.9

8.4. Hjerteklap-sygdomme

• DI 35.0 - aortastenose

• DI 35.1 – Aorta insufficiens

• DI 34.2 Mitral stenose

• DI 34.0 Mitral insufficiens.

9. Rehabiliteringsindsatser i kommunen

Rehabiliteringsforløbet kan indeholde en eller flere af følgende indsatser:

Figur 4. Illustration af de kommunale indsatser og væsentlige sammenhænge4

4 Fra Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom, side 9. Sundhedsstyrelsen 2016

13

10. Rådgivningsfunktion – kontaktoplysninger

Kommunerne og almen praksis kan altid kontakte hhv. hjerteambulatorierne og fysio- og ergoterapien på

Amager og Hvidovre Hospitals tre matrikler Amager Hospital, Hvidovre Hospital og Glostrup Hospital for at

få rådgivning - enten ved opringning eller via korrespondancemeddelelse.

Alle forespørgsler kan sædvanligvis forventes besvaret indenfor 3 hverdage.

Hvidovre Hospital Man-fredag kl. 8-15

Hjerteambulatorium: Telefon: 38 62 10 50

Lægefaglig rådgivning via korrespondancemeddelelse til lokationsnr.: 5790000192793

Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling: Afsnit 236

Telefon: 38 62 22 32

Mail: [email protected]

Rådgivning via korrespondancemeddelelser: lokationsnr.: 5790000210077

Amager Hospital Man-fredag kl. 8-15



Fysio- og ergoterapien: Telefonnr.: 27 26 32 41

Korrespondancemeddelelser: lokationsnr.: 5790002270239

Glostrup Hospital Man-fredag kl. 8-15



Afdeling for Ergo- og fysioterapi: Telefonnr.: 38 63 30 92

Korrespondancemeddelelser: 5790000188741

mailto:%[email protected]

14

Arbejdsgruppen – medlemmer

Navn Stilling og arbejdssted Mailadresse - telefonnummer

Christel Larsen

Forløbskoordinator/Sygeplejerske SundhedsCenter Tårnby Tårnby Kommune

[email protected] Tlf. 3076 0592

Claudia Pilpel Mercebach

Udviklingskonsulent Center for Diabetes Team Kvalitet (varetager hjerterehabilitering) Københavns Kommune

[email protected]

Tlf. 2427 6588

Rikke Bülow Mindegaard Christensen

Faglig Leder Genoptræningscenter Albertslund Albertslund Kommune

[email protected] Tlf. 4368 7820, direkte: 2136 4416

Robert-Jan Nienhuis

Afd.terapeut Medicinsk og Gastrologisk gruppe Fysio- og ergoterapeutisk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected]

Tlf. 3862 2232, direkte tlf.: 3862 2257

Sussie Jeanne Foghmar

Afd.sygeplejerske Hjertemedicinsk ambulatorium (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected]

Tlf. 3862 3380

Maj-Britt Fogelstrøm (sekretariatsbetjening) *

Specialkonsulent Patientforløb Amager og Hvidovre Hospital

Lena Wivel (sekretariatsbetjening)

Specialkonsulent Patientforløb Amager og Hvidovre Hospital

[email protected] Tlf. direkte: 2310 6430

* Er ophørt.

Øvrige fagpersoner, der har bidraget til arbejdet


Anne-Sofie Rendbæk Muusmann *

Fysioterapeut Medicinsk gruppe Fysio- og ergoterapeutisk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

Anette Sjøl

Specialeansvarlig overlæge Hjertemedicinsk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected] Tlf. 38622263

Bettina Flyvholm

Sygeplejerske Hjertemedicinsk afd., Kardiologisk ambulatorium (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected]

Tlf. 3862 8504

Britt Falskov

Overlæge Medicinsk afd. M., Kardiologisk sekt.

[email protected]

mailto:[email protected]









15

(Glostrup-matriklen) Amager og Hospital

Tlf. 3863 0782

Charlotte Kolvig-Raun Kirkegaard

Teamleder Center for Diabetes Team Hjerte (varetager hjerterehabilitering) Københavns Kommune

[email protected]

Tlf. 2910 6797

Janne M. Gadsbøll

Fysioterapeut Afd. for Ergo- og fysioterapi (Glostrup-matriklen) Rigshospitalet - Glostrup Hospital

[email protected] Tlf. 3863 3122/3863092

Karina Lærke Kristensen

Fysioterapeut Fysio- og ergoterapien (Amager-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital


Lisette Danielle Feldtschou Berner

Fysioterapeut, Afd. leder Fysio-og ergoterapien (Amager-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected] Tlf. 3862 8266, direkte 2726 3202

Louise Weltzer

Afd.sygeplejerske Hjertemedicinsk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected] Tlf. 3862 8500, direkte: 2464 0423

Nora Holmestad-Bechmann

Fysioterapeut, afd.leder Afd. for Ergo- og fysioterapi (Glostrup-matriklen) Rigshospitalet - Glostrup Hospital

[email protected]

Tlf. 3862 3210

Maria Therese Stage Fysioterapeut Medicinsk gruppe Fysio- og ergoterapeutisk afd. (Hvidovre-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected]

Tlf. 3862 2232

Susanne Søeborg

Afdelingssygeplejerske Kardiologisk ambulatorium (Glostrup-matriklen) Amager og Hvidovre Hospital

[email protected] 3863 3244

* Er ophørt.

Høringspart – almen praksis


Niels Dreisler

Praktiserende læge

Praksiskonsulent, Region Hovedstaden













16

Klassifikation af åndenød ved New York Heart Association (NYHA)

Klassifikation af angina pectoris ved Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Skematiske oversigter

Skema: Rehabiliteringsforløb og henvisningsveje

Skemaer: Risikovurdering ved hhv.:

• Iskæmisk hjertesygdom

• Hjertesvigt

• Hjerteklapsygdom

• Atrieflimren og atrieflagren

Skemaer: Samarb. i Planområde Syd om hjerterehabilitering ved hhv.:

• Iskæmisk hjertesygdom

• Hjertesvigt

• Hjerteklapsygdom

• Atrieflimren og atrieflagren