Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Bapak Bupati Rote Ndao

Perihal : Permohonan Izin Advice Plan Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadudi -

Kabupaten Rote Ndao

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat Rumah :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - HP

Pekerjaan :

Jabatan dalam :

Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin ... dengan keterangan :

Nama :

Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - HP

Batas-Batas :

- Utara :

- Selatan :

- Barat :

- Timur :

IKK **) :

Luas Bangunan **) :

GSB **) :

Demikian permohonan kami, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN ADVICE PLAN

tanda tangan dan nama terang

., 20.

Pemohon,

( )