GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
HRAS/SES/DF – PediatriaIsabel Cristina Leal Firmino R1Dr. Filipe Lacerdawww.paulomargotto.com.br12/6/2009
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA Síndrome Nefrítica é o processo inflamatório agudo
dos glomérulos.
Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por: Hematúria Edema HAS Oligúria Proteinúria subnefrótica (< 3,5g/24h)
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA Causas de Síndrome nefrítica
Síndrome pós infecciosa
1.1. Pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmose
Causadas por doenças multissistêmicas
Lúpus Eritematoso sistêmicoPúrpura de Henoch-SchönleinCrioglobulinemiaPAN microscópicaGranulomatose de WegenerSíndrome de GoodpastureTumores
Primárias do GloméruloDoença de BergerGN membranoproliferativaGN proliferativa mesangialGN anti-membrana basal glomerularGN pauci-imune (ANCA positivo)GN por imunocomplexos idiopática
GLOMERULONEFRITE PÓS – ESTREPTOCÓCICA (GNPE)
EPIDEMIOLOGIA Pico de incidência aos 7 anos
5% em <2 anos; 5 a 10% em adultos.
2:1 meninos:meninas
20% portadores assintomáticos do estreptococo.
ETIOLOGIA
Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes: Piodermite: M tipos 47, 49, 55, 57, 60 Faringoamigdalite: M tipos 1, 2, 4, 12, 18, 25
Risco de aproximadamente 15% Intervalo entre a infecção e a nefrite:
7 a 21 dias se faringoamigdalite 15 a 28 dias se piodermite
PATOGENIA Mediada por imunocomplexos
Mecanismos propostos Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno
estreptocócico – anticorpo) Mecanismo auto-imune
Reação cruzada com antígeno glomerular renal Complexos terminais do complemento → produção de
interleucina → injúria glomerular e proliferação mesangial
PATOGENIA Antígenos estreptocócicos (complexos imunológicos):
Exotoxina cisteína - proteínase catiônica B (SPE-B) Receptor de plasmina
Localizados nos glomérulos
Ac sérico associado às infecções nefritogênicas estreptocócicas
PATOGENIAImunocomplexos formados in situ
↓Deposição no lado subendotelial da parede capilar
↓Ativação do sistema complemento
↓Ativação de neutrófilos
↓Proteases / Substâncias oxidantes
↓Alteração da MBG (proteinúria)
↓Imunocomplexos para o lado epitelial
↓HUMPS
FISIOPATOLOGIAProcesso inflamatório
↓↓lúmen dos capilares glomerulares
↓↓área filtrante
↓↓TFG
↓↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares
↓Retenção de Na e água
↓↑volemia
↓HAS e edema
FISIOPATOLOGIA
↑volemia↓
Hiponatremia dilucional↓
Retenção de Na nos túbulos distais↓
Expansão do volume↓
Supressão do SRAA
FISIOPATOLOGIA
Lesões nos capilares glomerulares↓
Hemácias para o espaço de Bowman↓
Hematúria
FISIOPATOLOGIA
Reação inflamatória↓
Alteração na permeabilidade da membrana↓
Proteinúria
ANATOMIA PATOLÓGICA Microscopia de luz
Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura Proliferação endocapilar de células mesangiais e
endoteliais Tumefação capilar com luzes colapsadas
ANATOMIA PATOLÓGICA
Microscopia
Glomérulo normal Glomerulonefrite proliferativa
Fonte: NELSON, W. E. et al. Tratado de pediatria, 2004
ANATOMIA PATOLÓGICA
Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica
Fonte:Lopes et al, Relato de Caso 2008
ANATOMIA PATOLÓGICA Imunofluorescência
Humps Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes dos
capilares glomerulares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Edema
Leve, frio, mole, gravitacional Região periorbitária e no período matutino Membros inferiores, região lombar e genitália
HAS 90% dos casos
Hematúria Macroscópica
50% dos casos Tonalidade acastanhada
Microscópica 100% dos casos, aproximadamente
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Proteinúria
Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica) 73% apresentam proteinúria nefrítica 3% proteinúria nefrótica 24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004)
Oligúria ou anúria transitórias 25% dos casos
Casos subclínicos
COMPLICAÇÕES Congestão cardiocirculatória (12%)
Encefalopatia hipertensiva (4%) Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, diplopia,
amaurose transitória, convulsão
IRA (1%)
DIAGNÓSTICO História e exame físico EAS
Hemácias dismórficas Cilindros hemáticos, granulosos, hialino, leucocitário Osmolaridade elevada Proteinúria positiva
Função renal Uréia e creatinina podem estar elevados
Hemograma Anemia por expansão do volume Plaquetopenia transitória (↓meia vida)
DIAGNÓSTICO ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse (Streptozyme
test) Infecções cutâneas – anti DNAse (sens 60 a 70%) Infecções de orofaringe – ASLO (sens 80 a 90%) e anti
DNAse (sens 75%) Complemento ↓ em 90%
C3, C5, properdina Hipergamaglobulinemia (90%) Fator reumatóide (50%)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras glomerulonefrites pós infecciosas Glomerulonefrite não infecciosa Glomerulonefrite membranoproliferativa
6:1 meninos:meninas Proliferação focal e difusa com cresentes Proteinúria na faixa nefrótica Complemento baixo por mais de 8 semanas
Glomerulopatias crônicas assintomáticas que se manifestam na vigência de processo infeccioso
TRATAMENTO Erradicação da estreptococcia
Penicilina benzatina Eritromicina nas hipersensibilidades Evita disseminação das cepas
Repouso relativo Restrição de sódio
Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão Restrição de K
Oligúria importante Restrição hídrica
20ml/Kg/dia + perdas
TRATAMENTO HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatória
Furosemida 1 a 6 mg/Kg/dia Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4 mg/Kg/dia
VO Nifedipina 0,1 a 0,25 mg/Kg/dose (pico de difícil
controle) Captopril 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose 8/8 ou 12/12h (↑K e
creatinina) Encefalopatia
Diazepam 0,1 a 0,3 mg/Kg/dose nas convulsões Nitroprussiato de sódio 0,5 a 8 mcg/Kg/min
TRATAMENTO IRA
Hipercalemia leve Restrição dietética Furosemida Resina de troca
Hipercalemia grave Gluconato de cálcio Diálise
PROGNÓSTICO 1 semana
Normaliza PA ↑diurese ↓uréia e cratinina
2 a 3 semanas Resolve hematúria macroscópica
6 a 8 semanas Resolve hipocomplementenemia
3 a 6 meses Resolve proteinúria
1 ano Resolve hematúria microscópica
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL
Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 4 semanas
Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivante
Hematúria microscópica por mais de 2 anos Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas
SÍNDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA
SINDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA
BIBLIOGRAFIA Nelson, W. E. et al. Tratado de pediatria. 16 ed.,
Rio de Janeiro, Interamericana, 2004. Lopes, A. C. et al. Glomerulonefrite Aguda Pós-
Estreptocócica com Proteinúria Nefrótica. Relato de caso. Rev Bras Clin Med, 2008;6:213-215.
Morais, M. B., Pediatria – Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP, São Paulo, Manole, 2005.