Download - Gebelikte sistemik hast
PROF. DR. SEBAHAT ATAR
GEBELİKTE SİSTEMİK HASTALIKLAR
SİSTEMİK HASTALIKLAR
Obezite
Kalp damar sistemi hastalıkları
Solunum sistemi hastalıkları
Üriner sistem hastalıkları
Tromboembolikbozukluklar
Sindirim sistemi hastalıkları
Hematolojik hastalıklar
Bağ dokusu hastalıkları
Nörolojik hastalıklar
Psikiyatrik hastalıklar
Dermatolojikhastalıklar
Neoplastik hastalıklar
Enfeksiyöz hastalıklar
Kronik hipertansiyon
Diyabet
Endokrin sistem hastalıkları
OBEZİTE-I
ABD’de nüfusun 1/3’ü obez
VKİ ≥ 30 kg/m²
Sık görülen sağlık sorunları:
Tip 2 diyabet, -Yüksek kan basıncı,
İnfertilite, -Kalp hast,
Safra kesesi hast, -Hareketsizlik,
Osteoartrit, -Uyku apnesi,
Solunum fonk bozulma, -Sosyal stigmatization,
Çeşitli kanser türleri (meme, uterus, kolon)
OBEZİTE-II
Maternal obezitenin perinatal sonuçları:
Gestasyonel diyabet -NTD
Hipertansif hast. -Erken doğum
Tromboembolik hast. -Ölü doğum
Düşük APGAR skoru -Makrazomi
Omuz distozisi -Kansızlık
Sezaryen hızında artış
Klinik girişim:
Danışmanlık -Diyet
Egzersiz -Gastrik bypas cerrahisi
OBEZİTE-III
Gebelikte kilo verilmesi önerilmez.
Öneri (gebelikten önce):
Tüm kadınların VKİ hesaplanmalı
VKİ ≥ 25 kg/m² ise uygun danışmanlık, diyet, egzersiz
Toplam VA %5-%10’u altı aydan uzun sürede verilmeli
(ACOG)
Kısa süreli ilaç ted. güvenli
Seçilmiş olgularda cerrahi ted
US Preventive Service Task Force
GEBELİKTE KİLO ALIMI
Ortalama kilo alımı: 12 ± 2 kg
İlk üç ayda ortalama kilo alımı: 1 kg
VKİ’ne göre önerilen kilo alımı
Düşük VKİ (˂ 19.8) 12.5-18 kg
Normal VKİ (19.8 - 26) 11.5-16 kg
Yüksek VKİ (26 - 29) 7-11.5
Çok yüksek VKİ (> 29) ˂7
GEBELİKTE KALP HASTALIKLARI
Kalp hastalıkları 25-44 yaş arası kadınlarda 3. en sık ölüm nedeni
Gebelerin %1’de görülür
Evre III ve IV’de maternal morbidite ve mortalite yüksek, gebeliğe izin verilmez
KALP YETMEZLİĞİ SINIFLAMASI(New York Heart Association, NYHA)
Evre I: Yakınma yok, fiziksel aktivitede kısıtlama yok
Evre II: Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var.
İstirahatte yakınma yok. Günlük aktiviteden daha
fazlasında yakınma (halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı,
anjina ağrısı) görülür
Evre III: Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma var.
Evre IV: Herhangi bir aktivite ile, hatta istirahatte
iken yakınmalar var
GEBELİKTE KALP DAMAR SİSTEMİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Kalp debisi (kardiak output) %30-%50 artar
(4.5 lt/dk dan 6 lt/dk ya çıkar)
Kalp hızı artar (son üçayda 15-20 atım)
Kalp vurum hacmi artar
Uterusa kan akımı (vurum hacminin %2-%3→%17) artar
Supin hipotansif sendrom (%1-%10)
Periferik damar direncinde azalma
Sistolik ve diyastolik kan basıncında azalma
Fizyolojik ödem
3. kalp sesi, sistolik ejeksiyon üfürümü sık
İNTRAPARTUM HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER
Kalp debisi daha da artar Doğumun 1. evresinde %15-%30, ikinci evresinde %50, Vajinal doğumdan 10-15 dk sonra %80 artar Pulmoner ödem riski en yüksek: doğumun 2.
evresi ve doğumdan hemen sonra
Nedenleri: V. Kava inferior üzerindeki baskının ortadan
kalkması Uterusun kasılarak gelen kanın genel dolaşıma
geçmesi Ekstravasküler alandaki sıvının damar içine
geçmesi
KALP HASTALIKLARINDA MATERNAL MORTALİTE RİSKİ (MM)
Düşük risk (MM: %0-%1): ASD, VSD, PDA, MS (mitral
stenoz), fallot tetralojisi, yapay kapak (Class I-II)
Orta risk (MM: %5-%15): Atrial fibrilasyonun eşlik
ettiği MS, Aort stenozu (AS), aort koarktasyonu,
geçirilmiş MI, yapay kapak
Yüksek risk (MM: %25-%50) : pulmoner HT, aortik
kapak tutulumlu koarktasyon, aortik kapak
tutulumlu marfan sendr, sekelli peripartum
kardiyomiyopati öyküsü
GEBELİKTE NORMAL KABUL EDİLEN KARDİYOVASKÜLER MUAYENE BULGULARI
Sıçrayan nabız
Sistolik ejeksiyon üfürümü
Üçüncü kalp sesi
Relatif sinüs taşikardisi
Ektopik atışlar
Periferik ödem
KALP HASTALIĞI OLAN GEBELERDE KARDİYAK SONUÇLARIN BELİRLEYİCİSİ OLAN FAKTÖRLER
Fonksiyonel kapasitenin evre II-IV veya siyanoz varlığı
Geçirilmiş kardiyak olaylar: Kalp yetmezliği,
inme,
Geçici iskemik atak öyküsü
Sol kalpte obstrüksiyon Mitral kapak alanı ˂2 cm2
Aortik kapak alanı ˂1.5 cm2
Sol ventrikül çıkış pik gradient >30 mm Hg
Sol ventriküler sistolik disfonksiyon Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ˂%40
• Siu SC, et all. Circulation 2001
MATERNAL FETAL RİSKİN YÜKSEK OLDUĞU KALP KAPAK HASTALIKLARI
Ciddi aort stenozu
Semptomatik mitral stenoz
Evre III veya IV aorta veya mitral yetmezliği
Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan aorta ve/veya mitral kapak hastalığı Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ˂%40
Marfan sendromu
Antkoagülasyon gerektiren mekanik kalp kapak varlığı
YÜKSEK RİSKLİ KALP KAPAK HASTALIĞINDA ERKEN GEBELİKTE YÖNETİM
Gebelik sonlandırmasını takiben cerrahi tedönerilir.
Gebelik devam edenlerde tıbbi tedavi.
Cerrahi ted sadece evre III veya IV yakınmaların sebat etmesi halinde
Gebelikte kalp cerrahisinden kaçınılır
Maternal riskler benzer
Kalp cerrahisi esnasında kardiyopulmonerbaypas fetus açısından yüksek risk taşır
EVRE I VEYA II KALP HASTASI GEBENİN YÖNETİMİ
Morbidite ve mortalite riski düşüktür
Epidural anestezi ile vajinal doğum planı yapılır
Sezeryan obstetrik endikasyonlar ile yapılır
Kalp yetmezliğinin önlenmesi ve erken tanısı önemli
Doğum eyleminin kendiliğinden başlaması tercih edilir
Doğum eylemi süresince elektronik izlem
Gebe ıkındırılmaz
Doğumun 2. evresini kısaltmak için forseps/vakum önerilir
Doğumdan sonra 12-24 saat hemodinamik takip
EVRE III VEYA IV KALP HASTASI GEBENİN YÖNETİMİ
Gebelikte ciddi kalp hastalıkları günümüzde nadir
Gebe yüksek mortalite ve morbidite riskini bilerek planını yapmalı
Sıklıkla uzun süreli hastanede yatırma ve yatak istirahati gerekir
Epidural anestezi ile vajinal doğum planıyapılır
Sezeryan obstetrik endikasyonlar ile yapılır
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ
Yapısal kalp defekti olanlarda uygulanır
Yapay kalp kapağı olup endokardit öyküsü olanlarda da gerekir
Gerekli değil:
Onarılmış PDA
İzole sekundum tip ASD
Regürjitasyonsuz mitral kapak prolapsusu
Uygulama:
Doğum eylemi başlangıcında veya zarlar açıldığında, 1 gr amoksisilin IV/IM + gentamisin 120 mg IV/IM
Penisilin allerjisi olanda vankomisin 1 gr IV
HEMATOLOJİK HASTALIKLAR -ANEMİ
Anemi
Hb < 10.5 gr/dl
Sıklık: %35-%75
Demir eksikliği anemisi
Akut kan kaybı
Megaloblastik anemi
hemoglobinopatiler
DEMİR EKSİKLİĞİ KANSIZLIĞI
Gebelikte en sık görülen yetersiz beslenme sorunu (DSÖ)
Gebelikte kansızlığın en sık nedeni (%92) El Guindi W ve ark. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004
Sıklığı Genel : %25-%50
Gelişmiş ülkeler : %18-%20
Az gelişmiş ülkeler : %35-%75 Breymann C. Clin Drug Invest 2000
ANEMİNİN OLUMSUZ MATERNAL ETKİLERİ
Anne ölümlerinde artış
Annede fiziksel ve zihinsel gelişim ve işlev
bozuklukları
Hücresel bağışıklıkta azalma
Mide-barsak işlevlerinde bozulma
Hormon işlevlerinde değişiklikler
Isı düzenleme kapasitesinde değişiklikler
ANEMİNİN FETUS VE YENİDOĞAN ÜZERİNE OLUMSUZ ETKİLERİ
Erken doğum sıklığında artma
Düşük doğum ağırlığı sıklığında artma
Yenidoğanda kansızlık sıklığında artma
Garn SM, ve ark. Semin Perinatol 1981
Murphy JF ve ark. Lancet 1986
TANI-I
Hb < 11 g/dl (DSÖ)
Hb < 11 g/dl (ilk ve son üçay), Hb < 10.5 g/dl
(İkinci üçay) (CDC)
Sınıflama (DSÖ)
Hb, 10.0 - 12.0 g/dl Hafif
Hb, 7.0 – 9.9 g/dl Orta
Hb < 7.0 g/dl Ciddi
DeMaeyer EM. WHO, 1989
TANI-II
Hb’de düşme geç bulgu
Ferritin Serum demiri Hb
Ferritin demir depolarını güvenilir olarak gösterir
Ferritin < 12 µg/l DEK (CDC)
Ferritin < 20 µg/l Demir eksikliği
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine
TANI-III
Transferin satürasyonu < %15
Serum demir düzeyi < 12 µmol/l
Hipokrom eritrosit tayini
Transferin reseptör düzeyi
Kemik iliği değerlendirmesi
Eritrosit protoporfirin
GEBELİKTE DEMİR EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİ
Beslenmenin düzenlenmesi
Besinlerin demir ile zenginleştirilmesi
Gebelikler arasında yeterli süre bırakılması
Enfeksiyon ve inflamasyon kontrolü
Gerektiğinde demir desteğinin yapılması Viteri FE. Prevention of iron deficiency. Institute of Medicine. Washington DC:
National Academy Press, 1998: 45-102.
GIDALAR İLE ALINAN DEMİR EMİLİMİNİN ARTTIRILMASI
C vitamininden zengin gıdalar ile birlikte alınmalıdır.
Çay, kahve, çikolata gibi gıdalardan kaçınılmalıdır.
Süt ve süt ürünleri gibi kalsiyumdan zengin gıdalar farklı zamanda alınmalıdır
Gıdaların suda bekletilmesi, ısıya tabi tutulması, fermente edilmesi demir emiliminde azalma ile birliktedir.
GEBELİKTE DEMİR DESTEĞİ
INGCG/WHO/UNICEF
Tüm gebelere demir desteği yapılmalıdır
Gebeliğin ikinci yarısında, 60 mg demir + 400 mcg folik asit
Doğuma 6 aydan az süre kalmış ise
120 mg demir + 400 mcg folik asit
Kansızlık sıklığı %40’dan fazla Doğumdan sonra 3 ay desteğe devam
ACOG 30 mg/gün
GEBELİKTE DEMİR EKSİKLİĞİ KANSIZLIĞININ TEDAVİSİ
Doz: 60-120 mg/gün veya120/180 mg/hf
Hb < 9 g/dl ise 120 mg/gün
Esas tedavi şekli ağız yoluyla demir verilmesi
Hb < 7 g/dl ise kan nakli
MEGALOBLASTİK ANEMİ
Gebelikte en sık nedeni folik asit eksikliği
PY’da hipersegmente nötrofiller, ileri evrede çekirdekli eritrositler görülür
Tedavi edilmeyenlerde lökopeni, trombositopeni gelişebilir
Tedavide folik asit (1 mg/gün) verilir
Folik asit ihtiyacı: Gebelik dışı: 40-100 mcg/gün
Gebelikte: 400 mcg/gün
Gebelikte folik asit verilmesi önerilir: NTD’li bebek doğurma öyküsü
Antiepileptik kullanımı
Çoğul gebelikler
GEBELİK VE ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI
Gebelik ve tiroid
Diyabetten sonra en sık görülen endokrin hastalık
Gebelikte tiroksin bağlayıcı globulin artar
T3 ve T4 düzeyleri artar
Serbest T3 ve T4 düzeyleri değişmez
TSH, T3 ve T4 plasentadan geçmez
TRH ve iyot plasentadan geçer
Fetal tiroid otonom çalışır
GEBELİKTE HİPERTİROİDİ
Gebelikte hipertiroidi nedenleri: Graves hastalığı (en sık, %95) Molar gebelik Toksik multinodüler guatr, toksik adenom, subakut tiroidit,
vb
Graves hastalığı gn gebelikte remisyona girer, postpartum alevlenir
Fetal riskler: Preeklampsi Erken doğum İntrauterin ölüm Düşük
Maternal riskler Tiroid krizi Kalp yetmezliği
HİPERTİROİDİ TANISI
Klinik:
Taşikardi -Sıcak intoleransı
Kilo alamama -Tremor
Şiddetli hiperemezis -Guatr
Exoftalmus -diğer
Lab:
ST4, ST3 artar
TSH normal veya azalır
Graves hastalığında TSH reseptör stimulan antikor düzeyi artar
GEBELİKTE HİPERTİROİDİ TEDAVİSİ
Tedavi Propiltiourasil (PTU)
Plasentadan geçer
%1-%5 Fetusda hipotiroidi, guatr
Methimazole (gebelikte tercih edilmez)
aplasia cutis
Beta blokör
Cerrahi tedavi Tıbbi tedaviye dirençli olgular
Antitiroid ilaçlara karşı ciddi yan etki gelişmesi
Disfaji veya stridorun eşlik ettiği büyük guatr
Tiroid ca
Gebelikte radyoaktif iyot tedavisi uygulanmaz
GEBELİKTE HİPOTİROİDİ
Aşikar hipotiroidi anovulasyona bağlı sıklıkla infertilite ile birlikte
Hipotiroidi nedenleri:
Hashimato tiroidit (en sık)
Radyoaktif iyot tedavisi
Geçirilmiş tiroid cerrahisi
Kullanılan ilaçlar: lityum, iyot, antitiroid ilaçlar, vb
Subakut tiroidit (de Quervain’s tiroidit)
Postpartum tiroidit
Diğer bakteriyel/viral tiroiditler
HİPOTİROİDİ TANISI
Klinik yakınmalar
Halsizlik, yorgunluk, kabızlık, kilo alma, saç dökülmesi, kabızlık, parestezi, vb
Fizik muayene
Guatr, miksödem, kuru cilt, derin tendonreflekslerinde azalma
laboratuvar
ST4, ST3 azalır
TSH normal veya artar
Antimikrozomal ve antitiroglobulin antikorlarda artış (otoimmün hastalıklarda)
GEBELİKTE HİPOTİROİDİNİN RİSKLERİ VE TEDAVİ
Fetal/Maternal riskler
İntrauterin gelişme geriliği
Düşük
Fetal kayıp
Preeklampsi
Zeka kapasitesinde azalma (gebeliğin ilk üçayındaaşikar hipotiroidisi olup tedavi edilmeyenlerde
Tedavi
Tiroksin verilir