27-11-15
1
Depressie, doen we wat we weten?
1 Yvonne Stikkelbroek Klinisch Psycholoog [email protected]
Weten we wat we doen?
Inhoud. Wat gaat goed wat kan beter?
• Richtlijnen • Opzet van de richtlijn • Knelpunten en aanbevelingen • Implementatie richtlijn • Resultaten • Conclusie
2
27-11-15
2
Richtlijnen • Multidisciplinaire richtlijn depressie, addendum
kinder en jeugd. (Trimbos instituut 2009). www.ggzrichtlijnen.nl
• Stemmingsproblemen in de jeugdzorg (2014) www.richtlijnenjeugdhulp.nl
3
MDR depressie jeugd (2009)
• Leeftijd 8-18 jaar • Stepped care benadering • Onderwerpen:
• Screening en diagnostiek • Preventie • Psychotherapie en andere niet-
medische interventies • Medicamenteuze en andere
biologische behandelvormen • Combinatiebehandeling • Gezinscontext
4
27-11-15
3
Trimbos-‐ins+tuut
Systematic reviews en meta-analyses Randomised controlled trials
oordeel kwaliteit (A1)
oordeel kwaliteit (A2)
Cohort, case control studies
Niet-gecontro-leerde studies
- klinische relevantie - voorkeur patient - kosten effectiviteit - juridische consequenties - beschikbaarheid voorz. - organisatie van zorg - veiligheid
oordeel kwaliteit (B)
overige overwegingen
aanbeveling (‘evidence plus experience’)
conclusies met bewijs-kracht
Methodologie richtlijnontwikkeling (EBRO methode)
oordeel kwaliteit (C)
Expert opinie (kwaliteit D)
5
Multidisciplinaire richtlijnen en evidence based werken
Client
Zorgverlener
Richtlijn/ wetenschap
Maatschappelijke context
Klinische beslissingen binnen de triade
6
27-11-15
4
Uitgangspunt: Stepped care
7
Signaleren is belangrijk
Zo snel mogelijk
Zo licht mogelijk als kan en zo zwaar als nodig
Totaal depressieve symptomen
0
5
10
15
20
25
30
Normale Popula?e Normaal Depressieve Popula?e Klinisch Depressieve Popula?e
CDI2 Totaal gemiddeld
CDI Totaal gemiddeld
Niet depressief Depressief aangemeld bij GGZ
N=289
N=57
N=52
8 Wel depressief geen hulp
27-11-15
5
9
Kernaanbevelingen Screening
Depressie: -‐ CBCL (4-‐18) -‐ YSR (11-‐18) Psychopathologie: -‐ SDQ (4-‐16) -‐ S-‐PSY (12-‐18)
Diagnos+ek Semi-‐
Gestructureerd Interview:
-‐ K-‐SADS -‐ ADIS -‐ DSM + CDI 2x
Ernst Bepaling
licht-‐ma<g-‐erns<g
-‐ Aantal DSM symp -‐ Aard Symp -‐ CDI score -‐ GAF score -‐ Aantal levensgebieden gebieden
Licht
1e stap interven<e: -‐ Ac?ef volgen -‐ Psycho-‐educa?e -‐ Bibliotherapie -‐ Running
Ma+g Psychotherapie: -‐ CGT -‐ IPT
Erns+g -‐ Combina?e (Fluoxe<ne + CGT/IPT) -‐ CGT / IPT -‐ Medica?e
Monitoren Respons CDI
1e stap interven<e: na 4-‐6 weken
Medica<e &CGT/IPT: na 3 maanden
Evalua+e Suïciderisico
Bij instellen medica<e :
Eerste 6 weken Wekelijkse evalua?e
Aanbeveling • Zet symptomen af tegen normaal gedrag op die leeftijd
• Screen altijd met een van de aanbevolen gestandaardiseerde instrumenten bij: • jeugdigen in hoogrisicogroepen • aanwezigheid van groot aantal risicofactoren • bij vermoeden op stemmingsproblemen.
10
27-11-15
6
Depressie opsporen? • Instrument leeftijd Smal Breed Kind Ander • CDI 7-17 + + • CES-D 14+ + + • CBCL 1,5-18 + + • YSR 11-18 + + • (C)TRF 1,5-18 + + • SDQ / Spsy 4-16 + + + • SEV 4-18 + + 11
Aanbeveling • Bevraag jeugdigen zelf bij het screenen op stemmingsproblemen. Bevraag ook de ouders.
• 4-‐18 jr: CBCL, DSM-‐IV-‐TR-‐schaal ‘affec?eve problemen’ of SDQ
• 11-‐18 jr: YSR, DSM-‐IV-‐TR-‐schaal ‘affec?eve problemen’ • Neem al?jd een of meer items over suïcide mee (CBCL/YSR/TRF, S-‐PSY en CDI). Check het antwoord.
• Raadpleeg de Mul<disciplinaire Richtlijn Diagnos<ek en behandeling van suïcidaal gedrag 12
27-11-15
7
Aanbeveling • Zorg voor voldoende gesprekstechnieken om goed door te kunnen vragen bij kinderen en jongeren. Vraag evt. om training.
• Wees erop bedacht dat de stemmingsproblemen kunnen verergeren.
• Evalueer de ernst van de problema?ek en het behandelresultaat steeds opnieuw. 13
Ernstbeoordeling (MDR richtlijn, p.111)
Aantal symptomen volgens DSM-IV-TR licht matig ernstig
5-6 symptomen
6-8 symptomen
8-9 symptomen
Aard van de symptomen
psychotische kenmerken en / of suIcidaliteit
Zelfrapportage Children’s Depression Inventory score tot 12
score 12-16
score >16
GAF-score: dagelijks functioneren
65 en hoger
45-65
lager dan 45
Aantal gebieden waarop de stoornis duidelijk interfereert met de dagelijkse gang van zaken (school, vrienden, hobby's/activiteiten, thuis)
1 gebied
2 of 3 gebieden
4 gebieden
14
27-11-15
8
Doelen project: • Implementeren richtlijn Depressie bij Jeugd • Mate waarin de richtlijn wordt toegepast na implementatie • Identificeren van factoren die toepassing van aanbevelingen
beïnvloeden Onderzoeksmethode: • Dossieronderzoek/ registraties • Semi-gestructureerd team interview
Onderzoekers: M. Hermens, M. Oud, H. Sinnema, M. Nauta, Y. Stikkelbroek, D. van Duin & Michel Wensing
15
Implementatiestudie
Deelnemers • 6 multidisciplaire teams, 64 professionals • Aantal behandelingen N = 655 • Meting 1 jaar na start implementatieproject
Aanbevelingen en Indicatoren • Screening op depressie • Diagnose op basis instrument • Ernst Bepaling • Stepped care interventie vgl. Richtlijn • Monitoren van verbetering
16
Implementatiestudie
27-11-15
9
Implementatie interventies
• Analyse implementatie beïnvloedende factoren • Implementatie plannen per team (SMART) • Doorbraak methode (nat. expert team,
(digitaal)netwerk van teams, teambezoek, coördinator per team, 2 studiedagen, toolkit, feedback, patiënten info, management betrokkenheid, reminders in EPD en overleggen, innovatie, verspreiding van kennis in organisatie)
17
0
50
100
Team A Team B Team C Team D
Geregistreerde inschaGng suïciderisico
Eenmalig op enig moment na diagnos?ek
wekelijks tot zes weken na start medica?e 18
Controle Suïciderisico (Hermens et al, in press )
27-11-15
10
19
Kernaanbevelingen Screening
Depressie: -‐ CBCL (4-‐18) -‐ YSR (11-‐18) Psychopathologie: -‐ SDQ (4-‐16) -‐ S-‐PSY (12-‐18)
Diagnos+ek Semi-‐
Gestructureerd Interview:
-‐ K-‐SADS -‐ ADIS -‐ DSM + CDI 2x
Ernst Bepaling
licht-‐ma<g-‐erns<g
-‐ Aantal DSM symp -‐ Aard Symp -‐ CDI score -‐ GAF score -‐ Aantal interferen?e gebieden
Licht
1e stap interven<e: -‐ Ac?ef volgen -‐ PE -‐ Bibliotherapie -‐ Running
Ma+g Psychotherapie: -‐ CGT -‐ IPT
Erns+g -‐ Combina?e (Fluoxe<ne + CGT/IPT) -‐ CGT / IPT -‐ Medica?e
Monitoren Respons CDI
1e stap interven<e: na 4-‐6 weken
Medica<e &CGT/IPT: na 3 maanden
Evalua+e Suïciderisico
Bij instellen medica<e :
Eerste 6 weken Wekelijkse evalua?e
Gebruikte behandelingen in de praktijk • Cognitieve gedragstherapie • Inter Persoonlijke Therapie
(IPT) • Medicatie • Gezinstherapie • Ouderbegeleiding • Acceptance commitment
therapie (ACT) • Kortdurende
Psychodynamische therapie
• Mindfuless • Oplossingsgerichte therapie • (non-directieve)
gesprekstherapie • EMDR • Psychomotorische Therapie • Functionele Family Therapie • Creatieve therapie • Running
20
27-11-15
11
0
20
40
60
80
100
Team A Team B Team C Team D
Overig
Psychotherapie: CGT/IPT
1e Stap interven?e
Yvon
ne S
tikke
lbro
ek
2013
21
Stepped Care: voor implementatie lichte depressie
0
20
40
60
80
100
Team A Team B Team C Team D
Overig
Medica?e
1e Stap interven?e
CGT / IPT
Yvon
ne S
tikke
lbro
ek
2013
22
Stepped Care: voor implementatie matige depressie
27-11-15
12
0
20
40
60
80
100
Team A Team B Team C Team D
Overig
CGT / IPT
Medica?e
Yvon
ne S
tikke
lbro
ek
2013
23
Stepped Care: voor implementatie ernstige depressie
Implementatie: Resultaten (Hermens et al., 2015)
72%
38%
77%
41% 32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 2 3 4 5
Legenda: 1 = Screenen 2 = Diagnose 3 = Ernst bepaling 4 = Stepped care int. 5 = Monitoring
Indicatoren
24
27-11-15
13
Resultaten na implementatie
• Lichte depressie à 33% eerste stap interventie • Matige depressie à 66% CGT of IPT, 7% medicatie • Ernstige depressie à 2% Combinatie behandeling
à 59% CGT à 22% alleen medicatie
• Medicatie, controle à 25% eerste 6 weken suicide risico
• Monitoring verbetering à 32% van de behandelingen
25
Resultaten
Screening • ROM à Organisatie • Patiënten niet invullen à Patiënt Semi-gestructureerd interview, vragenlijsten
• Beschikbaarheid en training à Organisatie Ernst bepaling • Registratieformulier à Org+Hulp • Teamoverleg à Org+Hulp 26
27-11-15
14
Resultaten Stepped care • Match behandeling en ernst à Richtlijn
à Professionaliteit à Organisatie
• Suïcide risico, training à Organisatie Monitoring • Registratieformulier à Organisatie • Periode 6 wk te kort/veel later à Organisatie • Tijdsdruk niet geregistreerd à Organisatie
27
Conclusie
• Implementatie van richtlijnen sterk afhankelijk van de
mate waarin de organisatie faciliteert.
• Ruimte voor verbetering (onderbehandeling,
overbehandeling)
• Goede wil van de professional
is niet genoeg 28
27-11-15
15
The end
29