Download - Hipertireoidismo Prof. Liza Negreiros
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROFACULDADE DE MEDICINA
DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIACampus Macaé
Hipertireoidismo
Prof. Liza Negreiros
TIREOTOXICOSE: causas
Hiperprodução hormonal sustentada:
1. Doença de Graves2. Bócio multinodular tóxico3. Adenoma tóxico4. Iodo-induzida (Jod-Basedow)5. Autossômica dominante não-autoimune6. Secreção TSH (ou similar) aumentada Adenoma hipofisário Tumores trofoblásticos Resistência hipofisária ao T3 e T4 Tireotoxicose “gestacional”
TIREOTOXICOSE : causas
• Não associadas ao hipertiroidismo:
1. Factícia 2. Transitórias: TSA virótica Tiroidites autoimunes: Silenciosa Pós-parto Hashitoxicose• Tecido tireoideano ectópico: CA tirodeano metastático Estruma ovariano
Frequência dos sintomas
• Nervosismo 99%• Sudorese excessiva 91%• Intolerância ao calor 89%• Palpitação 89%• Fadiga 88%• Perda de peso 85%• Dispnéia 75%• Fraqueza 70%• Aumento do apetite 65%
• Queixas oculares 54%• Edema de membros
inferiores 35%• Hiperdefecação (sem
diarréia) 33%• Diarréia 23%• Distúrbios menstruais
20%
Frequência dos sinais
• Taquicardia 100%• Bócio 97%• Tremor nas mãos 97%• Pele quente e úmida
90%• Sopro sobre a tireóide
77%• Alterações oculares 71%• Fibrilação atrial 10%
• Esplenomegalia 10%• Ginecomastia 10%• Eritema palmar 8%
ONICÓLISE (UNHAS DE PLUMMER)
• Descolamento da unha do leito ungueal.
• Geralmente reverte espontaneamente após a melhora do hipertireoidismo.
HIPERTIREOIDISMO APATÉTICO• Idosos;• Ausência de sintomas de
hiperatividade adrenégica;
• Astenia, fraqueza muscular, prostação e depressão;
• Predominam as manifestações cardiovasculares (FA, ICC).
DOENÇA DE GRAVES
• Etiologia mais comum do hipertireoidismo (80% dos casos).
• Mais comum em mulheres (5-10:1).• Incidência: segunda e quarta décadas.• Menos comum em negros.• Associação com outros distúrbios auto-imunes.• 10-20% apresentam remissão espontânea e
cerca de 50% tornam-se hipotireoideos após 20-30 anos na ausência de qualquer tratamento.
DOENÇA DE GRAVES• Principal sítio antigênico: receptor do TSH.• Produção pelos linfócitos B de anticorpos
(TRAb) que se ligam e ativam o receptor.• Ativação resulta em crescimento da
tireóide, aumento da sua vascularização e incremento da taxa de produção e secreção dos HT.
• TRAb bloqueadores: agem como antagonistas do TSH. São encontrados em alguns casos de DG e na TH (15% ).
DOENÇA DE GRAVES: diagnóstico clínico
• Bócio: presente em 97% dos casos. Difuso. Em alguns pacientes há frêmito e sopro sobre a glândula.
• Oftalmopatia: 20-40% dos casos, podendo ocorrer antes, durante ou após o desenvolvimento do hipertireoidismo e com um curso clínico independente.
• Dermopatia (mixedema pré-tibial): 5-10% dos casos. Associação com oftalmopatia e títulos elevados de TRAb.
Hipertireoidismo
Dermopatia: mixedema pré tibial
• Exclusivo da DG. Acomete 5-10% dos pacientes.
• Quase sempre associada a oftalmopatia infiltrativa e a títulos elevados de TRAb.
• Espessamento da pele devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos.
Oftalmopatia infiltrativa
• Aumento do volume dos músculos extraoculares.• Aumento da gordura retrobulbar
↓• Incremento da pressão intra-orbitária
↓• Protusão do globo ocular (exoftalmia)
↓• Diminuição da drenagem venosa (edema periorbital,
edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival).
Oftalmopatia infiltrativa
• Mais comuns: retração palpebral, olhar fixo ou assustado e o sinal de lid-lag .
• Edema periorbital e exoftalmia confirmam a DG.• Diplopia em 5-10% dos casos.• Oftalmoplegia e ptose palpebral (raro).• Disfunção do n. óptico (compressão ou
isquemia), defeitos nos campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ ou perda da visão.
Exoftalmia
• Geralmente bilateral.• Exoftalmia grave
impede o fechamento completo da pálpebra durante o sono, podendo levar a queratite por exposição.
Exoftalmia
Medidas anormais:• > 20mm caucasianos• > 18mm orientais• > 22mm negros
Proptose leve( ↑ 3-4mm)Moderada (↑5-7mm)Grave (> 7mm)
• DOR 1 Dor ou pressão retro-bulbar nas últimas 4 sem 2 Dor a movimentação ocular nas últimas 4 sem• HIPEREMIA 3 Hiperemia palpebral 4 Hiperemia conjuntival (pelo menos 1 quadrante)• EDEMA 5 Edema palpebral 6 Quemose 7 carúnculas 8 da proptose ( 2mm/3meses)• DISFUNÇÃO 9 movimentos oculares ( 5°/3 meses) 10 acuidade visual ( 1 linha no gráfico de Snellen/3 meses)CAS≥4 tem 80% de chance de responder favoravelmente ao tratamento da fase inflamatória.
Critérios clínicos de atividade (CAS)
DOENÇA DE GRAVES: diagnóstico laboratorial
• TSH suprimido sempre.• ↑ T3 e T4 ou ↑ T3 e T4 normal (T3 toxicose)
ou TSH suprimido com T3 e T4 normais (hiper sub clínico).
• Dosagem dos anticorpos:- TRAb: específico para DG.- Anti-tireoglobulina e anti-peroxidase: títulos
são mais baixos que na TH.
DOENÇA DE GRAVES: indicações para o TRab
• Grau da atividade da doença-desnecessário.
• Confirmação da D. de Graves eutiroidéa.
• Diagnóstico de hipertireoidismo apatético.
• Distinção entre DG e tireoidite pós-parto ou tireoidite sub-aguda linfocítica.
• Grávidas com Graves: tireotoxicose neo-natal.
• Critério de remissão/recidiva da doença.
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TIONAMIDAS- Mecanismo de ação
Inibem:Oxidação e organificação do IFormação de MIT e DIT Acoplamento
Inibem a tireoperoxidase
PTU - diminui conversão periférica de T4 a T3
TIONAMIDAS
Meia Vida:• Metimazol - 6 horas• PTU - 1,5 hora
Atravessam placenta
Dose média inicial:• PTU - 100 a 200 mg VO 8/8 horas• Metimazol -30 a 60mg/dia em 1 a 2x
Tionamidas
Avaliação da dose:Critérios clínicosConfirmação - T3 , T4 e TSHResposta ao TRH - subnormal por mesesCaptação pode permanecer elevada
Duração do tratamento controvérsias - 12 meses ou mais
Tionamidas
Recidivas:
⇨3/4 - 3 primeiros meses⇨maioria dos restantes - 6 meses subsequentes⇨aumento do T3 sérico pode sinalizar exacerbação
Tionamidas - reações adversas
• Agranulocitose• Granulocitopenia• Erupções cutâneas• Artralgia e mialgia• Neurite• Hepatite• Perda ou pigmentação anormal do cabelo• Perda do paladar• Aumento de linfonodos ou glândulas salivares• Edema• Síndrome Lupus símile• Psicose tóxica
ANTAGONISTAS ß ADRENÉRGICOS:
Inibição dos efeitos adrenérgicos dos HT
Propranolol - diminui conversão periférica de T4 a T3⇨Dose: 40 a 80mg cada 6 a 8 h VO
(2mg IV - ECG)⇨Contra indicações:
⇛Asma ou DPOC⇛Bloqueio cardíaco ou ICC⇛Gravidez - fetos peq, baixo Apgar, hipoglicemia e bradicardia
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CIRURGIA
Complicações:HipotireoidismoHipoparatireoidismoParalisia de cordas vocaisLesão do nervo superior externo: mudanças no timbre
da voz, fadigabilidade vocal e impossibilidade de modulação tonal
Lesão do nervo laringeo recorrenteunilateral - disfoniabilateral -obstrução da passagem de ar - Estridor severo
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Hipoparatireoidismo pós cirúrgicoTransitório
– remoção de alguma paratireoide;– edema e disfunção glandular pela
manipulação cirúrgica;– dano no suprimento sanguíneo causando
isquemia
Permanente – varia com a quantidade de tecido removido
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RADIODO
• Vantagens: efeitos ablativos sem as complicações cirúrgicas
• Desvantagens: alta frequência de hipotireoidismo
• Idade limite: diminuindo progressivamente
• Dose: padronizar: tamanho da glândula, captação de I, taxa de liberação dose arbitrária - 140 a 160 µCi/g de peso estimado
QUAL DROGA USAR NA GESTAÇÃO
• PTU no primeiro trimestre (devido a suposta embriopatia causada pelo MMI), com posterior troca pelo MMI, em função do maior potencial de hepatotoxicidade do PTU.
• Os dois aparecem no leite materno.• MMI durante a amamentação.
HIPERTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
• 1-2: 1000 gestações.• A causa mais comum é a DG.• hCG: similaridade estrutural com o TSH.• Hipertireoidismo transitório da gravidez:
5-12 semanas de gestação. Geralmente não há bócio, hipertireoidismo leve e autolimitado. Associação com estados que cursam com hiperêmese gravídica.
BÓCIO MULTINODULAR• Atóxico ou tóxico.• BMNT: segunda causa mais frequente de
hipertireoidismo.• Após os 50 anos; mais comum em mulheres.• Hipertireoidismo e autonomia: mecanismos
desconhecidos. Mutações do receptor do TSH (60% dos casos).
• 20% dos nódulos >3cm evoluirão com hipertireoidismo (exposição a uma sobrecarga de iodo exógeno pode desencadear-efeito Jod Basedow).
BMNT - Tratamento
Radiodo• controvérsias - em relação a magnitude e nº de doses• dose convencional > BDT• recidiva - nova dose
Drogas antitireoidianas• preparo para o radiodo• retirar 3 dias antes e reiniciar depois• 6 a 8 semanas após retirar gradualmente
Cirurgia - • manif. obstrutivas - após preparo adequado
ADENOMA TÓXICO (Doença de Plummer)
• Nódulo autônomo hiperfuncionante;• Mutações somáticas nos receptores do TSH:
hiperplasia, proliferação e hiperfunção celular.
• Nódulos >3cm: clínica de hipertireoidismo;• TSH sempre suprimido.• Cintilografia.• Tratamento: Radioiodo ou cirurgia.
Adenoma tóxico
Figure 13-6. Thyroid with toxic nodule before (a) and after (b) treatment with 131I.
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ADENOMA TÓXICO - TRATAMENTO
Cirurgia• antitireoidiano no preparo• não é necessário o iodo
Radiodo• vantagem: alto acúmulo localizado de iodo
maioria - eutireoidismo
• desvantagem: o nódulo pode permanecer • pequenas doses podem não curar a doença
Drogas antitireoidianas