UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROFACULDADE DE MEDICINA

DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIACampus Macaé

Hipertireoidismo

Prof. Liza Negreiros

TIREOTOXICOSE: causas

Hiperprodução hormonal sustentada:

1. Doença de Graves2. Bócio multinodular tóxico3. Adenoma tóxico4. Iodo-induzida (Jod-Basedow)5. Autossômica dominante não-autoimune6. Secreção TSH (ou similar) aumentada Adenoma hipofisário Tumores trofoblásticos Resistência hipofisária ao T3 e T4 Tireotoxicose “gestacional”

TIREOTOXICOSE : causas

• Não associadas ao hipertiroidismo:

1. Factícia 2. Transitórias: TSA virótica Tiroidites autoimunes: Silenciosa Pós-parto Hashitoxicose• Tecido tireoideano ectópico: CA tirodeano metastático Estruma ovariano

Frequência dos sintomas

• Nervosismo 99%• Sudorese excessiva 91%• Intolerância ao calor 89%• Palpitação 89%• Fadiga 88%• Perda de peso 85%• Dispnéia 75%• Fraqueza 70%• Aumento do apetite 65%

• Queixas oculares 54%• Edema de membros

inferiores 35%• Hiperdefecação (sem

diarréia) 33%• Diarréia 23%• Distúrbios menstruais

20%

Frequência dos sinais

• Taquicardia 100%• Bócio 97%• Tremor nas mãos 97%• Pele quente e úmida

90%• Sopro sobre a tireóide

77%• Alterações oculares 71%• Fibrilação atrial 10%

• Esplenomegalia 10%• Ginecomastia 10%• Eritema palmar 8%

ONICÓLISE (UNHAS DE PLUMMER)

• Descolamento da unha do leito ungueal.

• Geralmente reverte espontaneamente após a melhora do hipertireoidismo.

HIPERTIREOIDISMO APATÉTICO• Idosos;• Ausência de sintomas de

hiperatividade adrenégica;

• Astenia, fraqueza muscular, prostação e depressão;

• Predominam as manifestações cardiovasculares (FA, ICC).

DOENÇA DE GRAVES

• Etiologia mais comum do hipertireoidismo (80% dos casos).

• Mais comum em mulheres (5-10:1).• Incidência: segunda e quarta décadas.• Menos comum em negros.• Associação com outros distúrbios auto-imunes.• 10-20% apresentam remissão espontânea e

cerca de 50% tornam-se hipotireoideos após 20-30 anos na ausência de qualquer tratamento.

DOENÇA DE GRAVES• Principal sítio antigênico: receptor do TSH.• Produção pelos linfócitos B de anticorpos

(TRAb) que se ligam e ativam o receptor.• Ativação resulta em crescimento da

tireóide, aumento da sua vascularização e incremento da taxa de produção e secreção dos HT.

• TRAb bloqueadores: agem como antagonistas do TSH. São encontrados em alguns casos de DG e na TH (15% ).

DOENÇA DE GRAVES: diagnóstico clínico

• Bócio: presente em 97% dos casos. Difuso. Em alguns pacientes há frêmito e sopro sobre a glândula.

• Oftalmopatia: 20-40% dos casos, podendo ocorrer antes, durante ou após o desenvolvimento do hipertireoidismo e com um curso clínico independente.

• Dermopatia (mixedema pré-tibial): 5-10% dos casos. Associação com oftalmopatia e títulos elevados de TRAb.

Hipertireoidismo

Dermopatia: mixedema pré tibial

• Exclusivo da DG. Acomete 5-10% dos pacientes.

• Quase sempre associada a oftalmopatia infiltrativa e a títulos elevados de TRAb.

• Espessamento da pele devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos.

Oftalmopatia infiltrativa

• Aumento do volume dos músculos extraoculares.• Aumento da gordura retrobulbar

↓• Incremento da pressão intra-orbitária

↓• Protusão do globo ocular (exoftalmia)

↓• Diminuição da drenagem venosa (edema periorbital,

edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival).

Oftalmopatia infiltrativa

• Mais comuns: retração palpebral, olhar fixo ou assustado e o sinal de lid-lag .

• Edema periorbital e exoftalmia confirmam a DG.• Diplopia em 5-10% dos casos.• Oftalmoplegia e ptose palpebral (raro).• Disfunção do n. óptico (compressão ou

isquemia), defeitos nos campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ ou perda da visão.

Exoftalmia

• Geralmente bilateral.• Exoftalmia grave

impede o fechamento completo da pálpebra durante o sono, podendo levar a queratite por exposição.

Exoftalmia

Medidas anormais:• > 20mm caucasianos• > 18mm orientais• > 22mm negros

Proptose leve( ↑ 3-4mm)Moderada (↑5-7mm)Grave (> 7mm)

• DOR 1 Dor ou pressão retro-bulbar nas últimas 4 sem 2 Dor a movimentação ocular nas últimas 4 sem• HIPEREMIA 3 Hiperemia palpebral 4 Hiperemia conjuntival (pelo menos 1 quadrante)• EDEMA 5 Edema palpebral 6 Quemose 7 carúnculas 8 da proptose ( 2mm/3meses)• DISFUNÇÃO 9 movimentos oculares ( 5°/3 meses) 10 acuidade visual ( 1 linha no gráfico de Snellen/3 meses)CAS≥4 tem 80% de chance de responder favoravelmente ao tratamento da fase inflamatória.

Critérios clínicos de atividade (CAS)

DOENÇA DE GRAVES: diagnóstico laboratorial

• TSH suprimido sempre.• ↑ T3 e T4 ou ↑ T3 e T4 normal (T3 toxicose)

ou TSH suprimido com T3 e T4 normais (hiper sub clínico).

• Dosagem dos anticorpos:- TRAb: específico para DG.- Anti-tireoglobulina e anti-peroxidase: títulos

são mais baixos que na TH.

DOENÇA DE GRAVES: indicações para o TRab

• Grau da atividade da doença-desnecessário.

• Confirmação da D. de Graves eutiroidéa.

• Diagnóstico de hipertireoidismo apatético.

• Distinção entre DG e tireoidite pós-parto ou tireoidite sub-aguda linfocítica.

• Grávidas com Graves: tireotoxicose neo-natal.

• Critério de remissão/recidiva da doença.

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TIONAMIDAS- Mecanismo de ação

Inibem:Oxidação e organificação do IFormação de MIT e DIT Acoplamento

Inibem a tireoperoxidase

PTU - diminui conversão periférica de T4 a T3

TIONAMIDAS

Meia Vida:• Metimazol - 6 horas• PTU - 1,5 hora

Atravessam placenta

Dose média inicial:• PTU - 100 a 200 mg VO 8/8 horas• Metimazol -30 a 60mg/dia em 1 a 2x

Tionamidas

Avaliação da dose:Critérios clínicosConfirmação - T3 , T4 e TSHResposta ao TRH - subnormal por mesesCaptação pode permanecer elevada

Duração do tratamento controvérsias - 12 meses ou mais

Tionamidas

Recidivas:

⇨3/4 - 3 primeiros meses⇨maioria dos restantes - 6 meses subsequentes⇨aumento do T3 sérico pode sinalizar exacerbação

Tionamidas - reações adversas

• Agranulocitose• Granulocitopenia• Erupções cutâneas• Artralgia e mialgia• Neurite• Hepatite• Perda ou pigmentação anormal do cabelo• Perda do paladar• Aumento de linfonodos ou glândulas salivares• Edema• Síndrome Lupus símile• Psicose tóxica

ANTAGONISTAS ß ADRENÉRGICOS:

Inibição dos efeitos adrenérgicos dos HT

Propranolol - diminui conversão periférica de T4 a T3⇨Dose: 40 a 80mg cada 6 a 8 h VO

(2mg IV - ECG)⇨Contra indicações:

⇛Asma ou DPOC⇛Bloqueio cardíaco ou ICC⇛Gravidez - fetos peq, baixo Apgar, hipoglicemia e bradicardia

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CIRURGIA

Complicações:HipotireoidismoHipoparatireoidismoParalisia de cordas vocaisLesão do nervo superior externo: mudanças no timbre

da voz, fadigabilidade vocal e impossibilidade de modulação tonal

Lesão do nervo laringeo recorrenteunilateral - disfoniabilateral -obstrução da passagem de ar - Estridor severo

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Hipoparatireoidismo pós cirúrgicoTransitório

– remoção de alguma paratireoide;– edema e disfunção glandular pela

manipulação cirúrgica;– dano no suprimento sanguíneo causando

isquemia

Permanente – varia com a quantidade de tecido removido

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RADIODO

• Vantagens: efeitos ablativos sem as complicações cirúrgicas

• Desvantagens: alta frequência de hipotireoidismo

• Idade limite: diminuindo progressivamente

• Dose: padronizar: tamanho da glândula, captação de I, taxa de liberação dose arbitrária - 140 a 160 µCi/g de peso estimado

QUAL DROGA USAR NA GESTAÇÃO

• PTU no primeiro trimestre (devido a suposta embriopatia causada pelo MMI), com posterior troca pelo MMI, em função do maior potencial de hepatotoxicidade do PTU.

• Os dois aparecem no leite materno.• MMI durante a amamentação.

HIPERTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO

• 1-2: 1000 gestações.• A causa mais comum é a DG.• hCG: similaridade estrutural com o TSH.• Hipertireoidismo transitório da gravidez:

5-12 semanas de gestação. Geralmente não há bócio, hipertireoidismo leve e autolimitado. Associação com estados que cursam com hiperêmese gravídica.

BÓCIO MULTINODULAR• Atóxico ou tóxico.• BMNT: segunda causa mais frequente de

hipertireoidismo.• Após os 50 anos; mais comum em mulheres.• Hipertireoidismo e autonomia: mecanismos

desconhecidos. Mutações do receptor do TSH (60% dos casos).

• 20% dos nódulos >3cm evoluirão com hipertireoidismo (exposição a uma sobrecarga de iodo exógeno pode desencadear-efeito Jod Basedow).

BMNT - Tratamento

Radiodo• controvérsias - em relação a magnitude e nº de doses• dose convencional > BDT• recidiva - nova dose

Drogas antitireoidianas• preparo para o radiodo• retirar 3 dias antes e reiniciar depois• 6 a 8 semanas após retirar gradualmente

Cirurgia - • manif. obstrutivas - após preparo adequado

ADENOMA TÓXICO (Doença de Plummer)

• Nódulo autônomo hiperfuncionante;• Mutações somáticas nos receptores do TSH:

hiperplasia, proliferação e hiperfunção celular.

• Nódulos >3cm: clínica de hipertireoidismo;• TSH sempre suprimido.• Cintilografia.• Tratamento: Radioiodo ou cirurgia.

Adenoma tóxico

Figure 13-6. Thyroid with toxic nodule before (a) and after (b) treatment with 131I.

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ADENOMA TÓXICO - TRATAMENTO

Cirurgia• antitireoidiano no preparo• não é necessário o iodo

Radiodo• vantagem: alto acúmulo localizado de iodo

maioria - eutireoidismo

• desvantagem: o nódulo pode permanecer • pequenas doses podem não curar a doença

Drogas antitireoidianas