Hygiène et Développement durable
1ère Journée Bourgogne Franche-Comté « EOH et présidents de Clin »
Philippe Carenco
Médecin hygiéniste
15 décembre 2016
Préserver son environnement :
Une préoccupation ancienne
« Dès que j'aurai laissé derrière moi l'oppressant air de la ville [Rome] et la
puanteur des fumantes cheminées qui, une fois leurs feux allumés, vomissent
toutes les pestilentes fumées et suies qu'elles contiennent, je me sentirai tout à
fait un autre homme. » – Sénèque, 61 aprés JC
« Aerem corrumpere non licet » – règlement du Parlement à Lyon, 1627
« On abat des arbres pour construire des maisons,
où l’on met des gens devenus fous de ne plus voir
assez d’arbre.» – Alain
Une prise de conscience planétaire récente
Clair de Terre depuis Apollo 8 en orbite lunaire– 24 Décembre 1968 - NASA
Une histoire
1968 : - fondation du Club de Rome
1972 : - publication de The limits to growth (MIT, Club de Rome)
- Conférence de Stockholm sur l’environnement –écodéveloppement, environnement = patrimoine mondial
1979 : - Parution du Principe de responsabilité – Hans Jonas
1980 : - Rapport de l’Union Internationale pour la Conservation de la Nature : Sustainable development
1987 : Conférence de la Mer du Nord – Principe de précaution
1987 :Rapport Brundtland,Conférence de Montréal - DD,couche d’ozone
Une histoire
1992 : Sommet de Rio – Convention de Rio – Agenda 21 - Trépied du DD
1997 : Sommet De Kyoto – protocole de Kyoto – réduction des GES
2002 : Johannesburg –Conservation ressources naturelles et Biodiversité
2005 : Entrée en vigueur de Kyoto – Réduction des émissions de GES
2009 : Copenhague – Conférence sur le changement climatique
2010 : Cancun– Conférence sur le changement climatique
2012 : Rio -Conférence ONU sur le DD – Objectifs du DD
2015 : Paris -Conférence internationale sur le climat
2015 : Lois sur la biodiversité et sur la transition énergétique
Développement durable
Un développement qui répond aux besoins des générations du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs.
Commission mondiale sur l’environnement et le développement , 1987
Rapport Brundtland
L’empreinte environnementale de
l’établissement de soins
• Déplacements
• Energie
• Consommation de ressources en eau
• Déchets
• Effluents
• Gestion des espaces verts
• Nuisances : bruit, éclairage nocturne
La part de l’hygiène hospitalière
• Les produits et traitements �L’effluent
• L’UU, l’activité �Les déchets
• La ressource en eau
• La dépense énergétique
• Les expositions professionnelles
• L’accompagnement socioprofessionnel des agents
Les effluents hospitaliers
� Rejets de type domestique
(cuisine,excreta)
� Rejets type industriel (blanchisserie, chaufferie, climatisationateliers, garage)
� Rejets spécifiques aux activités
hospitaliéres (soins, analyses, recherche).
in : Clotilde Boillot – Evaluation des risques écotoxicologiques liés au rejet d’efluents hospitaliers dans le milieu aquatique - Thèse en Sciences de l’Environnement Industriel et Urbain – INSA de Lyon, 2008
Les intrants dans l’effluent hospitalier =
biocides pour la moitié
Caractéristiques générales.
Comparaison entre l’effluent hospitalier et les autres
• Moins riche en bactéries
E.coli = 2.103 à 2.106 /ml vs 108/ml urbain
�moins de bactéries actives pour l’épuration
• Biodégradabilité plus faible car désinfectants
Pics de toxicité bactériologique au cycle d’activité
• Plus forte proportion de BMR
• Toxicité sur les milieux naturels liée aux désinfectants
Antibiotiques
Parfumants
Tensioactifs industriels
Désinfectants
médicaments
Détergents
Accumulation environnementaleComposés synthétiques
Bioaccumulables dans les eaux usées des
STEP
ANSM-ANSES 2013
Production annuelle de Détergents
et tensioactifs :
Monde = 11 millions de tonnes
Europe = 2,45 millions de tonnes
amplifi
cation
1. Ecotoxicité : indicateur Equitox élevé, effet jusqu’à la STEP
Responsables : les désinfectants
2. Génotoxicité : majoritairement liée aux produits de dégradation du chlore
et à certains médicaments.
3. Induction de co-résistances désinfectants- antibiotiques.
Trois principaux effets biologiques des rejets
2. Enjeu sanitaire : le lien désinfectants - antibiorésistance
Clotilde Boillot – Evaluation des risques écotoxicologiques liés au rejet d’effluents hospitaliers dans le milieu aquatique - Thèse en Sciences de l’Environnement Industriel et Urbain – INSA de Lyon, 2008
SCENHIR - Commission européenne - Assessment of the antibiotic resistance effects of biocides. janvier 2009
Janvier 2009
Lien désinfectants - antibiorésistance
There is convincing evidence that common mechanisms that confer resistance to biocides and antibiotics are present in bacteria and that bacteria can acquire
resistance through the integration of mobile genetic elements. These elements carry independent genes conferring specific resistance to biocides and
antibiotics.
Conditions d’apparition des corésistances
• En pratique de soins, les conditions d’utilisation des antiseptiques et des désinfectants n’exposent pas à l’émergence de résistances croisées.
• Dans l’environnement, les conditions sont favorables :
� Du fait de la « fitness» et de la puissante combinatoire génétique en populations bactériennes complexes (microbiote des sols, des eaux naturelles)
� Et d’un effet dilution conduisant à une exposition subléthale.
Une utilisation raisonnée des biocides en milieu
professionnel et domestique contribue à la
préservation des antibiotiques
Voies de dissémination des résistances bactériennes dans l’environnement
2.Réservoir animal : faune sauvage
1.Diffusion anthropique
Thibault STALDER, thèse Sci.Env. Limoges 2012
Rejets médicamenteux
La part de la consommation de médicaments dans les établissements de santé ne dépasse pas 10% de la consommation totale en France.
Préoccupations
• Cytostatiques– Effets sanitaires des faibles doses ?– Effets environnemental liés aux mutagènes ?
• Antibiotiques– Effet sur les résistances bactériennes en milieu naturel
• Hormones– Perturbateurs endocriniens– Effets sur la biodiversité
• Anti-inflammatoires– Toxicité sur certaines espèces animales
• Caractère bioaccumulable de certaines molécules
Dosages effectués
pour de rares
molécules :
gradient de
concentration
décroissant depuis
l’émission jusque
dans l’eau de
boisson
Mullot JU – Modélisation des flux de médicaments dans les effluents hospitaliers – Thèse Paris Sud XI- 2009
• Deux molécules étudiées– Carbamazépine (humain)
– Danofloxacine (animal)
Evaluation des risques sanitaires liés à la présence de résidus
de médicaments dans les EDCH - ANSM-ANSES février 2013
Conclusions :
Au regard des connaissances actuelles,
le risque sanitaire lié à l’ingestion de carbamazépine et 10,11-époxy CBS via les EDCH aux doses d ’exposition
connues en France est considéré
comme négligeable
Idem pour la danofloxacine
Les effets de la dilution
« Pour Webb et al (2003), l’ingestion
pendant 70 ans de produits
pharmaceutiques via l’eau potable
correspondrait à
0,2 jour d’une dose thérapeutique pour plus de 90% des médicaments qu’ils
ont évalués. »
ACADEMIE NATIONALE DE
PHARMACIE
MEDICAMENTS ET ENVIRONNEMENT
RAPPORT
de l’Académie nationale de
Pharmacie
Juin 2008
Page 52
Guide(pas règlement)
• Pilotage DGS
• Parution mai 2016
• outil méthodologique pour ES et EMS
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/pour_une_bonne_gestion_des_dechets_produits_par_les_etablissements_de_sante_et_medico-sociaux.pdf
Les études doivent être actualisées
• Projet de création d’une filière spécifique destinée à l’incinération pour le traitement des déchets issus de médicaments (guide DGS)
• Traitements anticancéreux pris au domicile , souvent par voie orale
• Certaines molécules marqueuses (Carbamazépine) sont obsolètes
� les évaluations d’impact des médicaments accompagnent sa mise sur le marché depuis 2006, mais ce critère est non opposable en médecine humaine
3. Risques d’exposition professionnelleaux biocides
Les produits biocides entrant dans la composition des
désinfectants sont des molécules très réactives, irritantes
et potentiellement sensibilisantes :
les ammoniums quaternaires
le glutaraldéhyde
le formaldéhyde
la chlorhexidine
les amines aliphatiques
la chloramine-T
sont des causes reconnues d'asthme professionnel.
Peuvent être également responsables d'allergie respiratoire
l'oxyde d'éthylène et les enzymes protéolytiques.Source : INRS, http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=TR%2026 sept2015
Asthme professionnel
INRS
Dermatite de contact Conjonctivite, rhinite
• 1ère place des asthmes professionnels : Personnel de nettoyage en milieu hospitalier. Personnel soignant à la 4ème place 1
• 5 fois plus d’asthme chez les professionnels de santé par rapport aux employés sans lien avec entretien des locaux. OR=4,63 [1,87-11,50] 2
• En 2006, 7,7% du personnel concerné3
1 Observatoire national des asthmes professionnels, RNV3P, SFMT, période 2008-20102 Groupe étude sur le suivi de la santé respiratoire – CE – 20003 AFSSET, 2006
Asthme professionnel en milieu hospitalier
Le syndrome de Brooks = asthme sans période de latence
Tableau spécifique de l’activité de nettoyage
• Mélange inapproprié de produits– Produit chloré (Eau de Javel) avec un acide (détartrant) � dégagement de chlore
gazeux
– Eau de Javel avec ammoniaque � dégagement de chloramines
• Produit utilisé pur ou insuffisamment dilué
• Projections de désinfectants (par ex. lors de désinfection manuelle d’instruments à l’aide de brosses)
• Emploi de dégraissant en spray (soude, acide phosphorique) sur une surface chaude
• Entrée intempestive ou prématurée dans des locaux en cours de désinfection
Une perception insuffisante du risque par les
professionnels
• Pratiques fortement émissives : pulvérisations de produits d’entretien
• Absence de port d’équipements de protection respiratoire sur les postes de travail exposés (stérilisation, désinfection des endoscopes)
• Absence d’évaluation des niveaux d’exposition
• Locaux souvent inadaptés mal ventilés
• Formation insuffisante à la prévention des risques professionnels
� On sort lentement d’un état qualifié « d’inconscience chimique » (O. Toma)
� Rester vigilant avec les conceptions architecturales privilégiant la consommation énergétique sur le renouvellement de l’air.
Les premières études sur les
bâtiments performants en énergie
sont préoccupantes
Atteintes dermatologiques
• Irritatives � dermites aigües ou chroniques : ¾ des cas
• Allergiques (terrain atopique)� eczéma, urticaire : ¼ des cas
• Aggravation de dermatose préexistante
Ferrier le Bouëdec , Les facteurs favorisant une main saine, 17eme journées régionales d’hygiène, Clermont oct. 2015
Maladies Professionnelles reconnues en lien avec l’utilisation de produits détergents ou désinfectants
Les PHA ne sont pas concernées
• Peu irritants
• Moins irritants que les savons avec lavage fréquent– Girard R … , J Hosp Infect, 2001; 47,131-37
– Loffler H… , Dermatol, 2007; 157,74-81
– Pedersen LK… , Br J Dermatol, 2005;153, 1142-46
– Houben E... , Contact Dermatitis, 2006;54,261-67
– Slotosch CM…, Contact Dermatitis, 2007; 57,235-41
• Sensation de brulures a l’application seulement si effractions cutanées, ou dermite irritative, ou autre dermatose préexistante
Ferrier le Bouëdec , Les facteurs favorisant une main saine, 17eme journées régionales d’hygiène, Clermont oct. 2015
L’alcool des PHA n’est pas à risque
• « Quelque soit la voie d’exposition, cutanée ou inhalée, les concentrations observées se situent dans
l’intervalle de variation des valeurs d’éthanolémie endogène (0 à 35,2 mg/L) Al-Awadhi et al. (2004).»
À titre d’exemple :
• l’absorption de 100 mL d’une boisson alcoolisée à 12 % d’éthanol (IARC, 1999)23, soit 170 mg/kg pour un adulte de 70 kg, induit un pic d’éthanolémie de 250 mg/L.
• certains jus de fruits peuvent contenir jusqu’à 3 g d’éthanol/L (Windirsch et al. 2005)25 et un jus de pomme 2 g/L. Considérant une absorption orale de 90% pour l’éthanol, et la consommation d’un demi-litre de jus de pomme, il en résulte une éthanolémie de 0,17‰ (environ 170 mg d’éthanol/L) chez un homme de 75 kg ou de 0,25‰ (environ 250 mg d’éthanol/L) chez une femme de 60 kg (Kramer et al., 2007). Kinnula et al. (2009)
« Sur la base des données disponibles, l’analyse effectuée par l’Afssaps n’a pas puidentifier un risque sanitaire supplémentaire cancérogène ou reprotoxique ou neurotoxique, par voie cutanée ou inhalée, suite à l’exposition à l’éthanol contenu dans les produits hydro-alcooliques, dans les conditions normales d’utilisation chez l’homme »
Mars 2011
Théorie du nettoyage
Cercle de SINNER
Mécanique
Temps
Température120°
microfibre
vapeur
Cas du nettoyage vapeur+MF
la diminution d’une composante doit
être compensée par l’augmentation
d’une ou plusieurs autres.
Herbert Sinner (1900-1988)
Les désinfectants n’ont pas d’utilité durable
dans la désinfection des sols
Courbes de recolonisation
bactérienne d’une surface
après entretien :
__ sans désinfectant
---- avec désinfectant
mécanique
chimique
température
temps
Exemples de méthodes de nettoyage décrites par leur cercle de Sinner
Zéro chimie Zéro chimie
Zéro chimie
Déchets
Déployer des filières de valorisation
En route vers l’économie circulaire
La filière se construit par l’extrémité finale
To be or Not to be a DASRI?
DAOM
Ménager
Maison
DASRI
Malade
Hôpital
Résultat : 95% de déchets inutilement placés en DASRI
Réglementation
Article R1335-1 du CSP
Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire.
Parmi ces déchets, sont soumis aux dispositions de la présente section ceux qui :
1° Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ;
2° Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes :
a) Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;
b) Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ;
c) Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables.
Sont assimilés aux déchets d'activités de soins, pour l'application des dispositions de la présente section, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1° ou 2° ci-dessus.
fin de l’article
Commentaires
• Pas de notion de risque psycho-émotionnel dans le CSP
(issue du guide DGS de 2009)
• Pas de notion de souillure par un liquide biologique
• Nota : ajout prochain des déchets à risque des tatoueurs
(Décret n° 2016-1590 du 24 novembre 2016 modifiant le code de la santé publique et
relatif aux déchets assimilés à des déchets d’activités de soins à risques infectieux
et aux appareils de prétraitement par désinfection)
Sont à éliminer en DAS RIA
• Déchet contenant un micro-organisme exprimant sa virulence, ou une toxine active
Ex : pansement imbibé de liquide purulent, liquide de ponction ou d’aspiration réalisée pour infection virale ou bactérienne , couche contenant des selles diarrhéiques d’origine infectieuse, liquide biologique de patient infecté d’une maladie à micro-organisme hautement pathogène
• Piquant-coupant-tranchant, même non utilisé
• Produit sanguin incomplètement utilisé ou périmé
• Déchet anatomique non reconnaissable
Ne sont pas des DAS RIA
• Sondes, tubulures, couches (même si BMR), emballages de matériel médical, poches à urines, poches de perfusion et transfusion vides, compresses tachées de sang, pansements non purulents, seringues, flacons vides de médicaments, protections gynécologiques, gants, blouses, masques
Réglementation
étapes enjeux
production Prévention, responsabilité
collecte Tri, conditionnement
transport Sécurité, traçabilité
traitement Valorisation, traçabilité
Riche réglementation nationale et internationale (ONU, UE)Trois codes : Environnement, Santé, Collectivités territoriales
Principes
• Définition :– « Est un déchet tout résidu d’un processus de production, de transformation
ou d’utilisation, toute substance, matériau, produit, ou plus généralement tout bien meuble abandonné ou que son détenteur destine à l’abandon. » (Code de l'Environnement, partie législative, article L 541-1).
– « toute substance ou tout objet qui relève des catégories figurant à l'annexe I (typologie), dont le détenteur se défait ou dont il a l'intention ou l'obligation de se défaire. » (Directive 75/442 article 1).
• Responsabilité du producteur• Le producteur est la personne dont l’activité produit le déchet
• Le producteur d’un déchet en est responsable jusqu’à son traitement final
• Obligation de tenir un registre des déchets sortants
Typologies
Deux classements , en fonction :
- De leur origine (type de producteur)
- De leur nature (danger pour l’environnement ou l’homme)
Types de déchets selon leur nature
Déchets dangereux Déchets non dangereux
exemples
Déchets inertes Déchets non inertes
DAS RIA
gravats Déchets ménagers
DAS (RIA)
Types de déchets selon leur producteur
Déchets municipaux Déchets des activités économiques
exemples
Déchets ménagers (ordures ménagères)
déchets dangereux des ménagesdéchets du nettoiementdéchets de l’assainissement collectif déchets vertsDAS RIA des Patients en auto –traitement
dangereux non dangereux
DAS RIA
des étbts et des professionnels
Gravats BTP
En établissement
activité Déchets non dangereux Déchets dangereux
hébergementDAE assimilables aux déchets
ménagersBlanchisserie, cuisine collective
soins
DAS RIAPeuvent suivre la filière déchets
ménagers
DAS RIA
radioactifs
Médicaments
(non classés à ce jour)cytotoxiques
logistique Chimiques, piles, …
Pour expliquer
• Un professionnel ne produit aucune ordure ménagère
• Les établissements produisent des déchets d’activité économiques et pas des déchets issus des ménages
• Les soignants produisent des DAS
• Parmi ces DAS
– certains sont à risque : DAS RIA
– D’autres pas : DAS sans risque
• Les filières de traitement diffèrent :
– Les DAS RIA suivent une filière sécurisée
– Les déchets sans risque peuvent rejoindre une filière de déchets municipaux
Etapes
• Chercher un partenaire industriel
– Marché à performance
• Recenser l’ensemble des achats
– Etudier les volumes
• Etudier les offres
– Diversité et volumes des filières proposées
– Faisabilité pratique, accompagnement par le candidat
• Mettre progressivement en place
• Suivre, Communiquer, accompagner
Papiers et cartons,
et emballages de transport (films plastiques)
Papiers : question de la confidentialité
En projet :Biodéchets
• Valorisation des déchets alimentaires obligatoire (biodéchets, Articles R 541- 7 à R 541-11 du Code de l'environnement)
– Compostage � engrais
– Dessication � engrais, pas alimentation animale (restes carnés)
– Méthanisation � gaz
– Incinération � énergie
Aménagement de l’aire de stockage
et sécurisation des compacteurs
Aménagement et sécurisation
OzoneurAnti odeur
Interrupteurà clef
Cartons-papier DAOM
24 Filières de déchets solides au CH Hyères
• DAOM
• DASRI
• Déchets chimiques
• D3E (déchets d’équipements électriques et électroniques)
• Déchets verts
• Tubes néons
• Ampoules électriques
• Bombes aérosols
• Gravats inertes
• Graisses
• Cartouches encre
• Piles et accumulateurs
• Pace-maker
• Biodéchets (en cours)
• Verre alimentaire
• Films emballages
• Biberons
• Poches de perfusion
• Bouteilles plastiques
• Métaux
• Bois
• Palettes
• Papiers
• Cartons
Réglementaires Volontaires
Exemple de suivi d’indicateur
production de déchets solides
En tonnes 2004 2009 2014
DAOM 256,45 255,69 322,12
Recyclés 36,96 37,78 59,94
DIB(recy) 18,11 19,76
DASRI 99,04 54,94 45,01
RatioDASRI
25% 17% 10%
CH HyèresDASRI = 10% : Baisse de moitié en 5 ans
Ratio recyclage = 18%
%Recyc
%Dasri0
5
10
15
20
25
an 204an 2009
an 2014
%Recyc
%Dasri
Les enjeux pour le futur
• Transition énergétique
• Préservation de la biodiversité
• Prévention des risques émergents pour la santé
• Adaptation au changement climatique