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I FATTORI DI RISCHIOPSICO-SOCIALI
Prof. Plinio Fabiani14/11/2008
Facoltà di Psicologia
Corso di Medicina Sociale
Aspetti dello stress
• Depressione, ansia, disturbo di panico• Isolamento sociale e mancanza di supporto• Eventi acuti e cronici• Aspetti psicosociali del lavoro• TABP, ostilità
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Lo Stress•Un termine introdotto nella fisiologia umana da Cannon all'inizio deglianni 20 per indicare tutti gli stimoli fisici, chimici, emozionali chesuperano una certa soglia critica e interrompono un equilibrio internodell'organismo (omeostasi).
•Nella "sindrome generale di adattamento" descritta da Selye (1936) iltermine ha modificato il suo significato ed è diventato un denominatorecomune per le risposte non specifiche dell'organismo a tali stimoli.
•Nell'uso corrente viene utilizzato in modo intercambiabile perdescrivere vari stimoli avversi di intensità eccessiva; le rispostefisiologiche, comportamentali e soggettive ad essi; il contesto che medial'incontro tra l'individuo e gli stimoli stressanti; o tutti questi concettiinsieme.
In che modo lo stress ci condiziona• Selye propose che le conseguenze dello stress possano
essere spiegate dalla Sindrome Generale di Adattamento(General Adaptation Syndrome - GAS).
• La GAS comprende 3 stadi1. Allarme (riconoscimento della condizione di stress).2. Resistenza (l’organismo fa fronte allo stress e resisteall’agente stressante).3. Esaurimento (si manifestano conseguenze negative perdeplezione delle riserve e la capacità di fronteggiarediviene inadeguata).
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Sindrome generale diadattamento
– Il concetto diSelye dellarispostaadattativa allostress in 3 fasi
Resistenzaallo stress
Fase 1Reazioned’allarme
(attivazionerisorse)
Fase 2Resistenza
(fronteggiare lo stress)
Fase 3Esaurimento(deplezione
riserve)
La resistenza allo stress si mantienefino alla fase di esaurimento
Iniziostress
Gli Ormoni Ipofisari rilasciati nel torrente sanguigno stimolano
la corteccia dellaghiandola surrenale
a rilasciareCortisolo
Il sistema nervosoSimapatico rilasciaNoradrenalina dalle
Terminazioni nervoseEd Adrenalina dallaMidollare surrenale
Talamo
Ipotalamo
Ipofisi
Ghiand.surrenali
Corteccia cerebrale(identifica lo stress)
Come rispondiamo allo stress?
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Tipi di Stress
• Stress Acuto (fight or flight)
• Stress Cronico (carico cumulativo distress minori giorno per giorno)
I connotati dello stress
• Distress– Richieste lavorative– Lutto– Incidenti– Guai finanziari– Ecc.
• Eustress– Promozione sul lavoro– Acquisto di una nuova
abitazione– Matrimonio o nascita
di un figlio– Viaggi– Ecc.
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Eventi stressanti acuti
• Terremoto(↑ morte improvvisa LA ‘94)
• Terrorismo(attacchi missilistici su Israele)
• Accessi di rabbia (raddoppia il rischio di IM)
• Lutto(↑ mortalità entro un mese)
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Stress Cronico• Reazioni cognitive: difficoltà di
concentrazione, distraibilità.• Reazioni comportamentali:
interruzione della routine;comportamento erratico.
• Reazioni emozionali: depressione,ansia, rabbia.
• Reazioni fisiche: disturbi fisici omalattie
• Reazioni sociali: isolamento.
Le influenze dellostress sull’organismo
nei vari stadi
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• Medical Journal of Australia 2003; 178: 272-276
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Aspetti analizzati
Medical Journal of Australia 2003; 178: 272-276
Livelli di evidenza• The rating of the evidence (A, B or C) has been adopted from the
United States Preventive Services Task Force:9• A = There is good evidence of support;• B = There is fair evidence of support;• C = There is poor evidence of support.• “Good” evidence was considered to be a clear preponderance of good
quality positive reviews over null reviews.• Where the number of such reviews was small, the evidence was rated
as “fair”.• “Poor” evidence comprised a preponderance of good quality null or
equivocal reviews. No clear preponderance of either positive ornegative reviews was also regarded as “poor” evidence.
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Fattori di rischioPsicosociali
MJA 2003; 178: 272–276
L’Ansia
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L’Ansia
• Stato emozionale che prevede una difesa complicata inquanto la paura si combina con la tendenza ad avvicinarsialla potenziale fonte di paura, producendo un conflitto diEvitamento-Avvicinamento che si fonda su un'analisi attivadel rischio sotto il controllo del BIS (Behavioral InhibitionSystem)
Definizione di ansia
• Sensazione di stato di allerta e di penosaattesa
• Sensazione di un pericolo imminenteassociata a una spiacevole esperienzasoggettiva
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Ansia normale e ansia patologica
• Una delle conseguenzepostive dell’ansia èl’aumento dellavigilanza nei confrontidei pericoli futuri,quindi la facilitazionee l’apprendimeto.
• Diviene patologicaquando l’individuonon riesce adadeguarsi a situazioninuove ed impreviste,perdendo il controlloemotivo, consentimenti diimpotenza ed elvatasofferenza.
Possibili sintomi negli stati d'ansia• Psicopatologici: apprensione, pessimismo, irritabilità,
preoccupazione eccessiva, paura del futuro, della solitudine,degli estranei, tristezza, scoraggiamento, insonnia.
• Somatici: tensione muscolare, voce tremante, contratturemuscolari, visione confusa, ronzii. vampate, difficoltà adeglutire, dispepsia, secchezza delle fauci, eruttazioni,nausea, epigastralgia, senso di oppressione toracica, sensodi soffocamento, sospiri, tachicardia, palpitazione,lipotimia, pollachiuria, arnenorrea, frigidità, eiaculatiopraecox, mancanza di erezione, cefalea, vertigini,ipersudorazione, difficoltà alla concentrazione e almantenimento dell'attenzione.
• Comportamentali: irrequietezza, incapacità a rilassarsi,trasalimenti, facilità al pianto, tendenza alla solitudine.
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Legge di Yerkes-Dodsonrapporto fra intensità dell’ansia e performance psicomotorie
A B C
Stimolo ansiogeno
Valutazione cognitiva
Attivazione sistemi
emozionali
Reazione d’ansiaElevato significatoCrisi di panicoScarso significatoFobiaOggetto fobicoOssessioneSignificato strettamente personaleDisturno d’ansiaGeneralizzataMicroeventi con significato modesto
Paura correlata all’evento Paura di morire Paura verso oggetto Ritorno ripetitivo Dell’idea ossessiva Apprensione, PessimismoSopravalutazione
Sistema limbico
SNS ed
Endocrino
Comportamento
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Il sistema limbico
Il sistema limbico
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La Depressione
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La Depressione (definizione)
• Depressione esistenziale– reazioni che ognuno prova di fronte a episodi di lutto o a delusioni o
a sopraffazioni subite (depressione situazionale,transitoria,normale, giustificata)
• Depressione clinica– uno stato psicopatologico in cui predomina un costante disturbo
dell'umore. La differenza sta nella gravità e nella durata dellarisposta depressiva e nel grado di impedimento funzionale
Diagnosi di depressionesi fonda su due criteri basilari:
• la contemporanea presenza di più sintomi:• almeno quattro dei seguenti sintomi, per un periodo di almeno due settimane
consecutive:• 1 Perdita di appetito e di peso• 2 Insonnia o ipersonnia• 3 Agitazione psicomotoria o anormale lentezza ed impaccio• 4 Perdita di interesse e piacere per le attività usuali e perdita di libido• 5 Perdita di energia e facile stancabilità• 6 Senso di inutilità, perdita dell'autostima, inappropriato senso di
colpa• 7 Diminuita capacità di pensare e concentrarsi• 8 Frequenti pensieri di morte, pensieri o tentativi di suicidio ;
• la loro durata e ritmo nel tempo.• È questo un aspetto essenziale poiché pone la depressione clinica tra
le malattie a lungo decorso (e per alcuni addirittura come malattiecroniche) anche se con periodi di minore intensità o mancanza disintomi (fasi intercritiche).
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Depressione e rischio CV
• Associazione– per ambedue i sessi– Diverse nazioni– Vari gruppi di età
• Il rischio è direttamentecorrelato alla gravità:– 1-2 volte depressione minore– 3-5 volte la depressione maggiore
• Forza di associazione analoga a fumo ed ipercolesterolemia
Isolameto sociale(↑2-5 volte il rischio di CHD)
• Partner status• Rete sociale• Strumenti di supporto sociale
– Orientamento– Servizi pratici di comunità
• Supporto emotivamente percepito
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ICD-10international classification of diseasesThe National Center for Health Statistics (NCHS), the Federal agency responsible for use of the
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision (ICD-10) inthe United States, has developed a clinical modification of the classification for morbidity purposes.
F43 Reazione a gravi stress e sindromi dadisadattamento
• F43.0 Reazione acuta da stress• F43.1 Sindrome post-traumatica da stress• F43.2 Sindromi da disadattamento
* Axis I: Clinical Disorders,most V-Codes, andconditions that need Clinicalattention.
* Axis II: PersonalityDisorders and MentalRetardation.
* Axis III: General MedicalConditions.
* Axis IV: Psychosocial andEnvironmental Problems.
* Axis V: Global Assessmentof Functioning Scale.
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Criteri diagnostici per F43.1 DisturboPost‑traumatico da Stress [309.811]
A. La persona è stata esposta ad un eventotraumatico nel quale erano presenti entrambe lecaratteristiche seguenti:
• 1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con unevento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia dimorte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propriao di altri
• 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa,sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini questopuò essere espresso con comportamento disorganizzato oagitato.
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Criteri diagnostici per F43.1 DisturboPost‑traumatico da Stress [309.811]
B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più)dei seguentimodi:
• 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini,pensieri, o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitiviin cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma
• 2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presentisogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile
• 3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò includesensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi diflashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione).Nota Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche deltrauma
• 4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni chesimbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico
• 5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni chesimbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'e¬vento traumatico.
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Criteri diagnostici per F43.1 DisturboPost‑traumatico da Stress [309.811]
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma eattenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma),come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:– 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il
trauma– 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del
trauma– 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma– 4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività
significative– 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri– 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)– 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es.
aspet¬tarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o deifigli, o una normale durata della vita).
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Criteri diagnostici per F43.1 DisturboPost‑traumatico da Stress [309.811]
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima deltrauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
• 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno• 2) irritabilità o scoppi di collera• 3) difficoltà a concentrarsi• 4) ipervigilanza• 5) esagerate risposte di allarme.E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a i mese.F. II disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi Cronico: se ladurata dei sintomi è 3 mesi o più.
Specificare se: Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6mesi dopo l'evento stressante.
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Criteri diagnostici per F43.2 Disturbodell’Adattamento
A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o piùfattori stressanti identificabili che si manifesta entro 3 mesi dell'insorgenza delfattore, o dei fattori stressanti.
B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi comeevidenziato da uno dei seguenti:
1) marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all'esposizione al fattorestressante
2) compromissione significativa del funzionamento sociale o lavora¬tivo (scolastico).C. L'anomalia correlata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo
specifico in Asse I, e non rappresenta solo un aggravamento di un preesistentedisturbo in Asse I o in Asse II.
D. I sintomi non corrispondono a un Lutto.E. Una volta che il fattore stressante (o le sue conseguenze) sono superati, i
sintomi non persistono per più di altri 6 mesi.
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• Specificare se:– Acuto: se l'alterazione dura per meno di 6 mesi– Cronico: se l'alterazione dura per 6 mesi o più.
• I Disturbi dell'Adattamento sono codificati in base al sottotipo, che èscelto secondo i sintomi predominanti. Il fattore, o i fattori stressantispecifici possono essere specificati in Asse IV.
• F43.20 Con Umore Depresso [309.01]• F43.28 Con Ansia [309.24]• F43.22 Con Ansia e Umore Depresso Misti [309.281]• F43.24 Con Alterazione della Condotta [309.31]• F43.25 Con Alterazione Mista dell'Emotività e della Condotta [309.41]
2/2Criteri diagnostici per F43.2 Disturbo
dell’Adattamento
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http://dsm5.org/
Stress Lavorativo
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Karasek’s demand-control model of stress development
low highjob demands
job
co
ntr
ol
low
hig
hlow strain
passive
active
high strain
Risk ofpsychologicalstrain andincreased illness
Productive,Motivated
Karasek 1979
job
co
ntr
ol
low
hig
h
Karasek 1979
job demands
low high
activelow strain
passive high strain
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effort–reward imbalance inrelation to coronary heart disease and health
functioning within the Whitehall II study
Working While Ill as a RiskFactor for Serious Coronary
Events: The Whitehall II Study• Results. Seventeen percent of
unhealthy employees took noabsence during the 3-year follow-up. Their incidence of seriouscoronary events was twice as highas that of the unhealthyemployees with moderate levelsof sickness absenteeism (afteradjustment for conventional riskfactors, hazard ratio 1.97, 95%confidence interval=1.02, 3.83).
Am J Public Health. 2005;95:98–102.
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• Contrary to expectation, womenwith active job strain (highdemands-high control) had a 2.8-fold increased risk of CHD (95%confidence interval: 1.1, 7.2)compared with women with high jobstrain (high demands-low control).For men, higher education,personal income, and occupationalprestige were related to decreasedrisk of total mortality and CHD.These findings do not support highjob strain as a significant risk factorfor CHD or death in men or women.
Stress nel rapporto coniugale• Wamala SP. Large social inequalities
behind women’s risk of coronary disease.Unskilled work and family strains arecrucial factors (in Swedish). Swedish MedJ 2001; 98:177–181.
• Welin C, Rosengren A, Wedel H,Wilhelmsen L. Myocardial infarction inrelation to work, family, and life events.Cardiovascular Risk Factors 1995;5:30–38.
• Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M,Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N,Mittleman MA. Marital stress worsensprognosis in women with coronary heartdisease: The Stockholm Female CoronaryRisk Study. JAMA 2000; 284:3008–3014.
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• Results: An interaction between 24-h SBP,job strain, and marital cohesion was foundsuch that greater marital cohesion wasassociated with lower SBP in subjects withjob strain.
• Conclusions: Psychosocial factors mayinfluence the development of earlyhypertension.
American Journal of Hypertension 2005; 18:1046–1051