Disciplina de Moléstias Infecciosas
Departamento de Medicina
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Disciplina de MolDisciplina de Molééstias Infecciosasstias Infecciosas
Departamento de MedicinaDepartamento de Medicina
Santa Casa de MisericSanta Casa de Misericóórdia de São Paulo rdia de São Paulo
INFECÇÃO INTRA-ABDOMINALINFECINFECÇÇÃO INTRAÃO INTRA--ABDOMINALABDOMINAL
Abril 2004Abril 2004Abril 2004
INFECÇÃO DE FERIDA CIRURGICAINFECINFECÇÇÃO DE FERIDA CIRURGICAÃO DE FERIDA CIRURGICA
•2a causa IH (ISC)
•Morbidade e Mortalidade
•Relação com o procedimento
•Até 30 dias pós-op.
•Critérios Clínicos
••22aa causa IH causa IH (ISC)(ISC)
••Morbidade Morbidade e Mortalidadee Mortalidade
••RelaRelaçção com o procedimentoão com o procedimento
••AtAtéé 30 dias 30 dias ppóóss--op.op.
••CritCritéérios rios ClClíínicosnicos
Pittet Pittet D et D et alal. . Infect Control Hosp Epidemiol Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:371999;20:37
Incisional - superf./profundo
Órgão/Espaço (93% óbitos)
Cirurgias do TGI:5.3-10.2%
Incisional Incisional -- superf./profundosuperf./profundo
ÓÓrgão/Espargão/Espaçço (93% o (93% óóbitos)bitos)
Cirurgias do TGI:5.3Cirurgias do TGI:5.3--10.2%10.2%
PATOGÊNESE/MICROBIOLOGIAPATOGÊNESE/MICROBIOLOGIAPATOGÊNESE/MICROBIOLOGIA
• Maioria por Inoculação Direta de Flora Endógena
Cirurgias Limpas: S. aureus , S. epidermidis
Cirurgias Contaminadas: Polimicrobianas
• IH: Mesmos Agentes c/ Sensibilidade Diferente
ORSA, ORSE, VRE
• Fonte Exógenas (Material ou pessoal contaminados)
Mãos, nasal, ororfaringe
•• Maioria por Maioria por InoculaInoculaçção Diretaão Direta de Flora Endde Flora Endóógenagena
Cirurgias Limpas: Cirurgias Limpas: S. S. aureus aureus , S. , S. epidermidisepidermidis
Cirurgias Contaminadas: Cirurgias Contaminadas: PolimicrobianasPolimicrobianas
•• IH: MesmosIH: Mesmos Agentes c/ Agentes c/ Sensibilidade DiferenteSensibilidade Diferente
ORSAORSA, ORSE, VRE , ORSE, VRE
•• Fonte ExFonte Exóógenasgenas (Material ou pessoal contaminados)(Material ou pessoal contaminados)
Mãos, nasal, Mãos, nasal, ororfaringe ororfaringe
Horan Tc, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606
INFECÇÃO INTRA-ABDOMINALPERITONITE
INFECINFECÇÇÃO INTRAÃO INTRA--ABDOMINALABDOMINALPERITONITEPERITONITE
• Inflamação Bacteriana
• Espontânea ou Pós-operatório
• Secundária Perfuração
• Peritôneo Parietal
• Disseminação para Tecidos
Vizinhos
• Abscessos Intra-abdominal
•• InflamaInflamaçção ão BacterianaBacteriana
•• Espontânea ou PEspontânea ou Póóss--operatoperatóóriorio
•• SecundSecundáária Perfuraria Perfuraççãoão
•• PeritôneoPeritôneo Parietal Parietal
•• DisseminaDisseminaçção ão para Tecidospara Tecidos
VizinhosVizinhos
•• Abscessos Abscessos IntraIntra--abdominalabdominal
Nathens AB, et al. Am J Surg 1996;172(suppl 6A):1S-6S
PATOGÊNESEPATOGÊNESE
RuturaRuturaRuturaBactérias na Cavidade
Peritoneal
BactBactéérias na Cavidaderias na Cavidade
PeritonealPeritoneal
Lesão MesotelialLesão Lesão MesotelialMesotelial
DegranulaçãoMastócitos
DegranulaDegranulaççãoãoMastMastóócitoscitos
Ativação ComplementoAtivaAtivaçção ão ComplementoComplemento
SubstânciasVasoativasSubstânciasSubstânciasVasoativasVasoativas
QuimiotaxiaQuimiotaxiaQuimiotaxia
Permeabildade VascularPermeabildadePermeabildade VascularVascular Influxo PMNInfluxo PMNInfluxo PMN
Exsudação Plasmap/ PeritôneoExsudaExsudaçção Plasmaão Plasmap/ p/ PeritôneoPeritôneo
FagocitoseFagocitoseFagocitose
Absorção Exsudato/PusCanais DiafragmáticosAbsorAbsorçção ão ExsudatoExsudato/Pus/PusCanais Canais DiafragmDiafragmááticosticos
DefesasSistêmicaDefesasDefesasSistêmicaSistêmica
Toxemia, SEPSEToxemia, SEPSEToxemia, SEPSEMODSMODSMODSOBITOOBITO
SobrevidaSobrevida
LLiissee
BBaacctteerriiaannaa
FibrinaFibrinaFibrina
Abscesso
AAbbsscceessssoo
Zibari Zibari GB, et GB, et alal. . Surg Infect Surg Infect 2000;1: 232000;1: 23--2929
CAUSASCAUSASCAUSAS
• 80% Lesão Necrótica do
TGI / Outros Órgãos
• Perfuração
Estômago/Duodeno 31%
Apendice 22%
Intestino Delgado 21%
Intestino Grosso 13%
•• 80% Lesão80% Lesão NecrNecróóticatica do do
TGI / Outros TGI / Outros ÓÓrgãosrgãos
•• PerfuraPerfuraççãoão
Estômago/Duodeno 31%Estômago/Duodeno 31%
ApendiceApendice 22%22%
Intestino Delgado 21%Intestino Delgado 21%
Intestino GrossoIntestino Grosso 13%13%
EstômagoEstômagoEstômago
DoudenoJejuno
DoudenoDoudenoJejunoJejuno
ÍleoÍÍleoleo
ColonColonColon
BACTÉRIASBACTBACTÉÉRIASRIAS
<<<< 1000<<<<<<<< 10001000
100-10000100100--1000010000
1-10Milhões
11--1010MilhõesMilhões
3.8-10 12-143.83.8--10 10 1212--1414
NathensNathens AB, etAB, et alal. Am J. Am J SurgSurg 1996;172(1996;172(supplsuppl 6A):1S6A):1S--6S6S
Caso clínico - Paciente sexo masculino, 47 anos, com diagnóstico de abscesso cavitário, provavelmente apresenta uma neoplasiaintestinal. Paciente em REG, estável hemodinamicamente.
Quais bactérias devem ser cobertas pelo esquema antimicrobiano?
Caso clCaso clíínico nico -- Paciente sexo masculino, 47 anos, com diagnPaciente sexo masculino, 47 anos, com diagnóóstico stico de abscesso de abscesso cavitcavitááriorio, provavelmente apresenta uma , provavelmente apresenta uma neoplasianeoplasiaintestinal. Paciente em REG, estintestinal. Paciente em REG, estáável vel hemodinamicamentehemodinamicamente..
Quais bactérias devem ser cobertas pelo esquema antimicrobiano?
1. Somente bacilos Gram-negativos2. Somente o enterococo3. Somente os anaeróbios4. Somente estafilococos5. Gram-negativos aerobios e anaeróbios6. Gram-negativos aerobios e anaeróbios e enterococos7. Gram-negativos aero/anaeróbios, enterococos e estafilococos
1. Somente bacilos Gram-negativos2. Somente o enterococo3. Somente os anaeróbios4. Somente estafilococos5. Gram-negativos aerobios e anaeróbios6. Gram-negativos aerobios e anaeróbios e enterococos7. Gram-negativos aero/anaeróbios, enterococos e estafilococos
MICRORGANISMOSMICRORGANISMOSMICRORGANISMOS
• Bactérias Aeróbias:
E. coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Enterococcus faecalis
Enterococus faecium
Streptococcus sp.
Staphylococcus
Pseudomonas aeruginosa
•• BactBactéérias Aerrias Aeróóbias:bias:
E. E. colicoli
KlebsiellaKlebsiella
EnterobacterEnterobacter
ProteusProteus
Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis
Enterococus faeciumEnterococus faecium
Streptococcus spStreptococcus sp..
StaphylococcusStaphylococcus
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
Idade, Raça, Dieta, Cirurgias , Nutrição, Acidez Gástrica, Motilidade, Imunidade,
Uso de antibióticos
Idade, RaIdade, Raçça, Dieta, Cirurgias , Nutria, Dieta, Cirurgias , Nutriçção, Acidez Gão, Acidez Gáástrica, Motilidade,strica, Motilidade, ImunidadeImunidade, ,
Uso de antibiUso de antibióóticosticos
• Bactérias Anaeróbias:
Bacteroides fragilis
Prevotella melaninogenicus
Fusobacteria
Peptostreptococcus
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Propionibacteria
Veillonella
•• BactBactéérias Anaerrias Anaeróóbias:bias:
BacteroidesBacteroides fragilisfragilis
PrevotellaPrevotella melaninogenicusmelaninogenicus
FusobacteriaFusobacteria
PeptostreptococcusPeptostreptococcus
Clostridium perfringensClostridium perfringens
Clostridium difficileClostridium difficile
PropionibacteriaPropionibacteria
VeillonellaVeillonella
Zibari GB, et al. Surg Infect 2000;1:15-21
Bactérias Gram Positivas Multiresistentes
BactBactéérias rias Gram Gram Positivas Positivas MultiresistentesMultiresistentes
• Grande Incidência: Sthaphylococcus e Enterococcus
• Variação geográfica dos Padrões de R
• Sthaphylococcus aureus: ORSA 2.4% ⇒⇒⇒⇒ 29% (1991)
GISA (MIC = 8µµµµg/ml)
ββββ-lactamases (Plasmidial e cromossômicas) e #### PBP
Enterococcus : VRE E. faecium 14%
Ticarcilina MIC >>>> 50 µµµµg/mlAlta Mortalidade, uso de Cloranfenicol
•• Grande Incidência:Grande Incidência: SthaphylococcusSthaphylococcus e e EnterococcusEnterococcus
•• VariaVariaçção geogrão geográáfica dos Padrões de Rfica dos Padrões de R
•• Sthaphylococcus aureusSthaphylococcus aureus: : ORSA 2.4% ORSA 2.4% ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 29% (1991)29% (1991)
GISA (MIC = 8GISA (MIC = 8µµµµµµµµg/ml)g/ml)
ββββββββ--lactamases lactamases ((Plasmidial Plasmidial e e cromossômicascromossômicas) e ) e ######## PBPPBP
EnterococcusEnterococcus :: VRE VRE E. E. faecium faecium 14%14%
TicarcilinaTicarcilina MIC MIC >>>>>>>> 50 50 µµµµµµµµg/mlg/ml
Alta Mortalidade, uso deAlta Mortalidade, uso de CloranfenicolCloranfenicol
Rapp Rapp RP. RP. Surgical InfecSurgical Infec 2000;1:392000;1:39--4747
Qual é a importância de se prescrever antimicrobianos com cobertura anti-anaeróbia
nestes pacientes ?
1. Nenhuma
2. Indispensável
3. Controversa, mas é preferível administrar a cobertura
4. Controversa, e por esta razão,é considerada opcional
1.1. NenhumaNenhuma
2. Indispens2. Indispensáávelvel
3. Controversa, mas 3. Controversa, mas éé preferpreferíível vel administraradministrar a coberturaa cobertura
4. Controversa, e 4. Controversa, e porpor esta esta razão,razão,éé considerada opcionalconsiderada opcional
Peritonite ou Abscesso Intra- abdominalPeritonite ou Abscesso Peritonite ou Abscesso IntraIntra-- abdominalabdominal
• Infecção: 2 fases 1a: bacilos Gram-negativos anaeróbios facultativos2a: anaeróbio bacilo Gram-negativo
• Tratamento isolado com clindamicina ou metronidazol⇓⇓⇓⇓ formação de abscesso⇔⇔⇔⇔ não da bacteremia/ peritonite ou letalidade
• A uso de antibióticos com espectro para BGN aero/anaeróbio reduz tanto a mortalidade quanto a formação de abscesso.
•• InfecInfecççãoão: 2 fases : 2 fases 11aa: bacilos : bacilos GramGram--negativosnegativos anaeranaeróóbios facultativosbios facultativos22aa: anaer: anaeróóbio bacilo bio bacilo GramGram--negativonegativo
•• Tratamento isolado com Tratamento isolado com clindamicinaclindamicina ou ou metronidazolmetronidazol⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓ formaformaçção de abscessoão de abscesso⇔⇔⇔⇔⇔⇔⇔⇔ não da bacteremia/ peritonite ou não da bacteremia/ peritonite ou letalidadeletalidade
•• A A usouso de antibide antibióóticosticos com espectro para BGN com espectro para BGN aero/anaeraero/anaeróóbiobio reduzreduz tanto a mortalidade quanto a tanto a mortalidade quanto a formaformaçção de ão de abscesso.abscesso.
Törnqvist et al - Br J Surg 1985; 72(4):261-264Törnqvist et al - Br J Surg 1985; 72(4):261-264
Identificação de B. fragilisem Infecções Intra-abdominais
IdentificaIdentificaçção de ão de B. fragilisB. fragilisem em InfecInfecççõesões IntraIntra--abdominaisabdominais
Condição n Cepas
Apendicitecólon perfurado 52 63
Outros 4 2
CondiCondiççãoão n Cepasn Cepas
ApendiciteApendiciteccóólon perfuradolon perfurado 5252 6363
OutrosOutros 44 22
Culturas em Infecções Intra-abdominaisCulturas em Culturas em InfecInfecççõesões IntraIntra--abdominaisabdominais
Walker - J Clin Microbiol 1994; 32: 557Walker - J Clin Microbiol 1994; 32: 557
n=152n=152
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Estômago/duodenoEstômago/duodeno
Perfuraçãodelgado
Perfuraçãodelgado
IsquemiadelgadoIsquemiadelgado
ApendiciteApendicite Cólon/retoCólon/reto
Número
de esp
écies/
coleta
AeróbiosAeróbios AnaeróbiosAnaeróbios TotalTotal
Infecções intra-abdominaisÉ necessária cobertura para anaeróbios?
InfecInfecççõesões intraintra--abdominaisabdominaisÉÉ necessnecessáária cobertura para anaerria cobertura para anaeróóbios?bios?
1. Os anaeróbios geralmente não são encontrados em prática diária.
2. Os anaeróbios geralmente são encontrados em estudos controlados.
3. Estudos randomizados são controversos (há influência de outros fatores).
4. Há relatos de recorrência quando o tratamento não érealizado.
5. Persiste a recomendação de cobertura específica.
1.1. Os anaerOs anaeróóbios geralmente não são encontrados em prbios geralmente não são encontrados em práática tica didiáária.ria.
2.2. Os anaerOs anaeróóbios geralmente são encontrados bios geralmente são encontrados emem estudos estudos controlados.controlados.
3.3. Estudos Estudos randomizadosrandomizados são controversos são controversos ((hháá influência de influência de outros fatores).outros fatores).
4.4. HHáá relatos de recorrência quando o tratamento não relatos de recorrência quando o tratamento não éérealizado.realizado.
5.5. Persiste a recomendaPersiste a recomendaçção de cobertura especão de cobertura especíífica.fica.
Quanto tempo deve durar a antibioticoterapia?Quanto tempo deve durar a antibioticoterapia?
1. Menor tempo possível, o mais importante é a limpeza cirúrgica.
2. O mais breve possível, levando-se em conta parâmetros clínicos.
3. Deve obedecer normas pré-estabelecidas e bem estudadas.
11. Menor tempo possMenor tempo possíívelvel,, o mais importante o mais importante éé a limpeza a limpeza circirúúrgica.rgica.
2. O mais breve poss2. O mais breve possíível, levandovel, levando--se em conta parâmetros se em conta parâmetros clclíínicos.nicos.
3.3. Deve obedecer normas prDeve obedecer normas préé--estabelecidas estabelecidas ee bem estudadas.bem estudadas.
Proposta para Duração da AntibioticoterapiaProposta para DuraProposta para Duraçção da ão da AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.
GrupoGrupo ExemploExemplo DuraDuraççãoão
1. Contamina1. Contaminaçção precoceão precoce Trauma de cTrauma de cóólon, lon, Dose Dose úúnicanica(<12(<12--24h)24h) úúlcera perfuradalcera perfurada
2. Inflama2. Inflamaçção focalão focal Gangrena localizada,Gangrena localizada, Dose Dose úúnicanicasem perfurasem perfuraççãoão apendicite, colecistiteapendicite, colecistite
3. Inflama3. Inflamaçção regionalão regional Colecistite ou flegmãoColecistite ou flegmão Poucos dias Poucos dias extensa sem pusextensa sem pus por apendicite gravespor apendicite graves
4. Supura4. Supuraçção localão local Abscesso diverticularAbscesso diverticular Sem ATB apSem ATB apóóssou do apêndiceou do apêndice Deixar abertoDeixar aberto
DrenoDreno
5. Peritonite purulenta5. Peritonite purulenta Peritonite Peritonite gravegrave Falha apFalha apóós umas umageneralizadageneralizada ppóóss--operatoperatóóriaria semana indicasemana indica
investigainvestigaççãoão
Critérios para Interrupção da Antibioticoterapia
CritCritéérios para Interruprios para Interrupçção da ão da AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
• Paciente deve estar melhor– Menos dor– Sorri e conversa espontaneamente– Está com fome– Hábito intestinal restaurado– Sem distensão abdominal
• Paciente deve estar estável– Afebril há 48h– Normotenso, sem taquicardia ou oligúria– Leucócitos <12.500, com redução do desvio
•• Paciente deve estar melhorPaciente deve estar melhor–– Menos dorMenos dor–– Sorri e conversa espontaneamenteSorri e conversa espontaneamente–– EstEstáá com fomecom fome–– HHáábito intestinal restauradobito intestinal restaurado–– Sem distensão abdominalSem distensão abdominal
•• Paciente deve estar estPaciente deve estar estáávelvel–– Afebril hAfebril háá 48h48h–– NormotensoNormotenso, sem , sem taquicardiataquicardia ou oligou oligúúriaria–– LeucLeucóócitos <12.500, com reducitos <12.500, com reduçção do desvioão do desvio
Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.
Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.
PERITONITEPERITONITEPERITONITE
ANTIBIÓTICO
AANNTTIIBBIIÓÓTTIICCOO
UTI
UUTTII
C IRURGIA
C C IIRRUURRGGIIAA
TERAPIATERAPIA
Cronologia de TratamentoCronologia de TratamentoCronologia de Tratamento
ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA“LESS IS MORE”
ANTIBIANTIBIÓÓTICOTERAPIA CIRTICOTERAPIA CIRÚÚRGICARGICA““LESS IS MORELESS IS MORE””
• Rápido e Objetivo no Diagnóstico e Tratamento
• Diferenciar Inflamação, Contaminação, Infecção
• Considerar Co-morbidades e Possível Resistência
• Estratificação de Riscos:
Gravidade - APACHE II
IH, Enterococo VRE
•• RRáápido e Objetivo no Diagnpido e Objetivo no Diagnóóstico e Tratamentostico e Tratamento
•• Diferenciar InflamaDiferenciar Inflamaçção, Contaminaão, Contaminaçção, ão, InfecInfecççãoão
•• Considerar CoConsiderar Co--morbidadesmorbidades e Posse Possíível Resistênciavel Resistência
•• EstratificaEstratificaçção de Riscos: ão de Riscos:
Gravidade Gravidade -- APACHE IIAPACHE II
IH, IH, Enterococo Enterococo VREVRE
Barie OS. Surg Infect 2000;1:23-29Barie Barie OS. OS. Surg Infect Surg Infect 2000;1:232000;1:23--2929
ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA“LESS IS MORE”
ANTIBIANTIBIÓÓTICOTERAPIA CIRTICOTERAPIA CIRÚÚRGICARGICA““LESS IS MORELESS IS MORE””
Gravidade Leve/Moderada
Ampicilina + Aminoglic. + Metro/Cloranfen
Ciprofloxacina + Metro/Cloranfen
Ticarcilina + Ác. Clavulânico
Ertapenem
Cefalosporinas + Metro/Cloranfen
Gravidade Leve/ModeradaGravidade Leve/Moderada
Ampicilina + AminoglicAmpicilina + Aminoglic. +. + Metro/CloranfenMetro/Cloranfen
Ciprofloxacina + Metro/CloranfenCiprofloxacina + Metro/Cloranfen
TicarcilinaTicarcilina ++ ÁÁcc.. ClavulânicoClavulânico
ErtapenemErtapenem
Cefalosporinas + Metro/CloranfenCefalosporinas + Metro/Cloranfen
Barie OS. Arch Surg 2001;127:83-89
Schein M, et al. Br J Surg 1994;81:989-991
ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA“LESS IS MORE”
ANTIBIANTIBIÓÓTICOTERAPIA CIRTICOTERAPIA CIRÚÚRGICARGICA““LESS IS MORELESS IS MORE””
Infecção/Paciente Graves
Peritonite Hospitalar
Piperacilina + Tazobactam
Cefepime + Metronidazol
Quinolona + Metronidazol
Azatreonam + Metronidazol
Carbapenêmicos
InfecInfecççãoão/Paciente Graves/Paciente Graves
Peritonite Peritonite HospitalarHospitalar
Piperacilina Piperacilina + + TazobactamTazobactam
Cefepime Cefepime + + MetronidazolMetronidazol
Quinolona Quinolona + + MetronidazolMetronidazol
Azatreonam Azatreonam + + MetronidazolMetronidazol
CarbapenêmicosCarbapenêmicos
BarieBarie OS.OS. Arch SurgArch Surg 2001;127:832001;127:83--8989
ScheinSchein M, etM, et alal. Br J. Br J SurgSurg 1994;81:9891994;81:989--991991
Úlcera PerfuradaÚÚlcera Perfuradalcera Perfurada
Tuberculose IntestinalTuberculose IntestinalTuberculose Intestinal
Tuberculose IntestinalTuberculose IntestinalTuberculose Intestinal
Obrigado !