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Intervenções de Enfermagem Intervenções de Enfermagem à à
Pessoa Pessoa com com Distúrbios Distúrbios
NeurocirúrgicosNeurocirúrgicos
AnatomoFisiologia
DivideDivide--se em:se em:– Sistema Nervoso Central
. . Encéfalo/Cerebro
. . Espinal Medula
– Sistema Nervoso Periférico
..12 pares de nervos cranianos
..32 pares de nervos raquidianos
Intervenções de Enfermagem à Pessoa Intervenções de Enfermagem à Pessoa com com Distúrbios NeurocirúrgicosDistúrbios Neurocirúrgicos
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AnatomoFisiologia
• Microestruturas
– Neurónios
– Neurotransmissores
– Neuróglia:• Astróglia
• Oligodendróglia
• Ependima
• Microglia
Intervenções de Enfermagem à Pessoa com Intervenções de Enfermagem à Pessoa com Distúrbios NeurocirúrgicosDistúrbios Neurocirúrgicos
• Coordena e comanda todas as actividades do organismo. Tem 4tipos de funções:
– Recebe estímulos (informações) do meio ambiente interno eexterno pelas vias sensitivas ou aferentes;
– Comunica as informações periféricas ao S.N.C.;
– Processa as informações recebidas a vários níveis de reflexos(espinal medula) e da consciência para poder responder;
– Responde aos estímulos, transmitindo as informações pelasvias eferentes ou motoras aos órgãos para alterar oucomandar a actividade no organismo.
Sistema Nervoso
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Transmissão sináptica
• Potencial de acção chega à extremidade do axónio
• Abertura dos canais Ca2+,depois liga-se a proteínas reguladoras e inicia a exocitose dos NT.
• NTs difundem-se pela sinapse ligando-se a receptores post-sináptico desenvolvendo uma resposta na célula post-sináptica.
Cerebro
11-- HemisfériosHemisférios
a) a) Lóbulos funcionais:
. . Frontal
. . Parietal
. . Temporal
. . Occipital
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Mecanismos Protectores
–– MeningesMeninges
•• DuraDura--mátermáter
•• AracnoideiaAracnoideia
•• PiaPia--mátermáter
Líquido Cefalorraquidiano (LCR)
– 95% da solução é segregada nos plexos coróideus dosventrículos e 5% pelas células ependimais e capilaresda Pia-máter.
– O LCR enche o sistema ventricular, banha o cérebro eespinal medula no espaço subaracnóideu. Actua como“absorvente de choques” e participa na remoção deprodutos de desperdício do tecido cerebral.
– O LCR é habitualmente uma solução límpida e incolor
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Líquido Cefalorraquidiano (LCR)
– A produção de LCR ocorre a uma média de 20 ml/h ⇒
500 ml/dia, sendo o volume circulante ± 135 – 150 ml.
– O LCR tem de ser diariamente absorvido para evitar a
hidrocefalia. O sistema produtor de LCR não tem
qualquer mecanismo de “feed-back” para regulação
do volume e mantém a produção de 20 ml por hora
independentemente do volume total em circulação.
Manifestações Neurológicas ComunsManifestações Neurológicas Comuns
•• CefaleiasCefaleias
– enxaqueca
– cefaleia de tensão...
•• Dor neurológicaDor neurológica
– nos trajectos de fibras nervosas sensitivas
•• PICPIC (Pressão Intra-Craneana)
– Hipertensão intracraneana
•• Alterações no Alterações no tónustónus muscular e função motoramuscular e função motora
•• Alterações no movimento e posturaAlterações no movimento e postura
•• Alterações na comunicaçãoAlterações na comunicação
•• Alterações nas funções de percepçãoAlterações nas funções de percepção
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Traumatismo Traumatismo CraneoEncefálicoCraneoEncefálico (TCE)(TCE)
Aceleração
Desaceleração
Deformação
Traumatismo Traumatismo CraneoEncefálicoCraneoEncefálico (TCE)(TCE)
• As Lesões podem ser divididas em 2 categorias:
–– LesãoLesão PrimáriaPrimária – Ocorre no momento do impacto, porconsequência das forças dinâmicas de aceleração -desaceleração (São exemplos a contusão, laceração, cortes ouhemorragias).
–– LesãoLesão SecundáriaSecundária – resulta de agressão fisiológica aocérebro já danificado (As lesões secundárias podem ser causadaspor hipóxia, hipercápnia, hipotensão, edema cerebral ou hipertensãoprolongada que provocam lesões tecidulares e contribuem para oaumento da PIC).
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Traumatismo Traumatismo CraneoEncefálicoCraneoEncefálico (TCE)(TCE)
• Fractura do crânio fechada - (a dura-máter não está lesada) Surgemcomo finas linhas, ao Rx, e não requerem tratamento a não serpermanecerem em observação.
• Fractura do crânio aberta - (a dura-máter está lesada: tem solução decontinuidade) Podem ser palpadas e confirmadas nos examesradiológicos. Podem estar associadas a lesão cerebral derivada depenetração de fragmentos ósseos. É necessária intervenção cirúrgicae prevenção de infecção.
• Fracturas da base do crânio - Não são habitualmente observáveisnos exames radiológicos. Podem ser diagnosticadas por outros sinaisclínicos como: perda de LCR pelo nariz ou ouvidos, diversas lesões dosnervos cranianos, equimose periorbital e sinal de Battle (equimosesobre a apófise mastoideia). Todos os utentes com estas fracturasficam internados.
Traumatismo Traumatismo CraneoEncefálicoCraneoEncefálico (TCE)(TCE)
• Hematomas:– Hematoma Epidural – Consiste numa acumulação desangue entre a parede interna do crânio e a camadamais externa da dura-mater.
– Hematoma subdural – Consiste na acumulação desangue entre a dura e a aracnoideia subjacente.
– Hematoma intracerebral - Consiste na acumulaçãode sangue no interior do tecido cerebral.
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Células da Células da GliaGlia
Célula Astrócito
Célula Ependimária
Célula Microglia
Célula Oligodendróglia
Manifestações Clínicas Manifestações Clínicas
• Principais Sinais e Sintomas de PIC aumentada
• Alteração do estado de consciência de ligeira a grave• Alteração no tamanho e reacção das pupilas• Vertigens/convulsões• Alterações dos sinais vitais (T.A., Pulso, Respiração eTemperatura)
• Sinais focais, motores e sensitivos• Acuidade visual e edema da papila• Cefaleias• Vómitos
Tumores CerebraisTumores Cerebrais
Sintomas dependem da área Sintomas dependem da área
do cérebro afectadado cérebro afectada
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TratamentoTratamento
• Médico – Está relacionado com medidas para controle dosS.V. e PIC, prescrição de terapêutica diurética eanticonvulsivante e tratamento de potenciaiscomplicações.
• Cirúrgico– Está relacionado com remoção cirúrgica de tumores,drenagens de hematomas ou hemorragias e craniotomiade descompressão.
Tumores CerebraisTumores Cerebrais
Para remover hematomas epidurais, subdurais ou grandes hematomas intracranianos
Pressão Pressão IntraCraneanaIntraCraneana (PIC)(PIC)
– Qualquer aumento do volume de qualquer um dos elementos doespaço intracraneanao resulta em pressão intracraneana (PIC)aumentada
– Qualquer lesão que provoque aumento do volume tecidular édesignada por Lesão Expansiva
– Pode dizer-se que:
•• AA PIC é uma manifestação complexa resultante de váriasdoenças neurológicas que provocam aumento do volumeintracraneano:
– Contusões cerebrais– Hematomas– Enfartes– Abcessos– Tumores intracraneanos
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Hemorragia Hemorragia
Causas Intracranianas que levam ao PIC
TraumatismoTraumatismo EdemaEdemaHidrocefaliaHidrocefalia
TumorTumor
• Cefaleias, náuseas/vómitos
• Nível Consciência (Escala Glasgow) e/ou alteração da reacção pupilar (anisocória)
• Pressão Arterial Sistólica > 20 mm Hg, com Fc
• Sinais lateralização (Hemiparésia, hemiplegia)
• Convulsões
• Bradicardia e alteração padrão respiratório
• Coma
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR PIC
PIC > 15 mm Hg durante 15/30’
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• Elevar cabeceira da cama 30/45º-
facilita retorno venoso
•Evitar manobras valsalva
• Manter normocapnia (pCo2 = 35 – 40).
• Administrar agentes osmóticos e diuréticos
retira líquido intravascular do edema
• Se ventriculostomia, drenar LCR - protocolo
• Sedar
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR PIC
Manifestações ClínicasManifestações Clínicas
CefaleiasNáuseas e vómitosConvulsõesAlteração do nível de consciência (agitação Coma)Alteração da reacção pupilarAlteração na resposta a estímulos dolorososAlterações motoras e/ou sensoriaisAlteração do padrão respiratórioTriada de cushing – HTA + Bradicárdia + Bradipneia
Hipertensão Intra craniana
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MonitorizaçãoMonitorização
. Doentes em coma com score inferior a 8;
Locais
Espaço intra ventricular (+ frequente)Espaço subaracnoideuEspaço epidural Parenquima
. Cateter de ventriculostomia ligado a um monitorque nos vai dar ondas de pressão
Vantagens : Medição fiável do LCRAcesso para drenagens e colheitas
Desvantagens : Risco de hemorragia/edemaRisco de infecção
VentriculostomiaVentriculostomia IntraparenquimatosoIntraparenquimatoso
SubduralSubduralPele
Osso
Dura
Subdural
Aracnoide
Ventriculolateral
Hipertensão Intra craniana
HerniaçãoHerniação do conteúdo cerebraldo conteúdo cerebral
MonitorizaçãoTratamento
. . PIC 15’ a 30’ Lesão isquémica secundária
.. Liquor
. . Volume de Sangue
.. Tecido cerebral – capacidade limitada
PIC Herniação
Variam para manter PIC normal
deslocação de um compartimento com pressão elevada para um com menor pressão (= herniação)
Risco de VidaExpoente máximo da lesão cerebral
( pressão sobre vasos cerebrais e centros dasfunções vitais)
Vários exem
plos de Herniação C
erebral
Hipertensão Intra craniana
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Glioma
Astrocitoma
Meningioma
Adenoma Hipófise
Tumores
Alterações Marcha/Parésia corporal – hemiparésia, monoparésia
PIC por efeito de massa
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Alterações Linguagem – Afasia, Desfazia, Incompreensível,
Alterações consciência: confusão, apatia
Alterações Endócrinas – Diabetes Insípida, alterações hormonais
Cefaleias e alterações comportamento
Convulsões focais ou generalizadas
Náuseas e/ou vómitos – associadas a cefaleias
Alterações Visuais – Diplopia
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Tumores Intra Cranianos
.. Malignos pela localização e não pela classificação histológica – tumores habitualmente benignos, mas que se encontram profundamente alojados;
. . Prevalência em função a idade – 2 picos etários:
Infância, 3 aos 12 anos (segundo lugar a seguir às leucemias)50 a 70 anos
. . Normalmente não metastisam fora do SNS;
.. Lesões secundárias (pulmão, próstata e mama).
.. É o quarto elemento que dentro da caixa fechada que é o crânio, partilha o espaço com o cérebro, o liquor e o sangue:
Destroem os tecidos onde se encontramDeslocam estruturas ao seu redorCausam aumento da PIC
Tumores Intra Cranianos
. 2 grupos
Sintomas Gerais Sintomas Especificos
Aparentemente devidos aos distúrbios funcionais do cérebro, consecutivos ao
edema cerebral e PIC aumentada
Devidos à destruição local ou à compressão do parêquima
nervoso
Cefaleia (localizada ou difusa) Alt da visão
Náuseas e vómitos Alt motoras e sensitivas
Edema da papila Alt da fala
Alt estado consciênciaAlt coordenação motora e equilibrio
Sintomas mentais Alt endócrinas
Diplopia
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Tumores Intra Cranianos
CirurgiaCirurgia
Remoção cirúrgica de toda a lesão;
Diagnóstico certo da lesão e se se trata de lesão 1aria ou 2aria;
Lesões benignas e bem definidas – cirurgia pode ser o único tratamentoLesões evasivas e mal definidas – ñ remove 100% mas reduz pressão;
Tratamento dos tumores
CirúrgiaRadioterapiaQuimioterapia
Tipo e localização
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
• Despiste de sinais e sintomas de PIC
• Reduzir ansiedade, quer do doente quer da família
• Administração de analgésicos e anticonvulsivantes
• Lavagem e desinfecção do couro cabeludo
• Preparação intestinal com enema de limpeza
• Pré-medicação anestésica
• Tricotomia couro cabeludo é realizada no bloco
• Se presença de alterações motora – posicionamento, levante
e deambulação, desde a admissão até à alta.
Tumores Intra Cranianos
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CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Reduzir a Ansiedade do Doente, Familiares / AmigosReduzir a Ansiedade do Doente, Familiares / Amigos
- Fornecer informações adequadas relativas à evolução clínica
- Encorajar a expressão do medo, ansiedade e preocupações
- Estar atento e saber quando apoiar, dar responsabilidade, ser“advogado” do doente e encorajá-lo a solucionar os seus própriosproblemas
“O apoio psicológico ao doente e família é uma “O apoio psicológico ao doente e família é uma intervenção prioritária”intervenção prioritária”
SCHENK (1995)SCHENK (1995)
- Solicitar representante da sua religião
Tumores Intra Cranianos
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
** Avaliação consciência
** Avaliação dos Sinais vitais
** Avaliação valores PIC
** Observação de sinais lateralização motora
** Convulsões e suas características
** Agitação psicomotora ou confusão mental
** Presença e características de dor
** Drenos
** Balanço hidroelectrolítico
** Glicémia capilar
Tumores Intra Cranianos
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CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
MMeelhorar Perfusão Cerebrallhorar Perfusão Cerebral
ControlarControlar ValoresValores dada GlicémiaGlicémiaHigiene e ConfortoHigiene e Conforto
Levante e DeambulaçãoLevante e Deambulação
AlimentaçãoAlimentação
Ferida CirúrgicaFerida Cirúrgica
Preparação para a AltaPreparação para a Alta
����
����
����
����
����
����
����
Minimizar CefaleiasMinimizar Cefaleias����
Tumores Intra Cranianos
-- Cabeceira 30º
-- Evitar acções que provoquem o reflexo tosse e vómito
Há correlação directa entre as actividades de Há correlação directa entre as actividades de enfermagem e aumentos da PICenfermagem e aumentos da PIC
SMELTZER & BARE (1994:610)SMELTZER & BARE (1994:610)
-- Evitar decúbito para o ‘lado cirúrgico’ -
tendência edema e equimose periocular
-- Uso de emolientes e laxantes –evitar manobra Valsalva
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Melhorar Perfusão CerebralMelhorar Perfusão Cerebral
Tumores Intra Cranianos
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-- Momento privilegiado para observar e comunicar minuciosamente com o doente
-- Ensinar o doente a mobilizar membros inferiores, posicionamentos frequentes
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Higiene e ConfortoHigiene e Conforto
Tumores Intra Cranianos
-- Levante gradual da cabeceira da cama – Sempre com a presença do Enfermeiro
Levante e DeambulaçãoLevante e Deambulação
AlimentaçãoAlimentação-- Se náuseas ou vómitos – manter SNG
-- Iniciar dieta ligeira
-- Se reflexo de deglutição diminuído ou ausente administrar dieta por SNG
-- Retirar dreno logo que tenha indicação clínica
-- Cuidados de assepsia no tratamento da ferida cirúrgica
-- Vigiar sinais flutuação e/ou infecção/sinais inflamatórios
-- Retirar pontos entre 7º/8º dia da cirurgia
Ferida CirúrgicaFerida Cirúrgica
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Tumores Intra Cranianos
- Retirar algália precocemente
-- Se hipofisectomia controlo diurese/24 h - Detectar sinais: polidipsia, poliuria,
Avaliar electrólitos soro/urina
Promover a EliminaçãoPromover a Eliminação
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- Envolvimento da família no tratamento e/ourecuperação do doente
- Saber lidar com alterações de comportamento, corporais: afasia, hemiparésia, perda memória
-- Envolver Serviço Social – apoio sócio-familiar e económico
-- Efectuar carta transferência mencionando cuidados a desenvolver
Preparação para a AltaPreparação para a Alta
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Tumores Intra Cranianos