INTUBACION DIFICILDra.Carmen Zea Torres
INTUBACION DIFICIL
• DESPISTAJE.-1. Paciente defrente y boca cerrada• Asimetria mandibular, cicatrices, cuello • 2. Paciente defrente y boca abierta• Incisivos superiores, movilidad mandibular• Mallampati• 3. De perfil y mirada al horizonte• Retrognatia• 4. De perfil y en extension maxima = DTM• * Situac. De urgencia
INTUBACION DIFICIL • Más de 2 laringoscopías.• Técnica alternativaVENTILACION C/MASCARA INEFICAZ = Ampliación toráxica insuficiente VC inferior al espacio muerto (3 ml/kg ) Capnografia no identificable, SpO2 < 90% Presion de insuflación > 25 cm H2O Constante llenado de la bolsa
EDAD, IMC, PROTRUSION MANDIBULAR,
BARBE VMDRONQUIDO EDENTACION
2 ----------------4 VECES >
DTM < 6 CM RONQUIDO = I I
INTUBACION DIFICILMALLAMPATI >2DTM < 6 cmANTECEDENTEABERTURA DE LA BOCA < 35 mmMOV MANDIBULARMOV RAQUIS
CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA INTUBACION DIFICIL
• - MOVILIDAD OCCIPITAL - SITUACIONES CLINICAS - IMC, S. APNEA D/SUEÑO CUELLO > 45.6 CM - PATOLOG. CERVICOFACIAL - EST. PREECLAMPTICO
DTM <15 mm (RN) < 25 mm (lactantes) < 35 mm (> 10 Años)Apertura bucal < 3 traveses de dedosRonquidos c/s SAOS
CRITERIOS DE UNA INTUBACION IMPOSIBLE
• APERTURA BUCAL < 20 MM• COLUMNA BLOQUEADA EN FLEXION• UNA DISMORFIA FACIAL SEVERA EN EL
INFANTE• ANTECEDENTES DE FRACASO DE INTUBACION
OROTRAQUEAL
CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA ID EN EL CONTEXTO DE LA URGENCIA
• TRAUMATISMO CERVICOFACIAL• PATOLOGIA ORL• QUEMADURAS FACIALES
ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN CASO DE UNA ID PREVISTA
• TRES NIVELES DE ANESTESIA PUEDEN CONSIDERARSE :
• INTUBACIÓN VIGIL SEDACIÓN INTUBACION A. GENERAL V. ESPONT
• INTUBACION AG MAS CURARIZACION
ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN CASO DE UNA ID PREVISTA
• VIA ENDOVENOSA . * AYUDA Y MATERIAL.• ATROPINIZAR (10UG/KG IV) * PREOXIGENACION • ANESTESIA LOCAL = SUPRIMIR REFLEJOS DE VAS – EN LOS NIÑOS = LARINGOESPASMO – *VASOCONSTRICTOR AL ANESTÉSICO LOCAL DE FOSAS
NASALES • MANTENER MISMO NIVEL DE ANESTESIA . • UNA ANESTESIA LIGERA HACE LA INTUBACIÓN MÁS
DIFICIL
DESATURACION ARTERIAL Y MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACION
• RIESGO DE DESATURACION = • Inducción en secuencia rápida * VMD Obesidad * Personas de edad• Lactantes y RN , * el niño ASA III o IV,• el niño roncador * infección de VAS,
broncopatía crónica• En el obeso, la mujer encinta y los niños CRF
denitrogenación mas rápida , pero t’ de apnea mas corto.• preoxigenación si una ID o una VMD son previstas .• con una mascara apretada, flujo de gas suficiente y tubo de talla
adecuada. La vigilancia de la FEO2 es recomendable en anestesia, lo mismo que el monitoreo de la SpO2
DESATURACION ARTERIAL Y MANEJO DE LA OXIGENACION
• Preoxigenar 3 min.en adultos y 2 min. en niños.• En el obeso = Posición semisentada .• En insuficiencia respiratoria , prolongar la
preoxigenación bajo control de la FeO2• Canula orofaríngea facilita la ventilación con
mascara, con presiones de i< de 20 cm H2O• uso del circuito principal permite vigilancia de
gases expirados, espirometria y presiones de insuflación
• VENTILAR A UN PACIENTE DONDE LA SPO2 CAIGA POR DEBAJO DEL 95% ASI ESTÉ CON ESTOMAGO LLENO
TECNICAS DE ANESTESIA: LOCAL, LOCOREGIONAL Y GENERAL. Su lugar en función del contexto
SEDACION Y ANESTESIA LOCAL, PARA INTUBACION CON FIBROSCOPIO
• EN CASOS DE INTUBACION IMPOSIBLE• LA SEDACIÓN O ANALGESIA + AL MEJORAN EL
CONFORT Y PARÁMETROS HEMODINAMICOS• LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA ES IMPERATIVA.• r/v realizable en los niños• EL PROPOFOL Y EL REMIFENTANIL SON LOS
AGENTES DE ELECCIÓN. • NO IDEAL EN CIRCUNTANCIAS DE URGENCA
SEDACION Y ANESTESIA LOCAL PARA INTUBACION CON FIBROSCOPIO
• EN NIÑOS SEVORANE FE SEVO DEBE SER TITULADA • LA ANESTESIA LOCAL = LIDOCAÍNA AL 5% EN AEROSOL
LA DOSIS MÁXIMA ES DE 4-6 MG/KG EN EL ADULTO Y DE 3MG/KG EN LOS NIÑOS. LA ANESTESIA TOPICA DE LA NARIZ DEBE ASOCIARSE A UN VASOCONSTRICTOR
• BLOQUEOS RECOMENDADOS = EL BLOQUEO BILATERAL DE LOS NERVIOS LARÍNGEOS Y EL BLOQUEO TRAQUEAL A /T DE LA MEMBRANA INTERCRICOTIROIDEA
ANESTESIA PARA ID PREVISIBLE FUERA DEL BRONCOFIBROSCOPIO
• La elección o no de mantener la ventilación espontanea.
• Profundidad de la anestesia y relajación muscular, • El propofol y el sevorane. Si no hay riesgo de
obstrucc. VAS• Morfínicos = aumenta el riesgo de depresión
respiratoria.• Si la curarisacion es necesaria = succinilcolina• En el caso de los niños = laringoespasmo
TECNICAS PARA ID A CIEGAS
• INTUBACION CON BOUGIE Servira de tutor a la sonda de intubación.• INTUBACION NASAL.- Puede hacerse con el sonido o la ayuda
del capnografo.• INTUBACION CON ML.-• Es una alternativa al TE o mascara facial , con la que puede
darse una ventilación mecánica o mantener la ventilación espontanea.
• Actualmente ocupa una importante alternativa de elección en caso de fracasos de intubación
• Las contraindicaciones son,Estomago lleno, lesiones obstructivas de VAS.
TECNICAS PARA ID A CIEGAS
• INTUBACION RETROGRADA.- • Tiene un lugar esencial en razón de su rapidez
y baja tasa de fracaso después de su aprendizaje.
• ESTILETE LUMINOSO , COMBITUBE.-• El estilete luminoso es mas eficaz y rápido que
la intubación a ciegas.
TECNICAS PARA ID CON VISION DE LA GLOTIS
• LARINGOSCOPIOS ESPECIALES.- • Se trata sobre todo de laringoscopios de fibras
ópticas (Bullard, Upsherscope) y laringoscopios tubulares.
• Resuelven menos casos de situaciones difíciles que el BF
ABORDAJE TRAQUEAL DE RESCATE
• Lo esencial ante la imposibilidad de asegurar una ventilación eficaz, consiste en asegurar una oxigenación con la ayuda de un catéter transtraqueal
• Un abordaje QX se impone en caso de fracasar con esta técnica
• La traqueostomia es difícil para realizarse rápidamente en situaciones de emergencia y por tanto no aconsejable si no se cuenta con cirujanos especializdos
ELECCION DE TECNICAS EN CASO DE ID PREVISTA
• La visita preoperatoria• Métodos elegidos permitirán la resolución del problema.• Establecer un protocolo de ID • La formación del personal y la composición del maletín de
ID son establecidos en función de estos protocolos.• Las técnicas de anestesia vigil deben ser informadas al
paciente
•
VENTILACION EFICAZ C/MASCARA
INTENTAR OTRA TECNICA GUIADORES, OTROS INTENTOS 2 Y < 5
MIN
EXITO FRACASO
CIRUGIA MASCARA LARINGEA
CRUGIADESPERTARINTUBACION
EXITO FRACASO
FIBROSCOPIO O LARINGOSCOPIOS ESPECIALES
EXITO FRACASO
DESPERTAR
VENTILACION INEFICAZ C/MASCARA
MASCARA LARINGEA
O2 TRANSTRAQUEAL
EXITO
CIRUGIA
INTUBACIONDESPERTAR
FRACASO O CI
EXITOFRACASO
OTRAS TECNCAS DE INTUBACIONCONIOTOMIA O TRAQUEOTOMIA
DESPERTAR
EXITOFRACASO DESPERTAR
COCHE DE INTUBACION DIFICIL
• Su ubicación debe ser conocido por todos.• Su composición debe ser establecida por todo
el equipo de anestesiólogos en función del tipo de pacientes (adultos, niños, urgencia) y competencia de los miembros del equipo y cuya verificación regular es necesaria.
COCHE DE INTUBACION DIFICIL
• Los elementos minimos indispensables son• Mandril flexible, mascaras laringeas. • TE bajo diámetro y rigidos, catéter transtraqueal con
sistema conectable a una fuente de O2 a alta presión, set de cricotiroidotomia, dispositivos de oxigenación transtraqueal
• Un BF debe estar disponible inmediatamente si la intubación parece imposible con las técnicas usuales
• El paciente que ha sido difícil de ser intubado debe ser notificado y se recomienda remitirle un documento precisando este evento de ID y sus causas y los medios utilizados ante esta eventualidad
AURA - I FASTRACH
AIR-Q
PROSEAL
I - GELSUPREME