Download - KLINIKEREN vs REFERANSER? DEN AKTIVE HOFTE/LYSKE · 2015. 9. 21. · Agricola 2012 Reduced flexion
21.09.2015
1
DEN AKTIVE
HOFTE/LYSKE
THOMAS T. ØDEGAARD Spes. i Manuelleterapi/Idrettsfysioterapi
NIMI Landslag fotball
Sep. 2015
.
KLINIKEREN vs REFERANSER? Må lese Jansen et al 2008
Review: - Ulrike Muschaweck and Luise Masami Berger,Single-Center Uncontrolled Clinical Review, Sportsmen's Groin--Diagnostic Approach and Treatment With the Minimal Repair Technique: Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2010 2: 216
– Machotka Z, Kumar S, Perraton L G. A systematic review of the literature on the effectiveness of exercise therapy for groin pain in athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2009; (1): 5.
– Choi H, McCartney M, Best T M. Treatment of Osteitis Pubis and Osteomyelitis of the Pubic Symphysis in Athletes: A Systematic Review. Br J Sports Med 2008.
– Davies A G, Clarke A W, Gilmore J, Wotherspoon M, Connell D A. Review: imaging of groin pain in the athlete. Skeletal Radiol 2009.
– Torborg, Hølmich: Advancing hip and groin injury managment: from eminence to evidence, 2013
“Men viktigst arbeidene” til Verrall, Thorborg og Per Hölmich (eneste med klasse 1)
TTØ
.
Presentasjonens tittel 3
.
Presentasjonens tittel 4
Br J Sports Med. 2013 Jul;47(10):602-5.
doi: 10.1136/bjsports-2012-092090.
Epub 2013 Feb 13.
Advancing hip and groin injury
management: from eminence to
evidence.
Thorborg K, Hölmich P.
. ANATOMI LYSKE
TTØ
. LYSKEOMRÅDET
VELDIG MANGE STRUKTURER
VELDIG ULIK FUNKSJON
ESSENSIELLE FUNKSJONER
IKKE BARE MUSKEL SKJELLETT
STORE BELASTNINGER
KJØNNSFORSKJELLER
TTØ
21.09.2015
2
HVA SNAKKER VI OM ?????
.
Presentasjonens tittel 8
. Kliniska problemområden (entities)
Adduktor relaterad lyske smerte
Psoas relaterad lyske smerte
Hofte relaterad lyske smerte
Inguinal kanal relaterad smerte
• Pubis relaterad smerte (Doha konsensus 2014)
– Ofta en kombination problemområden (27-43%)
– Ved adduktor relaterte skader dobles skadetiden
– Ved adduktor relaterte og abdominal fire dobles skadetiden
(Hølmich et al BJSM 2013)
Tittel
på presentasj
Clinicalsportsmedicine.com
. Longstanding groin pain, LGP
1 Kronisk adduktor dysfunksjon
2 ”Pubic bone stress”/Osteitis pubis – overbelastning av rami og
symfysen
3 Abdominalvegg defekter/gilmores/idrettsbrokk
3 forskjellige kliniske bilder dog overlappende symptomatologi
TTØ
LITT OM FOREKOMST
.
BAKGRUNN
Fotball er en idrett med høy skadeforekomst
Ca 15-25 % av skadene er hofte/lyske plager (Ekstrand, 99, Nielsen 89)
Lyske/hofte skader i fotball er mer hyppig på elite nivå
– 10 % av alle spillere opplever ny skade pr sesong (Hanna, 2010)
– 70 % av alle spillere opplever hofte/lyske smerter i sesong( Thorborg, 2011)
50 % av u-15- u-17 landslag i fotball(Selven 2011)
1/3 del av spillere på U-21 landslag (Ødegaard 09)
21.09.2015
3
Skadestatistikk Tippeligaen
.
Kroppsdel
0
5
10
15
20
25
30
Pro
sent
Belastningsskader
Ankel/fot Legg Kne Lår Lyske Truncus
. Alvorlighetsgrad
0
10
20
30
40
50
60
Pro
sent
Belastningsskader
1-7 dager 8-21 dager >21 dager
. FOREKOMST HOFTE/LYSKE
2-15 % konsultasjoner på allmennlege/idrettslege(Cardene
04, Hölmich 07)
Pasienter> 44 år - 50% startende artrose (Cardene 04)
Hyppigere forekomst 15 % - 11% inaktive/aktive(Christmes
02)
Løpere rapporterer årlige hofteplager 2 -18% (van
Mecheleen 02)
Sportsklinikk; 22 idretter 45%løp/25%fotball = 50%
hoftepatologi(Bradshaw 09)
Tydelig ulik patologi vs kjønn
TTØ
.
FOREKOMST LGP 2- 5 % av skader blant ALLE idretter (Cunningham et al
2006)
I fotball, hockey, rugby viser studier 5-16 % av alle skader
(Bradshaw 2008, Jansen 2008)
I fotball er årlig frekvens 8-16 %
Er på topp 4 i norsk Eliteserie (Andersen 2001-2011)
50 % av u-15- u-17 landslag i fotball(Selven 2009)
1/3 del av spillere på U-21 landslag (Ødegaard 09)
Er den skade som ”tar lengst tid” i norsk fotball
Er karrieretruende
TTØ
. Hvem er pasienten?
Idrettsutøver
Hankjønn
12 til 40år
Fotball dominerer, men hockey, håndball, basket innebandy
kommer.
Gradvis utvikling av plagene
Sjelden akutt traume, men noen husker ”episode”.
TTØ
21.09.2015
4
. Generelle symptomer
Gradvis økende plager i lyskeregionen
Hindrer trening/kamp; spurt,vending, start stopp, spark på ball
etc.
Verkende smerter/stiv etter trening og neste dag
Smertelokalisering fra navel – ned mot kne
Hoste/nysesmerter for noen
Nedsatt funksjon = SKADET
TTØ
.
HAGOS ( Copenhagen hip and groin outcome score)
Presentasjonens tittel 20
.
HAGOS
Copenhagen Hip and Groin Outcome Score
Skjemaet består av 37 spørsmål (0-4 poeng)
Hver subscore utregnes for seg
De 6 scorene er summert og transformert til en 0 -100 skala (0 er
dårlig -100 er best)
HAGOS har vist seg og ha;
• Intern konsistent
• Struktur validitet
• Test –retest reliabilitet
• Norsk oversettelse
.
Spørreskjema og
Målninger
HAGOS – klinisk relevant
skillnad ? 10 poeng??
– Smerter
– Symptom
– ADL
– Fysisk aktivitet
– Sport/Rec
– Livskvalite
Tittel på presentasjonen
ISOMETRISK KRAFT - Dynamometer
ADD
ABD
FLEX
Copenhagen Adduktot test
Isometrisk ADD kraft 5 sek VAS 1-2 ok
att trene, 3-5 Minskad aktivitet, 6-10
IKKE spela
HVILKEN VERDI HAR
DE KLINISKE TESTER
VI BENYTTER FOR
EVALUERING AV
LYSKEPLAGER?
.
INGEN
TTØ
21.09.2015
5
. LYSKE FACTS2
Vitenskaplige = ”Dødehavet”
De første Reviewer foreligger 2008, 2009
Rød tråd = DÅRLIG METODISK KVALITET
– Årsakssammenhenger
– Patofysiologi
– Diagnose
– Undersøkelse
– Behandling
Vi er i en metodisk/faglig Squeece
Evidence Based Experience - et viktig verktøy
TTØ
. MEN DET FINNES HÅP…
Per Hølmich- Dansk ortoped, Idrettsmedisiner
1999 Lancet, randomisert, prospektiv undersøkelse;
Effctiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor –related groin pain in athletes:randomised trail
TTØ
Lancet 1999;353(9151):439-43.
. VÅRT KRAV OG ANSVAR
FINNE RETT DIAGNOSE
Subklassifisere de 3 store i LGP
TTØ
.
HVORFOR….?
DE KREVER ULIK BEHANDLING –Vevs struktur
–Ulik tilheling
–Langtids sykemelding
–Sport = Penger = ”Liv”
TTØ
.
HVA ER DEN STORE FORSKJELL PÅ
DE 3 LGP???
OSTEITIS PUBIS = PUBIC BONE STRESS
Tåler ikke løp/hurtig gange – i laaaang tid
TTØ
. VITENSKAP
Verrall 2007 = 12 uker
Hömlich 1999 = 6 uker
Ikke løpe = skjærkraft
TTØ
21.09.2015
6
.
FØRST LITT OM UNDERSØKELSE Det er ingen ”Lachmann” test for lyske
Det er nesten IKKE gjort sensitivitet/spesifisitet
– Lite valide tester
De som er gjort kommer dårlig ut (Verrall 2005)
LGP har vist signifikant nedsatt kraft(Mens 2006)
LGP har vist signifikant nedsatt ROM(Verrall, 2005,Delahaye
2003)
Kun gjort inter/intra reliabilitet = BRA score(Hölmich 2004)
Utelukke patologi + fast test batteri bringer oss videre
(Doha, 2014
Det er summen av anamnese + test batteri TTØ
.
KLINISK ERFARING = GOD MEDISIN
TTØ
.
ERFARINGSBASERT LYSKE
UNDERSØKELSE LGP = ofte kombinerte plager = smerte avler smerte
Plager fra mage til kne
Alt er vondt; derfor må vi være MEGET nøye
”Er dette din smerte”. ”Gjenproduserer jeg din plage/smerte?”
Palpasjon til slutt, og tenk anatomi og vær nøye
TTØ
. LGP = kronisk smertepasient
Hva er karakteristisk for disse pasienter?
– Perifer og sentral senstivisering
– Urasjonelle smertebuer
Utøver er PTSS / større mindre grad av depresjon
Oppdratt av oss til å styre etter smerte
– Meget nøye med hva vi sier til hvem
Denne pasienten trenger å BLI SETT/HØRT
– Tid, kunnskap, god klinikk, beh. Strategi, tverrfaglig
TTØ
. HUSK:
40% hadde flere tilstander/sammensatte
plager (Hölmich 2007)
Derfor ”DIN SMERTE”
TTØ
.
An understanding of the usefulness of clinical tests for FAI requires an understanding of the underlying pathology
associated with FAI
INTRODUCTION (J. Kemp)
21.09.2015
7
.
Large debate around the treatment of FAI, but as clinicians, we need to be able to
1. Understand what FAI is, and
2. Identify patients with FAI, before treatment options can be considered
Background (J. Kemp)
.
Incidence
20% of population (Ganz et al 2003)
Aetiology 88% bilateral deficits
23% of these painful
42% with cam also have pincer (Allen et al 2009)
Most cam lesions antero-superior
Many people live with cam for a lifetime without symptoms.....
Is cam lesion a pathology?
(J. Kemp)
.
Cam is NOT a pathology (Pollard 2010, Bardakos & Villar 2009, Byrd & Jones 2009, Croft et al 1991)
Cam creates FAI pathology when repetitive impingement (or major traumatic impingement) occurs
Impingement usually occurs in flexion and IR (+/- adduction)
2.5 times risk of FAI in siblings Pollard et al 2010
Higher incidence FAI in 17yo basketballers than controls on MRI Siebenrock 2011
Cam deformity develops during skeletal maturation in active adolescents, and is probably related to loading activities (ER and flexion )undertaken prior to skeletal maturation Agricola 2014 AJSM, Agricola
2014 OAC
(J. Kemp)
.
Femoro-acetabular Impingement Labral pathology
Chondropathy
COMMON PATHOLOGIES
(J. Kemp)
.
Cam lesion not FAI FAI occurs when pain is associated with cam
lesion Larger cam lesion (larger alpha angle) = increased
risk of end stage hip OA Cam develops during adolescence
Development of FAI is ?associated with genes and activity during adolescence.
Associated pathology occurs in anterior superior aspect of hip and commonly co-exists.
Which clinical tests are useful in
making a correct FAI diagnosis?
Patient-reported pain
21.09.2015
8
.
Reduced hip IR ROM @90 flexion (position of impingement)
<9° pre-op FAI Clohisy 2009
<20° cam shape hip Agricola 2012
Reduced flexion
<97 in FAI Ratzlaff 2013
Difference between FAI and controls greater than MDC for test = adequate sensitivity Ratzlaff
2013
Remember no difference between painful and non-painful side so must be considered with other clinical signs, especially pain.
(J. Kemp)
.
Reduced in all planes, especially
adduction, abduction and extension
(limited evidence) Diamond BJSM 2014
Can be measured reliably between
sessions and raters in clinic with
hand-held dynamometry
Thorborg 2009, 2010, 2014, Kemp 2012
.
FADIR (Flexion, Adduction, IR)
Sensitivity ranges 59 to 100 Specificity ranges 5 to 25 FADIR is a good test to rule people out as not having FAI (low risk of false negatives) BUT FADIR is not a good test to rule people in as having FAI (high risk of false positives)
(J. Kemp)
.
FABER (Flexion, Abduction, ER)
Sensitivity ranges 42 to 81 Specificity ranges 18 to 75 FABER is a fair test to rule people out as not having FAI (high risk of false negatives) AND FABER is a poor to fair test to rule people in as having FAI (high risk of false positives)
X
(J. Kemp)
.
Flexion IR overpressure
Sensitivity ranges 94 to 98 Specificity ranges 8 to 25 Flex/IR OP is an excellent test to rule people out as not having FAI (low risk of false negatives) BUT Flex/IR OP is a poor to fair test to rule people in as having FAI (high risk of false positives)
(J. Kemp)
. Billeddiagnostikk – røntgen/MR
Front røntgen bekken med sidebilder
av hofter tas som første undersøkelse
(før MR)
– Gir viktig informasjon som
MR ikke gir (cam,pincer,
artrose, dysplasi, CE-vinkel
etc)
– Må være hele bekkenet
(ikke bare en og en hofte)
48
21.09.2015
9
.
UNDERSØKELSEN AV LYSKER MÅ
INNHOLDE DETTE(mener jeg)
TTØ
. MT US
SELVSAGT INSPEKSJON
AKTIVE PRØVER
PASSIVE PRØVER/ROM
FØLGER ALLTID MT MAL……men spesielle tester for lyske……
TTØ
.
UNDERSØKELSE
ROM
TTØ
. ROM – KLINISK FARE
TTØ
.
UNDERSØKELSE KRAFT/STREKK
TTØ
. Objektiv kraft
TTØ
21.09.2015
10
. PROVOKASJONS TESTER
TTØ
.
Verrall us
TTØ
.
UNDERSØKELSE
PALPASJON
TTØ
.
Undersøkning
ADDUKTOR – palpasjon, isometrisk kraft
ILIOPSOAS – Thomas test, palpation, kraft
INGUINAL LIG. – palpation
CONJOINT TENDON - palpasjon
ABDOMEN- isometrisk kraft, palpation
INGUINAL KANAL – palpasjon
Ved LGP er det ofta flere, sammensatte funn/ faktorer. Titt
el på
presentasj
. FACTS LYSKE FUNN (EBM)
Nedsatt hofte ROM i rotasjon
Nedsatt kraft i adduktor og Abduktor musk.
Nedsatt kraft i nedre buk og red./forsinket fyring transversus abd.
Økt lumbal mobilitet
40 -70% assymptomatiske lysker har rtg/MR funn
Palpasjonstester er veldig sensitiv for asymptomatiske fotballspillere
Etter 6 uker pre-season MR funn
TTØ
.
”SJFENE” LYSKER
21.09.2015
11
.
KLINISKE GUIDLINES
”idrettsbrokk” Anamnese
Klinikk
– Symp. v/kraftkrav mage
– Magestabilisering mot/med
motsand
– Lokaliseringen
– Palpasjon i bukvegg,
med/uten hodefleksjon, +
stående + hoste/nyse
– ”Rosenlunds test”
Testikkel
TTØ
.
Inguinal kanal relaterate smerte
Palpasjons smerter
Sjeldent hos kvinner
Tittel
på presentasj
www.photosearch.com
. Operasjon
”DRONNINGA” av sportshernia operasjon
18 000 operasjoner +
50 000 kr pr operasjon
Ingen blir hjemsendt
Ingen reoperasjoner/TILBAKEFALL/komplikasjoner
Alle UL lyd og fri opptrening
TTØ
.
TTØ
.
KLINISKE GUIDELINES
”pubic bone stress” Pubic bone stress/ Pubic relaterte smerter
– Plager i starten og etter aktivitet
– Mer stikkende smerter /stivhet
– Pos brudd tester-bikke /rotasjon/slagtester
– løp
– Pos Verrall tester
– Palpasjon
• Symfyse, Ramus bilat
– MR? - 4 mm. Snitt – 3mm snitt, Sportspubalgia (Arne Larmo, Curato) TTØ
.
Pubis relaterte smerte
Palpation smerter (Bilder)
– Rectus infestning
– Symfysen
– Conjoint tendon
Titt
el på
presentasj
www.studyblue.com
21.09.2015
12
.
KLINISKE GUIDELINES
Adduktor relaterte Adduktor Longus/Gracilis
– Loakalisering
– Kan oppleve bedring =varm
– Nedsatt ROM/drag
– Nedsatt kraft
– Pos CH test
– Palpasjon av
muskulaturen/sene
– Meget nøye palpasjon av
innfesting Ramus, nedkant
TTØ
OBS husk øvre kant og rectus abdominis
.
Adduktor relaterte lyske smerte
Palpation
– m Add longus
– m Gracilis
– m Pectineus
Isometisk kraft
– Ext kne (viktigast)
– Flex kne
Tittel
på presentasj
.
Psoas relaterad lyske smerte(Hølmich)
Palpation
– Muskelbuk ved abdomen
– Distalt mellan Inguinal lig. og Sartorius
– Infäste trochanter minor
Isometrisk kraft
– 90 grader flex kne/hofte
– ASLR (Active SLR)
Tittel
på presentasj
Mod Thomas test. Thesportsphysio
www.gremmo.net
. PER HØLMICH
Studien fra 99 er en meget god metodisk studie- så langt
den eneste KLASSE 1
Det er meget gode resultater – konservativ behandling
Gjennomført i Danmark på danske fotballspillere
EBM – på lyske, men hvor mange vet det???
TTØ
.
HØLMICH`S STUDIE
Muskulær imbalanse i stabilisernede Hofte/bekken muskultaur (Hølmich98)
Bekken/hofte som en felles anatomisk og funksjonell enhet?
Adduktorene er ikke bare bevegere, men stabilisatorer!(Hølmich 98)
– virker mer gjennom eksentrisk enn konsentrisk belastning
– problemet er relatert til standbenet
• muskulær uttrøtting/overbelastning → nedsatt muskelfunksjon
Lab. Tester viser at styrkeøvelser skal beskytte muskelen fra skade
Skade i den osteotendinøse overgang?
• smerter i festet på os pubis
• kun ømhet i muskelen
TTØ
.
Et 8-12 ukers måneders trenings- program var signifikant bedre enn tradisjonell fysioterapi
79% i treningsgruppa, mot 14% tilbake til sport uten smerte
TTØ
Lancet 1999; 353: 439-443
21.09.2015
13
.
Inklusjonskriterier:
– mann 18-50 år
– prestasjonsreduserende idrettsrelatert lyskesmerter > 2mnd
– Sterkt ønske om tilbakegang til idretten på samme nivå
– adduktor relatert smerte v/add mot motstand
– Palpasjonsmerte ved add sene eller innfesting på pubis
2 av 4 skisserte kriterier;
– lyskesmerter og stivhet om morgen
– lyskesmerter om natten
– lysksmerer ved hoste/nysing
– sm. Ved palpasjon av symfyse
– økt aktivitet ved scint på pos pubis
– oseitis pubis forndringer på rtg TTØ
.
Ekslusjonskriterier
– Kliniske funn som ved hernie; - inguinalt eller femoralt
– Prostatitt eller kronisk urinveisinfeksjon
– Smerte fra th10 – L5
– Kliniske nerveinnklemming
– Hofte- eller lyskebursitt
– Radiografisk bevis for hofteleddssykdom
– Malign sykdom
TTØ
. STUDIEN
Randomisert, blind, prospektiv klinisk studie;
– Aktive øvlser gruppe(AG)
– 2 faser, statiske og dynamiske øvelser
– 3 ganger pr. uke
– selvtrening de mellomliggende dagene
– anbefalt balanse- og koordinasjonstrening
– anbefalt stretching av undereks.musklene
Tradisjonell fysioterapi/kontrollgruppen (KG)
• 2 behandlinger pr. uke laser, tverrfriksjoner, tøyninger og TENS
• selvtøyninger de mellomliggende dagene
TTØ
. POENGET – UTFORDRINGEN………
TTØ
. VEIEN TIL ET LYKKELIG LIV………………..
Presentasjonens tittel 77
.
KONKLUSJON
TTØ
EBM = dårlig, men like fullt viktig GUIDELINE
– ”de er alle selgere” – vi klinikere må blande og velge
LGP er en stor utfordring medisinsk
Mange fotballspillere lider av diagnosen
Kroniske smertepasienter = nøye, bred gjennomgang
Må prøve å subklassifisere
Følg med på kliniske tegn, ROM -KRAFT
Det er aldri feil å ta de ut av løp
Husk retest etter noen uker
Etter compliant konservativ beh = operasjon kan løse det …
TVERRFAGLIG
21.09.2015
14
En alternativ behandlingsmetode for idrettsutøvere med ”osteitis pubis”
Thomas T Ødegaard, Ingrid Eitzen og Odd-Arne Daljord Hjelp24 NIMI Ullevaal
Idrettsmedisinsk Høstkongress Trondheim 5.-8. november 2009
. Behandling ved NIMI
En alternativ operativ behandling ved adduktor longus/gracilis problem
FASCIETOMI
Filosofi: Mikrotraume som forårsaker vevspatologi og økt drag mot innfesting på ramus, tendo-ossøse overgang.
Etiologi og symptombilde minner om traksjonsperiostitt
Lokalbedøvelse underveis
Operasjonsmetode: Løsne fascie – redusere det mekaniske trykket
.
Konklusjon
• 82 % returnerte til sin idrett på
samme nivå
• 2/3 av informantene i vårt utvalg
blir helt bra etter operativ
behandling med fasciotomi, de
returnerte til idrett på samme nivå
.
Konklusjon
• Klinisk kontrollerte
randomiserte studier
med design der ulike
behandlingsalternativer
sammenlignes er
nødvendig