1
Barn er ikke små voksne – når barn får kreft.
Bem Zeller,
OUS Rikshospitalet,
Barnemedisinsk avdeling
NBSF 2014
2
Hva kommer jeg til å snakke om?
• Noen generelle fakta om barnekreft
• Litt om behandling av barnekreft
• Utfordringer underveis
• Behandlingsresultater
• Barnekreftbehandling betyr samarbeid!!
• Baksiden av medaljen – seneffekter etter kreftbehandling
• En liten solsdkinnshistorie
3
Noen spørsmål… (som venninnen stiller deg ved neste fest…)
• Hvor hyppig er egentlig kreft hos barn?
• Hvor gamle er de når de får kreft?
• Er krefttypene de samme som hos voksne?
• Hvorfor trenger de fleste barn cellegift?
• Hva er egentlig problemet med strålebehandling?
• Stemmer det at prognosen er bedre enn hos voksne?
• Lever de et normalt liv etterpå?
• …og mye mer…
4
Dødsfall blant personer 1-17 år, Norge 2010-11
År 2010 2011 Dødsfall i alt 133 158
Infeksiøse inkl. parasittære sykdommer (A00-B99) 4 2
Ondartede svulster (C00-C97) 26 28
Avhengighet av stoff eller medikamenter (F11-F16, F18-F19) 0 0
Visse tilstander med begynnelse i den perinatale perioden (P00-P96) 5 1
Medfødte misdannelser (Q00-Q99) 13 13
Plutselig død av ukjent årsak hos spedbarn (krybbedødsyndrom) (R95) 0 2
Transportulykker (V01-V99, Y85) 13 16
Selvmord (X60-X84, Y870) 10 15
I 2004: Totalt 190, 27 kreft, 40 transportulykker, 15 selvmord
5
Hvor hyppig er kreft hos barn?
• I Norge: Ca 28 000 nye krefttilfeller pr. år
• 130-150 av disse er barn 0-15 år (0,7%)
6
Er kreft hos barn blitt mer vanlig?
Age-standardised incidence rates of all cancers in children aged 0–14 years, registered in
the European regions in 1978–1997 (n = 72,280). Europ J Cancer 2006;42:1961-71
7
Hvilken krefttyper får barn?
Fordeling av barnekrefttyper. NOPHO 1985-2004
Akutt leukemi 31%Lymfomer 7 %CNS-svulster 29 %
Andre 1%
Leverkreft 1 %
Carcinomer 3 %
Nevroblastom 6 %
Bløtdeler 5 %
Nyrekreft 6 %
Germinalcelle 4 % Bensarkomer 4 %Retinoblastom 3 %
1/3 leukemi 31% - 1/3 hjernesvulster - 1/3 rest
8
I hvilken alder får barn kreft?
Europ J Cancer 2006; 42: 1915-51 (n=55.227)
9
Forskjeller mellom kreft hos barn og voksne
Barn:
• Utgangspunkt ofte vev:
– benmarg, lymfatisk vev,
nervevev, muskel, ben.
• Derfor:
– alltid biopsi!!
– systemisk behandling
nødvendig
• Hvis solide svulster:
– embryonale svulster
– Sarkomer (20%)
Voksne:
• Utgangspunkt ofte organ: – bryst, lunger, tykktarm,
prostata
• Derfor: – Lokalisasjon sier mer om
krefttypen
– Ofte nok med operasjon
• Solide svulster – Carcinomer (>80%)
– Sarkomer < 1,5%
10
Aldersfordeling av forskjellige kreftformer:
5 10 15
Leukemier
Øye, nyre, nevroblastom (”embryonale svulster”)
lymfomer, bensvulster
CNS, bløtvev
Alder (år) 5 år 10 år
11
Litt om kreftbehandling hos barn
12
Behandlingsmodaliteter • Kjemoterapi: Brukes ved nesten
samtlige krefttyper; tåles bra; mest
effektiv ved raskt voksende
svulster
13
Behandlingsmodaliteter
• Kjemoterapi: Brukes ved nesten
samtlige krefttyper; tåles bra; mest
effektiv ved raskt voksende
svulster
• Kirurgi: sentral plass ved CNS
svulster og solide svulster
forøvrig, oftest supplert med
kjemoterapi
14
Behandlingsmodaliteter
• Kjemoterapi: Brukes ved nesten
samtlige krefttyper; tåles bra; mest
effektiv ved raskt voksende
svulster
• Kirurgi: sentral plass ved CNS
svulster og solide svulster
forøvrig, oftest supplert med
kjemoterapi
• Strålebehandling: effektiv ved
mange krefttyper, men må
begrenses mest mulig pga
bivirkninger
15
Cellegiftbehandling
• Dreper celler som er i rask deling:
– Kreftceller
– Men også: Hårceller, slimhinner i munnen og
tarmen, benmargsceller
• Derfor: Bl.a. ”benmargsdepresjon”
– lave trombocytter ( blødninger)
– lave leukocytter ( infeksjoner)
– lave eytrocytter ( anemi)
16
Axel, 3 år, med nyretumor
12,3 x 10,2 cm
17
Axel, 3 år, med nyretumor
• Operasjon: Fjerning av tumor
• Deretter 2 injeksjoner med Vincristin
• Har siden vært frisk
18
Sandra, 5 år, med akutt lymfatisk leukemi:
NOPHO ALL-2008
MRD timepoints
d29
I-D+
I-P+
d0
d15
preB<100
preB>100
or T
A B C A B C A B C
DepoCyte/pred.succinate
i.t. MTX
HDMTX with i.t. MTX
TIT with conventional AraC
R1
<10-3
<10-3
>10-3
>10-3
VCR/Dexa reinductions
R1
R3
II
IIDCIICR2
R2
0 4 5 12 130
d79
R1
R2
R3
6MP dose increments (25-50-75 mg/m2 if HDM w/o ANC<0.5 and T<50, N=900-1000
PEG-asparaginase 1.000 IU/m2 at 2 vs 6 weeks intervals weeks 13-33, N=900-1000
Standard TIT vs DepoCyte/pred/MTX at 12w intervals x6, N=100-130
PEG-asparaginase
t(1;19)
Amp21
dic(9;20)
MLL
Hypo<45
6MP
MTX
6MP
MTX
6MP
MTX
GCSF
IICHR (10-15%):
IR (35%):
SR (50-55%):
SCT*
*SCT if d29 M2/3 or d79 >10-3
BM:
HDMx3, PEGasp
6MP 25mg/m2
HDMx3, PEGasp
6MP 25-75mg/m2
HDMx3, PEGasp
6MP 25-75mg/m2
IIDC
IIC
II
DI w/ daunorubicin and cyclo
DI w/ cyclo
DI w/o daunorubicin and cyclo
I-D+/P+ Induction with dexa. or pred.
Cellegifter i forskjellige kombinasjoner over 2 ½ år!
19
Emil, 2 år, med nevroblastom stadium IV
Cellegift, operasjon, høydosebehandling med stamcellestøtte,
bestråling, vedlikehold med antistoffer
20
Utfordringer underveis
• En mamma skriver om sin lille kreftsyke datter
i Aftenposten…
21
22
Utfordringer ved barnekreft
• 80% systemisk/metastasert ved diagnosen: systemisk
behandling nødvendig
• Behandlingen må ta hensyn til vekst og utvikling –
unngå senskader
– Strålebehandling tåles dårligere enn hos voksne!
– Operasjoner og cellegift tåles bedre!
• Smertefri behandling?
• Venner, skolegang, utseende…
23
Noen av utfordringene: Informasjon
• God informasjon gir pågangsmot og motivering!
• Informasjonen må alderstilpasses • mulig til pasienter helt ned til 3 års alderen
• Plansjer, bøker, dukke Lotta
• Informasjon til foreldre, søsken, skole, barnehage
• Skriftlig informasjon er nødvendig:
– Referat fra diagnosesamtale og viktige senere samtaler
– Skriv til skole/barnehage
24
Noen av utfordringene: Smerter
• Barn hater blodprøver og sprøyter.
– Sentralt venekateter (CVK) eller veneport
– Så langt som mulig kun CVK-blodprøver
– Så langt som mulig ikke i.m. eller s.c. injeksjoner
25
Noen av utfordringene: Smerter
• Alle prosedyrer i narkose
– spinalpunksjoner
– benmargspunksjon
26
Noen av utfordringene: Smerter
• Mucositter = slimhinnesår
• vanlig etter f. eks. doksorubicin, metotrexat
– tidlig smertebehandling
– morfinpumpe
27
• Historisk sett: vanlig med
– vekttap/-stagnasjon under behandling
– varig ”mas” og konflikttema mellom
foreldre/barn og foreldre/foreldre
Noen av utfordringene: Ernæring
28
Noen av utfordringene: Ernæring
• Ernæringsfysiolog
– hjelp til kaloririk mat
– variert kost
– spesialdrikker
• Enteral ernæring viktig og ønskelig:
– Tidlig sondeernæring – ev. hjemme
– PEG
• Parenteral ernæring
29
• Bestråling:
– CNS-bestråling gir hypofyseproblemer:
veksthormon!
– Effekt på skjelettet (columna)
• Ernæring
• Kjemoterapi
Noen av utfordringene: Vekst
30
Noen av utfordringene: Cytostatika-virkninger på hjertet
• Røde cytostatika: Antracykliner: Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin, m.fl.
• 1975-1979: Første beskrivelser av alvorlig hjertesvikt etter antracyklinbehandling
Risikofaktorer:
• samlet totaldose viktigst! > 400mg/m2 størst fare – men det finnes ingen sikre doser!!
• Tilleggsfakorer bl.a. mediastinal bestråling
31
Kardiotoxisitet av antracykliner …ingen sikre doser…
Emilie:
behandlet for AML i første leveår
• Doxo 150 mg/m2
• Mitoxantron
• jente
• spedbarn
32
Er det egentlig verdt det???
33
• Barn har
– Langt bedre regenerasjonsevne etter operasjoner
– Langt bedre muligheter for at nevrologiske funksjoner
gjenopptas
– De fleste barn er < 5-6 år; de knekkes ikke av sin egen
psyke
• Men viktigst: Barn har en svært god prognose for de
aller fleste kreftformer!
Ja!
34
5 års overlevelse ved barnekreft etter 1950
OS
Wilms
ALL
NH Lymfom
Bløtdelssarkom
CNS-tumores
Bentumores
Neuroblastom
AML
Hodgkin
Lymfom
5-års overlevelse
35
0 2 4 6 8 10 12 14
År fra diagnose
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
San
nsy
nlig
het
289 norske barn med ALL
diagnostisert 1992-2000
10 års overlevelse 84%
Kolmannskog et al. TNLF 2007;
Overlevelse ved Akutt lymfatisk leukemi (ALL) hos barn I Norge
36
37
Faktorer som har økt overlevelsen ved barnekreft
• Bedret diagnostikk – immunfenotyping
– cytogenetikk
– Bedre radiologiske teknikker
– bedre patologisk diagnostikk (immunhistokjemi)
• Bedret kirurgi og strålebehandling
• Bedret støttebehandling (infeksjoner!)
• Cytostatikabehandling – nye medikamenter
– Nye prinsipper: doseintensitet, høydosebehandling med stamcellestøtte, benmargstransplantasjon, vekstfaktorer
• Nasjonalt og internasjonalt samarbeid! (NOPHO)
38
Stikkord i all barnekreftbehandling: Samarbeid!
39
Barneonkologi: samarbeid – tverrfaglighet!
• sykepleier – barnesykepleier - onko-sykepleier
• barneonkolog/onkolog
• barnekirurg
• nevrokirurg
• barneradiolog
• barneanestesiolog
• stråleterapeut
• patolog
• cytogenetiker
• cytologisk lab/molekylærgenetikk
• barneneurolog
• klinisk kjemisk laboratorietjeneste
• Nukleærmedisin
• Klinisk ernæringsfysiolog
• vaskehjelp
• BUP
• fysioterapeut
• genetiker
• barnekardiolog
• ortopedisk kirurg
• plastisk kirurg
• ØNH kirurg
• transplantasjonsteam (lever, nyre; hjerte)
• infeksjonsmedisiner/ mikrobiolog
• IMMI/ BMTX registeret
• øyekirurg
• Forskningsenheter
40
Samarbeid i Norge
• 4 universitetssykehus som behandler kreft hos barn:
OUS Rikshospitalet, Haukeland, St.Olav, UNN
• De fleste barneavdelinger tar støttebehandling og noe
av kurene
• 3 faggrupper for barnekreft: Faggruppe for solide svulster utenfor sentralnervesystemet (CNS)
Faggruppe for CNS-svulster
Norsk barneleukemigruppe
41
Samarbeid i Norden
• NOPHO: Nordisk forening for pediatrisk
hematologi og onkologi
– grunnlagt 1981
– Felles nordiske behandlingsprotokoller for
• leukemier
• lymfomer
– Befolkningsbasert leukemiregistrering siden 1984
Common
population
22 millions
Sweden
NorwayFinland
Denmark
Iceland
42
Samarbeide internasjonalt forøvrig
• nær 100% av behandlingen følger
internasjonale protokoller
• Leukemi/lymfomer: Nordiske protokoller
• Solide svulster: Internasjonale protokoller, for
det meste SIOP (International society of
pediatric oncology)
43
Baksiden av medaljen: Senfølger etter behandlingen
44
Senskader etter behandling for kreft i barnealderen
• > 80% av barnekreftpasienter blir i dag helbredet
• Antall barnekreftoverlevere er stadig økende:
– USA: 1 av 640 voksne i aldersgruppen 20 – 39 år er
langtidsoverlevere etter barnekreft
– Derfor nødvendig med økt fokus på seneffekter etter
barnekreftbehandling
Diller L et al NEJM 2011
5-års overlevelse etter leukemi Fra 1974-2003 Diller L et al NEJM 2011
45
USA: CCSS: Childhood cancer survivor study
Spørreskjemabasert studie av 10 397 barnekreftoverlevere og
3034 kontroller (søsken)
• 62.3 % hadde minst ett kronisk helseproblem
• hos 27.5 % var dette helseproblemet definert som
alvorlig eller livstruende
Hvor vanlig er seneffekter?
Oeffinger NEJM 2006; 355:1572-82
46
Hva er de viktigste seneffekter etter
barnekreft?
47
Hormoner: veksthormonsvikt
Hypotyreose
Kjønnshormoner
Forsinket pubertet
Sekundære kreftsykdommer
Hjerte: Coronarsykdom
Hjertesvikt
Red
use
rt le
ng
de
ve
kst
Overvekt/undervekt
Osteonekrose
Lunge: Fibrose
Nevrologiske følgetilstander: kognitive senskader Perifer nevropati
Epilepsii
Nedsatt fertilitet
Tannskader
Kronisk fatigue
48
Det finnes et behov for oppfølging
49
50
Strålebehandling
Lineæraksellerator med behandlingsbord
MLC blader. Hvert blad
kan styres separat av data-
systemet. Strålefeltet kan
tilpasses tumorkonturene
51
Stråleterapi: Bruk av multiple strålefelt for å unngå normalvevsskade
Fordel:
Full stråledose oppnås
bare der strålefeltene overlap-
per hverandre. Høy dose til
kritiske organer kan unngås.
Lavere langtidsrisiko for or-
ganskade.
Ulempe:
Et større vevsvolum blir be-
strålt til lavere dose.
Perks et al, IJROBP 2000, 45:507-17
52
Protonstråling vs konvensjonell bestråling (fotoner)
Slide ved Knut Lote
53
Protoner vs fotoner
• Skarpere avgrensning av høydoseområdet
• Reduserer dermed stråledosen til normalt vev.
Forventes å redusere seinskader.
• Tilsvarende antitumoreffekt som fotoner
Slide ved Knut Lote
54
Strålebehandling: Sekveler (1)
• Generelt verst hos de minste barna
• Vekstforstyrrelser (direkte effekt på knokler, veksthormonsvikt)
• Svikt av hypofysefunksjonen - utvikles over måneder til år - hormonsvikt.
• TSH >> hypotyreose >> gi thyroxin
• kjønnshormoner LH/FSH
• ACTH-svikt >> gi cortison (sjeldnere)
• Veksthormonsvikt – tilførsel daglig subcutant
• Sosiale konsekvenser
55
Strålebehandling: Sekveler (3)
• Intellektuell reduksjon
– Alle grader kan sees. Avhenger av alder,
totaldose, fraksjonsdose, bestrålt volum.
– Barn < 3 år har > 50% risk for betydelig mental
reduskjon etter dosenivå > 40 Gy.
– Konsentrasjonsevne! Innlæringsevne!
Hukommelse
56
Sekveler (4): Sosialt liv
– venner
– skole
– fritidsaktiviteter
– yrkesvalg
– selvstendighet: mange må være i omsorgssituasjon
– Samliv,seksualitet
– Alt mest uttalt for de yngste
57
En far til en overlever etter hjernesvulst i barnealderen forteller:
Mortalitet ved barnekreft i en internasjonal sammenligning Bosetti et al. Europ J Cancer 2010; 46: 384-94
59
Til slutt… en liten solskinnshistorie
60
Trine
• 4 måneder gammel jente med pusteproblemer,
store leymfeglandelhevelser, stor lever og milt
og dårlig almenntilstand
• Diagnose: Multisystem Langerhanscelle-
histiocytose
61
• Cellegift og steroider
• Respiratorbehandlet 14 måneder pga lungeaffeksjon
• Trakeostomi i 27 måneder
• Ernæring via percutan gastrostomi over flere år
• Cyklosporin A for 3 ½ år uten alvorlige bivirkninger
62
Trine 8 år!
Nå er hun 18 år og har avsluttet kontrollene ved barneavdelingen!
Trine som konfirmant!
63
Takk for oppmerksomheten!