Download - LAPORAN KASUS PSIKOTIK
LAPORAN KASUS PSIKOTIK
SKIZOFRENIA YTT (F20.9)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SC
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 41 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Pekerjaan/Pendidikan : Petani / SD
Alamat : Malili
Masuk RSKD Tanggal : 23 - Agustus - 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien mencekik anak kandungannya
dan sempat hampir membawa lari anak tetangganya. Pada kurang lebih 3 bulan yang lalu
pasien sering berbicara sendiri, tidur di rumput-rumput, makan berlebihan dan suka
bermain hujan. Makin lama pasien mulai suka berteriak-teriak dan memukul orang lain
dalam keluarganya.
- Hendaya / Disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
- Faktor Stressor Psikososial
Tidak Jelas
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat infeksi (-)
- Alkohol (-)
- Merokok (-)
- NAPZA (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala maupun kejang-kejang
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun minuman beralkohol,
pasien juga tidak merokok
3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Pasien datang ke RSKD untuk pertama kalinya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
- Riwayat Prenatal dan Perinatal (0 - 1 tahun)
Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah dan ditolong oleh dukun. Selama masa
kehamilan Ibu pasien dalam keadaan sehat dan tidak pernah mengalami masalah selama
mengandung pasien.
- Riwayat Masa Kanak Awal (1 - 3 tahun)
Riwayat pemberian ASI tidak diketahui. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama
dengan pertumbuhan dan perkembangan anak lainnya.
- Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4 - 11 tahun)
Pasien tinggal bersama orang tuanya. pasien bersekolah di Sekolah Dasar sampai kelas
2, tidak diketahui alasan pasien putus sekolah.
- Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12 - 18 tahun)
Karena tidak lagi sekolah, pasien membantu orang tua di sawah.
- Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Pasien membantu orang tua bekerja sebagai petani
2. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dengan pilihan sendiri dan memiliki 5 orang anak
3. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara (♀,♀,♀,♂)
- Pasien telah menikah dan memiliki 5 orang anak
- Hubungan pasien dengan keluarga baik
- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
F. Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien tidak lagi bekerja semenjak sakit.
G. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien menganggap dirinya tidak sakit.
AUTOANAMNESIS
DM : Dokter Muda
P : Pasien
DM : Assalamualaikum Bu.
P : Walaikumsalam.
DM : Perkenalkan saya Dewi, saya dokter muda di sini. Maaf Bu, Nama Ibu siapa?
P : Cacinta.
DM : Ibu C tahu asalanya darimana ?
P : Dari Timor.
DM : Apa Ibu masih ingat alamatnya di sana?
P : Tidak kuingat. Baru berapa hari ini saya pikir.
DM : Ibu tahu kenapa dibawa ke sini?
P : Kurang tahu karena saya tidak di sini.
DM : Ibu tahu siapa yang bawa ke sini?
P : Saya kan sakit, anakku mau bawa ke rumah sakit. Saya diajak ke Makassar, samapi di
Makassar tidak singgah. Anakku itu naik mobil dibawa ke sini, sampai di sini dikasih
minum obat saya sudah tidak tahu apa-apa lagi sudah minum obat.
DM : Sudah berapa lama Ibu di sini?
P : Sudah 1 minggu lebih.
DM : Saya dengar katanya Ibu suka mengamuk?
P : Saya pernah mengamuk, ternyata saya sering menangis ingat bapakku.
DM : Bapak atau suami Ibu?
P : Bapakku, eh suamiku. Baru saya malam gelap, baru ada orang mandi. Saya punya bahasa
tidak lancar. Nenek bilang kamu besok bikin tas ini, tas itu kamu yang pakai. Tas itu
nenek yang punya. Sudah itu, saya juga kayak tidak liat apa-apa, juga tidak ingat apa-apa.
Habis itu, pagi-pagi saya kasih bangun suamiku, terus dia bilang tidak ada. Tapi tasnya
tidak dibaw ke sini. Itu tas sama pinang disiapkan saja, kalau sudah pulang ke Timor
disuruh simpan di kamar karena saya yang rawat.
DM : Nenek itu siapa?
P : Nenek itu ada tapi bayangan. Nenek itu nenek kita semua.
DM : Kalau tas sama pinang tidak ada, nenek marah?
P : Nenek punya pesan, kamu bikin saja begini. Kalau tidak, nanti saya dikasih sakit terus.
DM : Apa Nenek selalu dilihat setiap hari ?
P : Iya, Nenek dari tadi pagi sudah 3 kali datang.
DM : Apa berapa orang yang biasa Ibu liat?
P : Ada juga laki-laki.
DM : Apa yang diceritakan sama Ibu?
P : Saya dapat dia di sungai, saya disuruh jalan, tapi sampai di rumah sakit sudah tidak ada.
DM : Jadi yang laki-laki sudah tidak ada sekarang?
P : Iya tidak ada.
DM : Apa Ibu masih ingat anaknya ada berapa orang?
P : Anakku ada 5, Hapsah, sudah itu saya pernah hamil baru keguguran umur 3 bulan karena
saya lari trus jatuh. Sudah itu Ibrahim, Ida, sama Rido.
DM : Katanya tadi anak Ibu ada 5. Berarti adik Rido masih ada?
P : Tidak, masih ada Ismail dulu baru Ida.
DM : Saya dengan Ibu pernah mencekik anaknya? Apa betul?
P : Astagfirullah, Saya tidak masuk dibenakku kenapa sampai dibilang gila?
DM : Kenapa Ibu berpikir seperti itu?
P : Itu tidak benar, saya tidak tahu kenapa orang bilang begitu.
DM : Ibu tinggal di rumah sama siapa?
P : Saya tinggal sendiri, masak sendiri. Anakku suamiku biasa ke rumah kalau malam terus
bermalam.
DM : Apa suami Ibu sering memukul?
P : Pernah. Waktu itu saya puasa sampai batal puasaku.
DM : Ibu tahu sekarang ini ada di mana?
P : Saya juga tidak tahu.
DM : Ibu ingat dulu sekolah di mana?
P : SD Pulugiya. Saya sekolah disitu. Di Timor.
DM : Pernah belajar peribahasa?
P : Apa itu?
DM : Sebelum ke sini Ibu dulu kerja apa?
P : Saya kerja petani.
DM : Apa biasanya yang Ibu jual?
P : Tomat 1kg 4 ribu.
DM : Memang di kampung Ibu harga tomat murah?
P : Iya. 1 kali petik bisa sampai 7 kerangkeng.
DM : Kalau begitu Ibu bisa menghitung?
P : Saya bisa menghitung tapi saya dapat 3.
DM : Jadi, uang hasil tomat Ibu siapa yang hitung?
P : Ada memang orsmg ysng disuruh hitungkan.
DM : Coba Ibu ulangi yang saya sebut. 5,6,7,8,9,10.
P : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
DM : Kalau misalnya Ibu menemukan dompet di tengah jalan, apa yang Ibu lakukan?
P : Dompet? saya tidak pernah melihat dompet.
DM : Kalau misalnya Ibu sedang berjalan, kemudian di tengah jalan menemukan dompet.
Dompetnya diapakan?
P : Saya pasti kembalikan dompetnya. Satu lagi saya punya sendiri. Saya Kristen, baru
suamiku Islam. Dia ikut tentara terus. Dia bilang kamu harus ikut agama saya. Jadi, saya
ikut agama dia Islam.
DM : Jadi dulu Ibu agama apa?
P : Dulu suamiku Kristen, saya juga Kristen. terus menikah lagi sama orang Islam, saya juga
Islam.
DM : Baik Ibu, terima kasih banyak ya. Ibu silakan beristirahat kembali.
P : Iya.
III. STATUS MENTAL (TANGGAL 4 SEPTEMNER 2012)
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Tampak seorang wanita menggunakan jilbab cokelat dengan daster
bermotif bunga-bunga. Perawatan diri cukup, penampilan sesuai umur.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Lancar, spontan, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian
1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek : Inapropriate
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai
2. Daya konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
4. Daya ingat :
- Segera : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka Panjang : Baik
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
6. Bakat Kratif : Tidak Ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
- Halusinasi visual : Pasien melihat 2 bayangan yaitu seorang Nenek dan seorang
laki-laki.
- Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara nenek yang selalu menyuruh
pasien membuat tas dan pinang kemudian menyimpannya. Pasien juga mendengar
suara laki-laki yang menyuruhnya berjalan di sepanjang sungai.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Kadang irelevan, Asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls :
Tidak terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 Pasien merasa diriya tidak sakit
I. Taraf dapat Dipercaya :
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi
pernapasan 20x/menit, suhu tubuh 36,7°C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,
jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.
B. Statu Neurologis
Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-), Kernig's Sign (-/-), pupil bulat dan isokor 2,5
mm / 2,5 mm, refleks cahaya (+/+), fungsi motorik dan sensoriuk keempat ekstremita dalam
batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita usia 41 tahun dibawa ke RSKD Prov. Sul-Sel dengan keluhan utama
mengamuk. Keluhan dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien juga ingin
mencekik anak kandungnya sendiri dan sempat hampir membawa lari anak tetangganya.
Kurang lebih 3 bulan yang lalu, pasien sering berbicara sendiri, tidur di rumput-rumput,
makan berlebihan dan suka bermain hujan. Makin lama pasien mulai suka berteriak dan
memukuli orang lain dalam keluarganya.
Pemeriksaan status mental yang bermakna :
1. Penampilan : Tampak seorang wanita menggunakan jilbab cokelat dan daster bermotif
bunga-bunga. Perawatan diri cukup, penampilan sesuai dengan umur.
2. Kesadaran : Berubah
3. Afek : Inapropriate
4. Halusinasi : Halusinasi visual berupa bayangan seorang nenek dan seorang laki-laki.
Halusinasi auditorik berupa suara nenek yang selalu menyuruh membuat tas dan pinang
kemudian disimpan serta suara laki-laki yang menyuruh pasien berjalan di sepanjang
sungai.
5. Daya nilai : terganggu
6. Tilikan (Insight) : derajat 1 pasien merasa dirinya tidak sakit
7. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
- Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis ditemukan gejala bermakna berupa
pasien sering berbicara sendiri, berteriak dan memukul oranglain. Keadaan ini
menimbulkan distres pada pasien dan ditemukan hendaya pada fungsi sosial, pekerjaan
dan waktu senggang sehingga pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
otak sehingga penyebab organik dapat disingkirkan. Sehingga pasien digolongka
gangguan jiwa non organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita
berupa halusinasi, sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi visual
berupa seorang nenek dan seorang laki-laki serta halusinasi auditorik berupa suara
nenek yang selalu menyuruh pasien membuat tas dan pinang kemudian menyimpannya
dan laki-laki yang menyuruh pasien berjalan di sepanjang sungai disertai adanya afek
inapropriate sehingga berdasarkan PPDGJ-III memenuhi kriteria dua gejala sehingga
digolongkan sebagai Skizofrenia (F.20)
Karena tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis klasifikasi dari Skizofrenia maka
digolongkan sebagai Skizofrenia ytt (F20.9)
- Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
- Aksis III : Tidak ada diagnosis
- Aksis IV : Stressor psikososial tidak jelas
- Aksis V : GAF Scale 60 - 51 (Gejala sedang atau moderate, disabilitas sedang)
VII. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organobiologik bermakna, namun diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi.
2. Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam menilai realita
sehingga diperlukan psikoterapi.
3. Sosiologik : Ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Dubia
1. Faktor Pendukung :
- Dukungan dari keluarga dan saudara baik
- Sudah menikah
- Pada riwayat keluarga dengan sakit jiwa tidak ada
2. Faktor Penghambat
- Stressor tidak jelas
- Kepatuhan dalam berobat belum ada
IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ-III, gangguan jiwa didefenisikan sebagai suatu sindrom atau
pola perilaku, atau psikologik seeorang yang secara klinik cukup bermakna, dan yang
secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (disability) di
dalam suatu fungsi yang penting dari manusia. Hendaya (disability) adalah keterbatasan
atau kekurangan kemampuan untuk melaksanakan suatu aktivitas pada tingkat personal,
yaitu melakukan kegiatan hidup sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk merawat diri
dan kelangsungan hidup (mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar dan
kecil).
Skizofrenia merupakan suatu kelainan yang ditandai oleh penyimpangan yang
fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar
(inappropriate) atau tumpul (blunted).
Diagnosis skizofrenia ditegakkan harus sedikitnya terdapat satu gejala berikut ini
yang sangat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas), yaitu :
a. - Thought echo : Isi pikiran yang menggema
- Thought insertion or withdrawal : Isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar.
- Thought broadcasting : Isi pikiran tersiar keluar sehingga orang tahu isi pikirannya.
b. - Delusion of control : Waham dikendalikan
- Delusion of influence : Waham dipengaruhi
- Delusion of passivity : Waham tidak berdaya
- Delusion of perception : Pengalaman indrawi yang tidak wajar
c. Halunisasi Auditorik :
- Suara yang terus-menerus berkomentar
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka
- Jenis halusinasi lain yang berasal dari salah satu anggota tubuh
d. Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar
dan sesuatu yang mustahil.
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja disertai waham yang
mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
maupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap.
2. Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
3. Perilaku katatonik, seperti gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas
cerea, negativisme, mutisme dan stupor.
4. Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon
emosional yang menumpul.
Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas yang telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih.
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan
penarikan diri secara sosial.
X. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
Terapi farmakologis untuk pasien skizofrenia adalah obat anti Psikotik. Obat anti
psikotik topikal bekerja pada multi reseptor terutama reseptor Dopamin D2. Obat anti
psikotik tipikal dapat menekan gejala positif pada pasien berupa halusinasi dan waham,
oleh karena itu diberikan Haloperidol 5mg 3x1/2 tab.
2. Psikoterapi suportif
- Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan, isi
hati, dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan
untuk berobat teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada jekuarga dan orang terdekat pasien tentang gangguan
yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan yang kondusif yang dapat membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
XI. FOLLOWUP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu
menilai efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang
diberikan.