Download - lapsus neuro.ppt
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M.S. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 75 tahun Status Marital : Sudah menikah Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : eltari II/VC No.RM : 080423 Tgl MRS : 14-08-2015 Tgl Pemeriksaan : 17-08-2015
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Keluhan Utama :lemah anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Tk II Malang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak jam 10.00. pasien tiba di IGD pukul 12.45. lemah anggota gerak di rasakan tiba-tiba saat sedang beristirahat. Pasien juga mengalami kejang ± selama 5 menit.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat stroke 4 kali, terakhir 6 bulan yang lalu
- Riwayat Hipertensi (+)
- Parkinson
-Riwayat DM (-) disangkal Riwayat Pengobatan
-Citicolin
-CPG
-Vit b1
-THD
-Sifrol Riwayat Alergi
-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini
Riwayat Psikososial :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Jamu-jamuan (-)
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNA SINGKAT Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36,7°C axilar
RR : 20 x/menit
Kepala : Bentuk : Bulat Mata : DBN Sklera : ikterus (-/-) Konjunctiva : Anemis (-/-) Telinga/Hidung : Dyspneu (-) Mulut : sianosis (-)
Leher Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan Deviasi Trakea : - Nyeri Telan : -
Thoraks Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler Paru-Paru :
- Inspeksi : Gerak nafas simetris
- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Hepar : Tidak ditemukan pembesaran Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -
- -
Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
- Emosi dan afek : Datar
- Proses berfikir : TDE
- Kecerdasan : TDE
- Pencerapan : TDE
- Kemauan : TDE
- Psikomotor : TDE
- Ingatan : TDE
STATUS NEUROLOGIK Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif : Compos Mentis
Kwantitatif : 15 (4/5/6) Pembicaraan
Disartria : +
Monoton : -
Scanning : -
Afasia : motorik : -
sensorik : -
amnestik/anomik : -
Kepala
- Asimetris : -
- Sikap paksa : -
- Tortikolis : - Muka
- Mask : +
- Myopatik : -
- Full Moon : -
Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk : -
- Kernig : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -
- Brudzinski III : -
- Brudzinski IV : -
- Laseque Test : -
2. Saraf Otak N.I
Kanan Kiri
- Hypo/Anosmia : - -
- Parosmia : - -
- Halusinasi : - -
N.II
- Visus : TDE
- Lapang pandang : TDE
- Melihat warna : TDE
N. III, IV, VIKanan Kiri
- Kedudukan bola mata : DBN DBN- Pergerakan bola mata :
- Ke nasal : DBN DBN- Ke Lateral : DBN DBN- Ke temporal atas : DBN DBN- Ke bawah : DBN DBN- Ke atas : DBN DBN- Ke temporal bawah : DBN DBN
- Pupil- Bentuk : bulat- Lebar : 2mm/2mm- Refleks cahaya : +/+
N. V
- Cabang motorik
- Otot massester : SDE
- Otot temporal : SDE
- Cabang sensorik
- Refleks kornea : DBN
N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : simetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : asimetris
- Drooling : -
- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi : DBN
- Menutup mata : DBN
- Mencucu-bersiul : SDE
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata : TDE
N. VIII
- Vestibular
- Vertigo : -
- Nistagmus ke : -
- Tinitus aureum : -
- Tes kalori : TDE
- Kochlear
- Weber : TDE
- Rhinne : TDE
- Schwabach : TDE
- Tuli konduktif : TDE
- Tuli perseptif : TDE
N.IX, N.X
Bagian motorik- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Biasa- Kedudukan arcus pharynx : SDE- Kedudukan uvula : SDE- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : SDE- Menelan : DBNBagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah : TDE- Refleks pallatum molle : TDE
Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Postur tubuh
Kekuatan otot
Tonus otot
Gerak involunter
Rigiditas
Baik
5
Normal
(+)
(+)
Baik
4
Normal
(+)
(+)
Ekstremitas bawah
Postur tubuh
Kekuatan otot
Atrofi otot
Tonus otot
Gerak involunter
Baik
4
-
Normal
(-)
Baik
3
-
Normal
(-)
3. EKSTREMITAS
Refleks fisiologis
- BPR : +/+ - KPR : +/+
- TPR : +/+ - APR : +/+
Refleks patologis
- Hoffman : -/-
- Tromner :-/-
- Enteroseptik
Reffered pain : -
Refleks Patologis
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon :-/-
Gonda : -/
Schaffer : -/-
Stransky : -/-
Mendel bechtrew : -/-
Rosolimo : -/-
4. BADAN- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae- Fleksi : SDE- Ekstensi : SDE- Rotasi : SDE- Lateral deviation : SDE
- Gerakan dari tubuh- Membungkuk : SDE- Ekstensi : SDE
- Refleks- refleks- Refleks dinding abdomen : DBN- Refleks interscapula : TDE- Refleks gluteal : TDE- Refleks anal : TDE
Columna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : (-)
Khyposis : (-)
Khyposkoliosis : (-)
Nyeri tekan/ketok lokal : (-)
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : SDE
Jari tangan-hidung : SDE
Ibu jari kaki-jari tangan : TDE
Tumit-lutut : TDE
Pronasi-supinasi : SDE
Station
Romberg test : TDE
Tendem walking : TDE
Berdiri dengan satu kaki : TDE
RESUMETelah diperiksa laki –laki usia 75 tahun dengan keluhan
lemah anggota gerak sebelah kiri sejak jam 10.00. pasien tiba di IGD pukul 12.45. lemah anggota gerak di rasakan tiba-tiba saat sedang beristirahat. Pasien juga mengalami kejang ± selama 5 menit. BAB (+) ,BAK (+). Riwayat Hipertensi (+), R.stroke (+) 4 kali, terakhir 6 bulan yang lalu. Merokok (-). Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36,7°C axilar
RR : 20 x/menit
GCS : 4/5/6
Status Neurologik
N.Cranialis N.VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : simetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : parese sinistra
- Drooling : -
N XII :
Kedudukan lidah : parese sinistra
ASSESMENT Diagnosa Klinis :
- Double hemiparese dengan akut hemiparese sinistra suspect CVA trombosis 5th attack
- Parkinson disease (sekunder)- Observasi seizure suspect epilepsi
simtomatik akutDiagnosa Topis :
Sub Korteks, basal ganglia, korteks.
Diagnosa Etiologi :HT (+), CVA (+)
Medikamentosa
Terapi Umum
- 6B
Terapi Khusus
- Antiplatelet
- Neuro protector
- Neuro tropik
- Levodopa
- Carbamazepine
- Phenytoin