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Le Neoplasie TesticolariLe Neoplasie Testicolari
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Caso ClinicoCaso Clinico
Ragazzo di 31 anni.
Durante la doccia ………
autopalpazione con riscontro di Nodulo dalla
consistenza duro-lignea, indolente a carico del
testicolo destro.
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Diagnosi Differenziale delle masse Diagnosi Differenziale delle masse intrascrotaliintrascrotali
• Patologia Infiammatoria :Epididimite e/o Orchiepididimite
•Ernia Inguino-scrotale
•Varicocele
•Idrocele
•Torsione del testicolo
•Cisti dell’epididimo o del testicolo
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Esame obiettivo:
IspezioneIspezione: Cute normale, iperemica, irregolare
PalpazionePalpazione: Localizzazione, Consistenza, Dolorabilita
TransTrans--illuminazioneilluminazione:: + o -
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VaricoceleIdroceleCisti Epid
Ernia In-Scr
Orchiepididimite
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Caso ClinicoCaso Clinico
- Ecografia Ecografia scrotalescrotale: lesione ipoecogenaipoecogena di 1 cm
-- MarkersMarkers bioumoralibioumorali::Alfa – FP: 2 ng/ml (v.n. < 15 ng/ml)Beta Beta –– HCG: 120 HCG: 120 mUImUI (v.n. < 5 (v.n. < 5 mUImUI))
NEOPLASIA del testicolo destroNEOPLASIA del testicolo destro
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TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO“Assioma “
““
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“Premessa”
- Colpisce prevalentemente i maschi giovani(piu’ comune tra i 15 ed i 35 anni).
- Oggi è considerata una malattia curabile.
Tassi di sopravvivenza globale superiore a 95%.
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Epidemiologia”
Rappresentano l’ 1-1.5% dei tumori del sesso maschile ed il 4-5% dei tumori urologici
Incidenza: 2-3 / 100.000 ab. x anno
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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Incremento nellapopolazione
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Distribuzione per età dei tumori germinali del testicolo
Casistica adulti S'Orsola-Malpighi 2000-2005
0
5
10
15
20
25
30
20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65
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“Eziopatogenesi”
CriptorchidismoCriptorchidismo(il 10% dei pazienti criptorchidi sviluppa una neoplasia: isocromosoma 12p)Somministrazione di ormoni alla madre in gravidanzaSomministrazione di ormoni alla madre in gravidanza(dietilsilbestrolo)Atrofia testicolareAtrofia testicolareForte assunzione di grassi con la dietagrassi con la dietaInfertilitInfertilitàà oligospermicaoligospermicaDisordini della differenziazione sessualeDisordini della differenziazione sessuale(Sd. Down, Marfan)
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Classificazione”
il restante 5%5% deriva dagli elementi non germinali
(stroma stroma gonadicogonadico, strutture , strutture mesenchimalimesenchimali e e duttaliduttali)
9090--95%95% sono tumori che originano dalle cellule germinali: - 40% seminomi
- 60% tumori non seminomatosi
Neoplasie Primitive:Neoplasie Primitive:
Neoplasie Secondarie:Neoplasie Secondarie:
Metastasi (Ca renale, prostata, polmone, leucemia linfocitica acuta, Linfomi: testicoli = organi santuario,…)
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Derivazione Embriologica”
Cellula Cellula StaminaleStaminaleTotipotenteTotipotente
SpermatocitaSpermatocita normalenormale
SeminomaSeminoma
Carcinoma embrionario(tumore a cellule totipotenti)
Differenziazione intraembrionariaDifferenziazione extraembrionaria
TeratomaTeratomaCorioncarcinoma
(via del trofoblasto)
Tumore del sacco vitellino
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Classificazione tumori germinali”
FORME SEMINOMATOSEFORME SEMINOMATOSE (40%)
Seminoma Puro, Anaplastico, Spermatocitico
FORME NON SEMINOMATOSEFORME NON SEMINOMATOSE (60%)
Carcinoma embrionario 20-25%
Teratoma 5-10%
Coriocarcinoma puro 1%
Tumore del sacco vitellino 1%
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Classificazione tumori a cellule non germinali”
Tumori a cellule di Tumori a cellule di LeydigLeydig::
25-35 aa; 39% tumori stromali
Tumori a cellule di Tumori a cellule di SertoliSertoli::
17% tumori stromali; nel 10% dei casi metastasi
GonadoblastomaGonadoblastoma
30 aa; pazienti con disgenesia gonadica
Cisti Cisti epidermoideepidermoide
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Storia Naturale”
La tonaca tonaca albugineaalbuginea rappresenta una barriera naturale alla crescita locale del tumore
Metastasi inizialmente per via linfaticalinfatica(ad eccezione del ad eccezione del CoriocarcinomaCoriocarcinoma)
Testicolo destro:Testicolo destro:
interaortocavaliprecavaliparacavaliiliaci comuni dxiliaci esterni dx
Testicolo sinistro:Testicolo sinistro:
paraaorticipreaorticiiliaci comuni sxiliaci esterni sx
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Sintomatologia”
Senso di pesantezza
Graduale aumento volumetrico del testicolo
Riscontro accidentale di un nodulo
- Nel 5 % dei casi associati a ginecomastia.- Nel 30 - 40 % dei casi è presente dolore sordo
e senso di pesantezza.- Il dolore acuto è raro.- Nel 10% dei casi: sintomi da metastasi
N.B.N.B.
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Sintomatologia”
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
Ginecomastia
Massa Intraddominale
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“Diagnosi”
-- AutopalpazioneAutopalpazione (Educazione Sanitaria !!!)
-- Esame obiettivoEsame obiettivo accurato (d.d.masse scrotali)
-- EcografiaEcografia: in grado di stabilire l’esatta sede anche in caso di noduli clinicamente non palpabili.
-- Determinazione dei markersmarkers neoplasticineoplastici:AFP (alfafetoproteina)HCG (βgonadotropina corionica umana)
“ di ausilio diagnostico solo se positivi”
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Markers”
AFP (AFP (alfafetoproteinaalfafetoproteina))
HCG ( HCG ( ββgonadotropinagonadotropina corionicacorionica))
- I livelli risultano elevati nel 80 - 90% dei tumoriNon Seminomatosi.
- Nel Seminoma puro:l’ HCG è elevata nel 25% dei casi, un aumentodi AFP è ritenuto incompatibile con la diagnosi.
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“Markers”
Ricordare ! ! . . . . Ricordare ! ! . . . .
- L’AFPAFP può elevarsi in alcune disfunzioni epatichedisfunzioni epatiche (epatiti,cirrosi, Ca epatico).
- La HCGHCG può elevarsi per disfunzioni ormonalidisfunzioni ormonali (una diminuzione del Testosterone, spesso assciato ad unaumento delle gonadotropine e del Gn-RH, puòinteragire immunologicamente con gli anticorpi usati per determinare la HCG) o in corso di altre neoplasiealtre neoplasie(stomaco, rene, pancreas)
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“Terapia”
Modello standard di approccio MultidisciplinareMultidisciplinare.(Chirurgo - Oncologo - Radioterapista)
Obiettivi:Obiettivi:
a) Minimizzare la morbilità a lungo termineb) Ridurre al minimo i procedimenti terapeutici
necessari raggiungendo tassi di sopravvivenza elevati.
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“Terapia”
Orchiectomia:“ Primo atto diagnostico e terapeutico “
“ orchifunicolectomia ”
Tale intervento permette di conoscere:- l’esatta estensione della malattia locale- il tipo istologico con la percentuale dei sottotipi
a) Non eseguire MAI una biopsia a) Non eseguire MAI una biopsia transtrans--scrotalescrotale !!
b) Nei casi dubbi biopsia in estemporanea, previo b) Nei casi dubbi biopsia in estemporanea, previo clampaggioclampaggio del funicolo.del funicolo.
N.B.
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Terapia”TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Stadiazione”
“La strategia terapeutica dipende dall’ esatta esatta stadiazionestadiazionee dall’accurata definizione delldefinizione dell’’istotipoistotipo.”
Valutazione dello stadio della malattiaValutazione dello stadio della malattia
- Tempo di dimezzamento dei Tempo di dimezzamento dei MarkersMarkers.HCG t1/2 = 24 ORE AFP t1/2 = 5 GIORNI
- TACTAC (linfonodi retroperitoneali + fegato)- RxRx ToraceTorace- Valutazione clinica delle regioni Valutazione clinica delle regioni sovraclavearisovraclaveari
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Stadiazione”
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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TUMORI DEL TESTICOLO: TUMORI DEL TESTICOLO: TNMTNM
pTX: il tumore primario non puo’ essere definitopT0: non evidenza del tumore primitivopTis: neoplasia germinale intratubularepT1: confinato al testicolo/epididmo, no invasione vascolare/linfaticapT2: confinato al testicolo/epididmo con invasione vascolare/linfatica
o invasione dell’albuginea con coinvolgimento della tunicavaginale
pT3: invasione del funicolo spermatico con o senza invasione vascolare/linfatica
pT4: invasione dello scroto con o senza invasione vascolare/linfatica
M0: non evidenza di metastasi a distanzaM1: metastasi linfonodali o polmonariM2: metastasi viscerali non polmonari
TT
MM
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“Stadiazione Clinica”
II°°: : neoplasia confinata al testicolo; nessuna evidenza clinica di adenopatieretroperitoneali
IIII°°::
b Metastasi tra 2 e 5 cm di ø
c Metastasi > 5 cm di ø
IIIIII°°:: malattia extralinfonodale(metastasi epatiche, ossee, polmonari, mediastiniche, cerebrali, oppure elevataconcentrazione dei maker).
metastasi ai linfonodi sottodiaframmaticia Metastasi < 2 cm di ø
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“Stadiazione patologica”
II°°:: Negatività istologica di tutti i linfonodi asportati (pN0)(pN0)
IIII°°a:a: Metastasi < 2cm di ø intralinfonodalie in numero > a 5 (pN1)(pN1)
IIII°°b:b: Metastasi > 2cm di ø o perilinfonodali(microscopiche) o in numero > a 5 (pN2)(pN2)
IIII°°c:c: Metastasi > 5cm (pN3)(pN3) di ø e/o: - interessamento extralinfonodale macro- invasione delle vene retroperitoneali- rottura intraoperatoria di linfonodi metastatici
IIIIII°°:: Malattia extralinfonodale
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“Trattamento”
NON SEMINOMATOSINON SEMINOMATOSI in stadio I° clinico
- Ricadute nel 30% dei casi. - Dopo CLARP ricadute del 10%- Il 20-25% dei tumori in stadio clinico I° sono in verità in
stadio II°A
A) Programma di stretta sorveglianza per i primi tre anni, ogni tre mesi; o……
B) CCellulo LLinfo AAdenectomia RRetro PPeritoneale (stadiante)
Tassi di sopravvivenza dopo chemioterapia vicini al 100%
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“CLARP”
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“CLARP”
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“CLARP”
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“CLARP”
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“CLARP”
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“CLARP”
TUMORI DEL TESTICOLOTUMORI DEL TESTICOLO
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“CLARP”
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“CLARP”
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CLARP : CelluloLinfoAdenectomiaRetroPeritonealeProf. Eugenio Brunocilla
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“Trattamento”
NON SEMINOMATOSINON SEMINOMATOSI in stadio II°A - II°B clinico
A) CCellulo LLinfo AAdenectomia RRetro PPeritoneale (stadio II°A con marcatori negativi) + sorveglianza
B) CCellulo LLinfo AAdenectomia RRetro PPeritoneale + chemioterapia
C) Solo chemioterapia come approccio standard di prima scelta.
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“Trattamento”
NON SEMINOMATOSINON SEMINOMATOSI in stadio II°B - II°C clinico
Trattamento di 1° scelta: Chemioterapia4 cicli di Etoposide + Cisplatino
o3 cilcli di Etoposide + CisPlatino + Bleomicina
Impiego della Chirurgia ( CLARP ): dipende dal volume della malattia retroperitoneale e dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti, eccetto quelli con TAC normale dopo Chemio.
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“Trattamento”
Trattamento: Trattamento: ChemioterapiaChemioterapia
(20-25% dei pz è affetto da malattia extralinfonodale)
Sopravvivenza globale dopo Chemioterapia: 48%
NON SEMINOMATOSINON SEMINOMATOSI in stadio III° clinico
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SEMINOMATOSI SEMINOMATOSI Stadio I° clinico
“Trattamento”
(sono estremamente Radiosensibili e Chemiosensibili )
Trattamento standard: RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
- 98% di guarigione definitiva98% di guarigione definitiva- In questo stadio esiste un 1010--15% di metastasi occulte15% di metastasi occulte- 2% di ricadute2% di ricadute ( nuova radio o chemio )
25 - 35 Gy in 3 - 4 settimane mirati sulle catene paraortiche, iliache e sottodiaframmatiche
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“Trattamento”
Trattamento standard: RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
- Il 10%10% presenta una ripresa della malattiaripresa della malattia (in questi pzla chemioterapia porta a guarigione in oltre il 90%)
- Guarigione complessiva (Radio + Chemio): 99%
SEMINOMATOSI SEMINOMATOSI Stadio II°A e II°B clinico
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“Trattamento”
Trattamento standard: Trattamento standard: RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
Il Seminoma puro metastatico ha una buona prognosi:sopravvivenza a 5 aa in oltre il 90% , negli altri la sopravvivenza sfiora l’80%)
Trattamento standard: CHEMIOTERAPIA
- 60 -70% di guarigione con la solo Radioterapia- 85 - 90% di guarigione con Radio + Chemio
SEMINOMATOSI SEMINOMATOSI Stadio II°C clinico
SEMINOMATOSI SEMINOMATOSI Stadio III° clinico
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