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LUCCACARDIOLOGIA
STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato
Roberto LorenzoniUO Malattie Cardiovascolari - Lucca
Lucca 6 ottobre 2007
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LUCCACARDIOLOGIA
Tasso di mortalità in ospedale nei 7 paesi più industrializzati per
STEMI e UA/NSTEMI
0
2
4
6
8
10
12
(%)
USA Giappone Francia Germania Italia Spagna RegnoUnito
UA/NSTEMI STEMI
Source: Datamonitor 2003.
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LUCCACARDIOLOGIA
Incidenza di morte, infarto, angina dopo 30 giorni da una SCA
0
5
10
15
20
25
30
35
(%)
Argentina Francia Regno Unito Canada USA Olanda
Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.
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LUCCACARDIOLOGIA
ACSACS……
ACSACS……
Primary Primary preventionprevention
•AFCAPS/AFCAPS/TexCAPS TexCAPS
•WOSCOPS WOSCOPS
•ASCOT-LLA ASCOT-LLA •CARDSCARDS
Primary Primary preventionprevention
•AFCAPS/AFCAPS/TexCAPS TexCAPS
•WOSCOPS WOSCOPS
•ASCOT-LLA ASCOT-LLA •CARDSCARDS
Secondary Secondary preventionprevention
•4S 4S >6 mo >6 mo
•CARECARE 3-20 mo 3-20 mo
•LIPIDLIPID 3-36 mo 3-36 mo •HPSHPS
Secondary Secondary preventionprevention
•4S 4S >6 mo >6 mo
•CARECARE 3-20 mo 3-20 mo
•LIPIDLIPID 3-36 mo 3-36 mo •HPSHPS
Treatment gapTreatment gap
Statins administration in ACS in the context of other primary and
secondary prevention trials
Benefit gapBenefit gap: 1-2 yrs: 1-2 yrs
Pre-clinical CHDPre-clinical CHD Chronic CHDChronic CHD
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LUCCACARDIOLOGIA
Early statins in ACS: What Evidence?
Observational studies Stenestrand et al , 2001 (RIKS-HIA database) Aronow et al, 2001 (GUSTO-IIB+PURSUIT) Newby et al, 2002 (SYMPHONY) Fonarow et al, 2005 (NRMI-4) Lenderink et al, 2006 (Euro Heart Survey ACS)
Small trials
Large RCTs MIRACL (2001) A to Z (2004) PROVE-IT TIMI 22 (2004)
Meta-analysis
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6/35LUCCA
CARDIOLOGIA
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LUCCACARDIOLOGIA
Mortality with very early (<24 hrs) statin therapy in patients with ACS
HR 0.44 HR 0.44 (95% CI 0.1-0.64)(95% CI 0.1-0.64)
77
HR 0.16 HR 0.16 (95% CI 0.08-0.37)(95% CI 0.08-0.37)
(n=1426)(n=1426)
(n=6771)(n=6771)
Euro Heart Survey 2001-01 (8.197 patients)Euro Heart Survey 2001-01 (8.197 patients)
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LUCCACARDIOLOGIA
MIRACL 1° studio statine nella fase acuta della
SCA
4S4S(N=4444)(N=4444)
CARE (N=4159)CARE (N=4159)
LIPID (N=9014)LIPID (N=9014)
AVERT (N=341)AVERT (N=341)
MIRACL (N=3086)MIRACL (N=3086)
1 2 3 4 5 6
Tempo dell'evento coronarico indice
Mesi dall'evento coronarico
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LUCCACARDIOLOGIA
3086 pazienti
24-96 ore (mediana 63 ore)
• Uomini e donne 18 anni
• UA o AMI
• TC 270 mg/dL
• Escluse le rivascolarizzazioni coronariche pianificate/anticipate
Atorvastatina 80 mg(n=1538)
Placebo(n=1548)
16 settimane
MIRACLdisegno dello studio
Caratteristiche pazienti
• Composto di morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia del miocardio sintomatica ricorrente con ricovero
Endpoint principale di efficacia
Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718
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LUCCACARDIOLOGIA
MIRACL Eventi ischemici
P=.048
20
15
10
5
0
Placebon=1548
Tempo dalla randomizzazione (settimane)
4 8 12 160
Inci
den
za % Atorvastatina
(80 mg) n=1538
16% RRR nell'endpoint triplo combinato
Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718
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LUCCACARDIOLOGIA
MIRACLRiduzione assoluta nel numero degli eventi rispetto alla riduzione raggiunta dopo circa 5 anni negli studi CARE e
LIPID
Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F
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LUCCACARDIOLOGIA
High-dose statins in ACS an intriguing hypothesis
The early benefits of statin therapy are derived largely from the anti-inflammatory effects of the drugs
The delayed benefits are lipid-modulated
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LUCCACARDIOLOGIAAdapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.
Effetto pleiotropico delle statine
Patobiologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA
Disfunzione/attivazione endoteliale
Infiammazione/attivazione immunologica
inibitorioinibitorio
inibitorio
inibitorio
Infiammazione/attivazione immunologica
Statine
FegatoSintesi
colesterolo epatico
Rottura della placca/occlusione trombotica
Placca aterosclerotica ricca di lipidi
trombotrombo
Nucleo lipidicoNucleo lipidico
Statine
inibitorio
EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido)
EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI
(effetto lento/ritardato)
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LUCCACARDIOLOGIA
MIRACL sottoanalisi di valutazione dei livelli di CRP
Adapted from Kinlay S et al. Circulation. 2003;108:1560-1566
-34%*
11 11.5
2.9
1.9
0
2
4
6
8
10
12
CR
P (
mg
/L)
Baseline 16 settimane
Placebo Atorvastatina 80 mg(n=1548) (n=1538)
*p<0.01
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LUCCACARDIOLOGIA
PROVE IT Riduzione aggressiva dei lipidi vs moderata nella fase acuta della SCA
4S4S(N=4444)(N=4444)
CARE (N=4159)CARE (N=4159)
LIPID (N=9014)LIPID (N=9014)
AVERT (N=341)AVERT (N=341)
MIRACL (N=3086)MIRACL (N=3086)
1 2 3 4 5 6
Tempo dell'evento coronarico indice
Mesi dall'evento coronarico
PROVE IT (N=4162)PROVE IT (N=4162)
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LUCCACARDIOLOGIA
4162 pazienti
• Uomini e donne 18 anni
• Ricoverati con AMI o UA ad alto rischio
• TC 240 mg/dL
• Condizioni stabili, arruolati dopo PCI, se pianificato
Atorvastatina 80 mg(n=2099)
Pravastatina 40 mg(n=2063)
18-36 mesi
PROVE ITdisegno dello studio
Caratteristiche pazienti
• Composto di morte per qualsiasi causa, MI, UA documentato con ricovero, rivascolarizzazione, e ictus
Endpoint principale di efficacia
Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504
10 giorni
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LUCCACARDIOLOGIA
PROVE IT end point triplo combinatomorte, IMA, recidiva di SCA
Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410
Mese 6 fino a fine dello studio
Randomizzazione a 30 giorni
Giorni successivi alla randomizzazione
Pa
zie
nti
(%
)
100 5 15 20 3025
2
1
0
3P=.046
28% RRR endpointtriplo combinato
28% RRR endpointtriplo combinato
Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg
n=2063
n=2099
6 12 18 24
PP=.003=.003
Mesi successivi alla randomizzazione
Pa
tie
nts
(%
)
0
2
4
6
8
10
12
n=1752
n=1812
4
5
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LDL-C (mg/dL)
20
40
60
80
100
120
Rand. 30 gg 4 Mesi. 8 Mesi. 16 Mesi. finale
Pravastatin 40mg
Atorvastatin 80mg49%
21%
P<0.001
Media finale LDL-CMedia finale LDL-C
Prava 95Prava 95
Atorva 62 Atorva 62
<24h
PROVE IT sottoanalisi: riduzione del colesterolo
LDL
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LUCCACARDIOLOGIA
PROVE IT sottoanalisi: riduzione della PCR
Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28.
Pravastatina 40 mgAtorvastatina 80 mg
1
10
100
CR
P m
edia
na
(mg
/L)
Randomizzazione 120 giorni30 giorni
2.1 mg/L
1.3 mg/L
Fine dello studio
P<.001
(n=1453) (n=1432)
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LUCCACARDIOLOGIA
IM r
ico
rren
te o
mo
rte
coro
nar
ica
(%)
Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28;
Follow-up (anni)0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.00
0.04
0.02
0.06
0.08
0.10
LDL-C <70 mg/dL, CRP >2 mg/L
LDL-C >70 mg/dL, CRP >2 mg/L
LDL-C 70 mg/dL, CRP <2 mg/L
LDL-C <70 mg/dL, CRP <2 mg/L
LDL-C <70 mg/dL, CRP <1mg/L
PROVE IT sottoanalisi: riduzione di LDL e PCR
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LUCCACARDIOLOGIA
PACT (Pravastatin in Acute Coronary Treatment) Pravastatina nelle prime 24 ore della SCA
4S(N=4444)
CARE (N=4159)
LIPID (N=9014)
AVERT (N=341)
MIRACL (N=3086)
1 2 3 4 5 6
Tempo all'evento coronarico indice
Mesi dall'evento coronarico
PROVE IT (N=4162)
PACT (N=3408)
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LUCCACARDIOLOGIA
PACT: disegno dello studio
3408 pazienti
24 ore
• Uomini e donne con UA, NSTEMI, o STEMI
• Esclusi se in terapia con statina prima dell'evento, con rivascolarizzazione coronarica o trapianto cardiaco pianificato
Pravastatina 20 mg or 40 mg
(n=1710)
Placebo(n=1698)
4 settimane
Caratteristiche pazienti
• Composto da morte per qualsiasi causa, AMI, e riammissione in ospedale con angina pectoris instabile (UAP) durante il primo mese dopo la randomizzazione
Endpoint principale di efficacia
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LUCCACARDIOLOGIA
0
5
10
15
20
PACT risultatiMorte, STEMI, NSTEMI
Adattato da Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2
Placebon=1698
Pravastatina(40 mg)n=1710
Tempo dalla randomizzazione (mesi)
6.4% RRR in endpointcombinatoP=NS
%
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
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LUCCACARDIOLOGIA
Studio A to Z Simvastatina trattamento moderato vs
intensivo in pazienti con SCA
4S(N=4444)
CARE (N=4159)
LIPID (N=9014)
AVERT (N=341)
MIRACL (N=3086)MIRACL (N=3086)
1 2 3 4 5 6
Tempo all'evento coronarico indice
Mesi dall'evento coronarico
PROVE IT (N=4162)PROVE IT (N=4162)
PACT (N=3408)
Phase Z of A to Z (N=4497)
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LUCCACARDIOLOGIA
4497 pazienti
• Uomini e donne 21-80 anni
• ACS, MI
• TC 250 mg/dL
• Rispondenti ai criteri stabilità
• Almeno 1 fattore di alto rischio per CVD + aumento biomarker cardiaci
Fase Z dello studio A to Z: disegno dello studio
Caratteristiche pazienti
• Composto di morte CV, MI non fatale, riammissione per ACS, e ictus
Endpoint principale di efficacia
de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.
Simvastatina40 mg
(n=2265)
Placebo(n=2232)
1 mese 4 mesi 24 mesi
Simvastatina80 mg
Simvastatina20 mg
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LUCCACARDIOLOGIA
A to Z: risultatiend point combinato
morte, IMA ictus, recidiva di SCA
0
5
10
15
20
11% RRR inendpointcombinatoP=NS
Placebo + simvastatina (20 mg) n=2232
Simvastatina (40 mg, 80 mg)
n=2099
0 4 8 12 16 20 24
Mesi dalla randomizzazione
%
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27/35LUCCA
CARDIOLOGIA
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28/35LUCCA
CARDIOLOGIA
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29/35LUCCA
CARDIOLOGIA
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30/35LUCCA
CARDIOLOGIA
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31/35LUCCA
CARDIOLOGIA
Rotating transducer Normal coronary anatomy
Images courtesy of Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory
The IVUS coronary imaging technique
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32/35LUCCA
CARDIOLOGIA
Rosuvastatin 40 mg (n=349 evaluated serial IVUS examinations)
Patients
CAD, undergoing coronary angiography
Target coronary artery: ≤50% reduction in lumen diameter of
≥40 mm segment
No cholesterol entry criteria
≥18 years
Visit:Week:
Lipids LipidsTolerability
IVUSLipids
Tolerability
LipidsTolerability
TolerabilityTolerability Tolerability
1–6
20
313
426
539
652
765
878
991
10104
Eligibilityassessment
CAD=coronary artery disease; PCI=percutaneous coronary intervention; IVUS=intravascular ultrasound
IVUS
ASTEROID –study design
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CARDIOLOGIA
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30LDL-C HDL-C TC LDL-C/HDL-C
Mean
ch
an
ge f
rom
base
line (
%)
* p<0.001
- 53%
15%
- 34%
*
*
*
- 59%*
Percentage change in LDL-C, HDL-C, TC & LDL-C/HDL-C ratio
Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
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CARDIOLOGIA
(Studio ASTEROID, JAMA 2006)(Studio ASTEROID, JAMA 2006)
Rosuva 40 mgRosuva 40 mgRosuva 40 mgRosuva 40 mg
130130
6060
LDLLDL
Volume ateromaVolume ateromaVolume ateromaVolume ateroma
15
10
5
0
5
10
15
15
10
5
0
5
10
15
---
---
- 8.5%- 8.5%
mediatotalemediatotale
stenosicritiche stenosicritiche
- 6.7%- 6.7%HDLHDL
4343
4949
risultati a 2 annirisultati a 2 anni
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CARDIOLOGIA
Conclusioni L’uso precoce di statine nella SCA migliora
la prognosi Non tutte le statine riescono a migliorare
la prognosi Risultati clinici con atorvastatina alte dosi Risultati morfologici con rosuvastatina alte dosi
Il miglioramento della prognosi sembra legato oltre che alla riduzione delle LDL anche all’effetto antinfiammatorio delle statine