Myélome MultipleMyélome MultipleDr Jean EL CHEIKH
Unité de Transplantation et Thérapie Cellulaire Département d'Hématologie
Institut Paoli-Calmettes
PlanPlanI. EpidémiologieII. PhysiopathologieIII. DiagnosticIV. ComplicationsV. PronosticVI. Formes cliniquesVII. Diagnostic différentielVIII. Principes Thérapeutiques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
-Incidence = 2 à 3 / 100 000 habitants;
- 1 % des causes de décès par cancer;
- Médiane de survenue de 65 ans;
- Sexe ratio ~ 1;
- Facteurs de risque ??
I. Epidémiologie
II.Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
-IL-6: rôle essentiel;- Inhibition de la lymphopoïèse B normale avec diminution des
Ig polyclonales;- Suppression de l'hématopoïèse normale (notamment aux
stades tardifs de la maladie);- Augmentation de la résorption ostéoclastique et inhibition de
l'ostéo-formation;- Production d’une Ig monoclonale complète ou simplement
une chaîne légère;
- Plasmocytes immatures;
- Plasmocytes aneuploïdes avec
anomalies chromosomiques
numériques et de structure (13q-)
et 14 (14q+)
I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Découverte fortuite- Signes osseux, douleurs, fractures spontanées +++- Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement- Tableau d’hypercalcémie maligne +++- Tableau de compression médullaire +- Tableau d’insuffisance rénale- Syndrome d’hyperviscosité
Signes Cliniques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Radiographies du squelette = géode- zone lytique arrondie, à l'emporte pièce, sans
ostéocondensation de taille variable- Déminéralisation diffuse en particulier au niveau du rachis- Tassements vertébraux- Tomodensitométrie et RMN utiles dans les formes peu
évoluées
Signes Radiologiques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Composant monoclonal -VS très augmentée- Electrophorèse des protides sériques : pic monoclonal- Immunofixation des protides sanguins- IgG = 55%; IgA = 25%; IgD rare; chaînes légères kappa
(2/3), lambda (1/3)- Dosage pondéral des Ig- Protéinurie des 24 H: protéinurie de Bence-Jones
Signes Biologiques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Le plasmocyte tumoral -Hémogramme : anémie (50%), leucopénie et
thrombopénie: rares- Myélogramme: envahissement plasmocytaire > 30%- Biopsie ostéo-médullaire: non obligatoire- Cytogénétique des plasmocytes [délétion du chromosome
13 (mauvais pronostic) ; hyperdiploïdie (55% des cas) et
hypodiploïdie (30% des cas, mauvais pronostic)
Signes Biologiques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Ionogramme sanguin avec créatinémie- Calcémie (à corriger en fonction du chiffre de l’albuminémie)- Béta-2-microglobulinémie- CRP
Signes Biologiques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic
IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Fractures hyperalgiques (tassements vertébraux)- Compression médullaire : protusion du mur postérieur
vertébral au cours d'une fracture tassement ou localisation
plasmocytaire épidurale- Atteintes neurologiques périphériques, atteinte radiculaire
isolée, poly-neuropathie distale rares
Osseuses et neurologiques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic
IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Insuffisance rénale : néphropathie tubulo-interstitielle- Aggravation par des facteurs externes (déshydratation,
infection, hypercalcémie, injection de produit de contraste)- Hypercalcémie maligne: soif, déshydratation, manifestations
digestives, confusion et troubles du rythme)
Métaboliques
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic
IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Syndrome d'hyperviscosité: rare- Infections: déficit de l’immunité humorale- Amylose : primitive de type Al (10 à 15 %) = dépôt des
chaînes légères avec atteintes neurologiques, rénales,
cardiaques, musculaire, de la langue et des synoviales
Diverses
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications
V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Classification deSalmon et Durie
Stade et masse tumorale (1012 cellules à 1 kg de tumeur)
Paramètre
Stade I Faible masse tumorale (< 0.6 x 1012 cellules/m²)
TOUS LES PARAMETRES DOIVENT ETRE REUNIS
Hb > 10g/dl Calcémie normale
pas de géode ou 1 lésion unique IgG < 50 g/L IgA < 30 g/L
Protéinurie < 4 g/24H Stade II
Masse tumorale intermédiaire (entre 0.6 et 1.2 x 1012 cellules/m²)
Ni I ni II
Stade III Forte masse tumorale (>1.2 x 1012 cellules/m²)
UN SEUL PARAMETRE SUFFIT
Hb < 8 g/dl Calcémie > 3 mmol/L
Géodes > 3 IgG > 70 g/L IgA > 50 g/L
Protéinurie > 12g/24 H
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications
V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Facteurs pronostics
- Fonction rénale: A= créatininémie < 180 µmol/LB=créatininémie > 180 µmol/L
- Taux de la béta-2-microglobuline sérique- Cytogénétique des plasmocytes- Taux de CRP- Type immunochimique- Age
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic
VI. Formes cliniques
VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Myélome à chaîne légère : 15%- Plasmocytome solitaire- Leucémie à plasmocytes- Myélome IgD- Myélome non sécrétant- POEMS syndrome = Polyneuropathie (P), Organomégalie (O), Endocrinopathie (E), Proliférations plasmocytaire (Myélome ou plasmocytome solitaire) (M), Anomalies cutanées (S pour Skin)
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques
VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Lésions osseuses:- lésions métastatiques secondaires d'un autre cancer- Ostéoporose devant une déminéralisation diffuse
- Dysglobulinémies monoclonales:- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée(MGUS, évolution possible vers un myélome) - Gammapathie monoclonale associée à une lymphoprolifération- Maladie de Waldenström = prolifération lympho-plasmocytaire médullaire (gammapathie monoclonale à IgM)- Maladie des chaînes lourdes alpha (immunoglobuline = fragment de la chaîne lourde alpha (fragment Fc)
- Hypergammaglobulinémies polyclonales
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel
VIII. Principes Thérapeutiques
- Symptomatique:
Infections
Hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë
Anémie
Compression médullaire
Douleurs
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel
VIII. Principes Thérapeutiques
-Traitement de la maladie = basé sur l'âge, le stade et les facteurs pronostics
Stade I : abstention
Stade II –III sujet > 75 ans : chimiothérapie + biphosphonates
sujet < 75 ans: chimiothérapie intensive
I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel
VIII. Principes Thérapeutiques
- Nouveaux développements en cours:
Immunothérapie
Greffe allogénique après conditionnement à intensité réduite
Thalidomide
Inhibiteurs du protéasome (Velcade*)
Anticorps monoclonaux anti IL-6
Le myélome en quelques motsLe myélome en quelques mots
I. Sujet > 60 ans
II. Prolifération plasmocytaire monoclonale, Ig monoclonale
III. Atteinte osseuse (fractures, compression, douleur)
IV. Complications métaboliques: hypercalcémie, insuffisance rénale
V. Pronostic: classification de Salmon et Durie, déletion du chromosome 13, Beta-2 microglobuline
VI. Thérapeutiques: intensification chimiothérapique, biphosphonate
Pour en savoir plusPour en savoir plus
1. Bataille R, Harousseau JL. Multiple myeloma. N Engl J Med. 1997;336:1657-1664.
2. Durie BG. et al, Myeloma management guidelines: a consensus report from thescientific advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol J. 2003;
4:379-398.3. Barlogie B. et al. Treatment of multiple myeloma. Blood. 2004; 103:20-32.
Dr Jean EL CHEIKHUnité de Transplantation et Thérapie Cellulaire
Département d'HématologieInstitut Paoli-Calmettes