INSTITUT DAUPHINE d’Ostéopathie
Neuro-sémiologie du SNC
G. Beauvalot
Neuro-sémiologie du SNC
Les grands syndromes neurologiques centraux
Syndrome méningé
Syndrome d’HTIC
Epilepsie
Syndrome pyramidal
Syndrome extra-pyramidal
Syndrome cérébelleux
Syndrome méningé
Sd. méningé – signes fonctionnels On distingue 3 signes fonctionnels, subjectifs:
La céphalée ++
Constante Permanente, apparition plus rapide que dans HTIC Paroxystique
Reproduction au bruit, à la lumière (phono-photophobie) Avec douleur traçante dans la nuque, les épaules, le long du rachis et parfois jusqu’à la racine du MI
Souvent hyperesthésie cutanée
Les vomissements
Inconstants mais grande valeur diagnostique
Sans effort (en jet) Sans prodrome (sans nausée) Non liée à troubles digestifs, non post prandiaux
Ils soulagent temporairement la céphalée
La constipation
Très inconstant
Tardif On peut aussi voir diarrhée
Sd. méningé – signes physiques Ce sont des signes objectifs!
Attitude: en chien de fusil, couché jambes repliées, dos à la lumière
Raideur de la nuque: signe fondamental
La tête est rejetée en arrière.
Elle se recherche par la flexion passive de la tête. Mvt limité par la contracture des muscles cervicaux post et par la douleur +++ qu’il provoque
(Nuque en hyperextension, résistante à la flexion) Rem: Les mvts de latéralité de la tête sont en général moins douloureux et possibles
Manœuvre de Kernig: flexion 90° des 2 (ou d’un après l’autre) MI tendus
A partir d’un certain angle, résistance ++ avec douleur nuque et flexion genoux
Manœuvre de Brudzinski: flexion de la nuque
Douleur ++ avec flexion automatique des genoux + hanches
Convulsions ( avec épilepsie, chez le jeune ++)
Troubles de la conscience (inconstants) Troubles végétatifs (inconstants), troubles vaso-moteurs cutanés (=raie méningitique ds méningite tuberculeuse)
Rétension urine svt
Signe de Babinski bilatéral: sans signification précise
Sd. méningé – signes physiques
Kernig Brudzinski
Sd. méningé – prise en charge Ponction lombaire +++
Analyse du LCR: Bactériologique
Biochimique Microbiologique Présence de sang?
Fond d’œil
Svt normal Possible petit œdème congestif
Rem: mais pb: faut-il le faire si l’on craint une HTIC?
HyperTension Intra-Crânienne
HTIC– signes fonctionnels La céphalée ++
Constante
Permanente, apparition plus lente que dans sd. méningé Horaire: fin de nuit, début de matinée Evolution vers l’aggravation progressive
Reproduction au mouvement, aux changements de position, aux efforts
Les vomissements
Précédés de nausées mais sans rapport digestif
En jets, provoqués par changement de position Soulagent temporairement la céphalée
Les troubles progressifs de la conscience
Ralentissement de la pensée Omnibulation intellectuelle
Somnolence
HTIC– signes physiques Examen du fond d’œil: œdème papillaire
Du à stase veineuse Svt bilatéral, signes visuels tardifs
Troubles oculo-moteurs
Nerf VI: diplopie Nerf III: mydriase++, ptosis
Troubles végétatifs
Trouble du rythme Troubles respiratoires
Troubles tensionnels
Rem: Urgence++ car risque d’engagement des structures cérébrales sous la tente du cervelet puis dans le foramen magnum (compression TC). Risque vital immédiat
Epilepsie
Epilepsie Définition:
• Survenue par épisodes d’un décharge brusque, excessive et rapide d’une population plus ou moins importante de neurones de la substance grise du cerveau.
• Affection fréquente. 9% de la population est concernée par un type de crise.
• Il existe de très nombreux tableaux cliniques:
Crises généralisées: sémiologie typique avec signes sensitifs et moteurs Crises partielles: sémiologie fonction du territoire atteint
Etiologies:
• Traumatisme crânien, même minime
• Tumeur cérébrale • Pathologie vasculaire, hypoxie cérébrale. • Hypoglycémie
• Hyponatrémie • Sevrage alcoolique
Epilepsie – Les crises généralisées La crise de grand mal épileptique ou crise tonico-clonique
• Survenue brutale, suite à un cri, une chute ou une perte de connaissance • 3 phases:
Phase tonique: contraction généralisée de tous les muscles - Apnée, cyanose - Morsure de langue
- Brève: qques secondes à qques minutes Phase clonique: secousses musculaires bilatérales, synchrones, répétées (= clones) qui vont se distancer
Phase résolutive: le tonus musculaire redevient normal - Toujours perte de connaissance - Respiration difficile
- Mousse sur les lèvres - Emission d’urine
La crise de petit mal épileptique
• Elle est restreinte à la phase clonique • Elle a la même signification sémiologique que la crise de grand mal
Rem: Elle peut précéder une crise de grand mal.
Les absences – fréquence +++
• Brève suspension de la conscience, activité du sujet interrompue
• Regard fixe, le malade ne répond pas • Pas de chute • Il peut y avoir quelques secousses musculaires modérées des globes oculaires et des paupières.
Rem: Les absences de l’enfant sont très fréquentes et disparaissent en général à la puberté
Epilepsie – Les crises partielles Dans ces crises, c’est la représentation somatique des neurones atteints qui fera l’objet de manifestations cliniques
Les crises motrices:
• Les crises B.J. (Bravet – Jacksoniennes):
Atteinte de la frontale ascendante
Crise avec 3 phases (tonique – clonique – résolutive) Sur groupement musculaire correspondant à zone de F.A. touchée
Rem: Il n’y a pas de perte de connaissance initiale dans ces crises
• Les crises frontales (en avant de la F.A.):
Elles sont assez discrètes
Elles touchent essentiellement l’oculo-céphalogyrie
Les crises sensorielles:
• Les crises sensorielles
Atteinte de la pariétale ascendante Se manifestent par des paresthésies brutales
Egalement fonction de la zone atteinte: Crises visuelles: paropsies
Crises auditives: hallucinations auditives Crises olfactives : hallucinations olfactives Crises touchant le vestibule: vertige épileptique
…
Epilepsie – Les crises partielles La crise partielle complexe: (autrefois appelée crise temporale)
Striction abdominale
Hallucinations sensorielles Angoisse ++ Impression de déjà-vu
Ces crises peuvent s’accompagner d’une activité motrice répétitive
Mâchonnements Battements des pieds
L’état de mal épileptique:
Lorsqu’une nouvelle crise apparaît avant la fin de l’ancienne Plus dangereuse. (similitude à crise d’asthme)
Syndrome pyramidal
Sd. pyramidal Déficit moteur: uni ou bilatéral
• Siège: Controlatéral si lésion au dessus du bulbe
Homolatéral si lésion en dessous du bulbe
• Répartition:
MS: déficit ++ des extenseurs, sur extrémités distales MI: loge antéro-externe++
Face: muscles du facial inférieur (Rem: dans mouvements volontaires ++)
• Signes cliniques:
MS: • Manœuvre de Barré: Sujet debout, bras tendus à l’horizontale
Chute progressive doigts puis main puis bras (= signe de la main creuse) MI:
• Manœuvre de Barré: Sujet procubitus, jambes fléchies à 90°
Chute progressive d’une jambe • Manœuvre de Mingazzini: Sujet décubitus dorsal, jambes et cuisses fléchies à 90°
Chute progressive d’une jambe Face:
• Signe de Souques: A la fermeture forcée des paupières, les cils apparaissent plus long coté atteint
• Signe du peaucier du cou: A la fermeture grimaçante de la bouche, absence de saillie musculaire
Sd. pyramidal Hypertonie spastique
• Modalités:
Lésion aigüe: Paralysie flasque + amyotrophie + hypotonie, ROT abolis. Puis après un délai variable, hypertonie spastique et ROT VDP
Lésion progressive: d’emblée hypertonie spastique.
• Caractère:
Hypertonie spastique ou spasmodique
Topographie: sur les muscles les moins touchés par la paralysie MS: fléchisseurs + abd
MI: extenseurs + add + rot int
Sur un mode passif:
Il y a une résistance importante à partir d’un certain angle Elle cède si l’étirement se poursuit
Elle est élastique: si on lâche le membre, il revient à sa position initiale
Sur un mode actif:
Exagération si le patient est debout en mouvement MS: Flexion doigts, poignets, coude et abd
MI: marche en fauchant, jambe raide , mvt circulaire (en gallinacé si les 2 MI sont atteints)
Sd. pyramidal Anomalies des réflexes:
• ROT: V.D.P.
Abolis à la phase initiale, si aigu Puis exagérés, réponse vive avec augmentation de l’amplitude Polycinétiques (plusieurs réponses)
Clonus: contraction multiples et inépuisables en réponse à une stimulation (ex: clonus de la rotule) Diffusés: extension de la réponse à d’autres groupes musculaires
Extension de la zone réflexogène Valeur sémiologique ++ si asymétrie droite/gauche ou MS/MI
• Réflexes cutanés:
Inversion du RCP: signe de Babinski+ Abolition des RC abdominaux, crémastériens, du voile du palais Exagération des réflexes de défense (observable seulement dans les atteintes médullaires)
Syncinésie:
• Def: Lors de l’exécution d’un mvt volontaire, apparition d’un mvt involontaire du à la mise en jeu d’un groupe musculaire situé à proximité ou à distance.
• Peut gêner la rééducation
• On distingue: Syncinésies de coordination: on voit contraction de l’agoniste et de l’antagoniste
Syncinésies globales: l’ensemble du membre répond au mouvement qui, au départ, sollicitait un seul muscle
Rem: Pas d’amyotrophie dans le sd pyramidal ++
Sd. pyramidal Topographie:
Selon le siège de la lésion, le sd. Pyramidal aura des caractéristiques différentes
• Cortex:
Hémiplégie controlatérale à la lésion, non proportionnelle, à prédominance brachio-faciale.
Aphasie, hémi-anopsie latérale homonyme, troubles sensitifs… selon topographie
• Capsule interne:
Hémiplégie controlatérale totale, proportionnelle (touche les 3 segments de façon égale)
Motrice pure Parfois hémi-anopsie latérale homonyme
• Tronc cérébral:
Hémiplégie controlatérale, respectant la face si la lésion se situe en-dessous du noyau du VII Atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens du coté de la lésion (= sd. alterne)
• Moelle:
Fonction de la compression • Compression latérale:
Trouble de la sensibilité thermo-algésique controlatérale Troubles sphinctériens fréquents Sd. pyramidal homolatéral
• Compression antéro-postérieure: Para ou Tétraplégie bilatérale
Syndrome extra-pyramidal
Un exemple: le sd. Parkinsonien Il comprend une triade:
Tremblement Hypertonie plastique
Akinésie
Tremblement:
• Caractères:
Tremblement de repos++ Apparaît dans des situations d’inactivité musculaire Mais quand relaxation totale ou sommeil: il disparaît.
Il disparaît lors de mouvements volontaires, il est acinétique Amplitude régulière: 4 à 8 cycles/sec (lent)
Augmente avec fatigue, émotion, calcul mental
• Topographie:
Habituellement bilatéral, mais souvent unilatéral au début. Asymétrique.
MS: +ou- étendu, le plus svt aux mains Lors d’un geste spécifique: sucrer des fraises, émietter du pain, rouler un cigarette
Mvts alternés du pouce et de l’index: abd/add du pouce + flexion/extension des 4 autres doigts Parfois le MS en entier est atteint si grand tremblement
MI: Moins fréquent Flexion/extension alternative du pied (pédale)
Face:
Mouvement au niveau du menton ou joue possible mais rare.
Un exemple: le sd. Parkinsonien Hypertonie:
• Permanente, ne cède pas au repos
• Plastique ou « en tuyau de plomb » ou « en roue dentée » Impression de forcer des crans successifs A la fin, le membre conserve sa position
• Prédomine de façon égale sur les muscles agonistes/antagonistes
• Posture: vouté en position debout, tête en avant, cyphosé
les mains en avant, poignets en extension + pronation Les genoux légèrement fléchis et en adduction
• Manœuvres à rechercher: mobilisation passive du MS Signe de la roue dentée:
Chercher à vaincre l’hypertonie, le bras cède par à coups Signe du Fléau:
2 bras en l’air, le bras atteint redescend plus lentement. Manœuvre de Froment: Plus fine Flexion/extension du poignet + calcul mental ou objet dans l’autre main = la rigidité augmente
Un exemple: le sd. Parkinsonien Akinésie:
• Def: Trouble de l’initiation et de l’exécution du mouvement. Aboutit à la raréfaction de l’activité motrice automatique et volontaire.
• Pas de paralysie. Pas de déficit moteur (force musculaire normale)
• Elle se définit par la lenteur, la maladresse, l’aspontanéité.
Lenteur et retard du geste entre ordre moteur et exécution. Maladresse due à mvts fins et répétitifs rapides. Atteinte de la dextérité des doigts (difficulté à boutonner son col de
chemise ou à faire ses lacets) Aspontanéité: le sujet perd sa tendance à bouger. Les mvts non nécessaires, involontaires disparaissent. Le discours n’est plus accompagné des automatismes gestuels…
Trouble de la marche:
• Difficulté au démarrage, piétinement sur place, impression de chute en avant. • Petits pas sans élargissement du polygone de sustentation avec parfois accélération (court après centre de gravité) • Perte du balancement automatique des bras (flagrant si unilatéral)
• Demi-tour: décomposition du mvt avec blocage (enrayages cinétiques) • Le moindre obstacle remet en question l’acte moteur (ex franchir une porte)
Trouble de l’extrémité céphalique:
• Clignements des yeux rares, regard fixe • Faciès figé, perte de la mimique émotionnelle
• Voix assourdie, intensité diminuée, débit verbal diminué et polylalie (répétition des derniers mots)
Trouble de l’écriture: micrographie qui augmente au fur et à mesure des lignes.
Tendance à la dépression
Syndrome cérébelleux
Le cervelet – rappels anatomiques Le cervelet comporte 3 zones qui sont apparues progressivement au cours de la phylogénèse et qui ont 3 fonctions différentes:
L’Archéocérébellum:
Lobe flocculo-nodulaire La plus ancienne Fonction: équilibre
Le Paléocérébellum:
Vermis Fonction: Tonus / posture
Le Néocérébellum:
Les hémisphères cérébelleux La plus récente
Fonction: coordination des mvts
Le cervelet – rappels physiologiques
ARCHEOCEREBELLUM Équilibre
Infos intégrées dans le Vestibule
Noyaux Vestibulaire
CERVELET
Faisceau vestibulo-spinal (extra-pyramidal)
Ce faisceau va moduler l’activité de certains muscles pour maintenir l’équilibre
PALEOCEREBELLUM Tonus / posture
Faisceaux de Flechsig et Gowers
Substance réticulée
CERVELET
Faisceau réticulo-spinal (cf boucle gamma)
NEOCEREBELLUM Coordination
Infos provenant d’un acte volontaire Cortex
Noyaux de la Protubérance
CERVELET
Striatum
Noyau Rouge Faisceau rubro-spinal
Olive bulbaire Faisceau olivo-spinal
Sd cérébelleux Les signes principaux sont:
Troubles de l’équilibre Troubles du tonus
Troubles de la coordination
Troubles de l’équilibre:
• Instabilité: Augmentation du polygone de sustentation Danse des tendons
• Romberg +
Instabilité sans risque de chute Pas de modification à l’occlusion des yeux Pas de latéralisation
• Marche
Démarche ébrieuse, festonnante
• Perte d’équilibre
Flexion des genoux => chute vers l’arrière Latéroflexion rachidienne => chute sur le coté
Sd cérébelleux Troubles du tonus: hypotonie
• Main de caoutchouc • Muscles mous • Augmentation du ballant des bras • Reflexes pendulaires • Manœuvre de Stewart Holmes +
Flexion contrariée des deux avant-bras On relâche brusquement: le bras vient heurter la poitrine
Troubles de la coordination:
• Asynergie: Trouble de l’association de mouvements élémentaires (dans l’espace et dans le temps)
Flexion (accroupis): pas de décollement des talons Allongé, flexion du buste: flexion des MI sans l’aide des mains
Tremblements N’existent pas au repos Intentionnels De grande amplitude Rem: Opposés aux tremblements Parkinsoniens
• Dysmétrie / hypermétrie: Manœuvre doigt-nez ou talon-genou
Démarrage en retard Bonne direction initiale Rate le but (dysmétrie) en allant trop loin (hypermétrie) Pas de modification à l’occlusion des yeux
• Adiadococinésie: Incapacité à faire des mouvements rapides et répétés des 10 doigts
• Dyschronométrie: Retard à la mise en route et/ou à l’arrêt de l’activité
Sd cérébelleux Troubles de la marche:
• Mise en route: hésitante et retardée (dyschronométrie) • Démarche
Déviation exagérée Pas irréguliers Tracé festonnant
• Anomalies du balancement des bras • Arrêt incertain
Troubles de la parole:
• La parole est: Scandée
Explosive Avec de grandes variations de l’intensité de la voix
Troubles de l’écriture:
• Le tracé est irrégulier, brisé, en zig-zag • La taille et la largeur des lettres sont inégales