Mehanizmi nastanka
oštećenja mozga
Određivanje težine ozljede
Traumatska ozljeda mozga
Katedra za zdravstvenu psihologiju
Mirna Kostović Srzentić
Kognitivna rehabilitacija
Mehanizmi nastanka oštećenja mozga
Traumatska ozljeda mozga
Moždani udar
Hipoksično-hipotenzivno oštećenje mozga
Encefalitis i druge bolesti
Tumori
2 faze koje doprinose oštećenju
1. neposredno oštećenje moždanog tkiva zbog djelovanja mehaničkih sila ili patofizioloških mehanizama
2. sekundarne komplikacije - posljedični metabolički poremećaji izvornog
neuralnog oštećenja
3 glavne dimenzije neurološkog oštećenja
Distribucija
Težina
Vrsta patologije
Distribucija lezije
Fokalna Multifokalna Difuzna
Fokalne lezije
Cerebrovaskularni događaji - krvarenje ili udar
neoplazme ili tumori
mozgovni apsces
fokalne traume kod penetrirajućih ozljeda (npr. pucanj pištoljem)
Fokalne lezije
Učinak fokalne lezije je izravno povezan sa njenom
–veličinom, lokacijom i dubinom
tip patološkog procesa
Primjer: Tumor ili moždani udar
Multifokalne lezije
višestruke i distribuirane pojave
teške cerebrovaskularne bolesti i
traumatska ozljeda
stupanj funkcionalnih smetnji veći kod
bilateralnih nego unilateralnih lezija i
kad su lezije nastale istovremeno, a ne
tijekom vremena, u fazama ili sl.
Difuzno oštećenje
Potencijalni učinak na široko rasprostranjena područja mozga
traumatska ozljeda mozga - jake akceleracijske-deceleracijske sile
hipoksično-ishemično oštećenje
razne metaboličke, infektivne bolesti
učinak ovisi o gustoći i prirodi oštećenja mozgovnih struktura, kao i specifičnih neuralnih elemenata
Traumatska ozljeda
mozga (TOM)
SAD: 200 slučajeva na 100 000 stanovnika, odnosno 500 000 novih slučajeva u godini
Incidencija 1,5 puta veća od shizofrenije!
Otprilike 20% TOM slučajeva su umjerene i teške ozljede, a ostale su blagog stupnja
Tko je pogođen?
2 puta češća kod muškaraca
može se dogoditi u bilo kojoj dobi ali:
–najčešće - 15 do 24 god. (prometne nesreće & konzumacija alkohola)
–2. stariji ljudi (pad)
–3. djeca (pad)
Prometne nesreće
Oko 70% žrtava prometnih nesreća ima ozljedu glave
–gotovo polovica osoba s teškim ozljedama mozga premine
Nošenje biciklističke kacige smanjuje rizik ozljede mozga za oko 90%, a ozljede lica za 65%
Usprkos tome samo 18% biciklista ih nosi!
Mehanizmi traumatske ozljede
Mehaničke sile
Mehanizmi traumatske ozljede
Akcelaracijsko-deceleracijske sile
–Kontuzija mozga
Edem moždanog
debla
Hematom
Krvarenje
Mehanizmi traumatske ozljede
Oštećenje krvožilnog sustava u mozgu
–Ekstraduralni i subduralni hematomi
Mehanizmi traumatske ozljede
Oštećenje aksona
–Difuzno aksonalno oštećenje
Mehanizmi TOM sažetak
Fraktura lubanje Primarno oštećenje mozga
– Kontuzija mozga – Difuzno aksonalno oštećenje
Sekundarno oštećenje mozga – Intrakranijalno krvarenje – Povećani intrakranijalni tlak – Oteklina (edem) mozga – Respiratorni i kardijalni nedostatak – Hipotenzija – Ishemijsko oštećenje mozga – Infekcija
Naknadne komplikacije – Posttraumatska epilepsija – Hidrocefalus
Težina oštećenja
Stupanj kome unutar 24 sata &
Trajanje posttraumatske amnezije (PTA):
• BLAGA
• UMJERENA
• TEŠKA
Koma je razdoblje gubitka svijesti / stanje bez svjesnosti nakon ozljede mozga
Glasgow Coma Scale (GCS)
Otvaranje očiju
–Spontano 4
–Otvara oči na zahtjev 3
–Otvara oči kao odgovor na bolni podražaj 2
–Ne otvara oči 1
Glasgow Coma Scale (GCS)
Najbolji motorički odgovor
– Izvršava na zapovijed 6
– Pomiče ruku na bolni podražaj 5
– Samo pravi fleksiju, odmak na bol 4
– Stisne šaku (abnormalna fleksija, dekortikalna) 3
– Istegne ruku na bol (abnormalna, dekortikalna ekstenzija) 2
– Uopće ne reagira 1
Glasgow Coma Scale (GCS)
Verbalni odgovor
–Odgovara na pitanja i orijentiran 5
–Konfuzan govor ili dezorijentiran 4
–Koristi riječi koje nemaju smisla 3
–Pravi zvukove ili nerazumljive riječi 2
–Ne govori, ne pravi zvukove 1
Glasgow Coma Scale (GCS)
Ukupni rezultat
< 8 – teško oštećenje
9 -12 – umjereno oštećenje
13 – 15 - blago oštećenje
Postoji i prilagođena verzija za djecu
Kod odraslih se prati svakih 30 min. nakon
traume, a kod djece svakih 10 min.
PTA uključuje razdoblje kome i nastavlja se sve dok pamćenje ne postane pouzdano, konzistentno i točno
PTA u korelaciji s trajnim fizičkim i kognitivnim smetnjama kao i s razinom samostalnosti i povratkom na posao
Posttraumatska amnezija
Klasifikacija težine TOM
TOM
GSC bodovi
Trajanje kome
Trajanje PTA
Teško 3-8 6 h > 24 h >
Umjereno 9-12 < 6 h 1-24 h
Blago 13-15 < 20 min ≤ 60 min
Prognoza i tijek oporavka
ovisni o: – težini moždanog oštećenja
– vrsti patološkog procesa (npr. fokalno nasuprot difuznom)
– složenosti zadatka odnosno funkcije
– dobi
– premoribidna razina IQ, crte ličnosti i dr.
planiranje tretmana ovisi
–o interakciji bioloških, psiholoških i socijalnih/okolinskih procesa
Važno!
Za planiranje tretmana vrlo je važno u kojem se vremenskom dijelu oporavka pacijent nalazi!
Oporavak nakon
umjerene i teške TOM
Najbrži oporavak u prvih 6 mj. sa sporijim do 2 god. nakon ozljede
Unutar 4 tjedna većina preživjelih otvara oči i spontano uspostavlja ciklus spavanja-budnosti
Samo 2% ostaje u vegetativnom stanju, godinu i više
Oporavak nakon
umjerene i teške TOM
I. faza
Prvi znakovi: slijeđenje vidnog podražaja i orijentacija na slušni
Konfuzija, dezorijentacija, smetnje pažnje, dizinhibicija, oštećenje pamćenja
Oporavak nakon
umjerene i teške TOM
II. faza
Sljedeća faza: orijentiranost i kontinuitet pamćenja, duljina ove faze ovisi o težini oštećenja
aktivnosti samozbrinjavanja i rehabilitacija motorike, i dalje prisutni značajni kognitivni deficiti; socijalna interakcija se poboljšava ali i dalje imaju teškoće
Oporavak nakon
umjerene i teške TOM
III. faza
Povratak kući: ovisno o stupnju oštećenja dio njih će imati i dalje funkcionalne smetnje, većina može razviti neovisnost u samozbrinjavanju
Briga za djecu ili obitelj, povratak na prijašnje aktivnosti i hobije, posao, reintegracija – sporije i teže
I dalje smetnje pamćenja, pažnje, izvršnih funkcija, samoregulacija emocija
Kognitivne smetnje nakon
umjerene i teške TOM
fokalne ozljede:
afazije
apraksije
jednostrano zanemarivanje
vidno-prostorni deficiti
često nisu trajne
Kognitivne smetnje nakon
umjerene i teške TOM
Najosjetljiviji - lateralni i ventralni dijelovi frontalnih i temporalnih režnjeva:
problemi pažnje, pamćenja i novog učenja, planiranja, rješavanja problema, inicijacije, impulzivnosti, samo-regulacije, emocionalnog doživljavanja…
Rancho Los Amigos razine skale
kognitivnog funkcioniranja - Rancho razine -
1 Nema reakcije
2 Generalizirane reakcije
3 Lokalizirane reakcije
4 Konfuzno – agitacija
5 Konfuzno – neprikladno
6 Konfuzno – prikladno
7 Automatsko – prikladno
8 Svrhovito i prikladno
Skala faza oporavka od difuznog aksonalnog
oštećenja (Mills, Cassidy & Katz, 1997)
1 Koma Ne odgovara Oči zatvorene 2 Vegetativno stanje Nema kognitivnih reakcija Otvaraju oči Ciklus budnosti i spavanja 3 Minimalno svjesno stanje Svrsishodna budnost Reagira na neke zahtjeve Često bez glasa i govora 4 Konfuzno stanje Počinje govoriti Posttraumatska amnezija Teški poremećaj pažnje Agitacija, pre-pobuđeno stanje,
i/ili labilno ponašanje
5 Postkonfuzno stanje, neovisnost Nestaje PTA Poboljšanje kognitivnih funkcija Postiže neovisnost u svakodnevnom
samozbrinjavanju Poboljšava se socijalna interakcija Razvija neovisnost kod kuće 6 Socijalna kompetentnost, povratak u zajednicu Oporavljaju se kognitivne sposobnosti Cilju usmjereno ponašanje, socijalne vještine,
osobnost Razvija neovisnost u zajednici Vraća se obrazovnim ili radnim zadacima
Blaga traumatska ozljeda mozga
75% TOM slučajeva kategorizira se kao BLAGA
Gubitak svijesti od 20 min. ili kraće GSC 13 bodova ili > Nema dokaza o intrakranijalnom
hematomu Nema opadanja neurološkog statusa Hospitalizacija < od 48 sati PTA ne dulja od 4 sata! Oslikavanje mozga - normalno
Simptomi nakon blage TOM
Fizički: – glavobolje, vrtoglavice, tinitus, mutan ili dupli vid,
osjetljivost na buku i svjetlo, umor, poremećaje spavanja
Kognitivni: – teškoće koncentracije i pažnje, smetnje pamćenja,
usporeno mentalno procesiranje
– često to ne prepoznaju dok se ne pokušaju vratiti prethodnim aktivnostima (posao)
Emocionalni: – Iritabilnost i emocionalna labilnost - biološki utemeljeni
– depresija i anksioznost - reakcija na tjelesne i kognitivne smetnje
Oporavak
Većina odličan
70% pojedinaca izvještava o prestanku simptoma 3-6 mjeseci nakon ozljede
a do 1 god. nakon ozljede njih 85%
Oporavak
manji broj - od 8 - 15% i dalje teškoće i nakon godine dana od ozljede
–negativni prognostički čimbenici - dob, prethodna oštećenja mozga
Postkontuzijski sindrom
Neki smatraju da postoji barem neka neurološka
abnormalnost, neki to drže odrazom premorbidnih problema (depresija, anksioznost)
Kod nekih simulacija bolesti zbog sekundarne dobiti
Ciceron i Kalmar (1995) - 4 skupine pacijenata:
– oni s minimalnim simptomima
– s primarno kognitivno-emocionalnim simptomima
– s primarno somatskim simptomima
– s globalnim simptomima
INTERVENCIJA – PRISTUPI kod blage
TOM
Predrasude da će informiranje pacijenata o simptomima dovesti do razvoja i održavanja simptoma
Istraživanja i kliničko iskustvo to ne potvrđuju
Zadatak za vas: Aktivno čitanje
potvrđuje ono što ste znali
- informacija proturječi
+ nova za vas
? Zbunjuje ili biste željeli znati više