Üriner Kandida Enfeksiyonları
Uzm Dr Meltem Avcı
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Sunum Planı
• Epidemiyoloji- İnsidans
- Kandida türlerinin dağılımı
- Predispozan faktörler
- Mortalite
• Patogenez
• Tanı
• Tedavi
İdrar örneklerinde kandida saptanması
Yaygın kandidiyazis?
Böbrek ve toplayıcı
sistem enfeksiyonu?
Mesane ve perine
kolonizasyonu?
İdrar örneği alımı sırasında
oluşan kontaminasyon?
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Achkar JM, Fries BC. Clin Microbiol Rev 2010; 23(2): 253-73
Aktaş F. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008; 12: 191-7
EPİDEMİYOLOJİ
Uygun alınmış idrar örneklerinde kandida üremesi
• Sağlıklı erişkinlerde --> %1
• Genel hastanelerde --> %5
• Üçüncü basamak hastanelerde --> %10- Sıklıkla üriner kateterli hastalarda
Guze LB, Haley LD. Yale J Biol Med 1958, 30: 292-305
Rivett AG, et al. Urol Res 1986; 14: 183-6
Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları
ABD
Hastane geneli YBÜ
Patojen (% ) (%)
Escherichia coli 26 18
Enterococci 16 13
Pseudomonas aeruginosa 12 11
Klebsiella veEnterobacter 12 13
Candida spp. 9 25
Jarvis WR, Martone WJ. J Antimicrob Chemother 1992;29:19-24
Üriner kandida enfeksiyonlarıABD – YBÜ
- 1986-1989 dönemi --> %22
- 1992-1997 dönemi --> %40
- 2004 yılında
Tahmini kandidüri insidansı:
~ 25000 olgu / yıl
Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-92
Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(8): 510-5
Shay AC, Miller LG. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(11): 894-5
Kandidüri
Fransa - YBÜ
• Prospektif çalışma,14 merkez, 24 YBÜ
• Ortalama kandidüri insidansı:
- 27.4 / 1000 başvuru
- 2.8 / 1000 hasta günü
- Yanık ünitesini insidansı diğer YBÜ’ne göre üç kat fazla
- Yatış ile kandidüri gelişmesi arasındaki ortalama süre 17.2 ± 1.1 gün
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Kateter ilişkili ÜSE
Türkiye - YBÜ
• 2002-2005 yılları, 12 merkez, 13 YBÜ
• Kİ – ÜSE insidansı:
- 8.9 / 100 başvuru
- 8.3 / 1000 kateter günü
• Kİ-ÜSE’nın % 44.9’unda
etken kandida türleri
Predispozan faktörler:
- Uzun süreli kateterizasyon
- Geniş spektrumlu antibiyotikler
Üriner sistem enfeksiyonları
Gazi Üniversitesi - YBÜ2006 – 2007 yılı
Yıllar 2006 2007
Kİ-ÜSE hızı 9.09 7.30
• En sık etken kandida türleri (% 48.7) • Predispozan faktörler:
- Üriner kateter ve geniş spektrumlu antibiyotik
Dizbay, et al. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 140-5
Kandida türlerinin dağılımı (%)
ABD - Avrupa
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000;30:14–8
Safdar N, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1413–21
Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2003; 29: 1069-76
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
İzolat
sayısı
C. albicans C. glabrata C. tropicalis C.parapsilosis
Kauffman CA
ABD861 51.8 15.6 7.9 4.1
Safdar N
ABD276 35 53 1 4
Alveraz-Lerma F
İspanya389 68.4 8.2 3.6
Bougnoux ME
Fransa262 67 22 3 7
Kandida türlerinin dağılımı (%)
Türkiye
İzolat
sayısı
C. albicans C. glabrata C. tropicalis C.parapsilosis
Akdeniz Ü. 100 44 18 20 4
Osmangazi
Ü.50 64 26 8
Mersin Ü. 223 31.4 18.8 37.2 8.1
Ozhak-Baysan B, et al. Med Mycol 2011 [Epub ahead of print]
Nayman Alpat S, et al. Mikrobiyol Bul 2011; 45(2): 318-24
Şahin HE, et al. FLORA 2011; 16 (2): 77-81
Predispozan faktörler - 1
• Üriner kateter
• YBÜ’nde bulunma
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Uzun süreli hastanede yatış
• Diabetes mellitus
• Uç yaşlar
• Kadın cinsiyet
Sobel JD, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S433-36
Achkar JM, Fries BC. Clin Microbiol Rev 2010; 23(2): 253-73
Predispozan faktörler - 2
• Mesane disfonksiyonu ve taşları
• Üriner staz
• Nefrolitiyazis
• Renal transplantasyon sonrası erken dönem
• Üriner sistem instrumentasyonu
• Üriner sistemde konjenital ve yapısal bozukluk
• Birlikte bakteriüri bulunması
• Abdominal cerrahi
• Nötropeni
Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı kandidüri
TK HK p
n=125 n=79
0rtalama yaş 46 (16–97) 72 (12–96) <0.001
Kadın 102 (82) 52 (66) <0.01
Yatağa bağımlı 37 (47) 23 (19) 0.001
Hamile 23 (23) 1(2) 0.001
Antibiyotik 58 (46) 58 (73) 0.001
Üriner kateter 19 (15) 26 (33) 0.003
Renal yetmezlik 14 (11) 22 (28) 0.002
Diyabet 36 (29) 35 (44) 0.02
Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(4):301-5
C. albicans ve C. glabratarisk faktörleri
Risk faktörü C. albicans C. glabrata
Kadın + +
YBÜ + +
AntibiyotikPenisilinVankomisinKinolon
++_
--+
Flukonazol _ +
Diyabet _ +
Hepatobiliyer ve kardiyovasküler hastalık
+ _
Harris AD, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 926-28
C. albicans vs C. glabratarisk faktörleri
Risk faktörü C. albicans C. glabrata
Kadın+ +
YBÜ+ +
Üriner kateter ve üreteral stent
+ +
Antibiyotik + +
Diyabet + +
Nörojenik mesane + +
Malnütrisyon + +
• Risk faktörleri benzer- C. glabrata için flukonazol ve kinolon kullanımı
risk faktörü olarak saptanmamış
Safdar N, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1413–21
Mortalite
• Kandidürili yoğun bakım hastalarında kabamortalite oranı yüksek ( % 26 – 38)
• Kandidüri tanısı ile ölüm arasında geçen
ortalama süre 20.0 ± 25.4 gün
Altta yatan birçok ciddi hastalık
Genel konsensus
Atfedilen mortalite oldukça düşük
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Paul N, et al. J Infect 2007; 55: 450-5
Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2003; 29:1069–1076
PATOGENEZ
Virülans faktörleri
• Aderens mekanizmaları
• Genetik farklılık
• Fenotipik değişim
• Dimorfizm
• Aspartat proteinaz ve fosfolipaz gibi
hidrolitik enzimler
• Biyofilm formasyonu
• İmmun cevaptan kaçınma
Üriner sisteme
kolonizasyon
ve invazyon
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S437-51
Üriner sisteme ulaşım
• Asendan yol (daha sık)
• Hematojen yol
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S437-51
Asendan enfeksiyonHangi durumlarda?
• Üriner sistem obstrüksiyonu
• Üriner sisteme instrumentasyon
• Diabetes mellitus
• Antimikrobiyal tedavi
• Derin immunsupresyon
• Birlikte bakteriüri varlığı
Obstrüksiyon yoksa
asendan enfeksiyon
genellikle kandidemi ile
sonuçlanmaz !
Hematojen enfeksiyon
• Sıklıkla kandidemi için risk faktörü taşıyan olgularda
• Patogenez ile ilgili hayvan deneylerinden elde edilen bilgiler
- Enfeksiyon şiddeti ile inokulum miktarı ilişkili
- Letal inokulum değerlerinde multipl abseler, böbrek
yetmezliği ve sepsis
- Subletal inokulumda renal pelviste ve toplayıcı sistemde
mantar topları
- Fare renal tübülleri
C. albicans inokulasyonu
sonrası ilk 12 saat içinde
tübül merkezinde hifal
organizmalar
B - Yaygın
kandidiyazisli
hasta böbreği
A - tavşan böbreği
C. albicans inokulasyonu
sonrası 4. gün
Hematojenik renal kandidiyazis
Nötropenik yaygın kandidiyazisli hasta
TANI
Kandidüri hastada klinik değerlendirme
• Kontaminasyon
• Kolonizasyon
• Asemptomatik hasta
• Semptomatik hasta
• Kritik hasta
?
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Kandidüri hastada klinik değerlendirme
• İdrar örneklerinde saptanan mayaların çoğunluğu kontaminan
Mantıklı ilk adım --> Varlıklarını doğrula !
Kontaminasyon Kolonizasyon / enfeksiyon ayrımı
Uygun alınmış yeni idrar kültürü
Kandida üremesi yok
Kontaminasyon
İleri tanısal işlemler uygulanılmaz
Yeni uygun alınmış idrar kültürü
• Temiz orta akım idrar örneği
• Üriner kateteri olan hastalarda önce kateteri değiştir ve kültür örneğini yeni kateterden al
İletişim zorluğu
yaşanan hastalara
kateter takılabilir
Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımı
• Öykü verebilen hastalarda ayrım mümkün
• ÜSE semptomları % 4 -14 hastada
• Kandidürili hastaların çoğunluğu asemptomatik
Yoğun bakım hastası
Üriner kateterli hasta
Nötropenik hasta
İnflamatuvar yanıt yok
veya
şikayetlerini dile
getiremezler !
Semptomatik kandidüri
• Sistit
• Piyelonefrit
• Prostatit
• Epididimiorşit
• Mantar topları
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Semptomatik kandidüri
• Sistit
- Disüri
- Acil idrar yapma isteği
- Suprapubik hassasiyet
- Nadiren ateş
• Piyelonefrit
- Ateş
- Titreme
- Yan ağrısı ve/veya
- Alt üriner sistem semptomları
Prostatit
• Nadir
• Alt abdomen bölgesinde rahatsızlık
• Perine ya da simfizis pubis arkasında baskı
• Anorektal hissizlik
• Seksüel disfonksiyon
• Nadiren apsenin eşlik ettiği akut prostatit ya da amfizamatöz prostatit
Epididimiorşit
• Nadir
• Akut ya da kronik
• Olguların tümünde büyümüş, hassas testisler
ve / veya skrotal kitleler
• En sık saptanan risk faktörü kateterizasyon
Mantar topları
• Nadir
• Üriner toplayıcı sistemin herhangi bir yerinde oluşabilirler
• Oligüri
• Strangüri
• Partikül pasajı
• Pnömatüri
Mantar topları ?
Kritik hastada kandidüri
• Kandidemili olguların % 46-80’ine kandidüri eşlik edebilir
• Ancak kandidürili hastada kandidemi gelişme riski oldukça düşük (%1-8)
• Kritik hastada kandidüri:
- Semptomlara bakılmaksızın olası invazif
kandidiyazis göstergesi olarak kabul edilmeli Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Kritik hastada kandidüri
• Olası invazif kandidiyazis / kandidemi ?
Santral venöz
kateter var mı?
Deri incelemesiRetina incelemesi
Kan kültürü
İdrar analiziPiyüri
• Enfeksiyon tanısında yardımcı bir bulgu
• Ancak kateteri olan hastada duyarlılığı ve özgüllüğünü oldukça düşük !
• Birlikte bakteriüri varlığında
yanıltıcı !
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
İdrar mikroskopisi
• Enfeksiyona ait ilk bulgu mikroskobide mayaların görülmesi olabilir
•Gram boyama
Candida albicans
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. glabrata
- 4-10 µm çapında tomurcuklanan mayalar
- Bu yapılara sıklıkla hifal elemanlar eşlik eder
- 2-4 µm çapında tomurcuklanan mayalar
- Psödohif ve gerçek hif oluşturmaz
C. glabrata
Fungal silendirler
• Kandida silendirlerirenal kandidiyazisgöstergesi
• Nadiren görülen bir bulgu
Photomicrograph of renal tubular cast containing Candida organisms forming hyphae, indicating renal involvement
İdrar kültürü
• Rutin kültür teknikleri ile mayalar saptanabilir
- C. glabrata kanlı agarda yavaş ürer (genellikle 48 saat ve üzeri)
• Kandida ÜSE tanısında
koloni sayımının önemi
yoktur !Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Görüntüleme yöntemleri
• USG (başlangıç değerlendirme için)
• BT- Piyelonefrit
- Perinefritik abse
- Dokularda oluşan gaz
- Mantar topları
• MRG ve renal sintigrafi
- Deneyim az
BT ile daha iyi
görüntüleme
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
C. krusei’nin etken olduğu sistit olgusuSistoskopi: Makroskopik görünüm; hiperemi ve kar fırtınası benzeri
eksüdatif reaksiyon
Macroscopic appearance of extensive cystitis caused by C. krusei as visualized on cystoscopy. Note the extensive hyperemia, exudative reaction resembling a 'snow storm'.
C. tropicalis mantar topları
Abdominal USG: Bilateral hidronefroz,
hidroüreter ve bilateral renal pelvis ve
üreterlerde multipl kitleler
C. tropicalis mantar topları
Abdominal MRG: Bilateral renal pelvis ve
üreterlerde multipl hipointens nodüler
lezyonlar
C. tropicalis mantar topları- bilateral üreter obstrüksiyonu Üreteroskopi: Yumuşak beyazımsı peynir benzeri yuvarlak kitleler
TEDAVİ
IDSA 2009 Önerileri Asemptomatik kandidüri
• Hasta enfeksiyon yayılımı açısından yüksek risk grubunda değilse, antifungal tedavi genellikle önerilmez (A-III)
• Predispozan faktörlerin düzeltilmesiyle sıklıkla
kandidüri kendiliğinden kaybolur (A-III)
Predizpozan faktörlerin düzeltilmesi
• Sağlıklı olan hastada predizpozan faktörleri araştır
• Serum glukoz seviyelerini düzenle
• BPH ve hafif obstrüksiyon bulguları olan hastaya α adrenerjik bloker ver
• Antibiyotik alan hastanın mümkünse antibiyotiği kes
• Kateterli hastanın kateteri değiştir veya çıkar
- % 20 - 40 oranında kandidüri kaybolmakta
IDSA 2009 Asemptomatik kandidüri
• Antifungal tedavi önerilen yüksek risk grubu
- Nötropenik hasta - Düşük doğum ağırlıklı infant - Ürolojik girişim yapılacak hasta
IDSA 2009 Asemptomatik kandidüri
• Nötropenik hasta ve yenidoğan
yaygın kandidiyazis gibi tedavi edilmeli (B-III)
IDSA 2009 Asemptomatik kandidüri
• Ürolojik girişim yapılacak hasta (BIII)
Flukonazol --> 200-400 mg /gün veya
AmB-d --> 0.3 -0.6 mg/kg/gün
Girişimden önce ve sonra birkaç gün
IDSA 2009 Asemptomatik kandidüri
• Predizpozan faktörleri olan hastada ürolojik bozukluk, renal apse ya da mantar toplarını araştırmak için görüntüleme yöntemlerine başvurulmalı (B-III)
IDSASistit tedavisi
• Flukonazol duyarlı suşlar
Flukonazol 200 mg (3 mg/kg)/gün 2 hafta (AIII)
• Flukonazol dirençli suşlar (B III)
AmB-d 0.3-0.6 mg/gün 1-7 gün veya
Flusitozin 4 x 25 mg/kg/gün oral 7-10 gün• AmB-d ile mesane irrigasyonu sadece C. glabrata, C. krusei gibi
flukonazol dirençli suşların etken olduğu refrakter sistit
olgularında yararlı olabilir (B III)
IDSAPiyelonefrit tedavisi
• Flukonazol duyarlı suşlar
Flukonazol 200 – 400 mg (3-6 mg/kg) /gün2 hafta (BIII)
• Flukonazol dirençli suşlar (B III)
AmB-d 0.5 – 0.7 mg/gün 1-7 gün ve/veya
Flusitozin 4 x 25 mg/kg/gün oral 2 hafta
IDSAPiyelonefrit tedavisi
• Piyelonefritle birlikte yaygın kandidiyazis şüphesi olan hastalar kandidemi gibi tedavi edilmeli
IDSAMantar topları tedavisi
• Cerrahi girişim (yeni doğan hariç) (BIII)
• Antifungal tedavi
- Flukonazol 200-400 mg/gün (BIII)
- AmB-d B 0.5-0.7 mg/gün
± (BIII)
Flusitozin 25 mg/kg/gün 4x1
IDSAMantar topları tedavisi
• Eğer perkütan bir cihazla toplayıcı sisteme ulaşım sağlanabiliyorsa;
Sistemik tedavi + mesane irrigasyonu (BIII)
( AmB-d 50 mg/L steril su)
• Tedavi süresi (BIII)
Semptomlar kaybolmalı
İdrar kültürü negatif olmalı
Prostatit ve epididimiorşit tedavisi
• Tedavi yaklaşımı vaka sunumları ve randomize olmayan klinik çalışmalara göre
• Cerrahi girişim + Antifungal tedavi
• Flukonazol veya AmB
• Ancak ilk seçenek
Flukonazol 400 mg/gün oral 4 hafta
Doz ve süre halen sorun ! Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S457-66
Kritik hastada kandidüri tedavisi
• Semptomlara bakılmaksızın kandidemi
tedavisi uygulanmalı !
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S457-66
ANKET SONUÇLARI
(n= 429)
İnfeksiyon
Hst. ve Kl.
Mikrobiyoloji
Uzmanları
n= 91 (%)
Diğer uzmanlar
n=338 (%)
p değeri
Ortalama yaş 38.2 ± 8.27 33.6 ± 8.38
Ortalama uzmanlık süresi 7.46 ± 7.85 4.21 ± 7.43 0.000
Kılavuz izlem oranı 66 (72.5) 60 (17.8) 0.000002
İkinci idrar kültürü isteme
Kültür sonucunu beklemeden tedavi
Kültür sonucuna göre tedavi
78 (83.5)
25 (32.9)
51 (67)
137 (40.5)
24 (17.5)
113 (82.5)
0.00
0.0106
Kateter değişimi 57 (75) 102(74.4) 0.9298
İkinci idrar kültürü pozitif asemptomatik
yüksek riskli hastada tedavi başlama68 (89.4) 93 (67.8) 0.0004
Başka fungal odak arama 68 (89.4) 111 (81) 0.1066
Nötropenili hastada antifungal tedavi seçimi
Flukonazol
Diğer29 (38)
47 (62)
42 (30.6)
95 (69.4)
0.2659
Nötropenik olmayan hastada antifungal
tedavi seçimi
Flukonazol
Diğer
74 (97.3)
2 (2.7)
122 (89.1)
15 (10.9)
0.031
BAMÇAG KANDİDÜRİ ANKETİ, 2009
Avkan-Oguz V, et al. European Congress of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases, Poster number: P1735 Helsinki – Finland, 2009
Sonuç
• Tıp alanında oluşan hızlı gelişmelere parelel olarak kandidüri ve üriner kandida enfeksiyon sıklığında artış gözlenmektedir
• Kandidürili hastada amacımız, etkenin enfeksiyon etkeni olup olmadığını saptamak olmalıdır
• Asemptomatik kandidürili hastalarda kontaminasyonu ekarte etmek için uygun alınmış ikinci idrar kültürü istenmelidir
Sonuç
• Predispozan faktörler düzeltilmelidir
• Asemptomatik kandidürili hastada antifungal tedavi sadece yüksek riskli hastalara verilmelidir
• Kritik hastada olası invazif kandidiyazis açısından odak aranmalı ve bu grup hastada semptomlara bakılmaksızın kandidemi tedavisi uygulanmalıdır
Teşekkür Ederim