LAPORAN ILMIAH
INVESTIGASI PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN ANASTESI
GUIDELINES TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF
PROTOKOL PENGECEKAN MESIN ANASTESI SEBELUM DIGUNAKAN
Oleh:
Daniel Alexander Suseno
Pembimbing:
dr. Djudjuk Rahmad Basuki, Sp.An (KAKV)
LABORATORIUM ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT DOKTER SAIFUL ANWAR, MALANG
2013
1
PEMERIKSAAN RUTIN PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN
TINDAKAN ANASTESIA
Pemeriksaan rutin adalah beberapa pemeriksaan untuk seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan dan anastesia. Macam pemeriksaan tergantung pada usia
pasien dan rencana prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pembedahan mayor secara empiris didefinisikan sebagai pembedahan pada cranium,
thorax atau abdomen. Diartikan pula pembedahan yang memiliki resiko menimbulkan
kehilangan darah yang signifikan (>10% volume darah).
Pemeriksaan rutin pada pasien <40 tahun pada pembedahan minor yakni, urine
lengkap, hemoglobin dan hematokrit. Pada pembedahan mayor yang rutin diperiksa yakni
sama dengan pembedahan minor ditambah kadar ureum darah dan serum elektrolit.
Pada pasien >40 tahun, pemeriksaan rutin yang dikerjakan pada pembedahan minor
yakni, urine lengkap, darah lengkap, gula darah acak, ureum darah, serum elektrolit, EKG
dan foto thorax. Pada pembedahan mayor yang rutin diperiksa yakni sama dengan
pembedahan minor ditambah bleeding time, clotting time, protrombin time dan fungsi liver
(SGOT/SGPT).
Petunjuk diatas hanya dilakukan pada pasien asimtomatis atau tanpa adanya temuan
klinis abnormal. Jika terdapat kondisi medis abnormal, pemeriksaan relevan yang sesuai
dengan umur dan tipe operasi yang akan dilakukan. Sebagai contoh, EKG dan CXR
diperlukan pada pasien usia 20 tahun dengan ASD yang akan menjalani operasi hernia.
Validitas Pemeriksaan
CXR : 6 bulan
EKG : 1 bulan
Hb,BUN,GDA : 1 minggu
Pengulangan pemeriksaan dilakukan bila,
Jika gejala baru muncul, misalnya nyeri dada, diare dan vomiting.
Jika telah dilakukan terapi tambahan untuk mengatasi abnormalitas yang terjadi.
Misalnya suplemen kalium untuk hipokalemi
Insulin untuk hipergikemia
Hemodialisis untuk gagal ginjal
Produk darah untuk koreksi koaguopati
2
Pemeriksaan pada Kondisi Abnormal
1. Blood Urea Nitrogen (BUN)
Penyakit renal dan liver
Diabetes mellitus
Abnormal status gizi
Histori diare dan muntah
Obat yang menghambat keseimbangan elektrolit
2. Blood Gas Analysis
Pasien sepsis
Thoracotomi
COPD, fibrosis pulmonal
Pasien dengan kesulitan bernafas
Obesitas
3. Fungsi Paru
Thoracotomi dan reseksi paru
COPD
Penyakit paru kronis lain seperti bronchoectasis dan restriktif lung disease
4. Bleeding time dan clotting time
Tonsilectomi
Pembedahan palatum
Trombocytopenia
Pre-eklamsia
Pasien dengan penggunaan NSAID
5. Protrombin time (PT)
Liver disease
Koagulopati
Pasien dengan terapi antikoagulan, khususnya oral antikoagulan seperti
warfarin
6. Fungsi tiroid
Tiroidectomi atau tiroid lobectomi
Abnormalitas endokrin
7. Fungsi kardiovaskuler
GUIDELINES TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF
3
Pendahuluan
Terapi cairan adalah bagian penting management perioperatif dan harus disesuaikan
masing - masing individu. Terapi cairan optimal dimulai dengan pemeriksaan klinis pasien
untuk mengetahui jumlah cairan yang dibutuhkan serta kecepatan cairan harus diberikan.
Hal ini ditambah pemeriksaan laboratorium dan monitor hemodinamik pada sebagian kasus.
Terapi cairan intraoperatif terdiri dari mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi,
cairan maintenance dan kehilangan darah yang sedang terjadi. Pilihan cairan yakni
kristaloid, koloid, darah serta produk darah.
Terapi cairan postoperatif sebagian besar merupakan tugas seorang ahli bedah,
penentuannya sangat individual. Penentuan jumlah cairan harus memperhatikan lama dan
kompleksitas pembedahan, status general pasien dan waktu yang diperkirakan untuk
memberi intake oral.
Pasien Yang Memerlukan Pemantuan Khusus Dalam Pemberian Cairan
1. Kelompok usia yang ekstrik sangat tua atau sangat muda
2. Kehilangan darah yang abnormal
Kehilangan darah/plasma contohnya trauma atau luka bakar
Muntah
Diuresis
Berkeringat berlebihan
Kehilangan cairan ke ruang ke tiga, pada obstruksi usus
3. Penurunan intake
Penurunan kesadaran
Muntah yang berlebihan
Cachexia
4. Pasien dengan resiko kelebihan cairan
Fungsi jantung yang jelek
Gagal ginjal
Pasien bedah saraf
5. Diabetes mellitus
6. Faktor pembedahan
Pembedahan mayor dengan banyak kehilangan cairan
Pembedahan yang lama dan berat
4
Pembedahan pada GIT
Evaluasi Volume Intravaskuler
Evaluasi mencakup evaluasi klinis, pemeriksaan laboratoris dan pengukuran
hemodinamik
Evaluasi Klinis
History taking merupakan faktor penting untuk identifikasi resiko pasien dan
mengetahui jumlah darah yang keluar, serta derajat dehidrasi. Pada pemeriksaan fisik, hal
yang harus diperhatikan yakni,
Status mental
Tekanan turgor kulit
Tekanan anterior fontanela pada bayi <18 bulan
Hidrasi membran mukosa
Karakteristik pulse perifer
Tekanan darah dan nadi istirahat
Perubahan tekanan darah dan nadi pada perubahan posisi
Urine output
Bukti adanya kehilangan darah yang tersembunyi
Tanda dan Gejala MILD (5%) MODERATE (10%) SEVERE (>15%)
Membran mukosa Kering Sangat kering ?
Mental status Normal Letargi ?
Perubahan TD dan
Nadi akibat posisi
Ringan Terdapat perubahan Perubahan besar
Urine output Sedikit berkurang Berkurang Sangat berkurang
Kecepatan nadi Normal Meningkat Meningkat cepat
Tekanan darah Normal Sedikit berkurang berkurang
Derajat dehidrasi terdiri atas ringan, sedang dan berat. Pembagian ini diperlukan
sebagai petunjuk dalam kecepatan dan agresifitas pemberian terapi cairan. Sebagai contoh,
pasien dengan dehidrasi berat dapat terjadi hipovolemik shock yang memerlukan resusitasi
segera.
5
Pemeriksaan Laboratoris
1. Darah lengkap
Rendah Hb pada kehilangan darah
Hematokrit tinggi (hemokonsentrasi) pada kehilangan cairan tubuh yang lain
selain darah
2. Ureum darah dan serum elektrolit
Ureum darah tinggi pada dehidrasi
Nilai abnormal natrium dan kalium tergantung pada kondisi klinis pasien
3. Blood Gas Analysis (BGA)
Terjadi asidosis metabolik pada kondisi shock dengan perfusi organ yang
jelek dan metabolisme anaerob yang menyebabkan asidosis laktat
4. Pemeriksaan urine
Berat jenis urine tinggi (>1,001)
Natrium urine rendah (<20 mEq/ml) karena tubuh berusaha menyimpan
natrium dan air.
Sebagai catatan, pemeriksaan laboratoris tersebut tidak merupakan indikator yang
spesifik dan sensitif pada status volume intravaskular. Lebih lanjut, tidak semua
pemeriksaan diatas dapat dilakukan dengan segera. Yang tepat adalah kita memadukan
pemeriksaan yang ada untuk menilai status volume intravaskular.
Pengukuran Hemodinamik
Tekanan vena sentral
Pemeriksaan ini untuk menilai tekanan jantung kanan, berbeda dengan kateter
arteri pulmonal untuk menilai tekanan jantung kiri. Pengamatan secara serial lebih
berguna dibanding pengamatan tunggal, khususnya untuk menilai respons terapi
cairan.
Tekanan arteri pulmonalis
Kateter arteri pulmonalis biasa dilakukan di ruangan intensif. Tindakan ini
jarang dilakukan. Indikasi tindakan ini adalah kelainan jantung yang berat, dimana
tekanan jantung kanan tidak dapat merefleksikan tekanan jantung kiri. Sekali lagi,
pengamatan secara serial lebih berguna dibanding pengamatan tunggal, khususnya
untuk menilai respons terapi cairan.
6
Cairan Intravena – Beberapa Fakta
Kristaloid adalah cairan mirip air yang memiliki ion dengan berat molekul rendah
(garam), dengan atau tanpa glukosa. Koloid adalah cairan yang mengandung senyawa
dengan berat molekul tinggi, misalnya protein, polymer glukosa besar.
Cairan koloid dibentuk dari molekul dengan berat molekul yang besar. Cairan ini dapat
mempertahankan tekanan onkotik plasma dan mempertahankan cairan intravaskuler dalam
waktu lebih lama. Cairan kristaloid dengan cepat hilang dan dipindahkan ke ruang
ekstravaskuler.
Cairan koloid dapat menggantikan kehilangan darah dengan ratio 1:1-1,5.
Penggantian defisit volume intravaskuler dengan kristaloid umumnya memerlukan 3 sampai
4 kali volume yang dikehendaki. Mengganti defisit cairan intravaskuler yang berat dapat
dikoreksi lebih cepat dan efisien dengan menggunakan cairan koloid.
Kontroversi koloid dan kristaloid dalam resusitasi dan pelayanan ICU telah terjadi
dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan koloid dapat bersifat kontroversi khususnya
pada keadaan dimana terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Pada kondisi tersebut,
koloid yang beredar di intravaskuler dapat keluar melalui kapiler yang renggang dan menuju
ruang intersisial, memperburuk edema intersisial dan meningkatan penyerapan cairan dari
ruang intersisial. Contoh kondisi klinisnya adalah luka bakar, anafilaksis,multiple trauma dan
ARDS.
Cairan Kristaloid.
1. Larutan Hipotonik (Tipe Maintenance)
- Khususnya karena hilangnya cairan
2. Larutan Isotonik (Tipe Replacement)
- Kehilangan cairan mencakup baik air maupun elektrolit
3. Larutan Hipertonik
- Contohnya Dextrose 30%, Dextrose 50%, Hipertonik saline 3%
- Larutan dextrose digunakan untuk nutrisi total parenteral
- Hipertonik saline biasa digunakan pada hiponatremia berat, contohnya TURP
syndrom
4. Larutan glukosa (Mencegah hipoglikemia dan ketosis saat puasa)
Penggunan larutan glukosa secara rutin masih diperdebatkan. Hal ini tercatat
berhubungan dengan efek samping yang terjadi yakni henti jantung dan iskemia
cerebral. Indikasi pemberian glukosa yakni
Hipoglikemia
Pasien DM yang akan menjalani operasi
7
Bayi baru lahir yang akan menjalani operasi
Penyakit liver yang berat dimana terjad pengurangan penyimpanan glukogen
Total parenteral nutrisi
KOMPOSISI DARI LARUTAN KRISTALOID
LarutanTonicity
Mosm/L
Na+
mEq/L
Cl-
mEq/L
K+
mEq/L
Ca2+
mEq/L
Lactate
mEq/L
Gulukosa
Gm/L
Dextrose 5% 253 - - - - - 50
Normal Saline 308 154 154 - - - -
Ringer’s Lactate 273 130 109 4 3 28 -
Dextrose saline 561 154 154 - - - 50
KOMPOSISI DARI LARUTAN KOLOID
Larutan MWAlbumin
g/L
Polisaka
rida
mmol/L
Na+
mmol
/L
K+
mmol
/L
Ca2+
mmol
/L
Cl-
mmol
/L
Osmolaritas
25% Albumin 50.000 250 - - - - - -
Haemaccel 35.000 35 - 145 5.1 6.25 145 300-306
Dextran 40* 40.000 - 100 150 - - 150 346-368
Dextran 70** 70.000 - 60 - - - - 335-337
Hydroxyethyl
strach
200.000-
450.000
- 60-100 154 - - 154 310
Keterangan:Larutan albumin : 25% salt-free albumin*Dextran 40 dalam 0.9% saline** Dextran 70 dalam 5% dextrose
Koloid
Larutan koloid terdiri dari 2 macam yakni :
1. Koloid yang berasal dari darah
Contohnya : human albumin 25%
2. Koloid sintetis
Contohnya : HES, Dextran
Waktu paruh koloid berkisar 2-8 jam. Pada akhir periode tersebut, hanya 50% cairan
yang tetap berada di intravaskuler. Indikasi koloid :
Adanya kehilangan cairan intravaskuler yang berat. Contohnya syok haemoragic yang
memerlukan ketersediaan transfusi darah.
8
Hipoalbuminemia berat atau hilangnya protein berat moleku besar. Contohnya luka
bakar.
Sediaan dextran, khususnya dextran 40 memiliki sifat “anti-sludgng” yang meningkatkan
mikro sirkulasi. Contohnya pada pembedaha vaskuler.
Permasalahan pemberian koloid yakni :
Mahal
Reaksi alergi
Ada pengaruh golonga darah
Koagulopati
Peningkatan resiko overload cairan
Terapi cairan intraoperatif
Tiga aspek yang perlu diperhatikan dari pemberian cairan yakni :
1. Kebutuhan maintenance
Hal ini termasuk kehilangan dari urin, sekresi cairan GIT, keringat, sistem respirasi.
Pemberian cairan maintenance harus ditingkatkan pada situasi khusus. Contohnya
demam, katabolisme, tachypnoe. Estimasi cairan maitenance secara kasar yakni :
10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam
11-20 kg 40 ml/jam + 2 ml/kgBB/jam
>20 kg 60 ml/jam + 1 ml/kgBB/jam
2. Defisit cairan yang telah terjadi
Jumlah yang perlu diganti tergantung pada lamanya puasa sebelum pembedahan.
3. On going loss
Kehilangan darahnya berupa:
Kehilangan darah
Jumlah darah yang hilang sulit untuk diperkirakan
Kehilangan cairan yang lain
- Drainase cairan ascites, cairam kista.
- Evaporasi dari daerah operasi.
- Internal redistribusi cairan pada trauma, inflamasi, infeksi.
Jumlah cairan yang hilang pada proses evaporasi diperkirakan berdasarkan derajat
pembedahan yakni:
Superfisial 1-2 ml/kgBB/hari
Moderate 3-4 ml/kgBB/hari
Severe 6-8 ml/kgBB/hari
9
Namun, formula yang tersedia tidak dapat digunakan secara ketat. Lebih penting
monitoring secara terus menerus dan mengenali status volume intravaskuler pasien melalui
gambaran klinis. Monitoring tekanan darah via intraarterial line dan central venous pressure
harus dikerjakan pada pembedahan mayor dimana kehilangan darah yang masif atau
perpindahan cairan ke rongga ketiga dapat diantisipasi.
Terapi cairan postoperatif
Jumlah dan jenis cairan yang digunakan tergantung pada keadaan pasien, anastesia
dan faktor pembedahan.
1. Pembedahan dilakukan dibawah regina anastesi dengan atau tanpa sedasi, tidak
pembedahan GIT
Tidak memerlukan puasa postoperatif
Pemberian cairan dan selanjutnya makanan solid
IV line diberikan sampai pasien stabil dan mampu makan solid
2. Pembedahan minor dengan general anastesi, tidak pembedahan GIT
Penggunaan cairan oral diperbolehkan setelah pasien sadar penuh dan post-
nausea
Penggunaan makanan lembut diutamakan dibandingkan makanan kasar
setelah dapat mentoleransi cairan
Hentikan IV line saat pasien dapat toleransi makanan oral
3. Pembedahan mayor atau pemebahan GIT
Pertahankan cairan maintenace, 2,5 L/24 jam pada rata-rata orang dewasa
Penggunaan kristaloid dapat dipertimbangkan
Monitoring hemodinamik yang ketat
Cek darah lengkap, gula darah, dan BUSE
Coloid, darah dan produk darah diperlukan
10
PROTOKOL PENGECEKAN MESIN ANASTESI SEBELUM DIGUNAKAN
Sebelum mengerjakan baik lokal atau general anastesi, tugas seorang
anasthesiologist untuk memeriksa seluruh peralatan yang diperlukan selama anastesi. Hal
ini mirip seorang pilot yang memeriksa performa pesawat sebelum take off.
Seluruh pengecekan harus dilakukan setiap pagi sebelum dimulai daftar operasi, dan
pemeriksaan secara cepat harus dikerjakan diantara masing-masing kasus. Selalu ingat
untuk memeriksa seluruh peralatan, sebagai upaya antisipasi saat kejadian tidak terduga
terjadi di meja operasi.
I. Pengecekan sebelum operasi
a) Gas
Cek lampu alarm peringatan
Cek apakah oksigen dan NO dari luar telah tersambung dengan mesin
Cek level seluruh silinder mesin anastesi
Tes alarm oxigen failure
b) Flowmeter
Pastikan bahwa flowmeter dapat bergerak dengan bebas, tidak ada
halangan dari tepi flowmeter
Matikan masing-masing flowmeter untuk melihat flowmeter dalam posisi nol
dimana tidak ada gas mengalir
c) Vaporiser
Cek vaporiser berada pada posisinya sebenarnya dan terkunci di tempatnya
Cek apakah dapat dimatikan dan dinyalakan dengan mudah. Pastikan alat
berada pada posisi tertutup
Pastikan terisi volatile agent dalam jumlah yang cukup dan tombol pengisian
dan pengosongan dalam keadaan mati.
d) Precircuit Leaks
Nyalakan oksigen flowmeter hingga 2L/menit, kemudian tutup tempat
keluarnya gas hingga 10 detik. Jarum oksigen harusnya menuju nol saat
ada oklusi
Tes apakah tombol on dan off masing-masing vaporiser dapat digunakan
Tes lebih tepat untuk menilai adanya kebocoran dapat dilakukan jika aliran
gas kurang dari 1L/menit digunakan low-flow anastesia
e) Breathing system
Cek apakah supply oksigen telah tersambung ke breathing system yang
dipilih
Cek ukuran alat untuk memastikan aliran gas cukup
11
1) Circle System
Inspeksi visual untuk memastikan sistem telah bekerja dengan
baik dan soda lime berfungsi baik.
Cek fungsi katub dan kebocoran pada breathing system
Pengecekan lebih baik harus dilakukan jika akan dikerjakan
low flow anasthesia
2) Bain Circuit
Inspeksi visual untuk keretakan, diskontinuitas, dan hilangnya
inner tube
Tutup katub ekspiratory dan nyalakan oksigen 2L/menit.
Kumparan harus nol saat terjadi oklusi inner tube
f) Scavenging system
1) Pastikan sistem pembuangan tersambung dengan baik menuju breathing
system yang ditentukan atau outlet ventilator
2) Cek seluruh komponen sistem tidak dibebani dan gas dapat mengalir dengan
baik
3) Jika sistem pembuangan menggunakan tekanan negatif, pastikan hal tersebut
tidak mengosongkan breathing system
g) Peralatan lain
Ingat MALES, yakni:
Masks
Airways
Laringoskop
Endotrakheal Tube
Suction device
Ventilator
Koneksi gas dan listrik
Alarm, khususnya disconnect alarm
Alat monitoring
Bahan tambahan, yakni alat penghangat, jalur humidifier dan syring pumps
II. Pengecekan diantara operasi
a) Suplai Gas
Lihat pengukur tekanan pada suplai utama, atau tekanan pada silinder bila telah
dipakai.
b) Flowmeter
Pastikan bahwa kumparan bergerak dengan bebas pada flowmeter. Matikan
flowmeter setelah digunakan
12
c) Vaporiser
Cek jumlah cairan pada vaporiser. Tambahkan jika diperlukan
d) Breathing system
Cek kebocoran, diskoneksi dan miskoneksi jalur. Cek karbon dioksida, ganti bila
diperlukan
e) Alat lainnya
Ingat MALES, yakni:
Masks
Airways
Laringoskop
Endotrakheal Tube
Suction device
Ventilator
Koneksi gas dan listrik
Alarm, khususnya disconnect alarm
Alat monitoring
Bahan tambahan, yakni alat penghangat, jalur humidifier dan syring pumps
13