Penggunaan biomarker-biomarker tumor mutakhir dalam rangka
mendeteksi karsinoma ovarium pada pasien dengan suatu massa pelvis
Abstrak
Tujuan. Penanda tumor CA125 digunakan untuk memprediksikan terjadinya
karsinoma ovarium pada pasien dengan massa adneksa. Karena peningkatan kadar
CA125 terjadi pada banyak keadaan-keadaan ginekologi, maka kami melakukan
penelitian untuk mengidentifikasi biomarker-biomarker mutakhir lainnya yang dapat
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dari CA125.
Metode. Sampel-sampel serum dan urin dikumpulkan pada masa preoperatif dari
wanita-wanita yang akan menjalani pembedahan massa adneksa. Sampel-sampel tersebut
kemudian dianalisa tingkat CA125, SMRP, HE4, CA72-4, aktivin, inhibin, osteopontin,
faktor pertumbuhan epidermal (EGFR/Epidermal Growth Factor), dan ERBB (Her2)
kemudian dibandingkan dengan hasil patologik akhir. Model regresi logistik diestimasi
pada seluruh penanda dan kombinasi, dengan melakukan analisa cross-validasi untuk
mencari nilai sensitivitas pada pengaturan spesifisitas 90%, 95%, dan 98%.
Hasil. Dua ratus lima puluh sembilan pasien dengan massa adneksa terdaftar.
Dari keseluruhan, terdapat 233 pasien yang memenuhi syarat untuk dianalisis, dimana 67
pasien mengidap kanker epitel ovarium invasif dan 166 pasien dengan neoplasma
ovarium jinak. Nilai tengah untuk seluruh tingkat penanda, kecuali Her2, mengalami
perbedaan signifikan antara pasien dengan massa jinak dan kanker. Sebagai penanda
tunggal, HE4 memiliki angka sensitivitas tertinggi pada 72,9% (spesifisitas 95%).
Perbandingannya, kombinasi CA125 dan HE4 menghasilkan angka sensitivitas tertinggi
カイルパン タラ
yakni 76,4% (spesifisitas 95%), dengan penanda tambahan menghasilkan peningkatan
minimal akan sensitivitas dari kombinasi ini. HE4 merupakan penanda tunggal terbaik
untuk penyakit Stadium I, tanpa adanya peningkatan sensitivitas meskipun
dikombinasikan dengan CA125 atau penanda tumor lainnya.
Kesimpulan. Sebagai penanda tumor tunggal, HE4 memiliki sensitivitas tertinggi
dalam mendeteksi kanker ovarium, terutama pada Stadium I. Kombinasi CA125 dan HE4
merupakan prediktor yang lebih akurat akan keganasan dibandingkan dengan keduanya
secara tunggal.
Pendahuluan
The American Cancer Society mengestimasi bahwa terdapat 22.430 wanita
yang akan didiagnosis kanker ovarium pada tahun 2007, serta terdapat kira-kira
15.280 kematian diakibatkan oleh kanker ovarium [1]. Mayoritas dari wanita ini
akan datang dengan massa adneksa, dengan atau tanpa bukti adanya penyakit
metastatik. Secara khusus, suatu massa adneksa atau suatu kista ovarium akan
didiagnosis pada sekitar 20% dari seluruh wanita pada suatu masa dalam hidupnya,
namun hanya sedikit presentase massa tersebut menunjukkan keganasan ovarium.
Penanganan awal untuk kanker ovarium saat ini meliputi penentuan
stadium melalui pembedahan (surgical staging) dan operasi sitoreduktif. Di
Amerika Serikat, kurang dari 50% wanita dengan kanker ovarium memperoleh
penanganan operasi awal dari ahli yang terlatih dalam bidang penanganan bedah
untuk penyakit ini [2]. Studi-studi menunjukkan bahwa pasien-pasien yang
ditangani oleh ahli tumor ginekologi lebih cenderung memperoleh staging bedah
secara lengkap serta menjalani operasi sitoreduktif yang optimal dibandingkan
dengan pasien-pasien yang ditangani oleh ahli-ahli bedah yang tidak akrab dengan
teknik penanganan kanker ovarium [3-5]. Terlebih lagi, studi-studi terkini telah
mendemonstrasikan bahwa pasien-pasien dengan kanker ovarium yang ditangani
oleh institusi-institusi dengan tim multidisipliner, serta oleh ahli-ahli bedah yang
berspesialisasi pada kanker ovarium, terlihat memiliki tingkat komplikasi yang
lebih rendah dan angka kelangsungan hidup yang lebih tinggi [4,6-8]. Mayoritas
wanita yang memperoleh intervensi bedah sebagai penanganan kista ovarium atau
massa pelvis diterapi pada rumah sakit umum oleh seorang ahli ginekologi atau
ahli bedah umum. Hal ini merupakan tindakan yang tepat untuk sebagian besar
pasien; akan tetapi, untuk pasien-pasien dengan keganasan, maka tindakan
optimal untuk penyakit mereka seyogyanya pada pusat perawatan tersier dengan
tim multidisipliner yang berspesialisasi pada kanker ovarium.
Saat ini, algoritma klinik untuk tindakan triase pasien dengan massa pelvik
ke pusat tersier masih kurang. Penanda tumor serum CA125 telah banyak
digunakan untuk membantu dalam memperkirakan kemungkinan adanya
keganasan pada pasien dengan massa pelvik; akan tetapi, sensitivitas dan
spesifisitasnya baik pada wanita pre maupun postmenopause adalah rendah [9].
Kurangnya spesifisitas dari CA125 merupakan akibat sekunder dari
kecenderungan kadar penanda tumor ini meningkat pada banyak kondisi
ginekologik maupun non-ginekologik yang jinak. Kombinasi dari CA125 dengan
sonografi pelvis serta kalkulasi terhadap indeks resiko keganasan (risk of
malignancy index/RMI) telah meningkatkan spesifisitas dan angka prediktif positif
dalam rangka identifikasi keganasan pada wanita dengan massa pelvik [10].
Meskipun demikian, RMI lebih umum digunakan untuk menentukan kebutuhan
akan operasi dibandingkan digunakan dalam penentuan kebutuhan triase pasien ke
institusi perawatan tersier untuk operasi. Beberapa penanda tumor yang mutakhir
telah dievaluasi pada pasien-pasien dengan kanker ovarium dan meskipun
sensitivitas dan spesifisitas dalam memprediksi kanker ovarium tidak lebih baik
dari penggunaan CA125 secara tunggal, namun kombinasi dari penanda tumor
multipel cenderung menjanjikan [11].
Kami memilih suatu panel biomarker serum dan urine yang terlihat
meningkat pada pasien-pasien dengan kanker ovarium dan yang dapat
menyempurnakan sensitivitas dan spesifisitas dari CA125 [12-18]. Tujuan kami
ialah mengidentifikasi panel biomarker komplementer dengan tujuan untuk
membentuk suatu panel penanda tumor multipel yang dapat dipakai dalam
membantu proses triase pasien dengan massa pelvis ke pusat pelayanan yang tepat
untuk dioperasi.
Metode
Ini merupakan studi prospektif yang telah disetujui oleh Dewan
Pertimbangan Institusional Rumah Sakit Wanita dan Balita (Women and Infants’
Hospital Institutional Review Board). Semua pasien diikutsertakan dalam
penelitian yang dilakukan oleh RS Wanita dan Balita/Program dari bidang
Onkologi Wanita. Wanita yang didiagnosis dengan kista ovarium atau massa
pelvis yang direncanakan untuk menjalani operasi untuk pengangkatan massa
tumor, memenuhi syarat untuk ikut serta. Semua pasien yang didiagnosis dengan
keganasan ovarium pada operasi potong beku (frozen section) harus kemudian
menjalani lagi operasi staging bedah yang menyeluruh atau debulking tumor
sesuai dengan indikasi klinis. Pengambilan informed consent tertulis dilakukan
pada seluruh pasien sebelum melakukan pengambilan darah, urine, dan
pembedahan. Keikutsertaan pasien dalam penelitian berakhir setelah laporan
patologi bedah akhir telah diperoleh. Seluruh jaringan hasil pembedahan diperiksa
oleh ahli patologi ginekologi dan laporan patologi bedah akhir dikumpulkan dan
disimpan.
Seluruh sampel darah dan urine diambil sebelum melakukan pembedahan.
Darah lengkap diambil dengan tiga tabung pemisah serum (serum separator
tube/SST) 10-ml dan segera ditaruh di dalam es. Dalam 4 jam pertama setelah
pengambilan, sampel-sampel darah disentrifusi dan serum dikumpulkan serta
dikeluarkan ke dalam 5cm3 tabung krio dan dibekukan hingga suhu -80
°C.
Sampel-sampel urine juga dikumpulkan dan dibekukan hingga -80°C pada hari
pengambilan. Tingkat biomarker serum kemudian dianalisa kadar C125, HE4,
soluble mesothelin-related peptide (SMRP, Uji MESOMARKTM
), dan CA72-4
(CA125 dan CA72-4 dalam format RIA, MESOMARK dan HE4 dalam format
EIA, Fujirebio Diagnostics, Malvem, PA), activin A, inhibin (two-site ELISA,
Serotec, Ltd. Oxford, UK), osteopontin (IBL-America, Minneapolis, MN),
epidermal growth factor (EGFR), dan serum Her-2 (Oncogene Science,
Cambridge, MA). Kadar SMRP dan CA125 urin juga ditentukan. Seluruh
pengujian dijalankan sesuai dengan instruksi pabrik pembuatnya.
Semua sampel-sampel patologik diperiksa oleh ahli patologi ginekologi
dan setiap diagnosis ditinjau kembali serta diklasifikasikan menjadi jinak atau
ganas.
Diagnosis histologik untuk tumor-tumor jinak dan ganas dicatat bersama
dengan stadium bedah pada pasien yang didiagnosis dengan keganasan. Seluruh
kadar penanda tumor dibandingkan dengan diagnosis patologik akhirnya. Seluruh
analisis penanda tumor dilakukan pada laboratorium Fujirebio Diagnostics, Inc.
(Malvem, PA). Baik ahli patologi ginekologi maupun ahli bedah tidak diberitahu
akan hasil analisis penanda tumor dan peneliti bertanggung jawab terhadap
pengujian penanda tumor yang dirahasiakan secara klinis serta pada hasil
patologinya.
Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan menggunakan Intercooled Stata v9.0
(StataCorp College Station, TX). Nilai tengah usia untuk pasien-pasien dengan
kanker ovarium dan tumor-tumor jinak dibandingkan menggunakan Student’s t-
test. Kadar penanda tumor antara yang kelompok pasien dengan tumor jinak dan
pasien dengan kanker ovarium dibandingkan menggunakan Wilcoxon rank-sum
test (statistik dua sampel Mann-whitney). Model regresi logistik diestimasi pada
masing-masing penanda secara individual dan pada panel-panel penanda untuk
membedakan antara pasien dengan kanker ovarium dan tumor jinak. Untuk setiap
model regresi logistik, kurva karakteristik operator penerima (receiver operator
characteristic/ROC) dirancang dan area di bawah kurva (AUC-ROC)
dibandingkan antara dua penanda maupun antara panel-panel penanda
menggunakan metode non-parametrik yang menilai korelasi yang timbul melalui
pengukuran pada kedua panel pada pasien-pasien dalam kelompok yang sama
[19]. Cross-validasi dari model-model regresi logistik menggunakan pendekatan
leave-one-out dilakukan untuk memperoleh nilai sensitivitas rata-rata pada
spesifisitas yang telah ditelah ditentukan pada 90%, 95%, dan 98% untuk masing-
masing penanda secara individual maupun secara kombinasi dengan penanda
lainnya. Cross-validasi memperbaiki kecenderungan peningkatan bias dalam
mengestimasi karakteristik operasional seperti sensitivitas dari model regresi
logistik pasien-pasien dalam satu kelompok dimana model awalnya ditempatkan.
Titik potong diskret antara kadar penanda yang normal dibandingkan kadar yang
meningkat tidak digunakan. Sebagai penggantinya, penanda tumor digunakan
sebagai variabel kontinyu pada model regresi logistik univariat dan multivariat,
dimana hasil binernya dapat berupa penyakit yang jinak atau kanker ovarium.
Untuk setiap model regresi logistik, ditentukan suatu koefisien (misalnya
karakteristik pertimbangan) untuk setiap variabel yang termasuk dalam model
beserta dengan konstanta model. Dengan menggunakan koefisien-koefisien,
variabel-variabel, dan konstanta model, suatu probabilitas perkiraan dapat
dihitung untuk setiap pasien dengan menggunakan masing-masing model regresi
logistik, dimana angka hasil prediksi probabilitas berkisar antara 0% hingga 100%
untuk setiap model. Hasil tes dianggap negatif apabila kurang dari probabilitas
prediksi terpilih dan dianggap positif apabila hasilnya lebih dari atau sama dengan
probabilitas prediksi terpilih. Sensitivitas dan spesifisitas untuk seluruh
kemungkinan angka probabilitas prediksi (misalnya dari 0% sampai 100%)
ditentukan untuk setiap model, dan sensitivitas pada spesifisitas yang telah
ditentukan yakni 90%, 95%, dan 98% kemudian dilaporkan. Untuk seluruh
perbandingan statistik, nilai p<0,05 diterima dengan makna signifikan secara
statistik.
Hasil
Dua ratus lima puluh pasien dengan massa adneksa telah didaftarkan. Dua
wanita dikeluarkan yaitu mereka yang tidak diambil serumnya saat sebelum
operasi. Semua kanker ovarium non-epitelial dikeluarkan dari analisa termasuk 9
tumor ovarium yang tingkat keganasannya rendah, 2 kanker ovarium non-epitelial,
dan 13 keganasan-keganasan non-ginekologis dengan metastase ke ovarium.
Keseluruhan, 233 pasien memenuhi syarat untuk dianalisa; 67 dengan kanker-
kanker ovarium epitelial invasif dan 166 dengan neoplasma-neoplasma ovarium
jinak.
Usia rata-rata untuk pasien dengan tumor-tumor jinak secara signifikan
lebih rendah dibandingkan dengan pada pasien-pasien dengan tumor-tumor ganas
(50 melawan 65 tahun, berturut-turut, pb0.0001). Neoplasma-neoplasma jinak
yang paling banyak yaitu kistadenoma musinous dan serous, yang keduanya
berjumlah 28,4% pada wanita-wanita dengan penyakit jinak (Tabel 1). Dari
keganasan-keganasan, terdapat 48 (71,6%) tumor-tumor serous, 5 (7,5%)
endometrioid, 5 (7,5%) epitelial campuran, dan 3 (4,5%) tumor-tumor musinous.
Tumor-tumor mesodermal campuran ganas, neuroendokrin, clear cell, yang
berdiferensiasi jelek masing-masing mencapai 3% atau kurang dari keganasan-
keganasan ovarium epitelial (Tabel 2). Pada pasien-pasien dengan kanker ovarium
epitelial, 13 (19%) didiagnosa dengan penyakit pembedahan stadium I, 2 (3%)
dengan penyakit stadium II, 46 (69%) dengan penyakit stadium III, dan 6 (9%)
dengan penyakit stadium IV (Tabel 2).
Tingkat-tingkat semua penanda-penanda tumor yang telah diuji, dengan
pengecualian Her2, berbeda secara signifikan antara subjek dengan kanker atau
massa-massa jinak mengindikasikan kemampuan mereka untuk membedakan
penyakit jinak dan ganas (Tabel 3). Pada pasien dengan penyakit jinak, tingkat
HE4 meningkat (N70 pM) pada 20 (12%) pasien relatif terhadap tingkat CA125
yang meningkat (N35 U/ml) pada 43 (26%) pasien dengan penyakit jinak
mengindikasikan bahwa HE4 memiliki spesifisitas yang lebih tinggi untuk
penyakit jinak daripada CA125 saja (data tidak ditunjukkan). Pada populasi pasien
dengan penyakit jinak, terdapat 82 (49%) wanita-wanita pre-menopause dan 84
(51%) wanita-wanita post-menopause. Usia rata-rata untuk wanita pre-menopause
dengan penyakit jinak adalah 42 tahun dan 60 untuk wanita post-menopause.
Perbandingan kelompok post-menopause jinak dengan kelompok pre-menopause
jinak menunjukkan perbedaan statistik antara tingkat median CA125, HE4,
Osteopontin, dan penanda serum inhibin (secara berurutan (p=0.0222, p=0.0003,
p=0.0393 and pb0.0001). Tabel 4 memperlihatkan daerah di bawah kurva ROC
(AUC-ROC) dengan perbandingan-perbandingan kombinasi-kombinasi semua
penanda kurva AUC-ROC. Sensitivitas pada spesifisitas sebelum ditetapkan 90%,
95% dan 98% terhitung untuk semua penanda-penanda secara individual dan
dalam kombinasi dan juga diperlihatkan pada Tabel 4. Sebagai penanda tunggal,
CA125 serum memiliki sensitivitas 43,3% pada spesifisitas 95%. Untuk penanda-
penanda individual, HE4 dan SMRP serum memiliki sensitivitas tertinggi untuk
mendeteksi keganasan pada spesifitas 95% dengan sensitivitas secara berurutan
53,7% dan 72,9%. Semua penanda-penanda tumor lainnya memiliki sensitivitas di
bawah itu dari CA125 yang dianalisa sebagai penanda tunggal.
Kombinasi HE4 dan CA125 menghasilkan sensitivitas tertinggi relatif
terhadap kombinasi ganda penanda-penanda manapun, memberikan sensitivitas
76,4% pada spesifisitas 95%. Kombinasi CA125 dan HE4 menambah 33,1%
sensitivitas dari hanya menggunakan CA125 saja dan 3,5% terhadap sensitivitas
dengan hanya menggunakan HE4 saja. Penambahan osteopontin atau inhibin pada
HE4 tidak meningkatkan sensitivitas penggunaan HE4 tunggal (menjadi secara
berurutan 73,1% atau 74,4%) namun peningkatan sensitivitas tidak melebihi
dengan sensitivitas yang diberikan oleh kombinasi CA125 dan HE4 (76,4%).
Analisa kombinasi-kombinasi rangkaian biomarker (tiga atau lebih) hanya
menambah sedikit persentase dari sensitivitas kombinasi antara CA125 dan HE4.
Kombinasi CA125, HE4, dan CA72-4 memiliki sensitivitas 78,8% pada
spesifisitas 95%, peningkatannya 2,4%. Serupa dengan itu, kombinasi CA125,
HE4, dan osteopontin meningkatkan sensitivitas kombinasi HE4 dan CA124
dengan 1,7% menjadi 78,1% pada spesifisitas 95%. Setelah semua kombinasi-
kombinasi biomarker-biomarker telah dipelajari, perubahan tambahan sensitivitas
pada spesifisitas yang telah ditetapkan tidak lebih dari 2,7% di atas kombinasi
CA125 dan HE4. Dengan demikian, pemakaian penanda-penanda tambahan tidak
secara bermakna meningkatkan sensitivitas. Analisa daerah di bawah kurva ROC
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara
sensitivitas pendeteksian kombinasi CA125 dan HE4 dengan kombinasi penanda-
penanda tumor lainnya (Tabel 4). Oleh karena itu, kombinasi HE4 dan CA125
merupakan standard untuk perbandingan untuk sensitivitas yang telah dihitung
pada spesifisitas yang ditetapkan.
Analisa pasien-pasien dengan kanker ovarium stadium I dibandingkan
dengan pasien-pasien dengan neoplasma-neoplasma jinak menunjukkan bahwa
tingkat serum HE4, CA125, dan CA72-4 secara bermakna berbeda antara dua
kelompok (pb0.0001).
HE4 tunggal memiliki sensitivitas tertinggi; 45,9%, dengan spesifisitas
95%. Penambahan CA125 atau kombinasi biomarker lainnya tidak meningkatkan
sensitivitas penggunaan HE4 tunggal untuk mendeteksi penyakit stadium I.
Menariknya, penambahan CA125 pada HE4 menurunkan sensitivitas deteksi
tumor stadium I menjadi 39,5% (Tabel 5).
Perbandingan kohort pre-menopause jinak (n=82) dan kohort post-
menopause jinak (n=84) terhadap seluruh kohort kanker (n=67) menunjukkan
bahwa ROC-AUC untuk HE4 tunggal dan untuk kombinasi HE4 dan CA125
secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan CA125 tunggal saat
membandingkan kasus-kasus pre-menopause jinak dan semua kasus-kasus kanker
(Tabel 6). Hal ini mengindikasikan bahwa HE4 memiliki sensitivitas yang lebih
baik untuk spesifisitas yang diberikan daripada CA125 untuk kelompok pre-
menopause. Sedangkan ROC-AUC untuk HE4 tunggal dan untuk kombinasi HE4
dan CA125 lebih tinggi daripada penggunaan CA125 tunggal saat
membandingkan kasus-kasus post-menopause jinak dan semua kasus-kasus
kanker, hasil ini tidak secara signifikan berbeda (Tabel 6). Hal ini
mengindikasikan bahwa HE4 memiliki sensitivitas serupa untuk spesifisitas yang
diberikan pada CA125 untuk kelompok post-menopause. Bagaimanapun, saat
membandingkan semua kasus-kasus jinak terhadap semua kasus-kasus kanker,
terdapat perbedaan yang signifikan antara sensitivitas deteksi untuk kombinasi
CA125 dan HE4 dibandingkan dengan CA125 tunggal tanpa menghiraukan usia.
Diskusi
Analisa berbagai biomarker pada penelitian ini menunjukkan bahwa
penambahan HE4 pada CA125 secara bermakna menaikkan sensitivitas dan
spesifisitas dibandingkan hanya menggunakan CA125 saja. CA125 merupakan
biomarker serum yang paling banyak digunakan pada pasien yang menderita
kanker ovarium. Kegunaannya dalam menentukan respons terapi atau sebagai
penanda untuk mendeteksi penyakit rekuren telah dapat ditunjukkan [20]. Tingkat
CA125 meningkat pada 80% pasien dengan kanker epitelial ovarium namun
hanya hanya setengah pada pasien dengan penyakit stadium awal. Sayangnya,
sensitivitas dan spesifisitas CA125 tunggal untuk mendeteksi penyakit stadium
awal terlalu rendah untuk menjadi nilai klinis [23-26]. CA125 juga telah diperiksa
dalam kegunaannya untuk memprediksi adanya keganasan ovarium pada wanita-
wanita dengan massa di daerah pelvis. O’Connell dkk melaporkan bahwa tingkat
CA125 di atas 65 U/ml pada wanita-wanita post-menopause dengan massa di
daerah pelvis mempunyai sensitivitas 98% dalam memprediksi adanya keganasan
ovarium [27]. Demikian juga, studi-studi lainnya telah menunjukkan bahwa
pasien peri-menopause dengan tingkat CA125 serum antara 35 U/ml dan 65 U/ml
mempunyai resiko kanker ovarium 50 sampai 60% [27-29]. Sensitivitas dan
spesifisitas pengujian biomarker serum tunggal ataupun kombinasi manapun harus
secara bermakna lebih tinggi dibandingkan yang dapat dicapai dengan hanya
menggunakan CA125 serum tunggal untuk dapat berguna sebagai tes triase
sebelum dilakukannya operasi.
Tingkat-tingkat beberapa penanda tumor yang baru termasuk osteopontin,
CA72-4, EGFR, ERBB2 (Her-2), activin, dan inhibin meningkat pada pasien
dengan kanker ovarium [11-16]. Terakhir, tingkat SMRP dan HE4 ditemukan
meningkat pada wanita-wanita dengan kanker ovarium, menambah jumlah
kelompok biomarker yang mungkin untuk penyakit ini [17,18]. Bagaimanapun
juga, sebagai tes yang berdiri sendiri, nilai-nilai sensitivitas dan spesifisitas
biomarker serum ini masih terbatas nilainya dalam mengidentifikasi pasien
dengan keganasan-keganasan ovarium. Lebih lanjut, hanya sedikit dari penanda-
penanda tumor ini telah dianalisa sebagai komponen-komponen pengujian
penanda multipel atau pada pasien-pasien menunjukkan adanya massa di daerah
pelvis [30,31].
Peningkatan tingkat-tingkat ekspresi osteopontin sepanjang tingkat-tingkat
plasma yang meningkat dari penanda ini telah dilaporkan pada pasien-pasien
dengan kanker ovarium. Bagaimanapun, untuk mendapatkan sensitivitas deteksi
80%, spesifisitas turun menjadi 80% [12]. Serupa dengan data-data ini yang
didapatkan pada contoh-contoh plasma, kami menemukan tingkat-tingkat
osteopontin meningkat pada serum pasien-pasien kanker ovarium dan
sensitivitasnya sebagai biomarker tunggal masih tidak cukup untuk menjadi nilai
klinis. Analisa berbagai variasi tidak menunjukkan osteopontin dapat melengkapi
CA125 dalam pengujian dua rangkap penanda. Bagaimanapun, kombinasi tiga
rangkap, osteopontin, CA125 dan HE4 meningkatkan sensitivitas dari kombinasi
dua rangkap CA125 dan HE4 dengan nilai 1,7% namun hanyalah nilai tambahan.
Penanda tumor serum CA72-4 juga telah ditunjukkan meningkat pada
berbagai varian karsinoma-karsinoma termasuk kanker ovarium [13,30,31].tingkat
CA72-4 juga meningkat pada serial pasien-pasien kami. Sama seperti CA125,
CA72-4 sebagai serum biomarker tunggal memberikan sensitivitas yang terbatas.
Bagaimanapun, seperti osteopontin, saat CA72-4 dikombinasikan dengan CA125
dan HE4, sensitivitas pengujian penanda tiga rangkap meningkat 2,4% di atas
kombinasi dua rangkap CA125 dan HE4. Soluble mesothelin-related peptides
merupakan anggota-anggota megakariosit berpotensi faktor keluarga dan telah
dideteksi baik pada serum maupun urine dari pasien-pasien dengan kanker
ovarium [17]. McIntosh dkk telah mempelajari penggunaan CA125 dan SMRP
sebagai penanda-penanda tunggal maupun kombinasi pada pasien-pasien dengan
kanker ovarium [32]. Peneliti menunjukkan bahwa sebagai penanda tunggal,
CA125 memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan SMRP tunggal.
Bagaimanapun, kombinasi CA125 dan SMRP pada spesifisitas yang ditetapkan
98% memiliki sensitivitas 86,5% dibandingkan dengan sensitivitas 78,8% untuk
CA125 tunggal pada pasien-pasien kanker ovarium [32]. Pada studi ini,
sensitivitas kombinasi SMRP dan CA125 serum adalah 56,8% pada spesifisitas
95%; 13,5% lebih tinggi daripada yang dicapai dengan CA125 tunggal dalam
mendeteksi kanker ovarium pada pasien-pasien dengan massa pelvis. Kombinasi
baik SMRP serum dan urine dengan CA125 dan HE4 tidak meningkatkan
sensitivitas yang dicapai dengan kombinasi CA125 dan HE4.
HE4 merupakan suatu protein 11 kDa yang merupakan prekursor protein
sekretoris epididimis E4 dan berekspresi berlebihan pada karsinoma-karsinoma
ovarium [33]. Pada jaringan ovarium normal, terdapat produksi HE4 dan ekspresi
gen minimal. Secara terpisah, analisa serum didapatkan dari pasien-pasien dengan
tumor-tumor ovarium jinak menunjukkan bahwa HE4 memiliki sensitivitas 67%,
dengan spesifisitas 96% [18]. Dari semua penanda-penanda tumor pada studi
terakhir, HE4 memiliki sensitivitas tertinggi sebagai penanda tunggal, penemuan-
penemuan yang juga ditemukan dengan yang dilaporkan oleh Hellstrom dkk [18].
Kombinasi kedua biomarker CA125 dan HE4 serum meningkatkan sensitivitas
apabila dibandingkan dengan kedua penanda ini digunakan tunggal.
Kombinasi tiga atau lebih penanda-penanda tumor hanya sedikit berperan
terhadap sensitivitas kombinasi penanda dua rangkap CA125 dan HE4. Profil
penanda multipel CA125, HE4, dan CA72-4 atau kombinasi CA125, HE4, dan
osteopontin meningkatkan sensitivitas pada spesifisitas yang diberikan dengan
tidak lebih dari 2,4% di atas CA125 ditambah HE4. Kombinasi 5 penanda hanya
meningkatkan sensitivitas dari kombinasi rangkap tiga terbaik dengan 0,3%.
Dengan demikian, karena telah terlihat bahwa kombinasi dua atau tiga penanda-
penanda tumor akan memperbesar sensitivitas model penanda multipel,
penambahan lebih lanjut penanda-penanda hanya akan memberikan nilai yang
terbatas.
Untuk pasien-pasien dengan penyakit stadium I, sensitivitas deteksi lebih
rendah untuk semua penanda-penanda tumor invidual dan kombinasi-kombinasi
penanda tumor. Bagaimanapun, HE4 dan CA125 masih masih merupakan
prediktor-prediktor paling sensitif sebagai penanda-penanda tunggal. Menariknya,
HE4 tunggal memiliki sensitivitas yang secara signifikan lebih tinggi pada
penyakit stadium I dibandingkan CA125 tunggal ( pb0.001). Penambahan
penanda tumor lainnya, termasuk CA125 terhadap HE4 pada pasien-pasien
dengan penyakit stadium I menurunkan sensitivitas HE4 sebagai prediktor yang
berdiri sendiri. Bagaimanapun, implikasi-implikasi penemuan ini masih terbatas
oleh sedikitnya jumlah pasien-pasien stadium I yang dianalisa pada studi ini
(n=13). Bagaimanapun juga, observasi ini menunjukkan bahwa HE4 dapat
berguna pada jalur skrining penanda multipel yang dirancang untuk deteksi dini
kanker ovarium.
Penurunan sensitivitas dan spesifisitas CA125 pada wanita-wanita pre-
menopause adalah akibat kecenderungan meningkatnya CA125 pada banyak
kondisi-kondisi ginekologis jinak. Karakteristik CA125 ini membatasi
kegunaannya pada kelompok usia pre-menopause. Perbedaan signifikan antara
usia kelompok jinak dibandingkan dengan kelompok ganas pada studi ini adalah
akibat proporsi besar wanita-wanita post-menopause pada kelompok kanker
(87%). Hal ini tidak dikuatirkan bahwa perbedaan tingkat-tingkat penanda tumor
faktanya akibat usia atau status menopause. Bagaimanapun, telah ditentukan
bahwa tingkat-tingkat penanda tumor, terutama untuk CA125, lebih sering
meningkat palsu pada wanita-wanita pre-menopause dan pada pasien-pasien
dengan penyakit jinak daripada wanita-wanita post-menopause. Jika hal ini
merupakan kasusnya, tingkat-tingkat penanda-penanda tumor yang berbasis lebih
tinggi pada usia yang lebih muda (penyakit jinak) akan mengurangi jarak antara
kedua kelompok, sehingga mengurangi sensitivitas dan spesifisitas. Perbandingan
kelompok-kelompok pre- dan post-menopause jinak menunjukkan perbedaan
statistik antara tingkat-tingkat median CA125 dan HE4. Perbandingan lebih lanjut
kohort-kohort pre-menopause dan post-menopause jinak terhadap pasien-pasien
kanker menunjukkan peningkatan dalam AUC-ROC untuk HE4 tunggal dan
dalam kombinasi dengan CA125 pada kedua kelompok apabila dibandingkan
dengan penggunaan CA125 tunggal, mengindikasikan bahwa HE4 memiliki
sensitivitas yang lebih baik pada spesifisitas yang diberikan pada kedua kelompok
usia. Saat memeriksa pasien-pasien kanker ovarium dengan tingkat-tingkat
CA125 serum normal (b35 U/ml), tingkat-tingkat HE4 ditemukan meningkat pada
lebih dari setengah pasien tersebut. Sebaliknya, saat memeriksa pasien-pasien
dengan tumor-tumor jinak yang tingkat CA125-nya meningkat, tingkat HE4
meningkat sesering pada serum pasien-pasien tersebut. Sama pentingnya
penemuan bahwa HE4 apabila dipelajari pada kelompok pasien-pasien pre-
menopause dapat memisahkan tumor-tumor jinak dari keganasan-keganasan.
Penemuan-penemuan ini menjelaskan sifat melengkapi HE4 terhadap CA125
menyebabkan peningkatan sensitivitas dengan kombinasi CA125 dan HE4 tanpa
menghiraukan status menopause. Penemuan bahwa HE4 tidak memerlukan
determinasi status menopause untuk membedakan jinak dari ganas, sifat CA125
kalah dari, dapat memungkinkan pengeluaran usia sebagai variabel untuk
membedakan jinak vs ganas. Oleh karena itu, kombinasi CA125 dan HE4 sebagai
pengujian penanda multipel dapat memungkinkan status menopause diabaikan
pada algoritme-algoritme di masa yang akan datang.
Analisa biomarker-biomarker pada studi ini menunjukkan bahwa activin,
inhibin, EGFR, dan Her2, meskipun meningkat pada serum pasien-pasien kanker
ovarium, tidak meningkatkan sensitivitas CA125 atau kombinasi dengan jalur
penanda tumor lainnya. Studi ini menyediakan hasil-hasil persiapan yang kuat
menunjukkan peningkatan sensitivitas CA125 dengan penambahan hanya satu
atau dua penanda-penanda tumor tambahan. HE4 dan CA125 saling melengkapi
satu sama lainnya dalam memprediksi adanya kanker ovarium pada pasien-pasien
dengan massa adneksa. Tambahan penanda-penanda seperti CA72-4 atau SMRP
dan osteopontin pada HE4 ditambah CA125 dapat menambah sensitivitas;
bagaimanapun, penambahan-penambahan tersebut terbatas peningkatan nilainya
pada kombinasi ini. Dua perangkat penanda serum yang merupakan bagian dari
algoritme terapi yang dapat mencakup pencitraan pelvis, serupa dengan indeks-
indeks resiko keganasan, dapat berguna untuk triase pasien-pasien dengan massa-
massa pelvis pada institusi-institusi perawatan tersier yang terlatih dalam
penatalaksanaan kanker ovarium.