Penggunaan biomarker-biomarker tumor mutakhir dalam rangka

mendeteksi karsinoma ovarium pada pasien dengan suatu massa pelvis

Abstrak

Tujuan. Penanda tumor CA125 digunakan untuk memprediksikan terjadinya

karsinoma ovarium pada pasien dengan massa adneksa. Karena peningkatan kadar

CA125 terjadi pada banyak keadaan-keadaan ginekologi, maka kami melakukan

penelitian untuk mengidentifikasi biomarker-biomarker mutakhir lainnya yang dapat

meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dari CA125.

Metode. Sampel-sampel serum dan urin dikumpulkan pada masa preoperatif dari

wanita-wanita yang akan menjalani pembedahan massa adneksa. Sampel-sampel tersebut

kemudian dianalisa tingkat CA125, SMRP, HE4, CA72-4, aktivin, inhibin, osteopontin,

faktor pertumbuhan epidermal (EGFR/Epidermal Growth Factor), dan ERBB (Her2)

kemudian dibandingkan dengan hasil patologik akhir. Model regresi logistik diestimasi

pada seluruh penanda dan kombinasi, dengan melakukan analisa cross-validasi untuk

mencari nilai sensitivitas pada pengaturan spesifisitas 90%, 95%, dan 98%.

Hasil. Dua ratus lima puluh sembilan pasien dengan massa adneksa terdaftar.

Dari keseluruhan, terdapat 233 pasien yang memenuhi syarat untuk dianalisis, dimana 67

pasien mengidap kanker epitel ovarium invasif dan 166 pasien dengan neoplasma

ovarium jinak. Nilai tengah untuk seluruh tingkat penanda, kecuali Her2, mengalami

perbedaan signifikan antara pasien dengan massa jinak dan kanker. Sebagai penanda

tunggal, HE4 memiliki angka sensitivitas tertinggi pada 72,9% (spesifisitas 95%).

Perbandingannya, kombinasi CA125 dan HE4 menghasilkan angka sensitivitas tertinggi

カイルパン タラ

yakni 76,4% (spesifisitas 95%), dengan penanda tambahan menghasilkan peningkatan

minimal akan sensitivitas dari kombinasi ini. HE4 merupakan penanda tunggal terbaik

untuk penyakit Stadium I, tanpa adanya peningkatan sensitivitas meskipun

dikombinasikan dengan CA125 atau penanda tumor lainnya.

Kesimpulan. Sebagai penanda tumor tunggal, HE4 memiliki sensitivitas tertinggi

dalam mendeteksi kanker ovarium, terutama pada Stadium I. Kombinasi CA125 dan HE4

merupakan prediktor yang lebih akurat akan keganasan dibandingkan dengan keduanya

secara tunggal.

Pendahuluan

The American Cancer Society mengestimasi bahwa terdapat 22.430 wanita

yang akan didiagnosis kanker ovarium pada tahun 2007, serta terdapat kira-kira

15.280 kematian diakibatkan oleh kanker ovarium [1]. Mayoritas dari wanita ini

akan datang dengan massa adneksa, dengan atau tanpa bukti adanya penyakit

metastatik. Secara khusus, suatu massa adneksa atau suatu kista ovarium akan

didiagnosis pada sekitar 20% dari seluruh wanita pada suatu masa dalam hidupnya,

namun hanya sedikit presentase massa tersebut menunjukkan keganasan ovarium.

Penanganan awal untuk kanker ovarium saat ini meliputi penentuan

stadium melalui pembedahan (surgical staging) dan operasi sitoreduktif. Di

Amerika Serikat, kurang dari 50% wanita dengan kanker ovarium memperoleh

penanganan operasi awal dari ahli yang terlatih dalam bidang penanganan bedah

untuk penyakit ini [2]. Studi-studi menunjukkan bahwa pasien-pasien yang

ditangani oleh ahli tumor ginekologi lebih cenderung memperoleh staging bedah

secara lengkap serta menjalani operasi sitoreduktif yang optimal dibandingkan

dengan pasien-pasien yang ditangani oleh ahli-ahli bedah yang tidak akrab dengan

teknik penanganan kanker ovarium [3-5]. Terlebih lagi, studi-studi terkini telah

mendemonstrasikan bahwa pasien-pasien dengan kanker ovarium yang ditangani

oleh institusi-institusi dengan tim multidisipliner, serta oleh ahli-ahli bedah yang

berspesialisasi pada kanker ovarium, terlihat memiliki tingkat komplikasi yang

lebih rendah dan angka kelangsungan hidup yang lebih tinggi [4,6-8]. Mayoritas

wanita yang memperoleh intervensi bedah sebagai penanganan kista ovarium atau

massa pelvis diterapi pada rumah sakit umum oleh seorang ahli ginekologi atau

ahli bedah umum. Hal ini merupakan tindakan yang tepat untuk sebagian besar

pasien; akan tetapi, untuk pasien-pasien dengan keganasan, maka tindakan

optimal untuk penyakit mereka seyogyanya pada pusat perawatan tersier dengan

tim multidisipliner yang berspesialisasi pada kanker ovarium.

Saat ini, algoritma klinik untuk tindakan triase pasien dengan massa pelvik

ke pusat tersier masih kurang. Penanda tumor serum CA125 telah banyak

digunakan untuk membantu dalam memperkirakan kemungkinan adanya

keganasan pada pasien dengan massa pelvik; akan tetapi, sensitivitas dan

spesifisitasnya baik pada wanita pre maupun postmenopause adalah rendah [9].

Kurangnya spesifisitas dari CA125 merupakan akibat sekunder dari

kecenderungan kadar penanda tumor ini meningkat pada banyak kondisi

ginekologik maupun non-ginekologik yang jinak. Kombinasi dari CA125 dengan

sonografi pelvis serta kalkulasi terhadap indeks resiko keganasan (risk of

malignancy index/RMI) telah meningkatkan spesifisitas dan angka prediktif positif

dalam rangka identifikasi keganasan pada wanita dengan massa pelvik [10].

Meskipun demikian, RMI lebih umum digunakan untuk menentukan kebutuhan

akan operasi dibandingkan digunakan dalam penentuan kebutuhan triase pasien ke

institusi perawatan tersier untuk operasi. Beberapa penanda tumor yang mutakhir

telah dievaluasi pada pasien-pasien dengan kanker ovarium dan meskipun

sensitivitas dan spesifisitas dalam memprediksi kanker ovarium tidak lebih baik

dari penggunaan CA125 secara tunggal, namun kombinasi dari penanda tumor

multipel cenderung menjanjikan [11].

Kami memilih suatu panel biomarker serum dan urine yang terlihat

meningkat pada pasien-pasien dengan kanker ovarium dan yang dapat

menyempurnakan sensitivitas dan spesifisitas dari CA125 [12-18]. Tujuan kami

ialah mengidentifikasi panel biomarker komplementer dengan tujuan untuk

membentuk suatu panel penanda tumor multipel yang dapat dipakai dalam

membantu proses triase pasien dengan massa pelvis ke pusat pelayanan yang tepat

untuk dioperasi.

Metode

Ini merupakan studi prospektif yang telah disetujui oleh Dewan

Pertimbangan Institusional Rumah Sakit Wanita dan Balita (Women and Infants’

Hospital Institutional Review Board). Semua pasien diikutsertakan dalam

penelitian yang dilakukan oleh RS Wanita dan Balita/Program dari bidang

Onkologi Wanita. Wanita yang didiagnosis dengan kista ovarium atau massa

pelvis yang direncanakan untuk menjalani operasi untuk pengangkatan massa

tumor, memenuhi syarat untuk ikut serta. Semua pasien yang didiagnosis dengan

keganasan ovarium pada operasi potong beku (frozen section) harus kemudian

menjalani lagi operasi staging bedah yang menyeluruh atau debulking tumor

sesuai dengan indikasi klinis. Pengambilan informed consent tertulis dilakukan

pada seluruh pasien sebelum melakukan pengambilan darah, urine, dan

pembedahan. Keikutsertaan pasien dalam penelitian berakhir setelah laporan

patologi bedah akhir telah diperoleh. Seluruh jaringan hasil pembedahan diperiksa

oleh ahli patologi ginekologi dan laporan patologi bedah akhir dikumpulkan dan

disimpan.

Seluruh sampel darah dan urine diambil sebelum melakukan pembedahan.

Darah lengkap diambil dengan tiga tabung pemisah serum (serum separator

tube/SST) 10-ml dan segera ditaruh di dalam es. Dalam 4 jam pertama setelah

pengambilan, sampel-sampel darah disentrifusi dan serum dikumpulkan serta

dikeluarkan ke dalam 5cm3 tabung krio dan dibekukan hingga suhu -80

°C.

Sampel-sampel urine juga dikumpulkan dan dibekukan hingga -80°C pada hari

pengambilan. Tingkat biomarker serum kemudian dianalisa kadar C125, HE4,

soluble mesothelin-related peptide (SMRP, Uji MESOMARKTM

), dan CA72-4

(CA125 dan CA72-4 dalam format RIA, MESOMARK dan HE4 dalam format

EIA, Fujirebio Diagnostics, Malvem, PA), activin A, inhibin (two-site ELISA,

Serotec, Ltd. Oxford, UK), osteopontin (IBL-America, Minneapolis, MN),

epidermal growth factor (EGFR), dan serum Her-2 (Oncogene Science,

Cambridge, MA). Kadar SMRP dan CA125 urin juga ditentukan. Seluruh

pengujian dijalankan sesuai dengan instruksi pabrik pembuatnya.

Semua sampel-sampel patologik diperiksa oleh ahli patologi ginekologi

dan setiap diagnosis ditinjau kembali serta diklasifikasikan menjadi jinak atau

ganas.

Diagnosis histologik untuk tumor-tumor jinak dan ganas dicatat bersama

dengan stadium bedah pada pasien yang didiagnosis dengan keganasan. Seluruh

kadar penanda tumor dibandingkan dengan diagnosis patologik akhirnya. Seluruh

analisis penanda tumor dilakukan pada laboratorium Fujirebio Diagnostics, Inc.

(Malvem, PA). Baik ahli patologi ginekologi maupun ahli bedah tidak diberitahu

akan hasil analisis penanda tumor dan peneliti bertanggung jawab terhadap

pengujian penanda tumor yang dirahasiakan secara klinis serta pada hasil

patologinya.

Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan menggunakan Intercooled Stata v9.0

(StataCorp College Station, TX). Nilai tengah usia untuk pasien-pasien dengan

kanker ovarium dan tumor-tumor jinak dibandingkan menggunakan Student’s t-

test. Kadar penanda tumor antara yang kelompok pasien dengan tumor jinak dan

pasien dengan kanker ovarium dibandingkan menggunakan Wilcoxon rank-sum

test (statistik dua sampel Mann-whitney). Model regresi logistik diestimasi pada

masing-masing penanda secara individual dan pada panel-panel penanda untuk

membedakan antara pasien dengan kanker ovarium dan tumor jinak. Untuk setiap

model regresi logistik, kurva karakteristik operator penerima (receiver operator

characteristic/ROC) dirancang dan area di bawah kurva (AUC-ROC)

dibandingkan antara dua penanda maupun antara panel-panel penanda

menggunakan metode non-parametrik yang menilai korelasi yang timbul melalui

pengukuran pada kedua panel pada pasien-pasien dalam kelompok yang sama

[19]. Cross-validasi dari model-model regresi logistik menggunakan pendekatan

leave-one-out dilakukan untuk memperoleh nilai sensitivitas rata-rata pada

spesifisitas yang telah ditelah ditentukan pada 90%, 95%, dan 98% untuk masing-

masing penanda secara individual maupun secara kombinasi dengan penanda

lainnya. Cross-validasi memperbaiki kecenderungan peningkatan bias dalam

mengestimasi karakteristik operasional seperti sensitivitas dari model regresi

logistik pasien-pasien dalam satu kelompok dimana model awalnya ditempatkan.

Titik potong diskret antara kadar penanda yang normal dibandingkan kadar yang

meningkat tidak digunakan. Sebagai penggantinya, penanda tumor digunakan

sebagai variabel kontinyu pada model regresi logistik univariat dan multivariat,

dimana hasil binernya dapat berupa penyakit yang jinak atau kanker ovarium.

Untuk setiap model regresi logistik, ditentukan suatu koefisien (misalnya

karakteristik pertimbangan) untuk setiap variabel yang termasuk dalam model

beserta dengan konstanta model. Dengan menggunakan koefisien-koefisien,

variabel-variabel, dan konstanta model, suatu probabilitas perkiraan dapat

dihitung untuk setiap pasien dengan menggunakan masing-masing model regresi

logistik, dimana angka hasil prediksi probabilitas berkisar antara 0% hingga 100%

untuk setiap model. Hasil tes dianggap negatif apabila kurang dari probabilitas

prediksi terpilih dan dianggap positif apabila hasilnya lebih dari atau sama dengan

probabilitas prediksi terpilih. Sensitivitas dan spesifisitas untuk seluruh

kemungkinan angka probabilitas prediksi (misalnya dari 0% sampai 100%)

ditentukan untuk setiap model, dan sensitivitas pada spesifisitas yang telah

ditentukan yakni 90%, 95%, dan 98% kemudian dilaporkan. Untuk seluruh

perbandingan statistik, nilai p<0,05 diterima dengan makna signifikan secara

statistik.

Hasil

Dua ratus lima puluh pasien dengan massa adneksa telah didaftarkan. Dua

wanita dikeluarkan yaitu mereka yang tidak diambil serumnya saat sebelum

operasi. Semua kanker ovarium non-epitelial dikeluarkan dari analisa termasuk 9

tumor ovarium yang tingkat keganasannya rendah, 2 kanker ovarium non-epitelial,

dan 13 keganasan-keganasan non-ginekologis dengan metastase ke ovarium.

Keseluruhan, 233 pasien memenuhi syarat untuk dianalisa; 67 dengan kanker-

kanker ovarium epitelial invasif dan 166 dengan neoplasma-neoplasma ovarium

jinak.

Usia rata-rata untuk pasien dengan tumor-tumor jinak secara signifikan

lebih rendah dibandingkan dengan pada pasien-pasien dengan tumor-tumor ganas

(50 melawan 65 tahun, berturut-turut, pb0.0001). Neoplasma-neoplasma jinak

yang paling banyak yaitu kistadenoma musinous dan serous, yang keduanya

berjumlah 28,4% pada wanita-wanita dengan penyakit jinak (Tabel 1). Dari

keganasan-keganasan, terdapat 48 (71,6%) tumor-tumor serous, 5 (7,5%)

endometrioid, 5 (7,5%) epitelial campuran, dan 3 (4,5%) tumor-tumor musinous.

Tumor-tumor mesodermal campuran ganas, neuroendokrin, clear cell, yang

berdiferensiasi jelek masing-masing mencapai 3% atau kurang dari keganasan-

keganasan ovarium epitelial (Tabel 2). Pada pasien-pasien dengan kanker ovarium

epitelial, 13 (19%) didiagnosa dengan penyakit pembedahan stadium I, 2 (3%)

dengan penyakit stadium II, 46 (69%) dengan penyakit stadium III, dan 6 (9%)

dengan penyakit stadium IV (Tabel 2).

Tingkat-tingkat semua penanda-penanda tumor yang telah diuji, dengan

pengecualian Her2, berbeda secara signifikan antara subjek dengan kanker atau

massa-massa jinak mengindikasikan kemampuan mereka untuk membedakan

penyakit jinak dan ganas (Tabel 3). Pada pasien dengan penyakit jinak, tingkat

HE4 meningkat (N70 pM) pada 20 (12%) pasien relatif terhadap tingkat CA125

yang meningkat (N35 U/ml) pada 43 (26%) pasien dengan penyakit jinak

mengindikasikan bahwa HE4 memiliki spesifisitas yang lebih tinggi untuk

penyakit jinak daripada CA125 saja (data tidak ditunjukkan). Pada populasi pasien

dengan penyakit jinak, terdapat 82 (49%) wanita-wanita pre-menopause dan 84

(51%) wanita-wanita post-menopause. Usia rata-rata untuk wanita pre-menopause

dengan penyakit jinak adalah 42 tahun dan 60 untuk wanita post-menopause.

Perbandingan kelompok post-menopause jinak dengan kelompok pre-menopause

jinak menunjukkan perbedaan statistik antara tingkat median CA125, HE4,

Osteopontin, dan penanda serum inhibin (secara berurutan (p=0.0222, p=0.0003,

p=0.0393 and pb0.0001). Tabel 4 memperlihatkan daerah di bawah kurva ROC

(AUC-ROC) dengan perbandingan-perbandingan kombinasi-kombinasi semua

penanda kurva AUC-ROC. Sensitivitas pada spesifisitas sebelum ditetapkan 90%,

95% dan 98% terhitung untuk semua penanda-penanda secara individual dan

dalam kombinasi dan juga diperlihatkan pada Tabel 4. Sebagai penanda tunggal,

CA125 serum memiliki sensitivitas 43,3% pada spesifisitas 95%. Untuk penanda-

penanda individual, HE4 dan SMRP serum memiliki sensitivitas tertinggi untuk

mendeteksi keganasan pada spesifitas 95% dengan sensitivitas secara berurutan

53,7% dan 72,9%. Semua penanda-penanda tumor lainnya memiliki sensitivitas di

bawah itu dari CA125 yang dianalisa sebagai penanda tunggal.

Kombinasi HE4 dan CA125 menghasilkan sensitivitas tertinggi relatif

terhadap kombinasi ganda penanda-penanda manapun, memberikan sensitivitas

76,4% pada spesifisitas 95%. Kombinasi CA125 dan HE4 menambah 33,1%

sensitivitas dari hanya menggunakan CA125 saja dan 3,5% terhadap sensitivitas

dengan hanya menggunakan HE4 saja. Penambahan osteopontin atau inhibin pada

HE4 tidak meningkatkan sensitivitas penggunaan HE4 tunggal (menjadi secara

berurutan 73,1% atau 74,4%) namun peningkatan sensitivitas tidak melebihi

dengan sensitivitas yang diberikan oleh kombinasi CA125 dan HE4 (76,4%).

Analisa kombinasi-kombinasi rangkaian biomarker (tiga atau lebih) hanya

menambah sedikit persentase dari sensitivitas kombinasi antara CA125 dan HE4.

Kombinasi CA125, HE4, dan CA72-4 memiliki sensitivitas 78,8% pada

spesifisitas 95%, peningkatannya 2,4%. Serupa dengan itu, kombinasi CA125,

HE4, dan osteopontin meningkatkan sensitivitas kombinasi HE4 dan CA124

dengan 1,7% menjadi 78,1% pada spesifisitas 95%. Setelah semua kombinasi-

kombinasi biomarker-biomarker telah dipelajari, perubahan tambahan sensitivitas

pada spesifisitas yang telah ditetapkan tidak lebih dari 2,7% di atas kombinasi

CA125 dan HE4. Dengan demikian, pemakaian penanda-penanda tambahan tidak

secara bermakna meningkatkan sensitivitas. Analisa daerah di bawah kurva ROC

menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara

sensitivitas pendeteksian kombinasi CA125 dan HE4 dengan kombinasi penanda-

penanda tumor lainnya (Tabel 4). Oleh karena itu, kombinasi HE4 dan CA125

merupakan standard untuk perbandingan untuk sensitivitas yang telah dihitung

pada spesifisitas yang ditetapkan.

Analisa pasien-pasien dengan kanker ovarium stadium I dibandingkan

dengan pasien-pasien dengan neoplasma-neoplasma jinak menunjukkan bahwa

tingkat serum HE4, CA125, dan CA72-4 secara bermakna berbeda antara dua

kelompok (pb0.0001).

HE4 tunggal memiliki sensitivitas tertinggi; 45,9%, dengan spesifisitas

95%. Penambahan CA125 atau kombinasi biomarker lainnya tidak meningkatkan

sensitivitas penggunaan HE4 tunggal untuk mendeteksi penyakit stadium I.

Menariknya, penambahan CA125 pada HE4 menurunkan sensitivitas deteksi

tumor stadium I menjadi 39,5% (Tabel 5).

Perbandingan kohort pre-menopause jinak (n=82) dan kohort post-

menopause jinak (n=84) terhadap seluruh kohort kanker (n=67) menunjukkan

bahwa ROC-AUC untuk HE4 tunggal dan untuk kombinasi HE4 dan CA125

secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan CA125 tunggal saat

membandingkan kasus-kasus pre-menopause jinak dan semua kasus-kasus kanker

(Tabel 6). Hal ini mengindikasikan bahwa HE4 memiliki sensitivitas yang lebih

baik untuk spesifisitas yang diberikan daripada CA125 untuk kelompok pre-

menopause. Sedangkan ROC-AUC untuk HE4 tunggal dan untuk kombinasi HE4

dan CA125 lebih tinggi daripada penggunaan CA125 tunggal saat

membandingkan kasus-kasus post-menopause jinak dan semua kasus-kasus

kanker, hasil ini tidak secara signifikan berbeda (Tabel 6). Hal ini

mengindikasikan bahwa HE4 memiliki sensitivitas serupa untuk spesifisitas yang

diberikan pada CA125 untuk kelompok post-menopause. Bagaimanapun, saat

membandingkan semua kasus-kasus jinak terhadap semua kasus-kasus kanker,

terdapat perbedaan yang signifikan antara sensitivitas deteksi untuk kombinasi

CA125 dan HE4 dibandingkan dengan CA125 tunggal tanpa menghiraukan usia.

Diskusi

Analisa berbagai biomarker pada penelitian ini menunjukkan bahwa

penambahan HE4 pada CA125 secara bermakna menaikkan sensitivitas dan

spesifisitas dibandingkan hanya menggunakan CA125 saja. CA125 merupakan

biomarker serum yang paling banyak digunakan pada pasien yang menderita

kanker ovarium. Kegunaannya dalam menentukan respons terapi atau sebagai

penanda untuk mendeteksi penyakit rekuren telah dapat ditunjukkan [20]. Tingkat

CA125 meningkat pada 80% pasien dengan kanker epitelial ovarium namun

hanya hanya setengah pada pasien dengan penyakit stadium awal. Sayangnya,

sensitivitas dan spesifisitas CA125 tunggal untuk mendeteksi penyakit stadium

awal terlalu rendah untuk menjadi nilai klinis [23-26]. CA125 juga telah diperiksa

dalam kegunaannya untuk memprediksi adanya keganasan ovarium pada wanita-

wanita dengan massa di daerah pelvis. O’Connell dkk melaporkan bahwa tingkat

CA125 di atas 65 U/ml pada wanita-wanita post-menopause dengan massa di

daerah pelvis mempunyai sensitivitas 98% dalam memprediksi adanya keganasan

ovarium [27]. Demikian juga, studi-studi lainnya telah menunjukkan bahwa

pasien peri-menopause dengan tingkat CA125 serum antara 35 U/ml dan 65 U/ml

mempunyai resiko kanker ovarium 50 sampai 60% [27-29]. Sensitivitas dan

spesifisitas pengujian biomarker serum tunggal ataupun kombinasi manapun harus

secara bermakna lebih tinggi dibandingkan yang dapat dicapai dengan hanya

menggunakan CA125 serum tunggal untuk dapat berguna sebagai tes triase

sebelum dilakukannya operasi.

Tingkat-tingkat beberapa penanda tumor yang baru termasuk osteopontin,

CA72-4, EGFR, ERBB2 (Her-2), activin, dan inhibin meningkat pada pasien

dengan kanker ovarium [11-16]. Terakhir, tingkat SMRP dan HE4 ditemukan

meningkat pada wanita-wanita dengan kanker ovarium, menambah jumlah

kelompok biomarker yang mungkin untuk penyakit ini [17,18]. Bagaimanapun

juga, sebagai tes yang berdiri sendiri, nilai-nilai sensitivitas dan spesifisitas

biomarker serum ini masih terbatas nilainya dalam mengidentifikasi pasien

dengan keganasan-keganasan ovarium. Lebih lanjut, hanya sedikit dari penanda-

penanda tumor ini telah dianalisa sebagai komponen-komponen pengujian

penanda multipel atau pada pasien-pasien menunjukkan adanya massa di daerah

pelvis [30,31].

Peningkatan tingkat-tingkat ekspresi osteopontin sepanjang tingkat-tingkat

plasma yang meningkat dari penanda ini telah dilaporkan pada pasien-pasien

dengan kanker ovarium. Bagaimanapun, untuk mendapatkan sensitivitas deteksi

80%, spesifisitas turun menjadi 80% [12]. Serupa dengan data-data ini yang

didapatkan pada contoh-contoh plasma, kami menemukan tingkat-tingkat

osteopontin meningkat pada serum pasien-pasien kanker ovarium dan

sensitivitasnya sebagai biomarker tunggal masih tidak cukup untuk menjadi nilai

klinis. Analisa berbagai variasi tidak menunjukkan osteopontin dapat melengkapi

CA125 dalam pengujian dua rangkap penanda. Bagaimanapun, kombinasi tiga

rangkap, osteopontin, CA125 dan HE4 meningkatkan sensitivitas dari kombinasi

dua rangkap CA125 dan HE4 dengan nilai 1,7% namun hanyalah nilai tambahan.

Penanda tumor serum CA72-4 juga telah ditunjukkan meningkat pada

berbagai varian karsinoma-karsinoma termasuk kanker ovarium [13,30,31].tingkat

CA72-4 juga meningkat pada serial pasien-pasien kami. Sama seperti CA125,

CA72-4 sebagai serum biomarker tunggal memberikan sensitivitas yang terbatas.

Bagaimanapun, seperti osteopontin, saat CA72-4 dikombinasikan dengan CA125

dan HE4, sensitivitas pengujian penanda tiga rangkap meningkat 2,4% di atas

kombinasi dua rangkap CA125 dan HE4. Soluble mesothelin-related peptides

merupakan anggota-anggota megakariosit berpotensi faktor keluarga dan telah

dideteksi baik pada serum maupun urine dari pasien-pasien dengan kanker

ovarium [17]. McIntosh dkk telah mempelajari penggunaan CA125 dan SMRP

sebagai penanda-penanda tunggal maupun kombinasi pada pasien-pasien dengan

kanker ovarium [32]. Peneliti menunjukkan bahwa sebagai penanda tunggal,

CA125 memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan SMRP tunggal.

Bagaimanapun, kombinasi CA125 dan SMRP pada spesifisitas yang ditetapkan

98% memiliki sensitivitas 86,5% dibandingkan dengan sensitivitas 78,8% untuk

CA125 tunggal pada pasien-pasien kanker ovarium [32]. Pada studi ini,

sensitivitas kombinasi SMRP dan CA125 serum adalah 56,8% pada spesifisitas

95%; 13,5% lebih tinggi daripada yang dicapai dengan CA125 tunggal dalam

mendeteksi kanker ovarium pada pasien-pasien dengan massa pelvis. Kombinasi

baik SMRP serum dan urine dengan CA125 dan HE4 tidak meningkatkan

sensitivitas yang dicapai dengan kombinasi CA125 dan HE4.

HE4 merupakan suatu protein 11 kDa yang merupakan prekursor protein

sekretoris epididimis E4 dan berekspresi berlebihan pada karsinoma-karsinoma

ovarium [33]. Pada jaringan ovarium normal, terdapat produksi HE4 dan ekspresi

gen minimal. Secara terpisah, analisa serum didapatkan dari pasien-pasien dengan

tumor-tumor ovarium jinak menunjukkan bahwa HE4 memiliki sensitivitas 67%,

dengan spesifisitas 96% [18]. Dari semua penanda-penanda tumor pada studi

terakhir, HE4 memiliki sensitivitas tertinggi sebagai penanda tunggal, penemuan-

penemuan yang juga ditemukan dengan yang dilaporkan oleh Hellstrom dkk [18].

Kombinasi kedua biomarker CA125 dan HE4 serum meningkatkan sensitivitas

apabila dibandingkan dengan kedua penanda ini digunakan tunggal.

Kombinasi tiga atau lebih penanda-penanda tumor hanya sedikit berperan

terhadap sensitivitas kombinasi penanda dua rangkap CA125 dan HE4. Profil

penanda multipel CA125, HE4, dan CA72-4 atau kombinasi CA125, HE4, dan

osteopontin meningkatkan sensitivitas pada spesifisitas yang diberikan dengan

tidak lebih dari 2,4% di atas CA125 ditambah HE4. Kombinasi 5 penanda hanya

meningkatkan sensitivitas dari kombinasi rangkap tiga terbaik dengan 0,3%.

Dengan demikian, karena telah terlihat bahwa kombinasi dua atau tiga penanda-

penanda tumor akan memperbesar sensitivitas model penanda multipel,

penambahan lebih lanjut penanda-penanda hanya akan memberikan nilai yang

terbatas.

Untuk pasien-pasien dengan penyakit stadium I, sensitivitas deteksi lebih

rendah untuk semua penanda-penanda tumor invidual dan kombinasi-kombinasi

penanda tumor. Bagaimanapun, HE4 dan CA125 masih masih merupakan

prediktor-prediktor paling sensitif sebagai penanda-penanda tunggal. Menariknya,

HE4 tunggal memiliki sensitivitas yang secara signifikan lebih tinggi pada

penyakit stadium I dibandingkan CA125 tunggal ( pb0.001). Penambahan

penanda tumor lainnya, termasuk CA125 terhadap HE4 pada pasien-pasien

dengan penyakit stadium I menurunkan sensitivitas HE4 sebagai prediktor yang

berdiri sendiri. Bagaimanapun, implikasi-implikasi penemuan ini masih terbatas

oleh sedikitnya jumlah pasien-pasien stadium I yang dianalisa pada studi ini

(n=13). Bagaimanapun juga, observasi ini menunjukkan bahwa HE4 dapat

berguna pada jalur skrining penanda multipel yang dirancang untuk deteksi dini

kanker ovarium.

Penurunan sensitivitas dan spesifisitas CA125 pada wanita-wanita pre-

menopause adalah akibat kecenderungan meningkatnya CA125 pada banyak

kondisi-kondisi ginekologis jinak. Karakteristik CA125 ini membatasi

kegunaannya pada kelompok usia pre-menopause. Perbedaan signifikan antara

usia kelompok jinak dibandingkan dengan kelompok ganas pada studi ini adalah

akibat proporsi besar wanita-wanita post-menopause pada kelompok kanker

(87%). Hal ini tidak dikuatirkan bahwa perbedaan tingkat-tingkat penanda tumor

faktanya akibat usia atau status menopause. Bagaimanapun, telah ditentukan

bahwa tingkat-tingkat penanda tumor, terutama untuk CA125, lebih sering

meningkat palsu pada wanita-wanita pre-menopause dan pada pasien-pasien

dengan penyakit jinak daripada wanita-wanita post-menopause. Jika hal ini

merupakan kasusnya, tingkat-tingkat penanda-penanda tumor yang berbasis lebih

tinggi pada usia yang lebih muda (penyakit jinak) akan mengurangi jarak antara

kedua kelompok, sehingga mengurangi sensitivitas dan spesifisitas. Perbandingan

kelompok-kelompok pre- dan post-menopause jinak menunjukkan perbedaan

statistik antara tingkat-tingkat median CA125 dan HE4. Perbandingan lebih lanjut

kohort-kohort pre-menopause dan post-menopause jinak terhadap pasien-pasien

kanker menunjukkan peningkatan dalam AUC-ROC untuk HE4 tunggal dan

dalam kombinasi dengan CA125 pada kedua kelompok apabila dibandingkan

dengan penggunaan CA125 tunggal, mengindikasikan bahwa HE4 memiliki

sensitivitas yang lebih baik pada spesifisitas yang diberikan pada kedua kelompok

usia. Saat memeriksa pasien-pasien kanker ovarium dengan tingkat-tingkat

CA125 serum normal (b35 U/ml), tingkat-tingkat HE4 ditemukan meningkat pada

lebih dari setengah pasien tersebut. Sebaliknya, saat memeriksa pasien-pasien

dengan tumor-tumor jinak yang tingkat CA125-nya meningkat, tingkat HE4

meningkat sesering pada serum pasien-pasien tersebut. Sama pentingnya

penemuan bahwa HE4 apabila dipelajari pada kelompok pasien-pasien pre-

menopause dapat memisahkan tumor-tumor jinak dari keganasan-keganasan.

Penemuan-penemuan ini menjelaskan sifat melengkapi HE4 terhadap CA125

menyebabkan peningkatan sensitivitas dengan kombinasi CA125 dan HE4 tanpa

menghiraukan status menopause. Penemuan bahwa HE4 tidak memerlukan

determinasi status menopause untuk membedakan jinak dari ganas, sifat CA125

kalah dari, dapat memungkinkan pengeluaran usia sebagai variabel untuk

membedakan jinak vs ganas. Oleh karena itu, kombinasi CA125 dan HE4 sebagai

pengujian penanda multipel dapat memungkinkan status menopause diabaikan

pada algoritme-algoritme di masa yang akan datang.

Analisa biomarker-biomarker pada studi ini menunjukkan bahwa activin,

inhibin, EGFR, dan Her2, meskipun meningkat pada serum pasien-pasien kanker

ovarium, tidak meningkatkan sensitivitas CA125 atau kombinasi dengan jalur

penanda tumor lainnya. Studi ini menyediakan hasil-hasil persiapan yang kuat

menunjukkan peningkatan sensitivitas CA125 dengan penambahan hanya satu

atau dua penanda-penanda tumor tambahan. HE4 dan CA125 saling melengkapi

satu sama lainnya dalam memprediksi adanya kanker ovarium pada pasien-pasien

dengan massa adneksa. Tambahan penanda-penanda seperti CA72-4 atau SMRP

dan osteopontin pada HE4 ditambah CA125 dapat menambah sensitivitas;

bagaimanapun, penambahan-penambahan tersebut terbatas peningkatan nilainya

pada kombinasi ini. Dua perangkat penanda serum yang merupakan bagian dari

algoritme terapi yang dapat mencakup pencitraan pelvis, serupa dengan indeks-

indeks resiko keganasan, dapat berguna untuk triase pasien-pasien dengan massa-

massa pelvis pada institusi-institusi perawatan tersier yang terlatih dalam

penatalaksanaan kanker ovarium.