Pharmacologie de la succinylcholine
Pr Gilles Dhonneur
CHU Jean verdier
DU VAS 2007
Plan Mode d’action de la succinylcholine Pharmacologie Indications Contre-indications Conclusion
Pourquoi la succinylcholine ? Risque d’inhalation
Délai d’action rapide Échec de l’intubation trachéale
Durée d’action courte
Le dilemme de la succinylcholine ?
Profil neuromusculaire idéal Délai d’action rapide
(< 1 min) Durée d’action courte
(< 10 min)
Les nombreuses complications rapportées Peu sévères
Fréquentes, sans gravité Sévères
Rares mais potentiellement mortelles
Mode d’action de la succinylcholine
Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités , avec
ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire
Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l ’acétylcholinestérase mais les
pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié
(rhadomyolyse)
La cellule musculaire striée
Arrêt cardiaque après succinylcholineArrêts cardiaques ( n ) Décès (n)
Rhabdomyolyse
Duchenne Boulogne 23 2
Becker 4 2
Autre myopathie 10 7
Idiopathique 20 6
Total 57 17
Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Métabolisme Hydrolyse rapide par les
cholinestérases plasmatiques
Demi-vie : moins d’une minute chez les sujets normaux
Anomalie qualitative ou quantitative de l’enzyme
de la durée d’action
Métabolisme Hydrolyse par les cholinestérases plasmatiques
(butyrylcholinestérase or pseudocholinestérase) Déficit congénital
Homozygote : 1:2500 (plusieurs heures) Hétérozygote : 1:33 (peu d’effet)
Déficit acquis (augmentation de durée) Atteinte hépatique Grossesse
Métabolisme
Viby-Mogensen et coll. Anesthesiology 1980;53:517-20
Pharmacodynamie
DA95 (pouce): 0,3 - 0,4 mg/kg Délai d’action (pouce): 1 - 1,5 min Dose d’intubation: 1 mg/kg, 1,5 mg/kg Durée (AP): 8-12 min
Pharmacodynamie Effets paralysants
intenses au niveau du larynx, masseters et diaphragme
Meistelman et coll. Anesth Analg 1991;73:278-82
Pharmacodynamie Effets paralysants
brefs sur le larynx, diaphragme, abdominaux
Contraction %
Temps(min)
100
04 8
DiaphragmeAbdominaux
Adducteur du pouce
Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®)
Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule)
Libellé de l’AMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de
provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale
Présentation, indications Adulte
pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes
pour les actes brefs en chirurgie programmée pour les patients dont l'intubation endotrachéale est
potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium
lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant
pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique
Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée
CI absolues au suxaméthonium Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie
(rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie
(dérégulation haute) Brûlures étendues, tardif Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )
Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases
Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8
Dérégulation haute du récepteur à l'Acétylcholine de la jonction neuromusculaire
Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h)
Centrale : intracérébrale, médullaire
Périphérique : neuropathie, section nerveuse
Lésion musculaire : brûlures, infection
Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de
curares non dépolarisants
Arrêt cardiaque après succinylcholine
Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n)
Dérégulation haute
Brûlés 28 1
Traumatisme musculaire 4 0
Dénervations 17 2
Neuropathies de réanimation 16 3
Divers 7 2
Total 72 8
Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Effets secondaires Stimulation des récepteurs pré-synaptiques Activation des récepteurs jonctionnels
(dépolarisation) Activation des récepteurs extra-jonctionnels Activation des récepteurs cholinergiques
parasympathiques
Effets non synaptiques Contractions désordonnées:
fasciculations Dommage musculaire:
Myalgies Augmentation de la créatine kinase Myoglobulinémie
Augmentation de la pCO2
Réponse adrénergique (myalgies)
Effets sur le récepteur post-synaptique
Dépolarisation Augmentation du potassium extracellulaire Désensibilisation Curarisation
Effets sur le récepteur extra-synaptique
Dépolarisation Augmentation importante du potassium
extracellulaire Désensibilisation
Hyperkaliémie Normalement environ 0,5 mEq/L
Peu influencé par de petites doses de non-dépolarisant
Non augmenté en insuffisance rénale Exagéré dans les cas de prolifération des
récepteurs extra-jonctionnels
Succinylcholine et trauma médullaire
Mazze et coll. Anesthesiology 1969;31:540-7
Succinylcholine et contractures Augmentation du tonus dans la plupart des
muscles Pire au niveau du masséter (rigidité) Relation inconnue avec l’hyperthermie
maligne Contractures sévères dans les cas de
maladie musculaire
Succinylcholine et hyperthermie maligne
Pas de cas rapportés avec succinylcholine seule
Incidence plus élevée avec halogénés et succinylcholine qu’avec halogénés seuls
Néanmoins la succinylcholine est définitivement CI en d’antécédent ou de suspicion d’HM.
Succinylcholine et effets cardiovasculaires
Effets parasympathomimétiques Stimulation des récepteurs nicotiniques
cholinergiques Stimulation des récepteurs muscariniques
cardiaques (enfant < 1 an) Effets sympathomimétiques
Réponse adrénergique (récepteurs nicotiniques cholinergiques et myalgies)
Effets cardiovasculaires : catécholaminesAdrenaline
0
40
80
120
160
0 2 4 6 8 10
Fréquence cardiaque
0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10Temps (min)
Oshita et coll. Anesth Analg 1987;66:314-6 et 1991;72:84-8
Effets cardiovasculaires:ré-injections
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
(%)
Bradycardies R. jonctionnel
1e dose
2e dose
Stoelting et coll. Anesth Analg 1975;54:705-9
Quand la gestion des VAS est difficile il faut réinjecter la
Succinylcholine (1 mg/kg) sans états d’âme (3 à 4 min après T0)
Autres effets secondaires Augmentation
De la PIC De la PIO
L’IOT seule génère une augmentation plus élevée.
La succinylcholine n’est pas CI dans l’HTIC et la plaie du globe oculaire (contrôle rapide des VA > modifications modérées de la PIC et la PIO)
Application pratique de l’utilisation de la succinylcholine : la séquence d’induction rapide
La vidange gastrique La pré oxygénation La pression cricoïdienne Thiopental - suxaméthonium
La séquence d’induction rapide/lente ?
Pré O2
Laryngoscopie
IntubationVC, CO2 +
t0
t0 + 4 mint0 + 2 min3 mint
P° cricoïdienneInduction
P° cricoïdienneInduction
tPré O2
Succi+Hypno/15s
Laryngoscopie
t0 + 1 min
La succinylcholine est le curare de choix
Un délai d’action court (< 60 s) D’excellentes ou de bonnes conditions
d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève (reprise VS)
Conditions d’intubation avec 1 mg/kg
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Andrews 1999 Sparr 1999 Blobner 2000 Fleming 1999 Naguib 2003
Excellentes (%)
Bonnes (%)
Mauvaises (%)
Donati. Anesthesiology 2003;99:1037-8
Conditions d’intubation avec doses
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1,0 mg/kg 0,5 mg/kg 0,3 mg/kg 0,0 mg/kg
Excellentes (%)
Bonnes (%)
Mauvaises (%)
Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9
Apnée et suxaméthonium Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9
Volontaires sains (12) Désaturation (<95%) chez 6 individus Respiration reprend en 5,2 min (3,5 – 9,0)
Hayes et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:746-9 Patients (100) Désaturation (< 90%) chez 11 individus Respiration reprend en 4,7 min
Désaturation et succinylcholine
Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9
Compromis : maintien de l’efficacité - sécurité
Réduire la dose pour diminuée la durée d’action (« sauve » 90 s)
Kopman AF et coll. Anesthesiology 2003;99:1050-4
Maintenant un % élevé de CI excellentes et bonnes (94%)
Dose à 95% : 0,56 mg/kg Naguib AF et coll. Anesthesiology
2003;99:1045-9
Aucun compromis en médecine d’urgence
Messages pour la maison Dose recommandée (1-1,5 mg/kg) Début et délai d’action rapide (60 s) Durée d’action courte (3 min ventil / 10 min périph)
Choisir ses indications: Estomac plein Possibilité de ventilation difficile Chirurgie courte
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