Download - Pleno Minggu 2 by 22D
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 1/37
Diskusi Pleno Minggu 2 BLOK 2.1
- Chaled Adams 1010312010- Dinda Wijaya 1010312021
- Fadhila Aini 1010312023- Aze Andrea Putra 1010312063- Citra Yuriana Putri 1010312074- Wulan Sulistia 1010312113- Rizki Nur Amalia 1010313001- Inez Amelinda 1010313029- Nurul Ziqra 1010313050
- Nurhayati 1010313096
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 2/37
Skenario 2: “Mengapa Saya?”
Ny.Nita, 38 tahun, dengan ditemani suaminya,datang ke praktek dokter karena menemukan benjolan dipayudara kanannya, yang semakin membesar.Sebenarnya benjolan ini telah dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu tetapi dia takut memeriksakan diri ke dokter.Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa di sekitarareola, diameter 2 cm, batas tidak jelas, padat, agak sulitdigerakkan dari dasarnya. Di regio aksila ditemukan
limfadenopati multipel, diameter 1cm, padat. Doktersegera memberikan surat pengantar untuk dilakukanpemeriksaan FNAB dan hasilnya adalah atypical ductal hyperplasia dengan bagian ductal carcinoma.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 3/37
Akhirnya dilakukan operasi dan jaringan tumordiperiksa dengan frozen section, dilanjutkan pembuatanblok parafin. Hasilnya adalah ductal carcinoma in situ
dengan bagian invasif. Dokter menyarankan untukmelakukan mastektomi dan limfedektomi. Jaringantumor payudara juga akan diperiksa menggunakanmetode imunohistokimia.
Ny.Nita sangat sulit untuk menerima kenyataanini. Ketiga anaknya selalu disusui sampai usia 2 tahun,dia juga rajin berolahraga, minum suplemen dan
imunostimulan. Dalam keluarganya juga tidak ada yangmenderita kanker. Bagaimana mungkin dia bisamenderita penyakit menakutkan ini? Apakah dia akanmeninggal karena penyakit ini? Bagaimana anda
menjelaskan permasalahan ini pada Ny.Nita?
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 4/37
I. Terminologi
1. Atypical ductal hyperplasia : pertambahan jumlah sel
yang tidak terdiferensiasi pada saluran2. Ductal Carcinoma : tumor ganas di duktus, dari
jaringan epitel ductus
3. Carcinoma in situ : populasi neoplastik sel di ductus
yang dibatasi membrane sel
4. Mastektomi : operasi pengangkatan payudara
5. Frozen section : metode pemeriksaan untuk
mendapatkan diagnose mengenai keganasan tumordengan cara memotong jaringan yang telahdibekukan
6. Blok paraffin : jaringan yang dicetak dalam lilin untukpemeriksaan mikroskopis tumor
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 5/37
7. Immunohistokimia : penggunaan interaksi antigen-antibodi terhadap teknik histokimia
8. Limfedektomi : pengangkatan kelenjar getah bening
9. Invasif : infiltrasi & destruksi ke jaringan sekitar,merupakan salah satu cirri tumor ganas
10. Suplemen : zat gizi yang berupa vitamin, mineral dan
asam amino yang diperoleh dari tumbuhan maupun hewan11. Imunostimulan : seperti vaksin, perangsang respon imun
12. Kanker : pertumbuhan sel tubuh yang tidak terkontrol
yang menekan jaringan sekitar yang menunjukkankeganasan
13. Tumor : pembengkakan yang abnormal ataupertumbuhan baru suatu jaringan dengan perbanyakan sel
yang tidak terkontrol dan progresif.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 6/37
II. Menentukan Masalah
1. Mengapa ada benjolan di payudara kanan Ny. Nita dan
mengapa semakin membesar semenjak 3 bulan yanglalu?
2. Bagaimana makna dari hasil pemeriksaan fisik Ny. Nita?
3. Mengapa juga ditemukan limfadenopati multiple dariregion aksila dextra dan bagaimana hubungan denganpembengkakan di payudara kanan?
4. Bagaimana makna dari cirri-ciri limfadenopati yang
ditemukan?5. Mengapa pada FNAB ditemukan atypical ductal
hyperplasia dengan bagian ductul carcinoma?
6. Mengapa harus dilakukan operasi dan pemeriksaan
frozen section?
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 7/37
7. Mengapa pada ductal carcinoma in situ ditemukan
bagian invasive?8. Mengapa dokter menyarankan untuk melakukanmastektomi dan limfadektomi?
9. Apa tujuan dari pemeriksaan imunohistokimia?
10. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nita denganmenyusui ke-3 anaknya, minum suplemen &imunostimulan?
11. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nita denganriwayat keluarganya yang tidak pernah menderitakanker?
12. Mengapa kanker bisa menyebabkan kematian?
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 8/37
III. Analisis Masalah
1. Mengapa ada benjolan di payudara kanan Ny.Nita dan mengapa semakin membesar semenjak 3bulan yang lalu?
Karena ada sel yang mengalami adaptasi,namun, karena penyebabnya belum dapatdihilangkan, sel tidak mampu mengompensasinya.
Tidak terjadi keseimbangan proliferasi sel,sehingga sel-sel tersebut berproliferasi tidakterkontrol.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 9/37
2. Bagaimana makna dari hasil pemeriksaanfisik Ny. Nita?
Batas tidak jelas, padat, tidak mobil.Menunjukkan suatu keganasan tumortersebut telah invasive.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 10/37
3. Mengapa juga ditemukan limfadenopatimultiple dari region aksila dextra danbagaimana hubungan dengan pembengkakandi payudara kanan?
Kelenjar getah bening pada aksilar, alirannyaitu berasal dari mammae, sehingga terjadi
pembengkakan kelenjar getah bening padaaksilar. Membesar karena adanya sel-sel yangberinfiltrasi karena adanya karsinoma.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 11/37
4. Bagaimana makna dari cirri-cirilimfadenopati yang ditemukan?
Telah masuk stadium lanjut.
5. Mengapa pada FNAB ditemukan atypicalductal hyperplasia dengan bagian ductulcarcinoma?
Pada pemeriksaan, telah masuk stadium 4(undifferentiated).
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 12/37
6. Mengapa harus dilakukan operasi dan
pemeriksaan frozen section?Untuk mencegah metastase dan penyebaran
lanjut untuk mengeluarkan jaringan yangterkena tumor.
7. Mengapa pada ductal carcinoma in situ
ditemukan bagian invasive?
Tumor tersebut masih in situ, namun sudahinvasi ke jaringan sekitar
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 13/37
8. Mengapa dokter menyarankan untuk
melakukan mastektomi dan limfadektomi?Untuk mengeluarkan atau mengangkat seluruh
jaringan tumor, karena telah telah berinvasif ke jaringan lain.
9. Apa tujuan dari pemeriksaan imunohistokimia?
Untuk mendeteksi adanya kanker berdasarkanreaksi antigen-antibodi untuk memfollow-upsetelah operasi.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 14/37
10. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nitadengan menyusui ke-3 anaknya, minumsuplemen & imunostimulan?
Adanya riwayat pemakaian hormonal, orangmenyusui, aktivitas olahraga, pemakaiansuplemen, dan pemakaina imunostimulan.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 15/37
11. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nita
dengan riwayat keluarganya yang tidak pernahmenderita kanker?
Jika ada riwayat keluarga kanker, memilikirisiko 2-3 kali lebih besar.
12. Mengapa kanker bisa menyebabkankematian?
Jika kanker telah bermestasis ke organ-organ vital.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 16/37
IV. Skema
FAKTOR RISIKO
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 17/37
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 18/37
V. Learning Objective
1. Terminologi neoplasma
2. Klasifikasi neoplasma
3. Epidemiologi neoplasma
4. Proses karsinogenesis
5. Progresivitas neoplasma
6. Proses invasi dan metastasis kanker
7. Gen yang berperan dalam karsinogenesis
8. Immunologi neoplasma
Mahasiswa mampu menjelaskan:
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 19/37
1. Terminologi Neoplasma
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 20/37
2.Klasifikasi Neoplasma
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 21/37
3. Epidemiologi Neoplasma
Merupakan ilmu yang mempelajari kejadianyang ada di masyarakat. Salah satu defenisidari epidemiologi adalah ilmu yangmempelajari distribusi suatu penyakit dimasyarakat dan faktor-faktor yangmempengaruhi distribusi tersebut dengan
menggunakan perhitungan statistik.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 22/37
4. Proses Karsinogenesis
Karsinogenesis adalah proses terbentuknya lingkungan yang
menimbulkan kanker. Proses terbentuknya kanker ada 3 tahapan,yaitu :
1) Inisiasi (initiation)
Tahap inisiasi ini merupakan tahap pertama, dimana sel normal
berubah menjadi pre-maligna. Karsinogen harus merupakanmutagen, yaitu zat yang dapat menimbulkan mutasi gen. Padatahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA yangmenyebabkan amplifikasi gen dan produksi copy multiple gen.Proses inisiasi :
Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen
Cukup terkena sekali paparan karsinogen
Keadaan yang permanen dan irreversible
Proses tidak mengubah ekspresi gen
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 23/37
2) Promosi (promotion)
Promoter adalah zat non mutagen tetapi dapat menaikkanreaksi karsinogen dan tidakmenimbulkan amplifikasi gen.Suatu promoter yang terkenal ester phorbol yang terdiridari TPA (tetradecanoyl phorbol acetate) dan RPA (12-retinoyl phorbol acetate) yang terdapat dalam minyak
kroton.
Sifat-sifat promoter :
Mengikuti kerja inisiator
Perlu paparan berkali-kali
Keadaan dapat reversible
Dapat mengubah ekspresi gen, seperti : hiprplasia,
induksi enzim, induksi diferensiasi
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 24/37
3) Progresi (progression)
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi, atauhilangnya gen. pada progresi ini, timbul perubahanbenigna menjadi pra-maligna dan maligna. Dalamproses karsinogen ada 3 mekanisme yang terlibat,
yaitu : Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya
kanker
Anti-onkogen atau gen suppressor yang dapatmencegah tibulnya kanker
Gen modulator yang dapat mempengaruhiekspresi karakteristik gen yang mempengaruhi
penyebaran
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 25/37
5. Progesivitas Neoplasma
Sebagian besar tumor jinak tumbuh perlahan,dan sebagian besar kanker tumbuh jauh lebihcepat, akhirnya menyebar ke sekitar dank e
tempat jauh serta menyebabkan kematian.
Namun, banyak terdapat pengecualian terhadapgeneralisasi ini, dan sebagian tumor jinak
tumbuh lebih cepat daripada sebagian kanker.Sebagai contoh, laju pertumbuhan leimioma(tumor otot polos jinak) pada uterus dipengaruhioleh kadar estrogen dalam darah.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 26/37
Laju pertumbuhan tumor ganas secara umumberkaitan dengan tingkat diferensiasinya.Laju pertumbuhan ini sangat bervariasi.
Tumor ganas yang tumbuh pesat seringmemiliki bagian sentral ynag menglaminekrosis iskemik karena pasokan darah, yang
berasal dari pejamu, gagal mengimbangikebutuhan oksigen massa sel tumor yangtumbuh pesat.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 27/37
6. Proses Invasi dan Metastasis Kanker
Sel tumor yang telah terlepas harus masuk kepembuluh darah dan limfe agar dapat menyebarke area yang jauh. Oleh karena itu, sel tumor harusmenembus membran basalis ( lapisan tipis suatu
jaringan) yang memisahkan jaringan asli/asalnyadari jaringan lain di seluruh tubuh, dan menembusmembran basalis pada pembuluh darah lokal ataulimfe.
Sel tumor mengeluarkan enzim khusus yaknikolagenase tipe IV yang menyerang integritas jaringan agar dapat memecahkan dindingmembran basalis dan memperoleh akses kesirkulasi.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 28/37
Pada proses metastasis sel kanker menginvasi danmasuk ke dalam pembuluh darah, dan selanjutnyaakan :
Terhenti pada suatu tempat dan menempel
pada endothel pembuluh darahdengan bantuan glikoprotein seperti fibronektin,laminin, dan reseptor membran sel.
Sel kanker merusak membran basal dan
matriks pembuluh darah
dengan mengeluarkan enzim, seperti : protease,collaginase, cathepsin sel kanker dapat keluar
dari pembuluh darah.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 29/37
Sel kanker migrasi ke jaringanextravaskuler
lalu membentuk koloni sel-sel sehingga perluada pasokan darah yang hanya dicukupidengan angiogenesis, yaitu pembentukanpembuluh darah baru.
Sel kanker merangsang pertumbuhanpembuluh darah baru
untuk memberikan pasokan darah ke tumor.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 30/37
Metastasis terjadi melalui 3 jalur:
Penyebaran ke dalam rongga tubuh lewat
perbenihan sel-sel tumor pada permukaanrongga peritoneum, pleura, pericardium, atausubaraknoid.
Invasi ke sistem limfatik
diikuti olehpengangkutan sel tumor ke kelenjar regional dan
akhirnya ke bagian lain tubuh, sering terjadi diawal penyebaran suatu karsinoma.
Penyebaran hematogen. Khas untuk semuasarcoma tetapi juga menguntungkan bagibeberapa karsinoma tertentu, seperti yangberasal dari ginjal.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 31/37
7. Gen yang berperan dalam
karsinogenesis1) Gen p53 memproduksi protein p53,
merupakan faktor transkripsi yang melekat
pada sekuen DNA. Fungsinya untukmenghentikan siklus sel untuk perbaikanDNA, apoptosis, penuaan Sel.
Jika gen p53 bermutasi, fungsi normal dari genp53 akan hilang sehingga sel akan senantiasaberproliferasi dan kehilangan mekanismeapotosisnya.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 32/37
2) Gen p27 berikatan dengan cdk dan cyclinuntuk menghambat perpindahan siklus sel ketahap S (sintesis).
3) . Gen ABL : mendorong apoptosis pada sel yang
mengalami kerusakan DNA. Jika terjadi mutasipada gen ini, akan terjadi translokasi darikromosom 9 ke kromosom 22. Translokasi inimenyebabkan gen ini menyatu dengan BCR(breakpoint cluster region). Gen BCR-ABL tidakmampu memprogram sel untuk apoptosis danmenimbulkan aktivitas tirosin kinase sehingga
terjadi otonomi pertumbuhan.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 33/37
4) Gen RAS Gen ini menghasilkan protein RAS
yang pada keadaan normal berfungsi menyalurkansinyal ke inti sel. Seperti protein-G, RAS beradadalam keadaan inaktif. Pada mutasi gen RAS,transduksi sinyal ini diperkuat sehingga sel terusmenerus melakukan proliferasi.
5) Gen RB: gen supressor tumor yang menghambat
melajunya siklus sel dari G1 ke S. Jika terjadi mutasisiklus sel melaju cepat dari G ke S.
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 34/37
6) Gen APC Menimbulkan efek antiproliferasi dengan cara mengatur kadar beta-katenin agar tetap rendah. Pada mutasi gen
APC, beta katenin mengalami peningkatan,sehingga proliferasi berlangsung cepat.
8 l i l
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 35/37
8. Immunologi Neoplasma
Tumor ganas memicu reaksi dari system imun yang akan
menyerang sel tumor tersebut dengan sel imun dan antibodysebagaimana benda asing.
Sel imun yang terlibat dalam mekanisme perlawananterhadap sel tumor adalah
Sel limfosit T sitotoksik : membunuh sel melaluilimfotoksin setelah tersensitisasi
Sel nk : membunuh sel tumor dengan perforin baik tanpasensitisasi awal maupun setelah berikatan dengan
antibody.
Makrofag : membunuh sel tumor tanpa sensitisasi melaluimetabolit O2 , enzim lisosom dan TNF.
Polimorfonuklear
5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 36/37
Namun, sebagian sel tumor mempunyai kemamouan untuk lolos dariserangan sel imun. Hal ini disebabkan oleh :
Enhancing antibody : tumor dapat membentuk sejenis antibody
asing, yang berikatan dengan reseptor di permukaan sel tetapitidak memicu aktivasi komplemen, menyembunyikan sel tumortersebut dari sel limfosit T dan sel imun lainnya sehingga sel imuntidak dapat menghancurkan sel tumor tersebut.
Blocking antigens : tumor melepaskan antigen massif yangmemicu nekrosis, antigen ini berikatan dengan reseptor dari selimun dan menghambat kemampuan sel tersebut untuk berikatandengan permukaan antigenic sel tumor yang masih ada.
Imunosupresi Supresi atau tidak adanya system imun yang mungkin disebabkan
oleh destruksi secara kimiawi atau radiasi terhadap systemlimfatik.
Perubahan profil antigenic