Prise en charge d’un patient Prise en charge d’un patient présentant une sérologie présentant une sérologie
virale B positivevirale B positive
XI Séminaire Atelier National de formation en HGE
- Alger 4 et 5 Février 2009 -
Dr BEY-OMAR - Dr TAMOUZA - Dr AISSAOUI - Pr. NAKMOUCHE
CHU B.E.O
Présence ADN VHB dans une momie Présence ADN VHB dans une momie coréenne du XVI sièclecoréenne du XVI siècle
• Prélevement Prélevement laparoscopique d’un laparoscopique d’un fragment hépatique chez fragment hépatique chez une momie du XVI siècle une momie du XVI siècle identifiée par C14.identifiée par C14.
• Extraction d’ADN du VHB Extraction d’ADN du VHB par 3 méthodes par 3 méthodes différentes dans 3 labos différentes dans 3 labos en Corée, GB et Israëlen Corée, GB et Israël
• Extraction et amplification Extraction et amplification d’un fragment de la d’un fragment de la région Pré Crégion Pré C
• Génotype CGénotype C
AASLD 2007 - KLEIN A – Israël, Abstract 925
Source : OMS 1996, département de l'immunisation, des vaccins et de la biologie *J Viral Hepat 2004;11(2):97–Source : OMS 1996, département de l'immunisation, des vaccins et de la biologie *J Viral Hepat 2004;11(2):97–107107
Épidémiologie (1)Épidémiologie (1)
Recherche AgHBs
Enquête nationale séro-épidémiologique 1998 IPA/ INSP
1.26 3.41 2.44 0 1.1 3.22
2.86 5.93 Prévalence: 2,15%
Prévalence Prévalence Risque au cours de la Risque au cours de la vievie
Age de contaminationAge de contamination
> 8%> 8% > 60%> 60% N né - enfantN né - enfant
2-7%2-7% 20 – 60%20 – 60% Tout age Tout age
< 2%< 2% < 20%< 20% Adulte +++Adulte +++
Épidémiologie (2)Épidémiologie (2)
11
22
33
44
1- Capsule1- Capsule2- Capside2- Capside3- DNA viral3- DNA viral4- DNA polymérase4- DNA polymérase
1- 1- Ag HBsAg HBs Infection1’-AC anti-HBs1’-AC anti-HBs Guérison (immunité définitive)
2- Ag HBc2- Ag HBc Hépatocyte2’-AC HBc2’-AC HBc Stigmate d’infection (ancienne / récente)
3-Ag HBe 3-Ag HBe Réplication3’-AC anti-HBe3’-AC anti-HBe Non réplication
4- DNA viral4- DNA viral Réplication > 104-105 copie/ml
Marqueur Signification
Marqueurs sérologiques et virologiques du VHB
Transaminases (ALAT/ASAT) Marqueurs de l’activité de l’infectionTransaminases (ALAT/ASAT) Marqueurs de l’activité de l’infection
Histoire naturelle de l’adulteHistoire naturelle de l’adulte
Hépatite aigue
Asymptomatique Fulminante Symptomatique
cirrhose
Hépatite chronique
Infection chronique Guérison
Portage inactif
CHC
90%90% 10%10%<1%<1%
>90%>90%≈≈55%%
2-10 % /an2-10 % /an
1% /an1% /an
EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25
2-8% /anan
S’agit-il d’une infection S’agit-il d’une infection aigue?aigue?
Notion de contageNotion de contage
ictère - asthénieictère - asthénie
cytolyse +++cytolyse +++
Sérologie: Ag Hbs + Sérologie: Ag Hbs +
IgM anti Hbc +IgM anti Hbc +
Evolution < 6moisEvolution < 6mois
Il n’est pas recommandé:Il n’est pas recommandé:
Doser ADN viralDoser ADN viral
Faire une PBFFaire une PBF
Proposer un traitement Proposer un traitement
Informer votre patient:Informer votre patient:
Le mode de transmissionLe mode de transmission:: * * Parentérale * Sexuelle * Intra-familiale * Verticale
Mesures a prendre:Mesures a prendre: * * Objets: brosse à dents, rasoir, coupe-ongles. Objets: brosse à dents, rasoir, coupe-ongles. * Sérologie virale pour toute la famille.* Sérologie virale pour toute la famille. * Vaccination des sujets séronégatifs.* Vaccination des sujets séronégatifs. * Prendre en charge les séropositifs. * Prendre en charge les séropositifs. * Préservatifs pour le conjoint* Préservatifs pour le conjoint
Quel suivi ?Quel suivi ?
Ag HBs / moisAg HBs / mois
Si Ag HBs > 3mois: Rech AgHBe et Si Ag HBs > 3mois: Rech AgHBe et doser HBV DNAdoser HBV DNA
Si persistance: craindre le passage à Si persistance: craindre le passage à la chronicité la chronicité
Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:177-200
Infection chroniqueInfection chronique
Ag HBs > 6moisAg HBs > 6mois
Evaluation initiale: Evaluation initiale:
Antécédents – éxamen physiqueAntécédents – éxamen physique
Sévérité de l’hépatopathie: ALAT - ASAT- Sévérité de l’hépatopathie: ALAT - ASAT- δδgt - P.alc – TP – Albumine – FNS - écho. gt - P.alc – TP – Albumine – FNS - écho. AbdAbd
Réplication virale: Ag Hbe/Ac HBe – DNA Réplication virale: Ag Hbe/Ac HBe – DNA viral (PCR)viral (PCR)
Rech autres causes d’hépatopathie: Ac Rech autres causes d’hépatopathie: Ac HCV-coinfection HDV- sérologie HIVHCV-coinfection HDV- sérologie HIV
Comorbiditées : Alcool - HAI – Comorbiditées : Alcool - HAI – Hépatopathie métabolique (stéatose, Hépatopathie métabolique (stéatose, NASH)NASH)
Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
Résultats de l’évaluation:Résultats de l’évaluation:
Signes de maladie hépatique avancéeSignes de maladie hépatique avancéeIHC + HTPIHC + HTP
Cirrhoseprobable
Portage chronique
Ag Hbe
ALAT
Charge virale
ALAT
Charge virale
Trt (INF-Analogues)
+ -
11èreère situation situation::Ag HBs (+)Ag HBs (+)
Ag Hbe (+)Ag Hbe (+)
Ac Hbe (-)Ac Hbe (-)
VHB SauvageVHB Sauvage
TolérancToléranc
ee
Seuil Seuil d’hybridisatid’hybridisationon
PCRPCR
HBV DNAHBV DNALog10 copies/mlLog10 copies/ml
ALT (VSN)ALT (VSN)
33
44
55
66
77
88
99
11 33 55 77 99 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929
ALATALAT
ADN-ADN-
Hépatite Hépatite chroniqchroniq
ueue
Porteur Porteur inactifinactif
HBs AgHBs Ag
Ag HBeAg HBe Anti HBe
Mutant Mutant precoreprecore
Infection Infection occulteocculte
1
10
102
103
104
105
106
107
108Copies/mlCopies/ml Immunotolérance : ALT et foie NxImmunotolérance : ALT et foie Nx
Ag HBe+, ADN du VHB élevé Ag HBe+, ADN du VHB élevé
Immuno tolérance:Immuno tolérance:
Infection acquise en périnatale +++Infection acquise en périnatale +++Sérologie: Ag HBs (+)Sérologie: Ag HBs (+)
Ag HBe (+) / Ac HBe (-)Ag HBe (+) / Ac HBe (-) Ac HBc (+)Ac HBc (+)
ALAT: normales ou subnormalesALAT: normales ou subnormalesDNA VHB: très élevéDNA VHB: très élevéPBF: Nle ou lésions minimesPBF: Nle ou lésions minimesDurée: variable ( mode transmission, zone Durée: variable ( mode transmission, zone d’endémie)d’endémie)
Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS.Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology 2007;45:1056–1075.Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:507–539.
Immuno toléranceImmuno toléranceQue faut-il faire?Que faut-il faire?
- Réaliser une PBF?- Réaliser une PBF?
- Traiter le patient?- Traiter le patient?
- Follow up?- Follow up?
Transam + HBV DNA / 3 – 6 mois
Immunotolérant patients:EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of chronic hepatitis B
most patients under 30 years of age with persistently normal ALT levels and a high HBV DNA level (usually above 10 IU/ ml)without any suspicion of liver disease and without a family history of HCC or cirrhosis
do not require immediate liver biopsy or therapy.
Follow-up is mandatory (B1).Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
7
Ne pas traiter ! Ne pas traiter ! Pourquoi ?Pourquoi ?
Trt disponibles sont d’autant plus Trt disponibles sont d’autant plus éfficaces si ALAT sont élevéeséfficaces si ALAT sont élevées
Histologie hépatique peu sévèreHistologie hépatique peu sévère
Le risque de résistance aux Le risque de résistance aux analogues analogues
1
10
102
103
104
105
106
107
108 Charges virales élevéesCharges virales élevées
Charges virales intermédiairesCharges virales intermédiaires
Copies/mCopies/mll
Rupture de la tolérance
Immuotolérance
Immunoélimination
PBF + TRT
Hépatite chroniqueHépatite chroniqueAg Hbe (+)Ag Hbe (+)
Sérologie: Ag HBs (+)Sérologie: Ag HBs (+)
Ag HBe (+) / Ac HBe (-)Ag HBe (+) / Ac HBe (-)
Ac HBc (+)Ac HBc (+)
ALAT: élevéesALAT: élevées
DNA VHB: diminue ( DNA VHB: diminue ( >> 10 copies/ml ) 10 copies/ml )
PBF: lésions modérées à sévères PBF: lésions modérées à sévères
Durée: qlq sem à qlq annéesDurée: qlq sem à qlq années
5
Hépatite chronique Ag HBe (+)Hépatite chronique Ag HBe (+)Qui traiter?Qui traiter?
DNA VHB < 20.000 UI/ml DNA VHB > 20.000 UI/ml
Pas de trtSuivi 6-12 mois
ALAT N ALAT élevées
Suivi 3-12 moisPBF si age >35-4Oans
Trt si atteinte significative
TrtINF- Analogue
AASLD 2007
1
10
102
103
104
105
106
107
108 Charges virales élevéesCharges virales élevées
Charges virales intermédiairesCharges virales intermédiaires
Copies/mCopies/mll
Immuotolérance
Immunoélimination
Charges virales faiblesCharges virales faiblesPortage inactif
Portage inactif du VHBPortage inactif du VHB
Ag HBe (-) Ac HBe (+)ADN VHB bas (< 10 copies/ml) ou indétectable ALAT Normales (sur pls dosage)Histologie: normale ou lésions minimes
4
Yim et Lok, hepatology 2006,43, S175-81
Portage inactif Ag HBsPortage inactif Ag HBs
- - PBF ?PBF ?
- Traitement ?- Traitement ?
- Surveiller ?- Surveiller ?
Que dois je Que dois je faire ?faire ?
Transam + HBV DNA / 3mois pendant au moins 1 an
Distinguer d’une infection par un VHB mutant
Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen-negativechronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:617–624.
1
10
102
103
104
105
106
107
108 Charges virales élevéesCharges virales élevées
Charges virales faiblesCharges virales faibles
Charges virales intermédiairesCharges virales intermédiaires
Charges virales indétectablesCharges virales indétectables
Portage inactif
Martinot-Peignoux M, Boyer N,ColombatM, Akremi R, Pham BN, Ollivier S, et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liverhistology in inactive HBsAg carriers.J Hepatol 2002;36:543–546
Copies/mlCopies/ml
Ag HBs Ac HBs
1 – 3 % / an
Séroconversion HBsSéroconversion HBs
Ag HBs (-) Ag HBs (-)
Ac HBc (+) +/- Ac HBsAc HBc (+) +/- Ac HBs
ADN VHB: indétectableADN VHB: indétectable
Amélioration histologiqueAmélioration histologique
ADNccc dans le foieADNccc dans le foie
Bon Pc à long tèrmeBon Pc à long tèrme
1
10
102
103
104
105
106
107
108 Charges virales élevéesCharges virales élevées
Charges virales faiblesCharges virales faibles
Hépatite chronique Hbe (-)Hépatite chronique Hbe (-)
Charges virales indétectablesCharges virales indétectables
Portage inactif
Copies/mlCopies/ml
Réversion HBeRéversion HBe
Réactivation
22èmeème situation situation::Ag HBs (+)Ag HBs (+)
Ag HBe (-)Ag HBe (-)
Ac Hbe (+)Ac Hbe (+)
VHB MutantVHB Mutant
pre-c
C
P
S
CORE PROMOTERCORE PROMOTERA1762TA1762TG1764AG1764A
STOP-CODON AT CODONSTOP-CODON AT CODON28 OF PRE-CORE REGION28 OF PRE-CORE REGIONX
e
Mutant VHB Ag Hbe négatif
Hépatite chronique VHB Hépatite chronique VHB mutantmutant
Ag HBs (+)Ag HBs (+)
Ag Hbe (-) / AcHBe (+)Ag Hbe (-) / AcHBe (+)
ALAT : fluctuantesALAT : fluctuantes
C.virale : faible, fluctuante ( > 10 C.virale : faible, fluctuante ( > 10 copies/mlcopies/ml))
Très agréssive avec fibrose Très agréssive avec fibrose progréssive et insidieuse progréssive et insidieuse
Rémission spontanée soutenue: faibleRémission spontanée soutenue: faible
4
Histoire naturelle de l’hépatite B Chronique HBeAg Négative
0
100
200
300
400
0
100
200
300
400
0
100
200
300
400
Biochemical patterns in 164 untreated patientsBiochemical patterns in 164 untreated patientsafter 23 months (range 12-36) monthly monitoringafter 23 months (range 12-36) monthly monitoring
00 1212 2424monthsmonths
With flares and normalizationWith flares and normalization
Without flaresWithout flares
With flares but without normalizationWith flares but without normalization
73 pts 73 pts ( 44.5% )( 44.5% )
59 pts 59 pts ( 36.0% )( 36.0% )
32 pts 32 pts ( 19.5% )( 19.5% )
Asymptomatic Asymptomatic flare-up: flare-up:
90% of cases90% of cases
AALLAATT
Flare-up yearlyFlare-up yearlyfrequency:frequency:
once 57.1%once 57.1%twice 20%twice 20%
< once 22.8%< once 22.8%
Brunetto MR et al, J Hepatol 2002Brunetto MR et al, J Hepatol 2002
Années
10102
103
104
105
106
107
108
109
1010
Hépatite chronique Ag HBe (-)
Profil évolutif du DNA VHB
Porteur inactif
Hépatite chronique Ag HBe(-)Hépatite chronique Ag HBe(-)recommandations AASLD 2007recommandations AASLD 2007
ALAT < NCV < 2000 UI/mL
N < ALAT< 2NCV 2000-20000 UI/mL
ALAT > 2NCV > 20000 UI/mL
SurveillanceTrt si ALAT ou CV
PBF Trt > F2 et/ou A2
Trt si persistancePBF optionnelle
Lok et al. Hepatology 2007; 45: 507- 539
Chez tout sujet Ag HBs Chez tout sujet Ag HBs positifpositif
1.1. dépister (anti HBc) l’entourage dépister (anti HBc) l’entourage puis puis vacciner contre l’hépatite B les vacciner contre l’hépatite B les sujets séronégatifs.sujets séronégatifs.
2.2. contrôler l’efficacité de cette contrôler l’efficacité de cette vaccination (titrage de l’Ac HBs)vaccination (titrage de l’Ac HBs)
Dépistage du CHCDépistage du CHC
Asiatiques > 40 ansAsiatiques > 40 ans
Africains > 20 ansAfricains > 20 ans
Tous les malades cirrhotiquesTous les malades cirrhotiques
Chez les malades non cirrhotiques , Chez les malades non cirrhotiques , tous ceux qui ont une maladie très tous ceux qui ont une maladie très active et un taux d’ ADN du VHB active et un taux d’ ADN du VHB élevé.élevé.
Cas particuliersCas particuliers
Infection occulte VHBInfection occulte VHBSéropositive (1)Séropositive (1)
Ag HBs (-)Ag HBs (-)
Ac HBc (+)Ac HBc (+) +/- AcHBs+/- AcHBsADN VHB (+) : faible en PCRADN superenroulé et ARNm (+)Rôle probable: cirrhose, CHC
Raimondo, J Hepatol 2001Bréchot , Hepatology 2002
Infection occulte VHBInfection occulte VHBSéropositive (2)Séropositive (2)
Exclus du don de sang et d’organesExclus du don de sang et d’organes
( Sauf porteur HBV , sujets vaccinés )( Sauf porteur HBV , sujets vaccinés )
10% de non réponse à la vaccination 10% de non réponse à la vaccination **
* Yen Y et al. Study of hepatitis B (HB) vaccine non-responsiveness among health care workers from endemic aera. Liver Int 2005 ; 25 : 1162-8
Réactivation virale BRéactivation virale B
Porteur Ag HBs ou infection occultePorteur Ag HBs ou infection occulte
33 à 67% (chimiothérapie 33 à 67% (chimiothérapie immunosuppression- antiTNFalpha-immunosuppression- antiTNFalpha-rituximab - fortes doses CTC ) rituximab - fortes doses CTC )
Mortalité: 5 à 37%Mortalité: 5 à 37%
LAM est éfficace dans 69%LAM est éfficace dans 69%
Trt pré-emptif (LAM) est éfficace Trt pré-emptif (LAM) est éfficace dans 97%dans 97%
VHB et grossesseVHB et grossesse
VHB et grossesseVHB et grossesseHépatite aigue
1er trimestre
Risque de transmissionFaible
3e trimestrePost partum
Risque élevé transmissionPortage chronique
Sérovaccination du N né
SHAG
HELLP Sd
Tong MJ et AL.Studies on the maternal-infant transmission of the viruses which cause acute hepatitis.Gastroenterology 1981;80:999 -1004
VHB et grossesseVHB et grossesseHépatite chronique
Réactivation: rareRéactivation: rare
charge virale: fin de grossessecharge virale: fin de grossesse
risque: diabète gestationnel – risque: diabète gestationnel – Accouchement prématuré.Accouchement prématuré.
Gastrentérologie clinique et biologique 32 (2008) S1-S6
Femme enceinteFemme enceinteporteuse chronique Ag HBs (+)porteuse chronique Ag HBs (+)
Informer sur le risque de transmission Informer sur le risque de transmission Sérovaccination obligatoire du N.né Sérovaccination obligatoire du N.né éfficacité > 90%éfficacité > 90%Trt par LAM au 3Trt par LAM au 3èmeème trimestre si DNA viral trimestre si DNA viral élevé ?élevé ?Allaitement n’est pas déconseillé (abs Allaitement n’est pas déconseillé (abs coinf VIH – trt antiviral)coinf VIH – trt antiviral)Surveillance étroite en post partum Surveillance étroite en post partum (réactivation +++ ) (réactivation +++ ) (1)(1)
Gastrentérologie clinique et biologique 32 (2008) S1-S6(1) (1) ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J ViralHepat 2008;15:37–41.
Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/fact.htm. Accessed September 27, 2006.
Qui dépister ?Qui dépister ?• Transfusion sanguine non contrôlée
• Hémodialysés, HIV +, Hémophiles, prisonniers
• Portage familial
• Profession à risque
• Usagers de drogues IV
• Hypertransaminasémie chronique
• Les femmes enceintes
• Nouveau-né de mère infectée
• Contact sexuel avec sujet infecté, Homosexuels
• ATCD de MST ou partenaires sexuels multiples
Programme vaccinal national Programme vaccinal national
AgeAge VACCINSVACCINS INTEGRATION INTEGRATION **
NaissanceNaissance BCG + VPO BCG + VPO HBV 1HBV 1
1 mois1 mois HBV 2HBV 2
3 mois3 mois DTC + VPODTC + VPO
4 mois4 mois DTC + VPODTC + VPO
5 mois DTC + VPODTC + VPO HBV 3HBV 3
9 mois9 mois VARVAR
18 mois18 mois R. DTCP + VPOR. DTCP + VPO
6 ans6 ans DT+VPO+VARDT+VPO+VAR
11-13 ans11-13 ans DT+VPODT+VPO
16-18 ans16-18 ans DT+VPODT+VPO
Direction de la prévention MSPRH
* par décret ministériel du 31.12.00, application: 01.01.03