Procedimento
Operacional Padrão POP 029/2018
Unidade de Reabilitação
Manejo para Ventilação
Não Invasiva (VNI) nos
Atendimentos Fisioterapêuticos
nas Unidades Clínicas
Versão 1.0
Hospital Universitário
Dr. Miguel Riet
Corrêa Jr.
HU-FURG
Procedimento
Operacional Padrão
POP 029/2018
Unidade de Reabilitação
Manejo para Ventilação Não Invasiva (VNI) nos
Atendimentos Fisioterapêuticos nas Unidades Clínicas
Versão 1.0
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação
POP: Manejo para Ventilação Não Invasiva (VNI) nos Atendimentos Fisioterapêuticos nas
Unidades Clínicas – Rio Grande: Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. da Universidade
Federal do Rio Grande (HU-FURG), vinculado à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(Ebserh), 2018. 13p.
Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Fisioterapia; 3 – Unidades Clínicas
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AMANDA COSTA
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CLAUDIANE BERNARDI
DANIELLE ARANTES
ELISA GOUVÊA PORTELLA
MAICON SOUZA
MATHEUS NERY
RUBENS SANTOS
Elaboração
LORENA ALMEIDA FIGUEIRA CARVALHO
Revisão Técnica
UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL
Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por
alterações
23/10/2018 1.0
Trata do manejo para
Ventilação Não Invasiva
(VNI) nos Atendimentos
Fisioterapêuticos nas
Unidades Clínicas
Lorena Almeida Figueira
Carvalho
Danielle Patrícia
Arantes, Matheus
Oliveira Nery de Freitas
e Rubens Armando
Merlo dos Santos Filho
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Sumário
1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ..................................................................................... 2
2. MODOS VENTILATÓRIOS .................................................................................................. 2
3. APLICAÇÃO DA VNI ............................................................................................................ 3
4. INTERFACES ......................................................................................................................... 4
5. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO
INVASIVA .............................................................................................................................. 7
RESUMO DO PROTOCOLO PARA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) ...................... 9
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 12
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1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Definição
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica define como suporte não invasivo o
método de suporte ventilatório que utiliza a pressão positiva sem o uso de tubos traqueais. A
ventilação não invasiva (VNI) provê assistência ventilatória com o uso de máscaras na interface
paciente-ventilador, isto é, utiliza interface externa. O termo VNI inclui outras formas de
assistência ventilatória que evitam qualquer tipo de invasão da via aérea, tal como a ventilação por
pressão negativa, mas atualmente apenas a aplicação de VNI com uso de pressão positiva tem sido
observada na prática clínica nas unidades de tratamento intensivo (UTI’s).
Os efeitos da VNI similarmente à ventilação invasiva, a VNI pode reduzir o trabalho da
respiração e a frequência respiratória, aumentar o volume corrente, melhorar a troca gasosa, a
dispneia, promover o repouso da musculatura respiratória e o conforto do paciente. As vantagens
do uso da VNI são: manutenção da capacidade de falar e tossir, redução da necessidade de
sedação, menor risco de instabilidade hemodinâmica, menor risco de delirium, menor risco de
infecções hospitalares, menor incidência de lesões traqueais, preservação da atividade da
musculatura respiratória, menor tempo de ventilação mecânica e permanência na UTI e aumento
da sobrevida.
2. MODOS VENTILATÓRIOS
Existem dois métodos para aplicação da VNI com pressão positiva: pressão positiva contínua
em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (BiPAP). A VNI está bem
estabelecida no tratamento de insuficiência respiratória secundária a exacerbações da doença
pulmonar obstrutiva crônica, na apneia obstrutiva do sono e no edema pulmonar cardiogênico.
Contudo, na insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório, a resposta clínica ao
uso da VNI não está totalmente estabelecida, necessitando maiores investigações.
O BiPAP fornece uma ventilação por pressão positiva com dois níveis de pressão, um nível
de suporte inspiratório (IPAP – inspiratory positive airways pressure) e um nível de pressão no
fim da expiração (EPAP ou PEEP – expiratory positive airways pressure). Existem diversas
vantagens na aplicação de EPAP, como a prevenção do rebreathing de CO2, estabilização das vias
aéreas superiores durante o sono, recrutamento de alvéolos, diminuição da formação de
atelectasias e redução do trabalho inspiratório necessário para ativar o trigger inspiratório em
doentes com auto-PEEP (PEEP intrínseca). O CPAP aplica uma pressão contínua durante todo o
ciclo respiratório (inspiração e expiração), não assistindo ativamente a inspiração.
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3. APLICAÇÃO DA VNI
Na aplicação da VNI é necessário um ventilador mecânico. Podem ser usados os ventiladores
convencionais existentes nas Unidades de Cuidados Intensivos ou os ventiladores portáteis. As
vantagens da utilização dos ventiladores convencionais são a de disporem de sistemas de alarme
muito sensíveis às fugas; de permitirem a administração de altas concentrações de oxigênio de
forma muito precisa; de permitirem a aplicação de múltiplos modos ventilatórios; e, de possuírem
tubagens separadas para o volume inspirado e expirado. Apesar das inúmeras vantagens da sua
utilização, atualmente, na aplicação da VNI são mais utilizados os ventiladores portáteis. Estes
ventiladores são mais econômicos e possuem mecanismos de compensação de fuga e tempos de
rampa, permitindo ao doente adaptar-se, gradualmente, às pressões inspiratórias estabelecidas.
Os ventiladores portáteis classificam-se, basicamente, em duas categorias: os ventiladores
regulados por volume (volumétricos) e os ventiladores regulados por pressão (pressumétricos). Os
primeiros estão indicados para os doentes instáveis com alterações rápidas a nível da
distensibilidade pulmonar ou da resistência das vias aéreas respiratórias com exacerbação aguda
da doença pulmonar crônica obstrutiva e fornecem um volume corrente fixo que, para o atingir, a
pressão de insuflação pode variar de ciclo para ciclo respiratório. Estes ventiladores são capazes
de fornecer grandes volumes, com um esforço inspiratório do doente sensível e um curto intervalo
de resposta. Os segundos são menos potentes em relação ao fluxo a administrar, no entanto, tem
uma maior capacidade de compensar pequenas fugas de ar em redor da máscara ou da boca, são
mais bem tolerados pelos doentes, são menores e tem um menor custo e por isso, são mais usados
do que os ventiladores volumétricos nas situações agudas de utilização da VNI.
Os ventiladores pressumétricos fornecem pressões e com a sua utilização o volume corrente
pode variar de ciclo para ciclo respiratório dado que a inspiração termina quando uma pressão pré-
determinada é atingida. Estes podem fornecer ventilação por pressão controlada, com suporte de
pressão, com CPAP e com BiPAP, sendo que os dois últimos constituem os modos ventilatórios
mais vulgarmente utilizados com os ventiladores portáteis.
O CPAP fornece uma pressão constante durante o ciclo respiratório, a qual permite a
manutenção das vias aéreas superiores abertas, aumenta a capacidade residual funcional e provoca
a abertura dos alvéolos colapsados, com consequente melhoria da distensibilidade pulmonar e
diminuição do esforço respiratório. Neste modo ventilatório, o doente realiza os ciclos
respiratórios mediante a sua própria necessidade, ou seja, a frequência respiratória, o volume
corrente e o tempo inspiratório são livres. A sua utilização está indicada nas situações de edema
pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória hipoxêmica refratária e apneia do sono.
O BiPAP está indicado nas situações de insuficiência respiratória hipercápnica e hipoxêmica
e caracteriza-se pela administração de dois níveis de pressão positiva na via aérea durante o ciclo
respiratório, a pressão inspiratória (IPAP) e a pressão expiratória (EPAP), as quais devem ser
ajustadas independentemente. A IPAP deve ser aumentada gradualmente, de modo a obter o nível
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mais elevado, com boa tolerância. A EPAP deve, também, ajustar-se ao conforto do doente,
geralmente com níveis de 4 cmH2O ou ligeiramente superiores.
Ao iniciar a técnica, deve ser explicado o procedimento ao doente. Este deve estar
confortavelmente sentado e monitorizado com oximetria de pulso, frequência respiratória,
monitorização cardíaca eletrocardiográfica, tensão arterial e alarmes de fugas de ar. Deve ser
realizada periodicamente gasometria arterial. Nas zonas de maior pressão pode ser aplicado
hidrocolóide e, em seguida, colocada a máscara selecionada, verificando se existem fugas.
Habitualmente, programa-se o ventilador com uma pressão mínima expiratória (EPAP) de 4
cmH2O e uma pressão mínima inspiratória (IPAP) de 10-12 cmH2O, que será ajustada de acordo
com a evolução clínica e gasométrica, podendo atingir valores até 30 cmH2O (IPAP). Deve-se
administrar oxigênio suplementar, de modo a manter SpO2 ≥ 90%. A monitorização de gases do
sangue arterial deve ser efetuada após 30-60 minutos.
Os fatores mais importantes para o sucesso deste tipo de ventilação são a seleção criteriosa
dos doentes, o início atempado, o tipo de abordagem do doente, o equipamento e o local
apropriados, interfaces adequadas e confortáveis e, principalmente, pessoal treinado com esta
técnica.
Alguns dos fatores preditivos de sucesso da VNI relacionados com a apresentação inicial do
doente:
1 – Ausência de pneumonia
2 – Gravidade inicial mais baixa
3 – Secreções escassas
4 – Menor idade
5 – Capacidade de cooperação; sincronismo doente/ventilador
6 – Melhor score neurológico
7 – Boa adaptação à interface (sem fugas)
8 – 92 mmHg < paCO2 > 45 mmHg
9 – 7,35 < pH sangue arterial > 7,10
10 – Melhoria clínica e das trocas gasosas nas primeiras duas horas de VNI.
4. INTERFACES
Para além do ventilador, na aplicação da VNI é necessário a utilização de uma interface. A
função desta é fazer a ligação do ventilador ao doente e permitir a entrada do ar pressurizado nas
vias aéreas superiores. Atualmente, encontram-se disponíveis inúmeros tipos de interfaces para a
aplicação desta técnica -as máscaras faciais, as máscaras nasais, as almofadas nasais, o capacete
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(Helmet) e as peças bucais, os quais são fabricados numa variedade de materiais, formas e
tamanhos (figura 4).
Figura 4. Interfaces mais utilizadas na prática clínica A. máscara orofacial; B. máscara nasal; C.
máscara total.
A escolha da interface a utilizar é determinante no sucesso ou insucesso da VNI. Para a sua
escolha, deve ter-se em conta a eficácia, o controle e a segurança, a morfologia da face e do crânio
do doente, o grau de colaboração do doente, o tipo de pele e eventuais alergias, e a posição de
dormir. Apesar de existirem inúmeros tipos de interfaces, as máscaras faciais e as nasais continuam
a ser as mais comumente utilizadas. Independentemente do tipo de máscara escolhido (facial ou
nasal), é fundamental que cumpra os seguintes requisitos:
Flexível para facilitar a adaptação à fisionomia facial do doente;
Confortável e leve para diminuir o risco de irritação e desenvolvimento de lesões causadas
por pressão;
Transparente para permitir a visualização e a monitorização de secreções e vômitos.
As máscaras faciais cobrem a boca e o nariz e estão, particularmente indicadas no tratamento
da insuficiência respiratória aguda, uma vez que, nesta situação, os doentes respiram
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predominantemente pela boca e encontram-se bastante dispneicos, havendo uma resistência das
vias nasais ao fluxo aéreo. Contudo, estas máscaras aumentam o espaço morto, aumentam o risco
de aspiração do conteúdo gástrico (se o doente vomitar), são claustrofóbicas e não permitem ao
doente a manutenção da fala, a eliminação das secreções e a alimentação.
Contrariamente, as máscaras nasais cobrem apenas o nariz. São mais confortáveis para o
doente e, por isso, mais indicadas na insuficiência respiratória crônica. Estas máscaras diminuem
o espaço morto, são menos claustrofóbicas e permitem ao doente expelir secreções, falar e comer,
minimizando também, as complicações decorrentes dos vômitos. No entanto, perdem a eficácia se
o doente abrir a boca. Pelo referido, pode afirmar-se que numa fase aguda deverá ser utilizada uma
máscara facial, bem adaptada e, posteriormente, se for necessário um maior período de aplicação
de VNI (superior a 2-3 dias), deverá utilizar-se uma máscara nasal.
Nos doentes incapazes de tolerar a ventilação efetuada a partir da máscara nasal devido a
fugas excessivas de ar pela boca ou nos doentes incapazes de respirar pelo nariz deverá utilizar-se
uma máscara facial total, a qual se adapta à totalidade da face do doente. Este tipo de máscara
possibilita a administração de pressões mais elevadas com um menor número de fugas, exige uma
menor cooperação do doente ao permitir que o mesmo respire pela boca, podendo ser utilizada em
doentes confusos e agitados. Contudo, são menos confortáveis, impedem a comunicação e a
ingestão oral e aumentam o risco de distensão e aspiração gástrica. Para além da máscara
propriamente dita, que fica em contato com o rosto do doente, a máscara é composta por um
conjunto de suporte (touca, arnês de tecido com tiras de velcro ou com correias de borracha em
algumas máscaras faciais), o qual serve para fixar a máscara.
A fixação da máscara constitui um procedimento muito importante pois se não for
corretamente realizado pode ser responsável pela ineficácia desta técnica ventilatória. Uma fixação
ideal é aquela que permite a colocação com facilidade de dois dedos entre as tiras elásticas e a face
do doente. A máscara é, ainda, constituída por uma válvula exalatória ou de escape, a qual permite
a saída do ar expirado que possui dióxido de carbono. Este mecanismo pode apresentar-se sobre a
forma de orifícios na parte superior ou inferior da máscara ou sobre a forma de peça que se coloca
entre a traqueia e a máscara.
Todas as máscaras apresentam dois orifícios, os quais podem servir para conectar, por um
lado, o tubo de oxigênio em caso de necessidade, e por outro lado, um tubo que permite monitorizar
as pressões, fugas e volume corrente expirado. No caso de não ser necessário ligar nenhum destes
tubos, os orifícios devem ficar tapados.
Nas máscaras faciais está, ainda, presente uma válvula (porta) de segurança, a qual tem como
intuito evitar a obstrução total quando existe alguma avaria no ventilador ou falta de corrente
elétrica. Em tais situações, esta válvula abre para a atmosfera permitindo as trocas gasosas entre o
doente e o meio ambiente. As almofadas nasais, o capacete e as peças bucais aumentam a
tolerância do doente à VNI por reduzirem a pressão na face, as fugas e o desconforto. As primeiras
são pouco utilizadas uma vez que tem a desvantagem de não permitirem a administração de
pressões elevadas. Estão indicadas nos doentes com claustrofobia ou com deformidades/feridas a
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nível da face e que não toleram outro tipo de máscara. O segundo envolve toda a cabeça do doente
e adapta-se através de uma camada de silicone ao nível dos ombros. Tem a vantagem de permitir
que o doente comunique, com menor risco de lesões faciais, distensão gástrica e irritação ocular;
e tem como desvantagem o fato de submeter o ouvido médio e interno a elevadas pressões positivas
com risco de desenvolvimento de lesões mecânicas, bem como o risco de reinalação devido ao uso
de grandes volumes gasosos. Por fim, as terceiras usam-se essencialmente nas situações de
insuficiência respiratória crônica com necessidade de VNI por pressão positiva ao longo das 24
horas.
Na aplicação da VNI, para além do ventilador e da interface são, também, necessárias as
traqueias, as quais consistem num tubo que faz a ligação ventilador/máscara, funcionando como
transportadoras da pressão; e, os filtros bacteriológicos que tem como função a retenção das
poeiras impedindo-as de entrarem no circuito do ventilador e de chegarem ao doente, devendo ser
colocados à saída do ventilador e substituídos de 24 em 24 horas.
5. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO
INVASIVA
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) surge como alternativa de suporte ventilatório
adequado sem o trauma físico e psicológico associado a intubação endotraqueal, usada com
sucesso no tratamento da insuficiência respiratória aguda.
Atualmente, a VNI é usada com sucesso em muitas situações de insuficiência respiratória
crônica (apneia do sono, doenças neuromusculares, alteração da caixa torácica e doenças
pulmonares crônicas obstrutivas) e no tratamento em contexto hospitalar das insuficiências
respiratórias agudas primariamente hipercápnicas, nomeadamente nas exacerbações agudas da
doença pulmonar crônica obstrutiva, na insuficiência respiratória após extubação, na asma, na
insuficiência respiratória em doenças neuromusculares (distrofias musculares, síndrome pós-
poliomielite, esclerose múltipla), nas descompensações da fibrose cística e nas deformidades
torácicas (cifoescoliose, toracoplastia). Pode também ser usada no desmame da ventilação
invasiva, nos doentes não candidatos ou que recusam a ventilação invasiva e no tratamento de
algumas patologias de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, tais como edema pulmonar
agudo, insuficiência respiratória pós-cirurgia e lesão pulmonar aguda.
Segundo o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (1997), os critérios
de seleção para se indicar a ventilação não invasiva aos pacientes devem incluir pelo menos dois
dos descritos abaixo:
Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura acessória,
respiração paradoxal;
pH menor que 7,35 e Pressão Parcial Arterial de Gás Carbônico (PaCO2) maior que 45
mmHg;
Frequência respiratória (FR) maior que 25 rpm (no adulto);
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SpO2 < 90%;
Necessidade de oxigênio >6l/min.
A utilização da VNI está contraindicada em determinadas condições, nomeadamente em
situações em que haja necessidade imediata de ventilação como na paragem cardiorrespiratória,
em situações de instabilidade hemodinâmica (choque, isquemia cardíaca e arritmias
incontroláveis) e em situações de hemorragia digestiva alta. O seu uso deverá ser, também, evitado
em doentes que apresentem incapacidade de proteção da via aérea com risco de aspiração,
obstrução da via aérea superior, excesso de secreções brônquicas com incapacidade para eliminá-
las, pneumotórax não drenado ou pneumomediastino, traumatismos, queimaduras e/ou
intervenções cirúrgicas à face e ao nariz, diminuição do estado de consciência (score de Glasgow
menor que 10), pouca colaboração e agitação, obesidade mórbida e infarto do miocárdio.
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RESUMO DO PROTOCOLO PARA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
INDICAÇÕES
Ausência de critérios para intubação imediata
Aumento do trabalho ventilatório
Dispneia moderada a severa
SpO2 < 90 %
Necessidade de oxigênio > 6 l/min.
Fr > 25 irpm
pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg
CONTRAINDICAÇÕES
GLASGOW < 10
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição
Obstrução da via aérea alta
Distensão abdominal
Vômitos
Sangramento digestivo alto
Instabilidade hemodinâmica grave
Síndrome coronariana aguda
Arritmias complexas
Trauma craniofacial
Cirurgia esofágica (recente), face e via aérea
Pneumotórax não drenado
Hemoptise ou epistaxe maciça
Parada Cardiorrespiratória
Hipoxemia ou hipercapnia refratária
Alterações anatômicas da nasofaringe
Agitação e ansiedade extremas
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RECOMENDAÇÕES
Fazer gasometria após 30 minutos.
PSV/ ALTO FLUXO reduzem o trabalho ventilatório.
PEEP é importante na redistribuição de fluidos extra vasculares e recrutamento
alveolar.
VNI NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Parâmetros Observações gerais
PSV / PEEP OU CPAP Retentor ou não de CO2
PSV fornecendo VC 6 a 8 ml/Kg Nível de consciência
PEEP inicial 6 cmH2O Oxigenação (manter menor O2 possível)
SatO2 ≥ 88%
Máscara facial ou nasal
VNI NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Parâmetros Observações gerais
CPAP = 5 - 10 cmH2O
BiPAP= EPAP: 5-10 cmH2O
IPAP: até 15 cmH2O
Realizar VNI o mais precoce possível
Cuidado com a quantidade de secreção
PSV/PEEP
PSV = VC 6 a 8 ml/Kg
PEEP até 10 cmH2O
Máscara nasal ou facial
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VNI NO PÓS OPERATÓRIO
Parâmetros Observações gerais
CPAP < 7 cmH2O,
BiPAP: EPAP < 8 cmH2O e IPAP < 15
cmH2O
Contra indicada nas cirurgias de via aérea
alta e face.
PSV < 15 cmH2O Contra indica pressões elevadas (> 24
cmH2O)
Máscara nasal ou facial
VNI NA HIPOXEMIA
Parâmetros Observações gerais
PSV/PEEP ou CPAP Utilização bastante criteriosa, fazer
gasometria após 20 minutos. Se PaO2 < 60
mmHg = intubar.
PSV = VC 6 a 8 ml/Kg
PEEP > ou = 8 cmH2O
Máscara facial ou facial total
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