Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos - 2013
Terapia Antirretroviral após Falha
Dra. Mônica Jacques de MoraesFCM – UNICAMP
2013
Definição de Falha de Tratamento Antirretroviral
A falha virológica é o principal parâmetro para a caracterização
da falha terapêutica.
Definição de Falha de Tratamento Antirretroviral
Falha Virológica Carga viral plasmática detectável:– após 6 meses do início ou modificação da TARV– rebote de carga viral após período de carga viral
indetectável
(confirmar após 4 semanas) Excluir/ abordar:•má-adesão, uso inadequado•“blips”•problemas técnicos•Interação medicamentosa
Supressão Viral Parcial
Consequências da Carga Viral Detectável
Imunológicas Virológicas Clínicas
Elevação menos robusta de CD4
Acúmulo de mutações de resistência
Maior risco progressão de
doença
Terapia Antirretroviral Atual
Falha do esquema inicial é mais rara– ~80% mantém carga viral indetectável após 1 ano– Dados mais recentes mostram durabilidade boa
Eficácia do esquema de resgate é maior– Resgate inicial– Pacientes multiexperimentados 80%
Causas da Falha de Tratamento Antirretroviral
Potência ARV insuficienteFatores
farmacológicos
Resistência viral
Má adesão
É possível prever a complexidade da terapia de resgate?
Quanto tempo em falha?
Acúmulo de mutações
1º esquema, falha com 6 meses de AZT/3TC + EFV
1º esquema, falha prolongada com AZT/3TC + EFV
É possível prever a complexidade da terapia de resgate?
Falha a que drogas?
Nevirapina ou efavirenz?
3TC?
IP sem ritonavir?
Nunca usou IP sem ritonavir?
103N, 181C
184V
Com mutações de IP
Sem mutações de IP
Falha de Esquema Inicial com IP/r
Estudo N ITRN IP/r semanas geno Mutações primárias
de IP720 100 d4T + 3TC LPV 360 28 0KLEAN 878 ABC/3TC FPV ou LPV 48 35 0BMS 089 95 d4T + 3TC ATV 48 2 0ARTEMIS 689 TDF/FTC DRV ou LPV 96 NR 0CASTLE 881 TDF/FTC ATV Ou LPV 96 52 1*GEMINI 337 TDF/FTC SQV ou LPV 48 16 1*
Para que a genotipagem?
3TC, EFV, NVP
IP/r
IP sem ritonavir
ITRN
Etravirina
Múltiplos esquemas prévios
previsível
?
Critérios para Solicitar Genotipagem pela RENAGENO
• Falha virológica confirmada (após 4 semanas)
• Carga viral >1.000 copias/mL;
• Uso regular de TARV (>6 meses)
Solicitar precocemente!
O esquema de resgate deve:
assegurar a eficácia atualbarreira genética alta
preservar alternativas futurasevitar monoterapia “funcional”usar o número de drogas necessário
para supressão máxima
Falha Após Esquema Inicial Atualmente
• Menos resistência, mais opções
2 ITRN + EFV 2 ITRN + IP/r
Opções para ResgateTodos IP/r
Dependendo do tempo em falha, ITRNOutras classes
falha falha
Eficácia do Esquema de Resgate: ~80%
Resgate Após Primeira Falha:2 ITRN + LPV/r = LPV/r + RAL
Wk0
20
40
80
100
RAL+LPV/r2-3 ITRN+LPV/r
60
0 12 24 36 48
HIV
-1 R
NA
< 20
0 c/
mL
(%) 82.6
80.8
P = .59
Second-line Study Group Lancet Vol 381 June 15, 2013
Quantas drogas ativas são necessárias no esquema?
Quais drogas e melhores combinações?
Garantir esquema com boa barreira genética! (IP/r)
Quando é necessário lançar mão de novos antirretrovirais?DRV, TPV, RAL, MVQ, ETV, T20
Quando não há um IP/r com atividade plena.
Quando não há pelo menos duas drogas ativas para o resgate
Critérios Mínimos para Inclusão de Medicamentos de 3ª Linha
(DRV , TPV, RAL, ETR, MVQ, ENF)
1.Falha virológica confirmada
2.Genotipagem no máximo há 12 meses
3.Resistência a pelo menos uma droga nas 3 classes (ITRN, ITRNN e IP)
Incluir no esquema pelo menos um ARV ativo, para acompanhar o medicamento de terceira linha.
Esquema com pelo menos 2 drogas ativas: que droga nova priorizar?
Darunavir
Priorizar inclusão de um IP/r, maior barreira genética
Raltegravir
Nova classe, não há risco de resistência
cruzada
>Maraviroc
Etravirinaou
Nova classe, não há risco de resistência
cruzada, mas só para vírus R5
Combinação com DRV bem estudada, mas
tem resistência cruzada com EFV e
NVP
> Enfuvirtida
Nova classe, não há risco de resistência
cruzada, mas é parenteral
>
TARV de Resgate - Princípios Gerais1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente.
2. Objetivo: carga viral indetectável.
3. Usar 3TC, mesmo se houver resistência.
4. Sempre incluir IP/r.
5. Considerar o efeito dos ITRN.
6. Não usar efavirenz ou nevirapina, se já houver falha prévia ou resistência
7. Evitar monoterapia funcional.
8. Basear escolhas nos dados de resistência (analisar também testes de genotipagem prévios), na história terapêutica e nos dados de estudos clínicos.
9. Considerar carga viral, CD4 e perfil de mutações da protease.
10. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistência ampla