Download - referat obgyin
-
8/17/2019 referat obgyin
1/32
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung
sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor
”P” utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lair (passage) dan
keadaan janin (passanger). !aktor lainnya adala psikologi ibu (respon ibu ),
penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan.
"engan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor#faktor $P$tersebut, persalinan normal diarapkan dapat berlangsung. %ila ada gangguan
pada satu atau lebi faktor &P” ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada
jalannya persalinan.
Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia. 'ala satu
penyebab dari distosia karena adala kelainan janin. "istosia berpengaru
buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan
menentukan prognosis ibu dan janin.
B. TUJUAN
ujuan penyusunan referat ini adala
*. +engetaui jenis distosia yang terjadi pada persalinan
. +engetaui penyebab dari distosia karena kelainan letak dan bentuk janin
yang terjadi pada persalinan
3. +engetaui penatalaksanaan dari distosia karena kelainan letak dan bentuk
janin yang terjadi pada persalinan
-
8/17/2019 referat obgyin
2/32
BAB II
ISI
A. Distosia
1. Definisi
"istosia berasal dari baasa -unani, "ys atau dus berarti buruk atau
jelek, tosia berasal dari tocos yang berarti persalinan, seingga distosia
merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau
merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun
ibu (inkjosastro et al , //0).
2. Etiologi"istosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu kelainan power, passage,
dan passanger
a) Kelainan Power
Power adala kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan is
dan kekuatan ibu dalam mengejan. 1is normal yaitu is yang timbul
dominan pada fundus uteri, simetris, kekuatannya semakin lama semakin
kuat dan sering serta mengalami fase relaksasi yang baik. Kelainan is
ini dapat berupa inersia uteri ipertonik atau inersia uteri ipotonik.
Kontraksi uterus atau is secara normal terjadi pada awal persalinan
yakni pada kala *, pada awal kala * is yang timbul masi jarang yaitu *
kali dalam *2 menit dengan kekuatan / detik, is ini semakin lama
akan timbul semakin cepat dan sering yakni interval sampai 3 kali
dalam */ menit dengan kekuatan 2/ sampai *// detik. pabila kontraksi
tidak adekuat, maka serviks tidak akan mengalami pembukaan, seingga
pada kondisi tersebut dilakukan induksi persalinan, dan apabila tidak ada
kemajuan persalinan maka dilakukan seksio sesaria, namun pada
persalinan kala 44 apabila ibu mengalami kelelaan maka persalinan
dilakukan dengan menggunakan vacum ekstraksi (5uningam et al ,
/*/).
Persalinan kala 444 yaitu melairkan plasenta, apabila placenta
belum lair dalam waktu 3/ menit maka al ini terjadi karena tidak ada
kontraksi uterus atau karena adanya perlengketan seingga merangsang
-
8/17/2019 referat obgyin
3/32
uterus maka di berikan pemberian induksin dan melakukan massage
uterus (5uningam et al , /*/).
b) Kelainan Passage
"istosia karena adanya kelainan Passage yaitu karena adanya
kelainan pada jalan lair, jalan lair sendiri terbagi atas jalan lair lunak
dan jalan lair keras. 6alan lair keras atau tulang panggul dapat berupa
kelainan bentuk panggul, dan kelainan ukuran panggul. 'edangkan jalan
lair lunak yang sering dijumpai karena adanya tumor ovarium yang
mengalangi jalan lair dan adanya edema pada jalan lair yang
dipaksakan (inkjosastro et al , //0).6enis kelainan pada jalan lair keras berupa kelainan bentuk yaitu
bentuk panggul yang tidak normal, diantaranya gynecoid, antropoid,
android, dan platipeloid. erutama pada panggul android distosia sulit
diatasi, selain itu terdapat kelainan panggul yang disertai dengan
perubaan bentuk karena pertumbuan intrauterine yaitu panggul
7aegele, robert, split pelvis dan panggul asimilasi. Perubaan bentuk
panggul juga dapat terjadi karena adanya penyakit seperti rakitis,
osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrifi, karies, nekrosis maupun penyakit
pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. Penyakit tulang belakang
seperti kifosis, skoliosis dan spondilolistesis serta penyakit pada kaki
seperti koksiis, luksasio koksa dan atrofi atau kelumpuan satu kaki
merupakan termasuk penyulit dalam proses persalinan pervaginam
(inkjosastro et al , //0).
c) Kelainan Passanger
Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran
ataupun bentuk janin, kelainan letak ini termasuk dalam kelainan
presentasi dan kelainan posisi, pada kondisi normal, kepala memasuki
pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau
oblik seingga ubun#ubun kecil berada dikanan atau dikiri lintang atau
dikanan atau kiri belakang, setela kepala memasuki bidang tenga
panggul (1odge 444), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur
spina isciadika seingga ubun#ubun kecil berada didepan (putaran paksi
dalam), namun terkadang tidak terjadi putaran seingga ubun#ubun kecil
-
8/17/2019 referat obgyin
4/32
tetap berada dibelakang atau melintang, keadaaan ini disebut dengan
deep transvere arrest, oksipitalis posterior persisten atau oksipitalis
transversus persisten, keadaan ini akan mempersulit persalinan
(inkjosastro et al , //0).
Presentasi muka merupakan sala satu kelainan janin, diagnosis
presentasi muka berdasarkan pemeriksaan luar yakni dada akan teraba
seperti punggung, bagian belakang kepala berlawanan dengan bagian
dada, dan daera dada ada bagian kecil denyut jantung janin terdengan
jelas, dan berdasarkan pemeriksaan dalam umumnya teraba mata, idung,
mulut dan dagu atau tepi orbita. Pada presentasi dai pada umumnya
merupakan kedudukan sementara seingga biasanya dapat menjadi
presentasi belakang kepala dan presentasi muka (5uningam et al , /*/).
8etak sungsang merupakan keadaan dimana letak janin memanjang
dengan kepala dibagian fundus uteri dan bokong dibagian bawa cavum
uteri al ini pula merupakan penyulit dalam persalinan. 'elain letak
sungsang, letak lintang pula cukup sering terjadi, presentasi ini
merupakan presentasi yang tidak baik sama sekali dan tidak mungkin
dilairkan pervaginam kecuali pada keadaan janin yang sangat kecil atau
tela mati dalam waktu yang cukup lama (5uningam et al , /*/).
%eberapa kelainan dalam bentuk janin yaitu karena adanya
pertumbuan janin yang berlebian, berat neonatus pada umunya adala
9/// gram, makrosomia atau bayi besar apabila lebi dari 9/// gram,
umumnya al ini karena adanya faktor genetik, keamilan dengan
diabetes mellitus, keamilan post matur atau pada grande multipara.
1idrocepalus pula merupakan kelainan bentuk janin, al ini merupakan
keadaan dimana cairan serebrospinal dalam ventrikel janin berlebi
seingga kepala janin menjadi besar dan keadaan ini dapat menyebabkan
cephalo pelvic disproportion (inkjosastro et al , //0).
B. Distosia Karena Kelainan Leta !an Bent" Janin
1. Posisi #si$italis Posterior Persisten %P#PP&
a& Definisi
'ecara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang
pertama sampai kedasar panggul adala bagian oksiput, seingga oksiput
-
8/17/2019 referat obgyin
5/32
berputar kedepan karena panggul luas didepan, pada P:PP, oksiput ini
tidak berputar kedepan seingga tetap dibelakang (5uningam et al ,
/*/).
'& Etiologi
P:PP ini dapat disebabkan karena beberapa al, diantaranya
bentuk panggul antropoid, panggul android karena memiliki segmen
depan yang sempit, otot panggul yang suda lembek biasanya al ini
terjadi pada multipara, dan karena kepala janin yang kecil dan bulat
(5rowin, //;).
Ga('ar 1. Ke("nginan ara) P"tar Pasi Dala( %PPD& $a!a Posisi
#si$italis $osterior
*& Penatalasanaan
Proses persalinan pada kasus P:PP ini apabila dengan presentasi
kepala dan panggung longgar, maka dapat dilairkan dengan spontan
namun dengan proses yang lama seingga perlu adanya pengawasan
ketat dengan arapan janin dapat dilairkan spontan pervaginam.
indakan baru dilakukan apabila kala 44 terlalu lama atau adanya tanda#
tanda kegawatan pada janin. Pada persalinan dapat terjadi robekan
-
8/17/2019 referat obgyin
6/32
perineum yang teratur atau ekstensi dari episiotomi karena mekanisme
persalinan pervaginam pada P:PP yaitu ketika kepala suda sampai pada
dasar panggul, ubun#ubun besar dibawa sympisis sebagai ipomoklion
oksiput lair melewati perineum, jalan lair dengan 'irkum !arensia
!rontooksipitalis lebi besar dari 'irkum 'uboksipito %regmatika
seingga kerusakan perineum atau vagina lebi luas. 'ebelumnya periksa
ketuban pasien, apabila masi intake maka pecakan terlebi daulu
ketubannya, apabila penurunan kepala suda lebi dari 3
-
8/17/2019 referat obgyin
7/32
teraba ==% yang paling renda, dan ==% suda berputar ke depan
(+uctar, //).
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan
sementara yang kemudian beruba menjadi presentasi belakang kepala.
+ekanisme persalinannya ampir sama dengan posisi oksipitalis
posterior persistens, seingga keduanya sering kali dikacaukan satu
dengan yang lainnya. Perbedaannya pada presentasi puncak kepala tidak
terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang
melalui jalan lair adala sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik
perputaran (5uningam et al , //2).
Ga('ar 2. a& leta $"n*a e$ala+ '& leta !a)i+ *& Leta ("a
'& Etiologi
8etak defleksi ringan dalam buku synopsis :bstetri !isiologi dan
Patologi (//) biasanya karena adanya kelainan panggul (panggul
picak), kepala bentuknya bundar, janin kecil atau mati, kerusakan dasar
panggul atau karena penyebab lain yaitu keadaan > keadaan yang
memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang mengalangi
terjadinya fleksi kepala, al ini sering ditemukan pada janin besar atau
-
8/17/2019 referat obgyin
8/32
panggul sempit, multiparitas, perut gantung, anensefalus, tumor leer
bagian depan (+uctar, //).
*& Diagnosis
=ntuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada
pemeriksaan lokalis abdomen biasanya didapatkan pada bagian fundus
uteri teraba bokong dan diatas panggul teraba kepala, punggung terdapat
pada satu sisi, bagian#bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan,
ole karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan
jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.
Pada auskultasi denut jantung janin terdengar paling keras di kuadran
bawa perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin.
Pemeriksaan dalam didapatkan sutura sagitalis umumnya teraba pada
diameter transversa panggul, kedua ubun#ubun sama#sama dengan
muda diraba dan dikenali, keduanya sama tinggi dalam panggul.
Pemeriksaan radiologis akan membantu dan menegakkan diagnosis
kedudukan dan menilai panggul (5uningam et al , //2).
!& Penatalasaan
+ekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran
paksi dalam ubun#ubun besar (==%) berputar ke simfisis, ==% lair
kemudian dengan glabella sebagai ipomoglion, kepala fleksi seingga
lairla oksiput melalui peineum. 8ingkaran kepala yang melewati
panggul adala circum fronto#occiput sebesar kurang lebi 39cm, ole
karena itu partus akan berlangsung lebi lama dibandingkan dengan
persalinan normal dimana diameter yang melewati panggul adala
cirkum suboksipitobregmatikus (3cm). Kepala masuk panggul paling
sering pada diameter transversa PP. Kepala turun perlaan#laan,
dengan ubun#ubun kecil dan dai sama tingginya (tidak ada fleksi
maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter transversa
panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. 'ampai di sini
ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya, sering kali kepala
mengadakan fleksi, ubun#ubun kecil (==K) berputar ke depan dan
-
8/17/2019 referat obgyin
9/32
kelairan terjadi dengan kedudukan occipitoanterior, atau kepala
mungkin tertaan pada diameter transverse panggul, diperlukan
pertolongan operatif untuk deep transverse arrest, atau pada keadaan
kepala mungkin berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi, ==K
menuju ke lengkung sacrum dan dai ke pubis, mekanisme pada kondisi
ini adala kedudukan ==K belakang menetap dan kelairan dapat
spontan atau dengan seksio sesaria (5uningam et al , //2).
Presentasi puncak kepala dapat ditunggu ingga memungkinkan
kelairan spontan, namun bila * jam dipimpin mengejan bayi tidak lair
dan kepala bayi suda didasar panggul maka dilakukan ekstraksi forceps,
umunya persalinan pada presentasi puncak kepala dilakukan episiotomi
(inkjosastro et al , //0).
Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun
bagi janin meskipun sedikit lebi lama dan lebi sukar daripada
persalinan normal. =mumnya terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan
normal (inkjosastro et al , //0).
,. Presentasi -"a
a& Definisi
Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi
maksimal, seingga oksiput tertekan pada punggung dan muka
merupakan bagian terenda mengadap ke bawa. Presentasi muka
dikatakan primer apabila suda terjadi sejak masa keamilan sedangkan
-
8/17/2019 referat obgyin
10/32
presentasi muka sekunder apabila terjadi saat persalinan (5uningam et
al , //2).
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi iperekstensi
seingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum)
menjadi bagian terbawa janin. +uka janin dapat tampil sebagai dau
anterior atau posterior, relatif teradap simfisis pubis. Pada janin aterm,
kemajuan persalinan biasanya teralang ole presentasi muka mentum
posterior atau dagu belakang karena dai janin akan tertekan untuk
membuka jalan lair. Posisi ini mengambat fleksi kepala janin yang
diperlukan untuk membuka jalan lair. 7amun berlawanan dengan al
ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai pada presentasi
dagu depan, banyak presentasi dagu posterior yang beruba spontan
menjadi presentasi dagu depan bakan pada akir persalinan (5uningam
et al , //2).
Ga('ar ,. Presentasi -"a
'& Etiologi
Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan#keadaan yang
memaksa terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan yang
mengalangi terjadinya fleksi kepala. :le karena itu presentasi muka
dapat ditemukan pada kondisi panggul sempit atau janin besar. Pada
multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudakan
-
8/17/2019 referat obgyin
11/32
terjadinya presentasi muka. 'elain itu juga kondisi kelainan janin seperti
anencepalus dan pada tumor leer dapat mengakibatkan presentasi
muka (5rowin, //;).
*& Diagnosis
"iagnosis presentasi muka tubu janin berada dalam keadaan
ekstensi seingga pada periksa luar didapatkan dada teraba seperti
punggung, bagian belakang kepala berlawanan dengan dada, bagian dada
ada bagian kecil dan "66 terdengan lebi jelas. 'edangkan pada periksa
dalam, teraba dagu, mulut, idung, tepi orbita, bila ada caput maka sulit
dibedakan dengan bokong, apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan
pemeriksaan radiologis , rontgen atau +?4 (5uningam et al , //2).
!& Penatalasaan
Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan
sirkumfarensia trakelo parietalis dengan dagu lintang atau miring, setela
muka sampai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, dagu ke depan
di bawa arkus pubis, kemudian dengan submentum menjadi
ipomoklion kepala lair dengan fleksi sampai dai, ==%, belakang
kepala lewati perineum, kemudian putaran paksi luar dan badan lair.
erkadang dagu tidak dapat diputar ke depan, posisi ini merupakan
mentoposterior persistens maka pada situasi ini dilakukan seksio sesaria
(inkjosastro et al , //0).
Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik dan
tidak dapat pervaginam, kematian perinatal pada presentasi muka
pencapai ,2 ingga 2@. pabila pada kondisi presentasi muka tidak
disertai 5P" dan posisi dagu depan maka dilairkan secara spontan.
"agu belakang memiliki kesempatan berputar menjadi dagu depan bila
kala 44 posisi mentoposterior persistens, dagu diputar kedepan, bila
berasil maka lairkan secara spontan dan apabila gagal maka dilakukan
seksio sesaria (inkjosastro et al , //0).
-
8/17/2019 referat obgyin
12/32
Presentasi muka dapat dicoba diuba menjadi prsentasi belakang
kepala dengan cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian muka dan
dagu keatas, apabila tidak berasil lakukan dengan perasat 1:?7,
bagian belakang kepala dipegang dengan tangan yang masuk vagina
kemudian tarik kebawa tangan yang lain tekan dada dari luar. 1al ini
dilakukan dengan syarat dagu belakang dan kepala belum turun. 4ndikasi
persalinan dengan seksio sesaria pada presentasi muka yaitu posisi
mentoposterior persistence dan panggul sempit (+uctar, //).
. Presentasi Da)i
a& DefinisiPresentasi dai pada umumnya merupakan kedudukan sementara,
posisi ini dapat beruba menjadi presentasi belakang kepala atau
presentasi muka, kejaidan presentasi dai ini *9// (inkjosastro et al ,
//0).
'& Etiologi
Atiologi atau penyebab terjadinya presentasi dai adala presentasi
muka (inkjosastro et al , //0).
Ga('ar . Presentasi !a)i.
*& Diagnosis
"iagnosis presentasi dai berdasarkan pemeriksaan luar seperti
pada presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak begitu
menonjol, "66 akan jelas terdengar pada bagian dada. Pemeriksaan dalam
akan teraba sutura frontalis, ujung yang satu akan teraba ==% dan ujung
yang lainnya akan teraba pangkal idung dan tepi orbita (inkjosastro et
al , //0).
!& Penatalasaan
-
8/17/2019 referat obgyin
13/32
Persalinan pada presentasi dai, apabila terjadi defleksi lagi dan
beruba menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan
anya *2@ lewat persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi
muka sebesar /@ (5uningam et al , //2).
Prognosis persalinan dengan presentasi dai ditentukan ole
janinnya, jika janin kecil maka persalinan mungkin terjadi spontan
karena bisa jadi janin beruba menjadi presentasi belakang kepala atau
presentasi muka, namun jika janin berat atau besarnya normal maka
persalinan tidak dapat pervaginam seingga dilakukan seksio sesaria ole
karena sirkumfarensia maksilo parietalis lebi besar dari lingkaran pintu
atas panggul. Pada kala 4 persalinan dilakukan prasat 1:?7, apabila
gagal maka janin tetap dilairkan perabdominam yaitu seksio sesaria
(5uningam et al , //2).
/. Leta S"ngsang
a& Definisi
8etak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawa kavum uteri. ipe letak sungsang yaitu Frank breech (2/#B/@)
yaitu kedua tungkai fleksi C Complete breech (2#*/@) yaitu tungkai atas
lurus keatas, tungkai bawa ekstensi C Footling (*/#3/@) yaitu satu atau
kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki (5unningam, //2).
-
8/17/2019 referat obgyin
14/32
Ga('ar /. -a*a(0(a*a( leta s"ngsang
'& Etiologi
!aktor predisposisi dari letak sungsang adala prematuritas,
abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin
(malformasi 57', massa pada leer, aneploid), overdistensi uterus
(keamilan ganda, poliidramnion), multipara dengan berkurangnya
kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma,
tumor pelvis lain). "engan pemeriksaan ='D, prevalensi letak sungsang
tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal . 8ebi dari 2/ @ kasus
tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang
('ciara et al , *;;B).
*& Diagnosis
"iagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan
janin ole ibu, pemeriksaan 8eopold, auskultasi denyut jantung janin di
atas umbilikus, pemeriksaan dalam, ='D dan !oto sinar#E ('ciara et al ,
*;;B).
!& Penatalasanaan
=ntuk memili jenis persalinan pada letak sungsang Fatucni dan
ndros tela membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apaka
persalinan dapat dilairkan pervaginam atau perabdominan. 6ika nilai
kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai
9 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, kususnya berat badan janinC bila nilai tetap dapat dilairkan pervaginam, jika nilai lebi dari 2
dilairkan pervaginam ('etjalilakusuma, ///). 8?+ memberikan
kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang adala
frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak iperekstensi dan taksiran
berat janin 2//#30// gram serta tindakan augmentasi dan induksi
persalinan diperbolekan pada janin letak sungsang (iknjosastro,
//2).
-
8/17/2019 referat obgyin
15/32
Fatucni dan ndros tela membuat suatu indeks prognosis untuk
menilai lebi tepat apaka persalinan dapat dilairkan pervaginam atau
perabdominan, sebagai berikut (5unningam, //2).
/ *
Paritas Primigravida +ultigravida
=mur
Keamilan
G3; minggu 3H minggu I 3B minggu
aksiran
berat janin
G303/ gr 30; gr #3*B0 gr I 3*B0 gr
Pernaletak
sungsang
idak *J GJ
Pembukaan
serviks
I cm 3 cm G9cm
'tation I3 I * atau lebi
renda
Ta'el /. at"*)ni !an An!ros.
rti nilai
I 3 persalinan perabdomen
9 evaluasi kembali secara cermat, kususnya berat badan janin bila
nilainya tetap maka dapat dilairkan pervaginam
G 2 dilairkan pervaginam
Prosedur persalinan sungsang secara spontan
a. aap lambat mulai lairnya bokong sampai pusar merupakan fase
yang tidak berbaaya.
b. aap cepat dari lairnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala
janin masuk PP, seingga kemungkinan tali pusat terjepit.
c. aap lama lairnya mulut sampai seluru bagian kepala, kepala keluar
dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang
-
8/17/2019 referat obgyin
16/32
tekanannya lebi renda seingga kepala arus dilairkan perlaan#
laan untuk mengindari pendaraan intrakranial (adanya tentorium
cerebellum).
eknik persalinan
a. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
b. 4bu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat
bokong mulai membuka vulva, disuntikkan #2 unit oksitosin
intramuskulus. "ilakukan episiotomi.
c. 'egera setela bokong lair, bokong dicengkram dengan cara %ract,
yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paa, sedangkan jari#jari lain memegang panggul. 'aat tali pusat lair dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan terlebi daulu.
d. Penolong melakukan iperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan
rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan
ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. %ersamaan dengan
iperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller .
+aksudnya agar tenaga mengejan lebi kuat seingga fase cepat dapat
diselesaikan. +enjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan
mengindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin,
seingga tidak teradi lengan menjungkit.
e. "engan gerakan iperlordosis, berturut#turut lair pusar, perut, bau,
lengan, dagu, mulut dan akirnya seluru kepala.
f. 6anin yang baru lair diletakkan diperut ibu.
Prosedur manual aid ( partial breech extraction)
4ndikasi jika persalinan secara bract mengalami kegagalan misalnya
terjadi kemacetan saat melairkan bau atau kepala.
aapan
a. 8airnya bokong sampai pusar yang dilairkan dengan tenaga ibu
sendiri.
b. 8airnya bau dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara
klasik ( Deventer ) , Mueller, Louvset, ickenbach.
c! 8airnya kepala dengan cara Mauriceau ("eit #mellie) , $a%ouk, $id
and Martin $inctel, Prague &erbalik, Cunan Piper .
-
8/17/2019 referat obgyin
17/32
5ara klasik
a. Prinsip#prinsip melairkan lengan belakang lebi daulu karena lengan
belakang berada di ruangan yang lebi besar (sacrum), baru kemudian
melairkan lengan depan di bawa simpisis tetapi jika lengan depan
sulit dilairkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang,
yaitu dengan memutar gelang bau ke ara belakang dan kemudian
lengan belakang dilairkan.
b. Kedua kaki janin dilairkan dan tangan kanan menolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejau mungkin seingga
perut janin mendekati perut ibu.
c. %ersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan
lair dan dengan jari tenga dan telunjuk menelusuri bau janin sampai
fossa cubiti kemudian lengan bawa dilairkan dengan gerakan seola#
ola lengan bawa mengusap muka janin.
d. =ntuk melairkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawa
seingga punggung janin mendekati punggung ibu.
e. "engan cara yang sama lengan depan dilairkan.
f. 6ika lengan depan sukar dilairkan, maka arus diputar menjadi lengan
belakang. Delang bau dan lengan yang suda lair dicengkram dengan
kedua tangan penolong sedemikian rupa seingga kedua ibu jari tangan
penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin
sedang jari#jari lain mencengkram dada. Putaran diarakan ke perut dan
dada janin seingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan
dilairkan dengan cara yang sama.
5ara +ueller
a. Prinsipnya melairkan bau dan lengan depan lebi daulu dengan
ekstraksi, baru kemudian melairkan bau dan lengan belakang.
b. %okong janin dipegang secara femuro#pelviks, yaitu kedua ibu jari
penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada
crista illiaca dan jari#jari lain mencengkram paa bagian depan. %adan
janin ditarik curam ke bawa sejau mungkin sampai bau depan
-
8/17/2019 referat obgyin
18/32
tampak dibawa simpisis, dan lengan depan dilairkan dengan mengait
lengan di bawanya.
c. 'etela bau depan dan lengan depan lair, maka badan janin yang
masi dipegang secara femuro#pelviks ditarik ke atas sampai bau ke
belakang lair. %ila bau belakang tak lair dengan sendirinya, maka
lengan belakang dilairkan dengan mengait lengan bawa dengan
kedua jari penolong.
5ara louvset
a. Prinsipnya memutar badan janin dalam setenga lingkaran bolak#balik
sambil dilakukan traksi awam ke bawa seingga bau yang
sebelumnya berada dibelakang akirnya lair dibawa simpisis.
b. %adan janin dipegang secara femuro#pelviks dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawa, badan janin diputar setenga lingkaran,
seingga bau belakang menjadi bau depan. Kemudian sambil
dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke ara yang berlawanan
setenga lingkaran. "emikian seterusnya bolak#balik seingga bau
belakang tampak di bawa simpisis dan lengan dapat dilairkan.
5ara +auriceau (eit#'mellie)
a. angan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lair. 6ari tenga dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan
jari ke 9 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram
leer. %adan anak diletakkan di atas lengan bawa penolong, seola#
ola janin menunggang kuda. 6ari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang
lain mencengkeram leer janin dari ara punggung.
b. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawa sambil
seorang asisten melakukan ekspresi kristeller . enaga tarikan terutama
dilakukan ole tangan penolong yang mencengkeram leer janin dari
ara punggung. 6ika suboksiput tampak di bawa simpisis, kepala janin
diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai ipomoklion seingga
berturut#turut lair dagu, mulut, idung, mata, dai, ubun#ubun besar
dan akirnya lair seluru kepala janin.
5ara cunam piper
-
8/17/2019 referat obgyin
19/32
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan
pemasangan lengan pada letak belakang kepala. 1anya pada kasus ini,
cunam dimasukkan pada ara bawa, yaitu sejajar pelipatan paa
belakang. 1anya pada kasus ini cunam dimasukkan dari ara bawa, yaitu
sejajar pelipatan paa belakang. 'etela suboksiput tampak dibawa
simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai
ipomoklion berturut#turut lair dagu, mulut, muka, dai dan akirnya
seluru kepala lair.
. Leta Lintang
a& Definisi
8etak lintang adala bila dalam keamilan atau dalam persalinan
sumbu panjang janin melintang teradap sumbu panjang ibu (termasuk di
dalamnya bila janin dalam posisi obliLue). 8etak lintang kasep adala
letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan
uterus (inkjosastro et al , //0). 8etak lintang dapat dibagi menjadi
macam, yang dibagi berdasarkan
a. 8etak kepala
*. Kepala anak bisa di sebela kiri ibu
. Kepala anak bisa di sebela kanan ibu
b. 8etak punggung
*. 6ika punggung terletak di sebela depan ibu, disebut dorso#anterior
. 6ika punggung terletak di sebela belakang ibu, disebut dorso#
posterior
3. 6ika punggung terletak di sebela atas ibu, disebut dorso#superior
9. 6ika punggung terletak di sebela bawa ibu, disebut dorso#inferior.
-
8/17/2019 referat obgyin
20/32
Ga('ar . Leta Lintang.
'& Etiologi
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai
faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. !aktor >
faktor tersebut adala
*) !iksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, idrosefalus,
anesefalus, plasenta previa, dan tumor pelvis
) 6anin suda bergerak pada idramnion, multiparitas, atau suda mati.
3) Demeli
9) Pelvic kidney dan rectum penu
2) +ultiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek
*& Diagnosis
*) 4nspeksi
Perut membuncit ke samping
) Palpasi
!undus uteri lebi renda dari searusnya tua keamilan
!undus uteri kosong dan bagian bawa kosong, kecuali kalau bau
suda masuk ke dalam pintu atas panggul
Kepala (ballotement ) teraba di kanan atau di kiri
-
8/17/2019 referat obgyin
21/32
3) uskultasi
"enyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
9) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher )
eraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba
tangan. =ntuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan
cara bersalaman.
eraba bau dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. %ila
kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
8etak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan
klavikula.
Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan
ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat
peca.
!& Penatalasanaan
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas
panggung tidak tertutup ole bagian bawa anak seperti pada letak
memanjang. :le karena itu seringkali ketuban suda lebi dulu peca
sebelum pembukaan lengkap atau ampir lengkap. 'etela ketuban
peca, maka tidak ada lagi tekanan pada bagian bawa, seingga
persalinan berlangsung lebi lama. 1is berperan dalam meluaskan
pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak
makin terdorong ke bawa. kibatnya tubu anak menjadi membengkok
sedikit, terutama pada bagian yang muda membengkok, yaitu di daera
tulang leer. 4ni pun disebabkan karena biasnaya ketuban suda lekas
peca dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebi
menekan anak di dalam raim. "engan demikian bagian anak yang lebi
renda akan masuk lebi dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bau
anak. Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup,
maka tali pusat seringkali menumbung, dan ini akan memperburuk
keadaan janin.
-
8/17/2019 referat obgyin
22/32
%ila pembukaan tela lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas
tampaknya. Karena tidak ada tekanan dari atas ole bagian anak pada
lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama
sekali, senantiasa masi berasa pinggirnya seperti suatu corong yang
lembut. Penting untuk diketaui, bawa tidak ada pembukaan yang
benar#benar lengkap pada letak lintang seperti alnya pembukaan
lengkap pada letak memanjang.
andanya pembukaan itu suda lengkap adala lingkaran
pembukaan itu muda dilalui ole kepalan tangan pemeriksa, sedangkan
pada pembukaan yang belum lengkap, kepalan tangan pemeriksa sukar
untuk memasuki lingkaran tersebut. 8ain alnya dengan letak
memanjang, pada letak lintang setela pembukaan lengkap, karena is
dan tenaga mengejan, badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga
raim, akan tetapi sebagian besar masi di dalam uterus, meskipun tubu
anak menjadi semakin membengkok.. 6ika ini terjadi terus menerus,
maka akan terjadi suatu letak lintang kasep, dimana tubu anak tidak
dapat lagi didorong ke atas. 8etak lintang kasep terjadi bukanla karena
lamanya persalinan, namun faktor yang penting iala karena faktor
kuatnya is. Pada letak lintang kasep, biasanya anak tela mati, yang
disebabkan karena kompresi pada tali pusat, perdaraan pada plasenta,
ataupun cedera organ dalam karena tubu anak terkompresi dan
membengkok.
3. Ke)a(ilan -"lti$el
a& DefinisiKeamilan kembar atau keamilan multipel iala suatu keamilan
dengan dua janin atau lebi. Keamilan multipel dapat berupa keamilan
ganda atau gemelli ( janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 9 janin ),
Muintiplet ( 2 janin ) dan seterusnya (5unningam, //2).
-
8/17/2019 referat obgyin
23/32
Ga('ar 3. Ke)a(ilan -"lti$le
'& Etiologi
erjadinya keamilan kembar atau multipel umumnya disebabkan
ole adanya pembuaan satu atau lebi ovum yang berbeda. Pada
keamilan ganda sepertiganya berasal dari satu ovum yang mengalami
pembuaan kemudian membela menjadi dua struktur yang serupa.
!aktor#faktor lain yang mempengarui terjadinya keamilan multipel
antara lain (5unningam, //2)
*) ?asKeamilan multipel terjadi pada * dari *// keamilan pada orang
kulit puti dan * dari H/ keamilan pada orang kulit itam.
) 1ereditas
+emiliki riwayat keturunan dari ibu lebi banyak mempengarui
dibanding riwayat keturunan dari aya.
3) =sia ibu dan paritas
Keamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia mulai dari
pubertas ingga usia 3B taun karena adanya aktivitas ovulasi ganda
yang cukup tinggi pada usia reproduksi aktif yang dipengarui ole
peningkatan kadar ormon !'1. Keamilan multipel lebi sering
terjadi pada ibu nullipara dibandingkan dengan ibu yang suda perna
melairkan sebelumnya.
9) !aktor DiNi
Keamilan kembar / sampai 3/ persen lebi sering terjadi pada ibu
yang memiliki ukuran lebi tinggi dan lebi berat dibandingkan
dengan ibu yang memiliki ukuran tubu yang lebi pendek dan kecil.
'elain itu tingginya asupan giNi sebelum keamilan dan suplementasi
-
8/17/2019 referat obgyin
24/32
asam folat perikonsepsi dapat meningkatkan terjadinya keamilan
kembar.
2) erapi Kesuburan
4nduksi ovulasi dengan menggunakan obat#obatan ormonal
gonadotropin dapat meningkatkan terjadinya keamilan multipel
karena adanya peningkatan secara mendadak ormon gonadotropin
dapat memicu adanya ovulasi ganda.
*& Diagnosis
Penegakan diagnosa pada keamilan kembar dapat ditegakkan
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
(5unningam, //2).
*) namnesis
namnesis yang dibutukan dalam menegakkan diagnosis keamilan
kembar adala riwayat adanya keamilan kembar sebelumnya atau
keturunan kembar dalam keluarga, tela mendapat pengobatan
infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar dari amenorea,
gerakan janin yang terlalu sering dan adanya penambaan berat badan
ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema
(5unningam, //2).
) Pemeriksaan !isik
Pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan adanya dua kepala janin
yang berada di kuadram uterus yang berbeda, banyak didapatkan
bagian bagian kecil janin, teraba dua atau lebi bagian besar, dan
teraba dua ballotemen. inggi fundus uteri lebi besar dari keamilan
pada umumnya. "enyut jantung janin yang terdengar lebi dari satu di
tempat yang berbeda dengan perbedaan */ atau lebi (5unningam,
//2).
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ='D dapat menunjukkan adanya bayangan janin atau
lebi dengan * atau lebi kantong amnion. "iagnosis menggunakan
='D yang dilakukan pada trimester pertama masi sulit untuk
-
8/17/2019 referat obgyin
25/32
mendiagnosis jumla janin pada uterus, jumla kantong gestasional
yang terliat, dan posisi dari janin di dalam uterus (5unningam,
//2).
!& Penatalasanaan
Penyulit dalam persalinan pada keamilan kembar diantaranya
persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali
pusat, dan perdaraan post partum. 'epanjang persalinan pasien arus
suda diberikan infus dengan cairan ?8, penyediaan transfusi dara,
ampisilin gram untuk pencegaan infeksi, dan disiapkannya alat ='D
untuk mengevaluasi setela janin pertama lair. 'ebagian besar janin
kembar dalam presentasi kepala#kepala, kepala#bokong, bokong#bokong,
kepala#melintang, dan lain#lain. Presentasi kepala#kepala merupakan
presentasi paling stabil selama persalinan dan memungkinkan untuk
terjadinya persalinan pervaginam. pabila presentasi janin pertama
bokong , dapat menyebabkan terjadinya penyulit dalam persalinan
apabila janin terlalu besar, janin terlalu kecil, adanya prolapsus tali pusat.
pabila ditemui keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan persalinan per
abdominam (5unningam, //2).
4. Distosia Ba)"
a& Definisi
"istosia bau adala suatu keadaan dimana diperlukannya
tambaan manuver obstetrik ole karena terjadi impaksi bau depan
diatas simpisis seingga dengan tarikan ke ara belakang pada kepala
bayi tidak bisa untuk melairkan bayi (Prawiroardjo, //;).
'& EtiologiPenyebab terjadinya distosia bau antara lain
*) +akrosomia ( bayi yang dikandung ole seorang ibu dengan diabetes
mellitus, obesitas, dan keamilan postterm).
) Kelainan bentuk panggul.
3) Kegagalan bau untuk melipat kedalam panggul.
-
8/17/2019 referat obgyin
26/32
Ga('ar 4. Distosia Ba)"
*& Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan
distosia bau antara lain (Prawiroardjo, //;)
*) Kepala janin tela lair namun masi menekan vulva dengan kencang.
) "agu tertarik dan menekan perineum.
3) urtle sign suatu keadaan dimana kepala suda dilairkan gagal
melakukan putaran paksi luar dan tertaan akibat adanya tarikan yang
terjadi antara bau posterior dengan kepala.9) raksi pada kepala tidak berasil melairkan bau.
!& Penatalasanaan
Penanganan persalinan dengan distosia bau dikenal dengan
&8?+& (sk for elp, 8ift te legs and buttocks, nterior soulder
disimpaction, ?otation of posterior soulder, +anual remover posterior
arm).
*) Ask for elp
+eminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.
) Lift te legs and buttocks+elakukan manuver +c?oberts yang dimulai dengan memposisikan
ibu dalam posisi +c?oberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua
paa seingga posisi lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan
merotasikan kedua kaki ke ara luar. +anuver ini dapat menyebabkan
terjadinya pelurusan relatif dari sakrum teradap vertebra lumbal
disertai dengan rotasi simpisis pubis ke ara kepala ibu serta
pengurangan sudut kemiringan panggul. +intala asisten untuk
melakukan penekanan suprasimpisis ke ara posterior menggunakan
-
8/17/2019 referat obgyin
27/32
pangkal tangan (+anuver +assanti). Penekanan ini bertujuan untuk
menekan bau anterior agar mau masuk ke simpisis. 'ementara itu
lakukanla tarikan pada kepala janin ke ara posterokaudal
(5unningam, //2).
3) Anterior soulder disimpaction
+elakukan disimpaksi bau depan dengan menggunakan dua cara
yaitu eksternal dan internal. "isimpaksi bau depan secara eksternal
dapat dilakukan dengan menggunakan manuver massanti, sedangkan
disimpaksi bau depan secara internal dapat dilakukan dengan
menggunakan manuver rubin. +anuver ?ubin dilakukan dengan cara
(masi dalam manuver +c?oberts) masukkan tangan pada bagian
posterior vagina, tekanla daera ketiak bayi seingga bau berputar
menjadi posisi obliL atau transversa dan dengan bantuan penekanan
simpisis maka akan membuat bau bayi semakin abduksi seinggadiameternya mengecil (Prawiroardjo, //;).
9) R otation of posterior soulder
+elakukan rotasi bau belakang dengan manuver oods. +anuver ini
dilakukan dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan
punggung bayi (jika punggung kanan gunakan tangan kanan, dan
sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di belakang bau janin. %au
kemudian diputar *H/ derajat ke anterior dengan gerakan seperti
membuka tutup botol (5unningam, //2).
-
8/17/2019 referat obgyin
28/32
2) -anual remover posterior arm
Pelairan bau belakang secara manual dapat dilakukan dengan
menggunakan manuver 'wartN. +anuver ini dilakukan dengan cara
memasukkan tangan ke vagina sepanjang umerus posterior janin
yang dipisakan ketika lengan disapukan ke ara dada, namun tetap
terfleksi pada siku. angan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi
waja dan kemudian lengan belakang dilairkan dari vagina
(5unningam, //2).
-
8/17/2019 referat obgyin
29/32
5. Hi!rosefal"s
a& Definisi
1idrosefalus adala suatu kondisi dimana terjadi penumpukan
cairan serebrospinal yang berlebian di ventrikel dan mengakibatkan
terjadinya pembesaran dari kranium. olume cairan biasanya 2// > *2//
ml namun bisa juga mencapai 2/// ml. 8ingkar kepala bayi aterm
normal berkisar antara 3 ingga 3H cm, namun pada idrosefalus dapat
mencapai 2/ cm. Pada presentasi apapun umumnya idrosefalus dapat
mengakibatkan ter%adin'a cephalo pelvic disproportion yang berat
(5unningam, //2).
'& Etiologi
1idrosefalus sebagian besar disebabkan ole tidak lancarnya aliran
serebrospinalis atau berlebiannya produksi cairan serebrospinal pada
janin.
-
8/17/2019 referat obgyin
30/32
Ga('ar 5. Hi!rosefal"s
*& Diagnosis
1idrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui (5unningam, //2)
*) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebi besar dari biasanya
seingga menonjol diatas simpisis.
) "jj terletak lebi tinggi dari biasanya.
3) Pada pemeriksaan dapat diraba adanya sutura dan ubun#ubun yang
melebar tegang dan tulang kepala tipis.9) Pada pemeriksaan ='D didapatkan adanya %P" lebi besar dari usia
keamilannya.
!& Penatalasanaan
Persalinan pada janin dengan idrosefalus upaya yang pertama kali
dilakukan adala pengecilan ukuran kepala bayi dengan menggunakan
sefalosintesis seingga bayi dapat dilairkan pervaginam atau
perabdominam. 7amun, sefalosintesis dapat mengakibatkan terjadinya
perdaraan intrakranial pada janin seingga sebaiknya teknik ini
digunakan pada janin dengan kelainan yang suda cukup para. Pada
keamilan dengan janin idrosefalus sebaiknya dilakukan pelairan
secara perabdominam (5unningam, //2).
BAB III
KESI-PULAN
-
8/17/2019 referat obgyin
31/32
*. "istosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan
atau merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin
maupun ibu.
. "istosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu
a. Kelainan Power
b. Kelainan Passage
c. Kelainan Passanger
3. Penanganan distosia tergantung dari jenis distosianya, dapat dilakukan
manuver obsteterik tambaan agar dapat dilairkan secara pervaginam atau
melakukan persalinan perabdominam.
DA6TAR PUSTAKA
.
-
8/17/2019 referat obgyin
32/32
5orwin, AliNabet 6. //;. 'istem ?eproduksi. "alam %uku 'aku Patofisiologi.
6akarta AD5, BH9#BH2.
5uningam ! D, 7orman !, Kennet 6, 8arry 5, 6on 5, Katarine ", et al.
bnormal 8abor. %agian 4 Persalinan bnormal. 4n. illiams :bstetrics
3rd Adition. w +c Draw#1ill 5ompanies, 7ew -ork. /*/ 23/#2;*.
5uningam ! D, 7orman !, Kennet 6, 8arry 5, 6on 5, Katarine ", et al.
%agian 4 Persalinan bnormal. illiams :bstetrics nd Adition. w +c
Draw#1ill 5ompanies, 7ew -ork. //2 23/#2;*.
"e5erney,lan. //B. Current Diagnosis ( &reatment )bstetrics (
*'necolog',Ad */. +cDraw#1ill 5ompanies.
+uctar ?. %entuk dan Kelainan Panggul. "alam. 'inopsis obstetri. Penerbit
%uku Kedokteran AD5, 6akarta // 3*2#33/.
'ciara 6, et al. *;;B. %reec Presentation. Dynecology and :bstetric 0t edition,
8ippincot#?aven Publiser, 5icago.
'etjalilakusuma 8. ///. 4nduksi Persalinan, dalam 4lmu %eda Kebidanan,
-ayasan %ina Pustaka 'arwono Prawiroarjo, 6akarta 32#92.
inkjosastro, 1anifa, //0. & +lmu kebidanan”. Persalinan bnormal. -ayasan
%ina Pustaka 'arwono Prawiroardjo 6akarta 0B#HB.
"iundu dari ttp