Perché è importante
MENO DEL 15% DEI FARMACI AUTORIZZATI SONO STATICOMMERCIALIZZATI SULLA BASE DI PROVE CLINICHE NEL BAMBINO E MENO DEL 50% DEI FARMACI ESPLICITAMENTE PER USO PEDIATRICO E’ STATO OGGETTO DI UNA SPECIFICA SPERIMENTAZIONE CLINICA. QUESTO ESPONE I PAZIENTI ARISCHI DI REAZIONI FINO A 12 VOLTE MAGGIORI RISPETTO ALL’ADULTO
(Osservatorio Farmaceutico 6/2007)
DIFFICOLTA’ DI ESEGUIRE SPERIMENTAZIONI IN PEDIATRIA
Perché è importante
“La mancanza di studi clinici pediatrici comporta un utilizzo
off-label dei farmaci in tale età con conseguente aumento dell’errore terapeutico e delle Adr. In Europa il 60% di tutte le prescrizioni pediatriche sono off-label”
Conroy S, et al. BMJ 2000; 320: 79-82
I potenziali ADEs avvengono in ambito pediatrico 3 volte più frequentemente che per l'adulto a causa di
dosaggi basati sul peso, difficoltà di diluizione, scarsità di dosaggi pediatrici, minor capacità del bambino di
proteggersi dagli errori, minore capacità del bambino di comunicare. (Kaushal R, JAMA 2001)
Perché è importante
NONOSTANTE LA SEMPRE MAGGIORE ACCURATEZZADELLE PROVE, PRECLINICHE E CLINICHE, ALCUNE ADR POTRANNO ESSERE CONOSCIUTE NELLA LORO REALTA’ QUALITATIVA (EFFETTO INDESIDERATO) E QUANTITATIVA (INCIDENZA REALE NELLA POPOLAZIONE TRATTATA) SOLO DOPO L’AVVENUTA COMMERCIALIZZAZIONE (POST-MARKETING)
Perché è importante segnalare
•I BAMBINI RAPPRESENTANO I SOGGETTI MAGGIORMENTE ESPOSTI AGLI EFFETTI TOSSICI ED INDESIDERATI DEI FARMACI
•DATI DI SICUREZZA RELATIVI ALL’USO DEI FARMACI IN ETA’ PEDIATRICA SONO CARENTI E NON SEMPRE DEDUCIBILI DALLE INFORMAZIONI DISPONIBILI SULLE ADR DEGLI ADULTI
I FARMACI CHE CAUSANO MAGGIORI ADR IN ETA’PEDIATRICA
•Antibiotici•Antipiretici•Antiinfiammatori
•La maggioranza delle segnalazioni è effettuata per eventi indesiderati osservati dopo somministrazione di vaccini per i quali vige l’obbligo di segnalare qualsiasi reazione anche se attesa e non grave
(Bollettino d’informazione sui farmaci anno 2008)
Situazione di segnalazione in età pediatrica in Italia
In Italia nel 2009 sono leggermente aumentate lesegnalazioni di sospette reazioni avverse verificatesi in età pediatrica. La maggioranza dei casi segnalati riguarda reazioni non gravi ed eventi insorti dopo somministrazione di vaccini . A fronte di un miglioramento generale delle attivitàdi farmacovigilanza, rimane molto limitato il numero delle segnalazioni provenienti dai Pediatri di Libera Scelta
L’uso di medicine complementari in associazione a
farmaci convenzionali appare sempre più frequente.
In Australia, circa il 50% dei consumatori di tali
prodotti riferisce l’uso concomitante di farmaci di
sintesi, con conseguente incremento del rischio di
interazioni farmacologiche. La conoscenza dei
processi alla base di tali interazioni può aiutare a
predirne la comparsa in pazienti già sottoposti a
terapie convenzionali.Moses GM, McGuire TM. Drug interactions with complementary medicines. Aust Prescr 2010; 33: 177-80
Tabella. Interazioni erbe-farmaci basate sull’evidenza
Medicina complementare
Farmaco interagente Possibile reazione Grado di severità / Livello di evidenza
Meccanismo d’azione / commento
Olio di enotera Antiaggreganti piastrinici, warfarin ↑ effetto farmacologico
Maggiore, Livello B
Contiene acido gamma linolenico, probabile effetto anticoagulante
Aglio
Contraccettivi orali ↓ effetto farmacologico
Moderato, Livello D Induttore del CYP3A4
Saquinavir/inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
↓ livelli plasmatici ↓ effetto
farmacologico
Maggiore, Livello B Induttore del CYP3A4
Antiaggreganti piastrinici, warfarin ↑ rischio emorragico Moderato, Livello D
Teorica attività antiaggregante piastrinica
Ginkgo
Anticonvulsivanti ↑ rischio di convulsioni
Moderato, Livello D
Grandi quantità di ginkgotossina possono indurre neurotossicità
Warfarin, antiaggreganti piastrinici ↑ rischio emorragico Maggiore, Livello D
Attività antiaggregante piastrinica dopo diverse settimane di trattamento
Substrati del CYP2C9 ↑ livelli plasmatici Moderato, Livello D Inibizione dell’attività enzimatica
Substrati di CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4
↑ dei livelli plasmatici Moderato, Livello B
Potenziale inibizione di tali enzimi
Ipoglicemizzanti ↑ e ↓ effetto farmacologico
Moderato, Livello B Altera in modo variabile la glicemia
Glucosamina Warfarin ↑ rischio emorragico Maggiore, Livello D Diversi case report di aumento dell’INR
Biancospino
Calcio-antagonisti, nitrati, inibitori della fosfodiesterasi
↑ effetto farmacologico
Maggiore, Livello D Effetti vasodilatatori additivi
Digossina, beta-bloccanti ↑ effetto farmacologico
Maggiore, Livello D
Effetti additivi su frequenza cardiaca e/o pressione arteriosa. Ha effetti cardiotonici
Kava
Farmaci ad azione depressiva sul SNC ↑ effetto farmacologico
Maggiore, Livello A Sonnolenza
Substrati di CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4
↑ livelli plasmatici Moderata, Livello B
Potenziale inibizione di tali enzimi
Substrati della glicoproteina-P ↑ livelli plasmatici Moderata, Livello D
Potenziale inibizione
Moses GM, McGuire TM. Drug interactions with complementary medicines. Aust Prescr 2010; 33: 177-80
Iperico
Alprazolam ↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico
Maggiore, Livello B
Aumento della clearance; emivita ridotta del 50%
Amitriptilina ↑ effetto farmacologico Maggiore, Livello B
Aumento del rischio di sindrome serotoninergica
Antidepressivi, tramadolo ↑ effetto farmacologico Maggiore, Livello D
Aumento del rischio di sindrome serotoninergica
Petidina ↑ effetto farmacologico Maggiore,
Livello D
Aumento del rischio di sindrome serotoninergica
Triptani ↑ effetto farmacologico Moderato, Livello D
Aumento del rischio di sindrome serotoninergica
Clopidogrel ↑ rischio emorragico Moderato, Livello B Aumentata conversione a metabolita attivo
Substrati di CYP1A2, CYP2C9 e CYP3A4 ↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico
CYP3A4 = Maggiore, Livello B;
CYP1A2 e 2C9 = Moderato, Livello B
Induttore enzimatico
Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi
↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico
Maggiore, Livello B Induttore del CYP3A4
Contraccettivi orali ↓ livelli plasmatici Maggiore, Livello B Spotting; fallimento della contraccezione
Substrati della glicoproteina-P ↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico
Maggiore, Livello B Induzione della glicoproteina-P intestinale
Simvastatina ↓ livelli plasmatici Moderato, Livello B
I livelli di statine possono essere ridotti fino al 28%
Warfarin ↓ effetto farmacologico Maggiore, Livello B
Induttore di CYP1A2, CYP2C9 e CYP3A4
Valeriana
Alprazolam ↑ livelli plasmatici Maggiore, Livello B
Inibitore del CYP3A4. In uno studio i livelli di alprazolam sono aumentati del 19%
Farmaci ad azione depressiva sul SNC ↑ effetto farmacologico Maggiore, Livello D
Effetto farmacodinamico
Substrati del CYP3A4 ↑ effetto farmacologico Moderato, Livello D Effetto farmacodinamico
Tabella. Interazioni erbe-farmaci basate sull’evidenza
Medicina complementare
Farmaco interagente Possibile reazione Grado di severità / Livello di evidenza
Meccanismo d’azione / commento
Come segnalareNell’ambito del progetto nazionale sulle “Terapie non convenzionali” coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità èstato attivato uno studio pilota sulla sorveglianza delle reazioni avverse da prodotti a base di erbe officinali. Le segnalazioni possono essere trasmesse via fax all’IstitutoSuperiore di Sanità tramite una scheda apposita, da chiunque osservi una reazione avversa a tali prodotti.
La scheda è scaricabile in formato PDF dal sito www.epicentro.iss.it
Alcune reazioni avverse segnalatePreparato a base di iperico, passiflora e melissa. È stata osservata una crisi convulsiva in un lattante la cui madre stava assumendo un prodotto erboristico contenente le tre piante medicinali citate. Il bambino è stato ricoverato in ospedale e la segnalazione è stata effettuata dal medico ospedaliero.
Liquirizia (radice di Glycirrhiza glabra). E’ stato segnalato un caso di rabdomiolisi da abuso di liquirizia (usata come alimento) che ha richiesto ospedalizzazione. In letteratura sono descritti molti casi dirabdomiolisi da liquirizia, generalmente in relazione ad un uso cronico, oppure ad alti dosaggi per brevi periodi o in contemporanea assunzione di altri farmaci (diuretici, cortisonici).
Ginkgo (foglie di Ginkgo biloba). Sono stati segnalati casi di intolleranza (con sintomi come mal di testa, stato confusionale, edemi palpebrali, eritema al volto, diarrea) a preparati a base di ginkgo.
Alcune reazioni avverse segnalateCitrus aurantium. Una paziente in terapia con tiroxina ha presentato un episodio di tachicardia ed ipertensione in seguito alla contemporanea assunzione di un prodotto erboristico a base di Citrus aurantium, utilizzato a scopo dimagrante.
Propoli. Si sono verificate alcune importanti reazioni allergiche (crisi asmatiche acute, eritema, edema) alla propoli, un prodotto elaborato dalle api contenente molte resine ed oli essenziali.
Boswellia. Sono stati segnalati casi di interazione con warfarin.
Lassativi antrachinonici (senna, aloe, cascara, frangula, rabarbaro). Sono pervenute segnalazioni di reazioni avverse consistenti in coliche addominali, squilibri elettrolitici con aritmia da fibrillazione atrialee pseudomelanosis del colon in pazienti che assumevano preparatierboristici contenenti antrachinoni contro la stipsi.
Strategie di prevenzione
I maggiori progressi negli ultimi anni nella lotta agli errori di terapia sono dovuti a:•utilizzo tecnologie informatizzate•partecipazione attiva dei Farmacisti nel processo clinico
Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts.
Spencer FC. J Am Coll Surg. 2001 Aug;193(2):230.
I documenti di riferimento nazionali• Raccomandazione n°1 - Marzo 2008• Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL-
ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio
• Raccomandazione Ministero della Salute n°7 - Marzo 2008• Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica
• Raccomandazione Ministero della Salute n°10 - Settembre 2009• Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
Raccomandazione Ministero della Salute n°12 - 1 Agosto 2010• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”
• Raccomandazione Ministero della Salute n°14 - Novembre 2012• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici
• Ministero della Salute – Uniti per la Sicurezza - “Guida per l’uso sicuro dei farmaci“, 2008
• Regione Emilia-Romagna - Linee di indirizzo regionali per la gestione della terapia farmacologica –– Dicembre 2012
1 - Assumo i farmaci solo su indicazione del medico
2 - Voglio essere informato e consapevole della cura
che sto facendo
3 - Parlo apertamente con il medico
4 - Informo il medico se sono allergico ai farmaci
5 - Riferisco al medico i disturbi apparsi durante la cura
6 - Rispetto le indicazioni fornite dal medico "Farmaco
giusto, al paziente giusto, nella dose giusta, nel
momento giusto"
7 - Presto attenzione se devo assumere più farmaci
8 - Non sostituisco i farmaci né modifico la cura
prescritta di mia iniziativa
9 - Conservo i farmaci in modo sicuro
10 - Se assisto qualcuno, non esito a chiedere aiuto
Ricognizione e Riconciliazione della Terapia Farmacologica
The National Prescribing Centre defines medicines reconciliation as:•collecting information on medication history (prior to admission) using the most recent and accurate sources of information to create a full and current list of medicines•checking or verifying this list against the current prescription chart in the hospital, ensuring any discrepancies are accounted for and actionedappropriately•communicating through appropriate documentation, any changes, omissions and discrepancies.
• La Ricognizione e la Riconciliazione farmacologica sono importanti attivitàcliniche centrate sul paziente che precedono la prescrizione.
Chi esegue la Ricognizione • La Ricognizione è affidata a un
professionista sanitario che abbia un ruolo riconosciuto nel processo terapeutico (medico, odontoiatra, infermiere, ostetrica, farmacista, ecc.)
• L’esito della Ricognizione svolta da figureprofessionali diverse dal professionista abilitato alla prescrizione deve giungere tempestivamente all’attenzione di quest’ultimo
Fonti della Ricognizione • Il paziente, cosciente e collaborante: è la fonte
primaria
• La lista delle terapie in corso redatta dal medico curante. Non sostituisce il colloquio con il paziente, finalizzato a confermare l’effettiva assunzione e a conoscere l’assunzione di ulteriori prodotti.
• Il familiare o il care-giver: se il paziente non ècosciente/collaborante
La RiconciliazioneLa fase riconciliativa comprende le seguenti azioni:• 1. considerare il contenuto informativo riportato dalla Ricognizione;• 2. comparare la lista derivante dalla Ricognizione con i farmaci che il
prescrittore ritiene necessario somministrare;• 3. valutare o rivalutare gli obiettivi terapeutici che possono essere
conseguiti alla luce delle condizioni cliniche correnti, ridefinendo ad esempio l’opportunita del prosieguo delle terapie che il paziente ha in corso;
• 4. considerare gli elementi di contesto, quali: prontuari terapeutici, prontadisponibilita dei farmaci ed eventuali alternative, protocolli locali;
• 5. ricercare laddove e possibile il coinvolgimento del paziente/caregiver in funzione di una migliore compliance;
• 6. informare il paziente o il caregiver riguardo a un eventuale nuovo schema terapeutico, fornendone la motivazione.
Chi esegue la Riconciliazione
• La Riconciliazione viene effettuata dal medico o odontoiatra (quest’ultimo per quanto di sua competenza) abilitati alla prescrizione farmacologica e che hanno in cura il paziente
Esito della Riconciliazione
• La Riconciliazione esita nella formulazione di una nuova prescrizione farmacologica, che può consistere anche nella conferma o nella modifica (aggiunta, sostituzione o interruzione) di una precedente
Sperimentazione di scheda personale
di terapia farmacologica
e interventi informativi
finalizzati a una più sicura gestione della terapia
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA ROMAGNA
41
Rivolta sia al paziente che all’operatore sanitario
Informazioni su medicinali / altro che il paziente sta assumendo
Supportare il paziente / caregiver nella gestione della terapia al domicilio
Maggiore consapevolezza assunzione di farmaci e similari (integratori, fitoterapici, omeopatici, etc.)
Facilitare lo scambio informativo fra sanitari soprattutto al cambio disetting assistenziale
Progetto scheda personale
MARIOROSSI
X13/07/1941
Dott. Aquino 0123/4567890
Mirella (figlia) 337/1234567
nessuna
Esempio di compilazione
PARIET
20mg cpr1 ore 8.00
1 ore 22.00ORALE
A
STOMACO
VUOTO2006 MMG
COPERTURA
STOMACO
27/2/2012 figlia
ZESTORETIC
20mg cpr1 ore 8.00 ORALE 2000
CARDIOLOGO
PRESSIONE 27/2/2012 figlia
REPAGLINIDE
1mg 1 prima
di colazione
ORALE30 min
prima di
colazione
2012
DIA
BETO
LOG
O
DIABETE
27/2/2012 farmacistaSV
CARDIOASPIRINA
100mg cpr 1 a pranzoORALE
a
stomaco
pieno2012
CARDIOLOGO
CUORE27/2/2012 dott. Cirilli
Glucobay 100
cpr
1 prima
di cenaORALE
30 min
prima di
mangiare
2012
DIABETOLOGO
DIABETE 27/2/2012 figlia
Zuglimet 100
cpr
1 prima
di colazione
+
1 prima di
cena
ORALE
30 minprima dimangiare
2012DIA
BETOLOGO
DIABETE27/2/2012 figlia
Norvasc 5mg
cpr1 ore 22.00 ORALE 2000
CARDIOLOGO
PRESSIONE 27/2/2012 figlia
Armonia Fast1 ore 21.00 ORALE
2 ore primadi
coricarsi2013
AUTOPRESCR.
Per dormire 1/3/2013 Mario
28/3/2013 IPOGLICEMIA 28/3/2013 dott. Chiari
29/4/2012 doppia aggregazione
non utile 29/3/2013 dott. Pinco
1
Esempio di compilazione
SINTESI DEL PROGETTO
Azienda USL di Cesena
-Ambulatorio dello scompenso cardiaco –
ARRUOLAMENTO E PRIMA
COMPILAZIONE SCHEDA
= 3 SETTIMANE
L’avvenuta adesione da parte dell’assistito verrà notificata al
medico di medicina generale e a eventuali altri professionisti
sanitari direttamente coinvolti nell’assistenza del paziente, da
quest’ultimo indicati
L’aggiornamento della SCHEDA potrà avvenire da parte di:medici/odontoiatri che dispongano modifiche alla terapiaprofessionisti sanitari coinvolti nell’assistenza al paziente
professionisti sanitari che dispensino farmaciil paziente o il caregiver stesso, a seguito o no di contatto con il medicoaltre persone interpellate dal paziente per un ausilio alla compilazione.
50 pazienti
Farmaci LASADefinizione:
“Look-Alike/Sound-Alike” (LASA):
acronimo anglosassone utilizzato per indicare i farmaci che possono essere scambiati con altri per la somiglianza
grafica del nome e della confezione e/o fonetica del nome
Dal 2005 Obiettivo Nazionale per la Sicurezza del Paziente (National Patient Safety Goals – NPSG) della Joint Commission on Accreditation of Health Organizations
NPSG.3 L’organizzazione elabora un metodo per migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio.
I farmaci ad alto rischio sono quei farmaci coinvolti in una percentuale elevata di errori e/o eventi sentinella, i farmaci che comportano un rischio maggiore di provocare esiti avversi, come pure i farmaci cosiddetti “Look-
Alike/Sound-Alike”.
• LE PRATICHE PER LA SICUREZZA RISULTATE PIU’ DIFFUSE
NELLE ORGANIZZAZIONI
- Limitare l’accesso a farmaci LASA con concentrazioni/forme simili
- Distribuire il farmaco LASA in preparazioni monodose
- Separare i farmaci LASA in farmacia/unità di cura
- Mantenere aggiornati gli elenchi di farmaci LASA
- Prescrivere farmaci LASA con principio attivo e nome commerciale
- Utilizzare caratteri di font/dimensioni diverse (es. VinBLAStineVinCRIStine) per differenziare la coppia di farmaci LASA
- Modificare la visualizzazione dei nomi LASA sui computer-screen
- Inserire alert informatici per le prescrizioni informatizzate dei LASA
- Informare dei potenziali rischi i pazienti che assumono LASA
- Formare lo staff sulla corretta gestione dei LASA
� Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”obiettivi:
� Aumentare la consapevolezza da parte degli stakerolder
della possibilità di errore nell'uso dei farmaci LASA
� Individuare linee d'indirizzo condivise finalizzate a
garantire appropriatezza,sicurezza e qualità delle cure
� Sensibilizzare le Aziende farmaceutiche affinchè
prevedano nella commercializzazione dei farmaci , criteriper evitare ogni fattore di confondimento nell'uso dei
farmaci LASA
� Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”
Gli errori si possono verificare sia in ospedale durante tutte le fasi delprocesso di gestione del farmaco:
� Approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione
� Prescrizione, trascrizione, interpretazione della prescrizione
� Preparazione, allestimento, distribuzione somministrazione
che sul territorio :
� negli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia
� nelle farmacie di comunità
� nelle RSA
� a domicilio del paziente
� Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”
� A partire da Novembre 2008 è stata attivata una sezione dedicata alprogetto e la casella di posta elettronica attraverso la quale raccogliere tutte le informazioni in merito alla sicurezza nell'uso dei farmaci LASA.
� Le risposte al questionario e le segnalazioni spontanee valide raccolte fra novembre 2008 e aprile 2009 sono state 941 di cui:
� La motivazione
� Il luogo: