Farmacovigilanzapediatrica

Perché è importante

MENO DEL 15% DEI FARMACI AUTORIZZATI SONO STATICOMMERCIALIZZATI SULLA BASE DI PROVE CLINICHE NEL BAMBINO E MENO DEL 50% DEI FARMACI ESPLICITAMENTE PER USO PEDIATRICO E’ STATO OGGETTO DI UNA SPECIFICA SPERIMENTAZIONE CLINICA. QUESTO ESPONE I PAZIENTI ARISCHI DI REAZIONI FINO A 12 VOLTE MAGGIORI RISPETTO ALL’ADULTO

(Osservatorio Farmaceutico 6/2007)

DIFFICOLTA’ DI ESEGUIRE SPERIMENTAZIONI IN PEDIATRIA

Perché è importante

“La mancanza di studi clinici pediatrici comporta un utilizzo

off-label dei farmaci in tale età con conseguente aumento dell’errore terapeutico e delle Adr. In Europa il 60% di tutte le prescrizioni pediatriche sono off-label”

Conroy S, et al. BMJ 2000; 320: 79-82

I potenziali ADEs avvengono in ambito pediatrico 3 volte più frequentemente che per l'adulto a causa di

dosaggi basati sul peso, difficoltà di diluizione, scarsità di dosaggi pediatrici, minor capacità del bambino di

proteggersi dagli errori, minore capacità del bambino di comunicare. (Kaushal R, JAMA 2001)

The population rate of ADEswas greatest among the

youngest age group with 13.2 per 1000 children.

Perché è importante

NONOSTANTE LA SEMPRE MAGGIORE ACCURATEZZADELLE PROVE, PRECLINICHE E CLINICHE, ALCUNE ADR POTRANNO ESSERE CONOSCIUTE NELLA LORO REALTA’ QUALITATIVA (EFFETTO INDESIDERATO) E QUANTITATIVA (INCIDENZA REALE NELLA POPOLAZIONE TRATTATA) SOLO DOPO L’AVVENUTA COMMERCIALIZZAZIONE (POST-MARKETING)

Perché è importante segnalare

•I BAMBINI RAPPRESENTANO I SOGGETTI MAGGIORMENTE ESPOSTI AGLI EFFETTI TOSSICI ED INDESIDERATI DEI FARMACI

•DATI DI SICUREZZA RELATIVI ALL’USO DEI FARMACI IN ETA’ PEDIATRICA SONO CARENTI E NON SEMPRE DEDUCIBILI DALLE INFORMAZIONI DISPONIBILI SULLE ADR DEGLI ADULTI

I FARMACI CHE CAUSANO MAGGIORI ADR IN ETA’PEDIATRICA

•Antibiotici•Antipiretici•Antiinfiammatori

•La maggioranza delle segnalazioni è effettuata per eventi indesiderati osservati dopo somministrazione di vaccini per i quali vige l’obbligo di segnalare qualsiasi reazione anche se attesa e non grave

(Bollettino d’informazione sui farmaci anno 2008)

Situazione di segnalazione in età pediatrica in Italia

In Italia nel 2009 sono leggermente aumentate lesegnalazioni di sospette reazioni avverse verificatesi in età pediatrica. La maggioranza dei casi segnalati riguarda reazioni non gravi ed eventi insorti dopo somministrazione di vaccini . A fronte di un miglioramento generale delle attivitàdi farmacovigilanza, rimane molto limitato il numero delle segnalazioni provenienti dai Pediatri di Libera Scelta

Vigilanza dei prodotti naturali

L’uso di medicine complementari in associazione a

farmaci convenzionali appare sempre più frequente.

In Australia, circa il 50% dei consumatori di tali

prodotti riferisce l’uso concomitante di farmaci di

sintesi, con conseguente incremento del rischio di

interazioni farmacologiche. La conoscenza dei

processi alla base di tali interazioni può aiutare a

predirne la comparsa in pazienti già sottoposti a

terapie convenzionali.Moses GM, McGuire TM. Drug interactions with complementary medicines. Aust Prescr 2010; 33: 177-80

Tabella. Interazioni erbe-farmaci basate sull’evidenza

Medicina complementare

Farmaco interagente Possibile reazione Grado di severità / Livello di evidenza

Meccanismo d’azione / commento

Olio di enotera Antiaggreganti piastrinici, warfarin ↑ effetto farmacologico

Maggiore, Livello B

Contiene acido gamma linolenico, probabile effetto anticoagulante

Aglio

Contraccettivi orali ↓ effetto farmacologico

Moderato, Livello D Induttore del CYP3A4

Saquinavir/inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

↓ livelli plasmatici ↓ effetto

farmacologico

Maggiore, Livello B Induttore del CYP3A4

Antiaggreganti piastrinici, warfarin ↑ rischio emorragico Moderato, Livello D

Teorica attività antiaggregante piastrinica

Ginkgo

Anticonvulsivanti ↑ rischio di convulsioni

Moderato, Livello D

Grandi quantità di ginkgotossina possono indurre neurotossicità

Warfarin, antiaggreganti piastrinici ↑ rischio emorragico Maggiore, Livello D

Attività antiaggregante piastrinica dopo diverse settimane di trattamento

Substrati del CYP2C9 ↑ livelli plasmatici Moderato, Livello D Inibizione dell’attività enzimatica

Substrati di CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4

↑ dei livelli plasmatici Moderato, Livello B

Potenziale inibizione di tali enzimi

Ipoglicemizzanti ↑ e ↓ effetto farmacologico

Moderato, Livello B Altera in modo variabile la glicemia

Glucosamina Warfarin ↑ rischio emorragico Maggiore, Livello D Diversi case report di aumento dell’INR

Biancospino

Calcio-antagonisti, nitrati, inibitori della fosfodiesterasi

↑ effetto farmacologico

Maggiore, Livello D Effetti vasodilatatori additivi

Digossina, beta-bloccanti ↑ effetto farmacologico

Maggiore, Livello D

Effetti additivi su frequenza cardiaca e/o pressione arteriosa. Ha effetti cardiotonici

Kava

Farmaci ad azione depressiva sul SNC ↑ effetto farmacologico

Maggiore, Livello A Sonnolenza

Substrati di CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4

↑ livelli plasmatici Moderata, Livello B

Potenziale inibizione di tali enzimi

Substrati della glicoproteina-P ↑ livelli plasmatici Moderata, Livello D

Potenziale inibizione

Moses GM, McGuire TM. Drug interactions with complementary medicines. Aust Prescr 2010; 33: 177-80

Iperico

Alprazolam ↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico

Maggiore, Livello B

Aumento della clearance; emivita ridotta del 50%

Amitriptilina ↑ effetto farmacologico Maggiore, Livello B

Aumento del rischio di sindrome serotoninergica

Antidepressivi, tramadolo ↑ effetto farmacologico Maggiore, Livello D

Aumento del rischio di sindrome serotoninergica

Petidina ↑ effetto farmacologico Maggiore,

Livello D

Aumento del rischio di sindrome serotoninergica

Triptani ↑ effetto farmacologico Moderato, Livello D

Aumento del rischio di sindrome serotoninergica

Clopidogrel ↑ rischio emorragico Moderato, Livello B Aumentata conversione a metabolita attivo

Substrati di CYP1A2, CYP2C9 e CYP3A4 ↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico

CYP3A4 = Maggiore, Livello B;

CYP1A2 e 2C9 = Moderato, Livello B

Induttore enzimatico

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi

↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico

Maggiore, Livello B Induttore del CYP3A4

Contraccettivi orali ↓ livelli plasmatici Maggiore, Livello B Spotting; fallimento della contraccezione

Substrati della glicoproteina-P ↓ livelli plasmatici ↓ effetto farmacologico

Maggiore, Livello B Induzione della glicoproteina-P intestinale

Simvastatina ↓ livelli plasmatici Moderato, Livello B

I livelli di statine possono essere ridotti fino al 28%

Warfarin ↓ effetto farmacologico Maggiore, Livello B

Induttore di CYP1A2, CYP2C9 e CYP3A4

Valeriana

Alprazolam ↑ livelli plasmatici Maggiore, Livello B

Inibitore del CYP3A4. In uno studio i livelli di alprazolam sono aumentati del 19%

Farmaci ad azione depressiva sul SNC ↑ effetto farmacologico Maggiore, Livello D

Effetto farmacodinamico

Substrati del CYP3A4 ↑ effetto farmacologico Moderato, Livello D Effetto farmacodinamico

Tabella. Interazioni erbe-farmaci basate sull’evidenza

Medicina complementare

Farmaco interagente Possibile reazione Grado di severità / Livello di evidenza

Meccanismo d’azione / commento

Come segnalareNell’ambito del progetto nazionale sulle “Terapie non convenzionali” coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità èstato attivato uno studio pilota sulla sorveglianza delle reazioni avverse da prodotti a base di erbe officinali. Le segnalazioni possono essere trasmesse via fax all’IstitutoSuperiore di Sanità tramite una scheda apposita, da chiunque osservi una reazione avversa a tali prodotti.

La scheda è scaricabile in formato PDF dal sito www.epicentro.iss.it

Alcune reazioni avverse segnalatePreparato a base di iperico, passiflora e melissa. È stata osservata una crisi convulsiva in un lattante la cui madre stava assumendo un prodotto erboristico contenente le tre piante medicinali citate. Il bambino è stato ricoverato in ospedale e la segnalazione è stata effettuata dal medico ospedaliero.

Liquirizia (radice di Glycirrhiza glabra). E’ stato segnalato un caso di rabdomiolisi da abuso di liquirizia (usata come alimento) che ha richiesto ospedalizzazione. In letteratura sono descritti molti casi dirabdomiolisi da liquirizia, generalmente in relazione ad un uso cronico, oppure ad alti dosaggi per brevi periodi o in contemporanea assunzione di altri farmaci (diuretici, cortisonici).

Ginkgo (foglie di Ginkgo biloba). Sono stati segnalati casi di intolleranza (con sintomi come mal di testa, stato confusionale, edemi palpebrali, eritema al volto, diarrea) a preparati a base di ginkgo.

Alcune reazioni avverse segnalateCitrus aurantium. Una paziente in terapia con tiroxina ha presentato un episodio di tachicardia ed ipertensione in seguito alla contemporanea assunzione di un prodotto erboristico a base di Citrus aurantium, utilizzato a scopo dimagrante.

Propoli. Si sono verificate alcune importanti reazioni allergiche (crisi asmatiche acute, eritema, edema) alla propoli, un prodotto elaborato dalle api contenente molte resine ed oli essenziali.

Boswellia. Sono stati segnalati casi di interazione con warfarin.

Lassativi antrachinonici (senna, aloe, cascara, frangula, rabarbaro). Sono pervenute segnalazioni di reazioni avverse consistenti in coliche addominali, squilibri elettrolitici con aritmia da fibrillazione atrialee pseudomelanosis del colon in pazienti che assumevano preparatierboristici contenenti antrachinoni contro la stipsi.

Strategie di prevenzione degli errori di terapia

Strategie di prevenzione

I maggiori progressi negli ultimi anni nella lotta agli errori di terapia sono dovuti a:•utilizzo tecnologie informatizzate•partecipazione attiva dei Farmacisti nel processo clinico

Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts.

Spencer FC. J Am Coll Surg. 2001 Aug;193(2):230.

Evidence Report Patient Safety

Practice, AHRQ 2013

I documenti di riferimento nazionali• Raccomandazione n°1 - Marzo 2008• Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL-

ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

• Raccomandazione Ministero della Salute n°7 - Marzo 2008• Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia

farmacologica

• Raccomandazione Ministero della Salute n°10 - Settembre 2009• Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Raccomandazione Ministero della Salute n°12 - 1 Agosto 2010• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

• Raccomandazione Ministero della Salute n°14 - Novembre 2012• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici

• Ministero della Salute – Uniti per la Sicurezza - “Guida per l’uso sicuro dei farmaci“, 2008

• Regione Emilia-Romagna - Linee di indirizzo regionali per la gestione della terapia farmacologica –– Dicembre 2012

1 - Assumo i farmaci solo su indicazione del medico

2 - Voglio essere informato e consapevole della cura

che sto facendo

3 - Parlo apertamente con il medico

4 - Informo il medico se sono allergico ai farmaci

5 - Riferisco al medico i disturbi apparsi durante la cura

6 - Rispetto le indicazioni fornite dal medico "Farmaco

giusto, al paziente giusto, nella dose giusta, nel

momento giusto"

7 - Presto attenzione se devo assumere più farmaci

8 - Non sostituisco i farmaci né modifico la cura

prescritta di mia iniziativa

9 - Conservo i farmaci in modo sicuro

10 - Se assisto qualcuno, non esito a chiedere aiuto

Ricognizione e Riconciliazione della Terapia Farmacologica

The National Prescribing Centre defines medicines reconciliation as:•collecting information on medication history (prior to admission) using the most recent and accurate sources of information to create a full and current list of medicines•checking or verifying this list against the current prescription chart in the hospital, ensuring any discrepancies are accounted for and actionedappropriately•communicating through appropriate documentation, any changes, omissions and discrepancies.

• La Ricognizione e la Riconciliazione farmacologica sono importanti attivitàcliniche centrate sul paziente che precedono la prescrizione.

Chi esegue la Ricognizione • La Ricognizione è affidata a un

professionista sanitario che abbia un ruolo riconosciuto nel processo terapeutico (medico, odontoiatra, infermiere, ostetrica, farmacista, ecc.)

• L’esito della Ricognizione svolta da figureprofessionali diverse dal professionista abilitato alla prescrizione deve giungere tempestivamente all’attenzione di quest’ultimo

Fonti della Ricognizione • Il paziente, cosciente e collaborante: è la fonte

primaria

• La lista delle terapie in corso redatta dal medico curante. Non sostituisce il colloquio con il paziente, finalizzato a confermare l’effettiva assunzione e a conoscere l’assunzione di ulteriori prodotti.

• Il familiare o il care-giver: se il paziente non ècosciente/collaborante

La RiconciliazioneLa fase riconciliativa comprende le seguenti azioni:• 1. considerare il contenuto informativo riportato dalla Ricognizione;• 2. comparare la lista derivante dalla Ricognizione con i farmaci che il

prescrittore ritiene necessario somministrare;• 3. valutare o rivalutare gli obiettivi terapeutici che possono essere

conseguiti alla luce delle condizioni cliniche correnti, ridefinendo ad esempio l’opportunita del prosieguo delle terapie che il paziente ha in corso;

• 4. considerare gli elementi di contesto, quali: prontuari terapeutici, prontadisponibilita dei farmaci ed eventuali alternative, protocolli locali;

• 5. ricercare laddove e possibile il coinvolgimento del paziente/caregiver in funzione di una migliore compliance;

• 6. informare il paziente o il caregiver riguardo a un eventuale nuovo schema terapeutico, fornendone la motivazione.

Chi esegue la Riconciliazione

• La Riconciliazione viene effettuata dal medico o odontoiatra (quest’ultimo per quanto di sua competenza) abilitati alla prescrizione farmacologica e che hanno in cura il paziente

Esito della Riconciliazione

• La Riconciliazione esita nella formulazione di una nuova prescrizione farmacologica, che può consistere anche nella conferma o nella modifica (aggiunta, sostituzione o interruzione) di una precedente

Sperimentazione di scheda personale

di terapia farmacologica

e interventi informativi

finalizzati a una più sicura gestione della terapia

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

EMILIA ROMAGNA

Progetto scheda personale

41

Rivolta sia al paziente che all’operatore sanitario

Informazioni su medicinali / altro che il paziente sta assumendo

Supportare il paziente / caregiver nella gestione della terapia al domicilio

Maggiore consapevolezza assunzione di farmaci e similari (integratori, fitoterapici, omeopatici, etc.)

Facilitare lo scambio informativo fra sanitari soprattutto al cambio disetting assistenziale

Progetto scheda personale

MARIOROSSI

X13/07/1941

Dott. Aquino 0123/4567890

Mirella (figlia) 337/1234567

nessuna

Esempio di compilazione

PARIET

20mg cpr1 ore 8.00

1 ore 22.00ORALE

A

STOMACO

VUOTO2006 MMG

COPERTURA

STOMACO

27/2/2012 figlia

ZESTORETIC

20mg cpr1 ore 8.00 ORALE 2000

CARDIOLOGO

PRESSIONE 27/2/2012 figlia

REPAGLINIDE

1mg 1 prima

di colazione

ORALE30 min

prima di

colazione

2012

DIA

BETO

LOG

O

DIABETE

27/2/2012 farmacistaSV

CARDIOASPIRINA

100mg cpr 1 a pranzoORALE

a

stomaco

pieno2012

CARDIOLOGO

CUORE27/2/2012 dott. Cirilli

Glucobay 100

cpr

1 prima

di cenaORALE

30 min

prima di

mangiare

2012

DIABETOLOGO

DIABETE 27/2/2012 figlia

Zuglimet 100

cpr

1 prima

di colazione

+

1 prima di

cena

ORALE

30 minprima dimangiare

2012DIA

BETOLOGO

DIABETE27/2/2012 figlia

Norvasc 5mg

cpr1 ore 22.00 ORALE 2000

CARDIOLOGO

PRESSIONE 27/2/2012 figlia

Armonia Fast1 ore 21.00 ORALE

2 ore primadi

coricarsi2013

AUTOPRESCR.

Per dormire 1/3/2013 Mario

28/3/2013 IPOGLICEMIA 28/3/2013 dott. Chiari

29/4/2012 doppia aggregazione

non utile 29/3/2013 dott. Pinco

1

Esempio di compilazione

SINTESI DEL PROGETTO

Azienda USL di Cesena

-Ambulatorio dello scompenso cardiaco –

ARRUOLAMENTO E PRIMA

COMPILAZIONE SCHEDA

= 3 SETTIMANE

L’avvenuta adesione da parte dell’assistito verrà notificata al

medico di medicina generale e a eventuali altri professionisti

sanitari direttamente coinvolti nell’assistenza del paziente, da

quest’ultimo indicati

L’aggiornamento della SCHEDA potrà avvenire da parte di:medici/odontoiatri che dispongano modifiche alla terapiaprofessionisti sanitari coinvolti nell’assistenza al paziente

professionisti sanitari che dispensino farmaciil paziente o il caregiver stesso, a seguito o no di contatto con il medicoaltre persone interpellate dal paziente per un ausilio alla compilazione.

50 pazienti

Farmaci LASADefinizione:

“Look-Alike/Sound-Alike” (LASA):

acronimo anglosassone utilizzato per indicare i farmaci che possono essere scambiati con altri per la somiglianza

grafica del nome e della confezione e/o fonetica del nome

Dal 2005 Obiettivo Nazionale per la Sicurezza del Paziente (National Patient Safety Goals – NPSG) della Joint Commission on Accreditation of Health Organizations

NPSG.3 L’organizzazione elabora un metodo per migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio.

I farmaci ad alto rischio sono quei farmaci coinvolti in una percentuale elevata di errori e/o eventi sentinella, i farmaci che comportano un rischio maggiore di provocare esiti avversi, come pure i farmaci cosiddetti “Look-

Alike/Sound-Alike”.

• LE PRATICHE PER LA SICUREZZA RISULTATE PIU’ DIFFUSE

NELLE ORGANIZZAZIONI

- Limitare l’accesso a farmaci LASA con concentrazioni/forme simili

- Distribuire il farmaco LASA in preparazioni monodose

- Separare i farmaci LASA in farmacia/unità di cura

- Mantenere aggiornati gli elenchi di farmaci LASA

- Prescrivere farmaci LASA con principio attivo e nome commerciale

- Utilizzare caratteri di font/dimensioni diverse (es. VinBLAStineVinCRIStine) per differenziare la coppia di farmaci LASA

- Modificare la visualizzazione dei nomi LASA sui computer-screen

- Inserire alert informatici per le prescrizioni informatizzate dei LASA

- Informare dei potenziali rischi i pazienti che assumono LASA

- Formare lo staff sulla corretta gestione dei LASA

Progetto Farmaci LASA Min Sal

� Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”obiettivi:

� Aumentare la consapevolezza da parte degli stakerolder

della possibilità di errore nell'uso dei farmaci LASA

� Individuare linee d'indirizzo condivise finalizzate a

garantire appropriatezza,sicurezza e qualità delle cure

� Sensibilizzare le Aziende farmaceutiche affinchè

prevedano nella commercializzazione dei farmaci , criteriper evitare ogni fattore di confondimento nell'uso dei

farmaci LASA

� Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”

Gli errori si possono verificare sia in ospedale durante tutte le fasi delprocesso di gestione del farmaco:

� Approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione

� Prescrizione, trascrizione, interpretazione della prescrizione

� Preparazione, allestimento, distribuzione somministrazione

che sul territorio :

� negli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia

� nelle farmacie di comunità

� nelle RSA

� a domicilio del paziente

� Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”

� A partire da Novembre 2008 è stata attivata una sezione dedicata alprogetto e la casella di posta elettronica attraverso la quale raccogliere tutte le informazioni in merito alla sicurezza nell'uso dei farmaci LASA.

� Le risposte al questionario e le segnalazioni spontanee valide raccolte fra novembre 2008 e aprile 2009 sono state 941 di cui:

� La motivazione

� Il luogo:

Look-Alike/Sound-Alike

Risorse sui farmaci LASA