Ruptura Prematura de Membranas
Amenaza de Parto Prematuro y Parto
Prematuro
Jennifer Gabriela Cañas AbregoDarwin José Cruz Bonilla
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Definición
Es la ruptura espontánea de las membranas ovulares, antes que inicie la labor de partos, independientemente de la edad gestacional.
Epidemiología
6-24% de los embarazos.
En el 80% de los casos se presenta en embarazo a termino.
3-4% en embarazos <37 semanas.
40% de los prematuros corresponde a RPM.
13.6 % de 11,604 nacimientos en 2012 del HNM.
Epidemiología
Pacientes Enero-Junio 2014 HNMTotal de pacientes 3365
Estado Número de pacientes
Porcentaje
Ruptura pre-término (para
manejo conservador)
20 0.7%
Ruptura antes de parto
484 13%
Factores de riesgo
RPM previa. ETS. Sangrado vaginal. Conización
previa. Cerclaje. Sobre distensión
uterina. APP.
Incompetencia cervical.
Malformaciones uterinas.
Traumatismos. Antecedentes de
PP. Deficiencia de vit.
C, zinc y cobre. Tabaquismo.
Las membranas están formadas por 2 capas: el amnios y el corion, juntas forma las membranas ovulares.
Etiología
*Reducción en la resistencia de las membranas ovulares.
Traumatismos: tactos vaginales, despegamiento de membranas, amnioscopías, medición de presión intrauterina
Alteración estructural de las fibras de colágena(estiramiento): enfermedades del colágeno, incompetencia cervical
Infecciones locales: Vulvovaginitis
Actividad Fosfolipasa A2
Estimulación macrófagos
Síntesis colagenasa y elastasa
Depresión actividadBacteriostática del LA
Síntesis PG
Liberación deMediadores
IL 1, FNT, FAP
Aumentoactividad
colagenasa
PARTOPREMATURO
Cuadro clínico
La paciente consulta por pérdida de líquido por la vagina.
1 hora. 3-6 horas. 24 horas o más.
Diagnóstico
Datos clínicos : 90 %: Examen genital externo
Examen genital interno
Laboratorio: Vaginal estéril Prueba de Nitrazina Prueba de cristalización de helechos Prueba de azul de Nilo
Gabinete: USG Uso del azul de Evans
Diagnostico clínico
Historia Clínica: Color Olor Cantidad Fecha y hora. Búsqueda de factores de riesgo.
Episodios clínicos confusos
Ante episodios de pérdida de líquido en cantidad más o menos escasa y puntual, cabe plantearse si nos encontramos ante:
*Una rotura de la bolsa (en que la presentación fetal actúa a modo de tapón).
*Una emisión involuntaria de orina. *Una leucorrea. *Una licuefacción y eliminación del tapón
mucoso
anamnesis
Salida de líquido
transvaginal.
coito Traumasfiebre
infecciones
FUR y actividad uterina.
Movimientos fetales
Examen físico
Signos vitales. Evaluación obstétrica: Altura uterina Frecuencia cardíaca fetal Presentación Actividad uterina.
Examen genital externo
Franca salida de líquido claro, blanquecino o teñido de meconio.
Olor característico.
Maniobra de Valsalva.
Tacto vaginal
En embarazos > 34 semanas. Dilatación y borramiento cervical Consistencia cervical y posición del
cuello. Estación de la presentación fetal. Estado de las membranas.
Examen físico e historia clínica indican trabajo de parto: RMP= tacto vaginal.
Examen físico e historia indican que NO hay trabajo de parto: RPM= vaginal estéril
Recoger muestra de liquido depositado en el fondo de saco posterior.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Vaginal Estéril HNM
CAUSAS DE RESULTADO
FUNDAMENTO
TECNICA FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Prueba de la Cristalización
La mucina y el NaCl cristalizan en forma de hojas de helechos al disecarse.En condiciones normales este fenómeno no se observa en el contenido vaginal de la embarazada y si cuando hay liquido amniótico
Extraer contenido vaginal, colocar una gota en un porta-objeto, luego extender, disecar al aire o bajo calor, y observar bajo el microscopio.
La presencia en hojas de helechos indica membranas rotas.
Presencia de elementos que dificultan la visualización: Sangre Meconio Secreción vaginal
Examen después de 4 horas de rotura.
Presencia de elementos que cristalizan en forma parecida: Orina Antisépticos como merthiolate. Moco Cervical
Prueba de cristalización de helecho
La mucina y el cloruro de sodio cristalizan en forma de hojas de helecho al disecarse.
CAUSAS DE RESULTADO
Prueba del PH
FUNDAMENTO
TECNICA FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
El papel de Nitracina vira de color con la modificación del PH.La acidez del medio vaginal se neutraliza por la presencia del líquido amniótico
Colocar el papel durante 15 seg. En el sitio de mayor colección de líquido.Según el color será PH 5-6 = Membranas íntegrasPH 6.5 a 7.5 = Membranas rotas
Insuficiente eliminación de líquido amniótico.Aumento de la acidez vaginal en caso de infeccionesExamen realizado después de 4 horas de rotura.
Presencia de sustancias alcalinas Sangre Semen Exceso de moco cervical Orina alcalina Jabón
Prueba de Nitrazina
Comprobación del PH vaginal o test de Nitrazina (3,4-5,5). El liquido amniótico es alcalino(mayor a 6,5)
FUNDAMENTO
TECNICA FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Prueba de la tinción de células y glóbulos lipídicos
Las células o glóbulos lipídicos se tiñen de color naranja con el sulfato de azul de nilo y son reconocibles al microscopio.
La presencia de estas células muestra elementos propios de la descamación de la piel fetal que sólo se observa en el líquido amniótico.
Colocar en un porta objeto una gota del contenido vaginal. Agregar una gota del colorante Tapar con un cubreobjeto Disecar con calor suave presencia de células naranjas o glóbulos de color naranja indica membranas rotas.
Poca concentración de células naranjas cuando el embarazo menor de 32 semanas.
Contaminación del contenido vaginal con lípidos provenientes de las glándulas sebáceas.
Prueba de células naranja
Se basa en que de la piel del feto se desprenden células con glóbulos lipídicos que al hacer contacto con el reactivo de la prueba (Azul de Nilo), se tiñen estas células lipídicas de color naranja.
CAUSAS DE RESULTADO
FUNDAMENTO TECNICA FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Presencia del fosfatidil glicerol
El fosfatidilglicerol se halla presente sólo en las secreciones pulmonares.Su presencia en el canal vaginal confirma la rotura de membranas y además la maduración pulmonar fetal.
Cromatografía en capa fina ( se realiza sólo en laboratorios especializados)
Pulmón fetal inmaduro
Ultrasonografía
A través de la USG podemos medir el índice de liquido amniótico
Índice de Líquido Amniótico
Índice normal: 10-20 cm
Polihidramnios: índice >20 cm
Oligohidramnios: índice < 10 cm
INYECCION INTRAABDOMINAL
Se realiza una amniocentesis, se introduce un colorante como azul de Evans o índigo carmín a la cavidad uterina.
Manejo
Se realiza en base a dos factores:
-La presencia o sopecha de infección ovular.
-El grado de desarrollo y madurez pulmonar.
Criterios de manejo conservador-Edad gestacional de 22-34 semanas.- Sin presencia de trabajo de parto.- Sin evidencia clínica y de laboratorio
de infección.- Bienestar fetal normal.- Ausencia de anomalías fetales
incompatibles con la vida.
Criterios de interrupción del manejo conservador
-Edad gestacional de 34 semanas.
-Inicio de trabajo de parto.
-Evidencia de signos de infección (clínica o laboratorio)
-Bienestar fetal comprometido.
Infección Ovular
Edad Gestacional
< 25 SEMANASAnálisis Particular
< 1000 gr
26-34 semanas1000 – 2499 gr
> 35 semanas> 2500 gramos
Estudios de Madurez Pulmonar
Madurez
ATB + ESTEROIDES + CONTROL DE INFECCION
Conducta expectante 34 semanas
Interrupción del Embarazo dentro de 24 horas
Condiciones favorables para inducir el parto
Inducción Fracaso Cesárea
Si No
SiNo
NoSi
COMPLICACIONES
Desencadenamiento del parto
1) Embarazo a término: Antes de las 24 horas se desencadena el parto de forma espontánea en un 68% de los casos.
2) Embarazo pretérmino: En una semana vienen a desencadenarse un 90% de los partos. El período de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la edad gestacional.
Corioamnionitis
1) Feto: Por deglución del líquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infección urinaria, faringitis, neumonía y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas.
2) Madre: La infección placentaria puede ser el origen de trombos sépticos.
Corioamnionitis
-Fiebre materna >37.8°C
-Taquicardia fetal >160 lat/min
-Taquicardia materna >100 lat/min.
-Flujo cervical fétido o purulento.
-Contracciones uterinas.
-Hipersensibilidad uterina.
-Leucocitosis, se considera un marcador de especifico de infección intraamniotica, pero poco sensible y sobre todo tardío.
Prolapso de cordón umbilical
El cordón puede situarse por delante de la presentación en un 1.5-1.7% de los casos, siendo comprimidos sus vasos por la misma, favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario. Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a la muerte del feto.
Oligoamnios
Desprotección del cordón umbilical y, en gestaciones precoces, la deglución de líquido amniótico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de extremidades) que pueda producir la compresión.
COMPLICACIONES NEONATALES
Síndrome de Dificultad Respiratoria ( en prematuros)
Infección Neonatal Asfixia Perinatal Hipoplasia Pulmonar Deformidades ortopédicas.
Prevención
Evitar el tabaquismo durante la gestación.
Cuidar la higiene vaginal y evitar la infección.
Amenaza de Parto Prematuro y Parto
Prematuro
Definición
Embarazo a término: 37-42 semanas de gestación
Parto pre término o parto prematuro - Subdivisión: prematuro tardío (32- ˂37) muy prematuro (28- ˂32)
extremadamente prematuro (˂28)
Peso bajo al nacer
Epidemiología
Cada año nacen 15 millones de niños prematuros
Cada año mueres mas de un millón de niños prematuros como complicación del parto
La prematuridad es la principal causa de muerte en recién nacidos
En 184 países estudiados entre el 5% y 18% son recién nacidos prematuros
ww.who.int/mediacentre/factsheets/ Nota descriptiva Nº 363, Noviembre 2013
Epidemiología
Pacientes Enero-Junio 2014 HNMTotal de pacientes 3365
Estado Número de pacientes
Porcentaje
APP 93 2.5%
Hasta el 75% de los recién nacidos prematuros corresponden a parto pre termino maduro
Umbral de viabilidad
Mejora de sobrevivencia en recién nacidos con edad gestacional ≤33 semanas
26 semanas de gestación
750 gramos de peso
Recién nacidos entre las 22-23-24-25 semanas tienen un riesgo aumentado de:
- Lesión cerebral- Septicemia- Lesión a la sustancia blanca (2º trimestre es el principal periodo de desarrollo del SNC)
Muchas de las lesiones cerebrales no se observan en el periodo neonatal inmediato, si no a largo plazo.
Porcentaje de sobrevivencia en recién nacidos de entre 500gr y 750gr es de 55%
Indicación de cesárea en prematurez
Las tasas de mortalidad neonatal en lactantes más pequeños (500-700gr) son aproximadamente de la mitad cuando se realiza cesárea.
Umbral de viabilidad: 25 semanas
24 semanas: se indica cuando el peso estimado esta en 750 gr o más.
23 semanas: no se indica
Causas de parto prematuro:
1- Parto por indicaciones maternas o fetales en las cuales se induce el trabajo de parto, o el lactante nazca por cesárea antes del trabajo de parto.
2- Trabajo de parto prematuro espontáneo inexplicable con membranas intactas.
3- Rotura prematura de membranas a pre término idiopática.
4- Partos gemelares o múltiples.
Antecedentes y factores que contribuyen al parto prematuro
1- Amenaza de aborto
2- Factores relacionados con el estilo de vida
3- Disparidad racional y étnica
4- Trabajo durante el embarazo
5- Factores genéticos
6- Periodontitis
7- Malformaciones congénitas
8- Parto prematuro previo
9- Infecciones
10- Vaginosis bacteriana
Diagnóstico
- Síntomas del paciente
- Cambios cervicouterinos
- Longitud del cuello uterino
- Insuficiencia cervicouterina
Prevención del parto prematuro
Progesterona
Cerclaje cervicouterino
Programas de asistencia
Inhibición del trabajo de parto prematuro
Reposo en cama
Hidratación y sedación
Agonistas de receptores β-adrenergicos
Sulfato de magnesio
Inhibidores de prostaglandinas
Antagonistas de los conductos de calcio