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Emergenze medico chirurgicheProgramma di Chirurgia d’Urgenza
• Colecistite acuta
• Colangiti
• Appendicite acuta
• Complicanze diverticolo
di Meckel
•Occlusioni intestinali
• Infarto intestinale
• Complicanze diverticolosi
• Itteri meccanici
•Complicanze ernie parete addominale
•Peritoniti circoscritte
•Peritoniti diffuse
• Sindrome compartimentale
• Pancreatite acuta, itteri
•Il politraumatizzato
•Traumi addominali ed emoperitoneo
•Traumi toracici ed emotorace
Colecisti
• 8-10 cm lunghezza, 30-50 cc capacità• Adesa al “letto della colecisti”• Delimita il confine funzionale tra lobo dx e
sin, tra IV e V segmento• E’ coperta da peritoneo tranne quando a
contatto con il fegato• Fondo, corpo, infundibulo, • collo
COLECISTI
Serbatoio annesso alle vie biliari allocato alla faccia anteriore del fegato destro.
Dall’infundibolo emerge il dotto cistico.
Subito medialmente all’infundibolo della colecisti, inserito nel triangolo di Calot, può talora identificarsi il linfonodo di Mascagni
Triangolo di Calot: lateralmente al dotto epatico comune, delimitato cranialmente dalla faccia ventrale del lobo epatico destro, inferiormente dal decorso dell’arteria cistica e medialmente dal dotto epatico comune.
Questo triangolo può essere solcato dall’arteria epatica destra
Anomalie della colecisti
• Errori dello sviluppo embriologico• Agenesia con atresia delle v.b.• Doppio cistico• Bilobata, settata a T, ad Y• A clessidra• Diverticoli• Intraepatica • Sinostroposta situs v. insersus
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Fisiopatologia della colestasi
• Rallentamento o blocco del flusso biliare: dilatazione totale o segmentaria dell’albero biliare e l’insorgenza dell’ittero
• Colestasi cronica incompleta solo alterazione degli enzimi epatici
• Ostruzione: completa, intermittente e cronica• Completa: I fase aumento di LDH, GGT, Fosfatasi
alcalina, GOT, GPT, bilirubina; II fase dilatazione v.b.; III fase ittero (bilirubina 2,5-3 mg%) – proporzionale al tipo di ostruzione, non al grado di dilatazione delle v.b.
Litiasi biliare
• Presenza di calcoli nella colecisti (colelitiasi) e/o nelle v.b.intra o extra epatiche
• Colesterinica e pigmentaria• 10% della popolazione mondiale, in
aumento, più colpite le donne• Segue distribuzione geografica
Colelitiasi Quadri clinici
• Asintomatica• Paucisintomatica, dispepsia biliare• Colica biliare• Colecistite acuta• Complicanze
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Colelitiasi Complicanze
• Litiasi v.b.p.• Colecistite acuta• Idrope, empiema, gangrena• Perforazione • Fistole biliodigestive• Pancreatite acuta, cronica• Ileo biliare• Cancro della colecisti ??
Colelitiasi asintomatica
• 22% dei casi• Tale per sempre• Sintomatica • Complicanza • Previsione difficile• In piccola % complicanza 1^ manifestazione
Colelitiasi paucisintomatica
• Dispepsia • Dolenzia • Dolorabilità localizzata• Aerofagia • Meteorismo • Intolleranze alimentari
Colelitiasiquadro clinico
• Colica biliare modalità più frequente• Dolore intenso improvviso e continuo in pieno
benessere• Poi irradiazione in epigastrio, al fianco, spalla
omolaterale, angolo inf. scapola• Sudorazione, nausea, vomito• Il dolore raggiunge l’acme in 30-60’ e si protrae per
circa 3 ore• Dopo 12-24 ore subittero sclerale, iperpigmentazione
urinaria, ipocolia fecale transitoria
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Colica biliare• Dolore persistente per alcuni giorni o remissione• Se calcolo incuneato all’infundibulo: idrope o
empiema• Aumento di volume della colecisti, palpabile anche
fino all’ombelicale trasversa• Raro marcato rialzo febbrile • Se rialzo elevato 39-40° si associa colecistite acuta
con brividi• Palpazione: diffusa resistenza all’epigastrio ed
all’ipocondrio dx con vivo dolore al punto cistico
Calcolosi v.b.p. I
• Quasi sempre evoluzione di una colelitiasi da migrazione di uno o più calcoli
• Dolore, febbre, ittero• Dolore (60% dei casi) con coliche biliari tipiche,
recidivanti; in genere modesto, continuo o sub-continuo• Febbre: per lo più settica e con brivido, con bruschi rialzi
della T. e rapide discese• Ittero (60% dei casi) dopo 8-12 h dalla colica, con segni di
ostruzione extraepatica, ad evoluzione acuta e transitoria o cronica e ingravescente
• Ipercromia urinaria e ipocolia fecale legate al grado di ritenzione della bilirubina
Calcolosi v.b.p. II
• Colecisti in genere palpabile, fegato più o meno aumentato di volume
• Segni biochimici dell’ittero ostruttivo: aumento di bilirubina (diretta), fosfatasi alcalina, colesterolo, GOT, GPT, LDH, riduzione tasso di protrombina
• Solo nel 50% è presente la triade completa• Talvolta asintomatica e diagnosi solo occasionale
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Complicanze colelitiasi
• Nel 20% dei casi su colelitiasi asintomatica• Patogenesi: meccanica (migrazione), infettiva
(evento flogistico), mista• La litiasi della VBP secondaria a migrazione di
calcoli dalla colecisti con ostacolato deflusso bilioduodenale evento più frequente. Se sovrapposizione di flogosi crisi colangitiche anche gravi. Episodi colangitici e colangiolitici e la stasi biliare possono portare a cirrosi biliari secondarie
Colecistite acuta
• La più frequente complicanza• Prima manifestazione o riacutizzazione di
colecistite cronica• Catarrale, purulenta, emorragica,
gangrenosa, flemmonosa
Colecistite acutaquadro clinico
• Dolore, febbre elevata, dolore• Leucocitosi neutrofila• Dolore e flogosi possono interessare il peritoneo
viscerale con dolore somatico, localizzato ed intenso che aumenta con le escursioni diaframmatiche
• Lo stato generale è in rapporto con la gravità della colecistite
• Urine scarse e pigmentate, sclere subitteriche• Ipomobilità dell’addome all’inspirazione, dolore e
contrattura di difesa in ipocondrio dx
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Colecistite acutaquadro clinico II
• Murphy positivo, dolore nelle aree di proiezione della colecisti
• Talvolta piastrone infiammatorio sottoepatico• Peristalsi ridotta• Se calcolo incuneato all’infundibulo o nel cistico con
brusco ostacolo allo svuotamento colecistico e/o con fenomeni ischemici da compromissione vascolare idrope: aumento di volume della colecisti che diviene palpabile e dolente
• Se fenomeni infettivi o ischemici empiema o gangrena con marcato deterioramento del pz
• Se il fenomeno persiste perforazione acuta o filtrazione biliare (colecistite filtrante)
Colecistite acutaquadro clinico III
• Può regredire dopo terapia medica• Altre volte segue colecistite cronica con dispepsia,
coliche saltuarie e frequenti riacutizzazioni infiammatorie
• Altre volte tali episodi portano a escludere la colecisti per ostruzione del cistico con scomparsa della sintomatologia
• Raramente può seguire perforazione libera in peritoneo e successivo coleperitoneo
Colecistite acuta alitiasica
Tipica dei pazienti anziani ed in tutti i pazienti che presentano condizioni cliniche scadute e con patologie debilitanti associate.
In questi casi la colecistite viene evocata da fattori precipitanti quali ipovolemia marcata, digiuno prolungato e nutrizione parenterale continuata, trasfusioni multiple.
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Empiema-LUno o più calcoli ostruiscono il dotto cistico. Dopo una iniziale fase di riassorbimento biliare la colecisti si riempie di muco-pus.
- Compaiono segni d’infezione (febbre e leucocitosi)
- Compare dolore intenso all’ ipocondrio destro.
L’empiema può regredire in idrope o trasformarsi in flemmone
Flemmone colecistico- Raramente insorge in assenza di ostruzione
-LLa parete della colecisti è diffusamente infiltrata da un essudato purulento
- La flogosi si estende attorno al viscere che contrae aderenze con l’epiploon, lo stomaco, il duodeno, il colon
- La colecisti si può perforare in territorio libero o in territorio circoscritto da aderenze.
-PPossono residuare fistole bilio-digestive
Fistole biliodigestive
• Tra colecisti e duodeno• Tra colecisti e tenue• Tra colecisti e colon• Tra colecisti e coledoco• Talvolta reperto occasionale in corso di
intervento
Fistole colecisto-coledociche
• Da calcoli che comprimono il coledoco e decubitando determinano necrosi ischemicadelle pareti (sindrome di Mirizzi)
• Attraverso la fistola per migrazione di calcoli può seguire calcolosi della V.B.
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Ileo biliare
• Da migrazione di grosso calcolo dalla colecisti fino al lume intestinale con arresto all’angolo duodeno-digiunale (angolo di Treitz) o a livello cecale (valvola di Bauhin)
• Successivo ileo meccanico • Prognosi severa
Papilliti croniche
• A livello dello sfintere di Oddi per fenomeni flogistici e/o traumatismi possono seguire papilliti croniche fibrose più o meno estese
• Sintomatologia dispeptica dolorosa con quadro bio-umorale legato al grado di ostacolo al deflusso bilio-duodenale
Pancreatite
• In seguito a lesione funzionale o organica dello sfintere di Oddi
• Quadri clinici e anatomo-patologici di varia entità• Frequente ittero e distensione addominale• Prognosi grave se necrosi emorragica estesa
(pancreatite acuta grave)• A volte la pancreatopatia si instaura nel tempo,
con riacutizzazioni ed insufficienza esocrina ad evoluzione sclerotica (pancreatite cronica)
Cancro della colecisti
• Nesso tra colelitiasi e cancro non dimostrato• Nell’80% dei casi delle neoplasie presenza
di colelitiasi di vecchia data
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Colelitiasi diagnosi
• Su dati anamnestici, di laboratorio, radiologici e strumentali
• Anamnesi: sospetto di malattia alla luce della sintomatologia e di diagnosi giàaccertata di colelitiasi. Modalità di insorgenza della malattia. Ittero o sub-ittero
Colelitiasi diagnosi II
• Indagini di laboratorio non significative in assenza di complicanze
• Significative in caso di complicanze: aumento degli indici di colestasi, aumento dei neutrofili
Colelitiasi diagnosi radiologica
• Ecografia: attendibilità del 100%: I step• Di facile esecuzione e ripetibilità• Valuta: morfologia, riempimento, spessore,
parete, litiasi, parenchima epatico, morfologia delle v.b. intra- extra-epatiche
• Esplorazione completa addome• Visione limitata se sovradistensione
intestinale
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Colelitiasi diagnosi radiologica II
• Rx diretta addome: significato limitato in condizioni normali. Utile in caso di quadro acuto (colecisti calcifica a porcellana, aerobilia)
• Colecistografia x os: quasi abbondonata, qualche informazione sulla funzionalità biliare, non in urgenza
• Scintigrafia epato-biliare: buone indicazioni in caso di ostruzione (colecisti esclusa)
Colelitiasi diagnosi radiologica III
• Tc addome, Tc spirale, Colangio-RMN: utili nella diagnosi differenziale tra litiasi biliare ed altre cause di ittero ostruttivo
• Colangiografia percutanea transepatica (PTC): metodica invasiva su guida ecografica: puntura percutanea di un dotto e introduzione di m.d.c. Visualizzazione dell’albero biliare con informazioni sull’albero biliare e possibilità di introduzione di drenaggio esterno per detenderel’albero biliare
Colelitiasi diagnosi radiologica III
• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica ERCP: invasiva attraverso gastroscopio a visione laterale, incannulando la papilla di Vater. Visualizzazione dell’albero biliare. Anche terapeutica
Colelitiasi diagnosi intraoperatoria
• Colangiografia: svela litiasi dell’epatocoledoco, con informazioni sul numero, sede, dimensione dei calcoli, e/o altre patologie concomitanti
• Coledoscopia: esplorazione endoscopica con osservazione diretta endoluminale
• Ecografia
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Terapia
• Medica o chirurgica• Colecistectomia laparoscopica / laparotomica:
previa incisione del legamento epato-duodenale sezione del dotto e dell’arteria cistica ed asportazione della colecisti per via sottosierosa
• Timing in colecistite acuta: intervento precoce entro max 3 gg dall’insorgenza, altrimenti terapia medica e intervento differito
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La colecistectomialaparoscopica èattualmente il trattamento di
scelta
Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica
• Obesità• Colecistite acuta• Pregressi
interventi di chirurgia addominale
• Ipertensione portale• Gravidanza• Severe alterazioni
emocoagulative
RelativeAssolute
Litiasi della
Colecisti
15-26% casi Colecistite Acuta
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?
Colecistite acuta
Colecistectomia immediata
Intervento in due tempi
Il 30% dei pazienti non risponde al trattamento medico e presenta episodi ricorrenti di colecistite acuta.
Colecistite acuta
Colecistite
Idrope
Empiema
Flemmone
• Evitare di mantenere in situ un focolaio settico
• Prevenire le complicanze più gravi: perforazione e fistolizzazione
• Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in urgenza che in urgenza differita
• Intervento tecnicamente più semplice
Colecistite acuta: indicazioni alla colecistectomia precoce
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♦Evitare la naturale evoluzione della flogosi in reazione fibrotica durante la fase di risoluzione dell’episodio acuto
♦Prevenire le recidive di colecistite acuta
♦Terapia definitiva con un solo ricovero
Colecistite AcutaRazionale per la colecistectomia precoce
Comorbilità
Trattamento della Colecistite AcutaColecistite Acuta
Mancatomiglioramento
Miglioramento
Inquadramento Diagnostico e Terapia Medica
Pz ad alto
rischio
Pz a basso rischio
colecistostomia Colecistectomiaprecoce < 48 h
Colecistectomiaprecoce 48-72 h
ColecistectomiaTardiva
4-6 settimane
Ileobiliare
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Terapia II
• Colecistostomia: in urgenza assoluta in caso di controindicazioni all’intervento standard. Anche in anestesia locale. Attraverso piccola incisione si aspira il contenuto e si posiziona nel lume un drenaggio portato all’esterno
Terapia II
• Sfinterotomia endoscopica/chirurgica per via transduodenale dello sfintere di Oddi: in caso di stenosi papillare o di litiasi della V.B.
• Coledocotomia + sfinteroplastica: per estrazione di calcoli non aggredibili per via endoscopica
• Derivazioni bilio-digestive: a) colodecoduodenostomiab) epaticodigiunostomia
LESIONI TRAUMATICHE DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
• CONSEGUENTI A TRAUMI APERTI O CHIUSI DELL’ADDOME
• JATROGENE: SECONDARIE AD INTERVENTI CHIRURGICI SUL DISTRETTO EPATICO
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LESIONI POST-TRAUMATICHE PROPRIAMENTE DETTE
• PRIMA DESCRIZIONE 1886• PRIMO INTERVENTO 1887• AD OGGI LESIONE RARA, SOPRATTUTTO
SE UNICA LESIONE• QUASI SEMPRE COINVOLTI ANCHE
FEGATO, PANCREAS, STOMACO, DUODENO, COLON, TENUE
• LA COLECISTI E’ PIU’ SPESSO LESA NEI TRAUMI APERTI 2-10%
LESIONI POST-TRAUMATICHE PROPRIAMENTE DETTE
• IL TRAUMA E’ LOCALIZZATO IN IPOCONDRIO DX
• SPESSO IPOTONIA DELLA PARETE (BAMBINI, ALCOOLIZZATI)
• PREDISPONENTI: COLELITIASI, FLOGOSI DELLE V.B., ODDITI, ECC.
• DIAGNOSI PER LO PIU’ INTRA-OPERATORIA• SE PRESENZA DI BILE, IN ASSENZA DI LESIONI
EVIDENTI UTILE COLANGIOGRAFIA I.O.
LESIONI POST-TRAUMATICHE PROPRIAMENTE DETTE
• COLECISTI: FLOGOSI ACUTA, CONTUSIONE, LACERAZIONE PARIETALE, AVULSIONE DAL LETTO EPATICO (NEL 90% ASSOCIATA A LESIONE DEL PARENCHIMA EPATICO – V SEGMENTO)
• LA PORZIONE RETROPANCREATICA DEL COLEDOCO E’ QUELLA PIU’ COLPITA: SEMPLICE CONTUSIONE, LESIONE CON SPANDIMENTO BILIARE, TRANSEZIONE CON COLEPERITONEO MASSIVO
LESIONI POST-TRAUMATICHE PROPRIAMENTE DETTE
• SINTOMATOLOGIA VARIABILE• DOLORE IN IPOCONDRIO DX IRRADIATO
AL DORSO, SPONTANEO O PROVOCATO• DOPO 24-48 ORE IPERPIRESSIA, ILEO
PARALITICO, SUBITTERO, ASCESSI SUB-FRENICI
• LEUCOCITOSI, COLESTASI• ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI
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LESIONI POST-TRAUM. PROPRIAMENTE DETTE(TERAPIA)
• SE LESIONE DELLA COLECISTI: COLECISTECTOMIA
• SE TRANSEZIONE DELL’EPATOCOLEDOCO: ANASTOMOSI CAPO A CAPO SU TUBO A T DI KEHR
• SE LACERAZIONE DELLA V.B. CON PERDITA DI SOSTANZA: DERIVAZIONE BILIO-DIGESTIVA:COLECISTO-DIGIUNOSTOMIAEPATICODIGIUNOSTOMIA SU ANSA ALLA ROUXCOLEDOCO-DUODENOSTOMIADUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE
• NELLO 0,5 – 1% DEGLI INTERVENTI SULLE VIE BILIARI E’ NECESSARIO REINTERVENRIRE: EMORRAGIE, COMPLICANZE SETTICHE, LESIONI JATROGENE
• SECONDARIE AD INTERVENTI SU COLECISTI O VIE BILIARI, ERCP
• INCIDONO DALLE 0,2 ALLO 0,9% POST COLECISTECTOMIA
LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
• LESIONI ACCIDENTALI• ANATOMIA DELLE V.B. NON SEMPRE COSTANTE• SEZIONE COMPLETA DEL COLEDOCO E/O
DELL’EPATICO COMUNE• SEZIONE PARZIALE DEL COLEDOCO E/O
DELL’EPATICO COMUNE• FOLGORAZIONE TANGENZIALE DEL COLEDOCO
E/O DELL’EPATICO COMUNE• MALPOSIZIONAMENTO DELLE CLIPS /
LEGATURA• FISTOLA BILIARE DA LESIONE DOTTO
ACCESSORIO
LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
• AUMENTO DEGLI INDICI DI COLESTASI, LEUCOCITOSI
• SE FISTOLA BILIARE: COLEPERITONEOILEO PARALITICO, DOLORE PRIMA LOCALIZZATO POI DIFFUSO, IPERPIRESSIA, SUB-ITTERO/ITTERO, VERSAMENTO SOTTO-EPATICO – DOCCE PARIETO-COLICHE -DOUGLAS
• SE SEZIONE COMPLETA: AUMENTO COLESTASI, DOLORE, ITTERO INGRAVESCENTE
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LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
• ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI• ASSICURARE ADEGUATO
DRENAGGIO• ERCP CON EVENTUALE
POSIZIONAMENTO DI ENDOPROTESI• PTC (BILIRUBINA > 20): DRENAGGIO
DELLA V.B.• INTERVENTO CHIRURGICO
LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
TERAPIA CHIRURGICA
• QUANTO PIU’ PRECOCE: RIPARARE LA LESIONE, DRENAGGIO E TOILETTE ADDOMINALE ADEGUATA
• RIPRISTINO ADEGUATO E DURATURO DEL DEFLUSSO BILIARE
• SEMPLICE SUTURA, ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE
LESIONI JATROGENE DELLA VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
TERAPIA CHIRURGICA
• SE LESIONE TANGENZIALE: SEMPLICE RIPARAZIONE CON APPOSIZIONE DI TUBO A T DI KEHR, POSSIBILE CON PERDITA DI SOSTANZA FINO A 2-3 CM, SE PERDITA DI SOSTANZA PIU’ AMPIA ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA
MALATTIE APPENDICE• SITUATA IN FOSSA ILIACA DX, FORMA
CILINDRICA, LUNGHEZZA VARIABILE (8-10 CM)• RISPETTO AL CIECO: ALTA (dinanzi al rene o sotto il
fegato), BASSA (nello scavo pelvico), ECTOPICA (fossa iliaca sin. Situs viscerum inversus)
• PUNTO DI MC BURNEY (unione tra 1/3 esterno e 1/3 medio della linea spino-ombelico-pubica
• ASCENDENTE O RETROCECALE, DISCENDENTE, LATERALE O PARACOLICA (tra cieco e doccia parieto-colica dx, MEDIALE (tra le anse del tenue)
• MOBILE, SUL VERSANTE MEDIALE: MESENTERIOLO – MESO-APPENDICE –PASSAGGIO DI VASI E NERVI APPENDICOLARI: A. APPENDICOLARE (ramo dell’ileo-colica), V. APPENDICOLARE (mesenterica superiore)
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APPENDICITE ACUTA
• CAUSA PIU’ FREQUENTE DI DOLORE ADDOMINALE ACUTO
• COLPITO LO O,2% DELLA POPOLAZIONE PER ANNO• RARA NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA ED IN ETA’
GERIATRICA; MAX INCIDENZA NEL II E III DECENNIO
• PIU’ COLPITO IL SESSO MASCHILE• LA FLORA BATTERICA RESPONSABILE E’ MISTA:
AEROBI E ANAEROBI: BACETROIDIS FRAGILIS, ESCHERICHIA COLI, PSEUDOMONAS, PROTEUS
• I GERMI COLONIZZANO PER VIA ENTEROGENA, DI RADO PER VIA EMATOGENA
APPENDICITE ACUTA(FISIOPATOLOGIA)
• OSTRUZIONE DEL LUME E SUCCESSIVA VIRULENTAZIONE DEI GERMI CONTENUTI
• NEL GIOVANE OSTRUZIONE DA AUMENTO DI VOLUME DEI FOLLICOLI LINFATICI PRESENTI IN MUCOSA, A VOLTE SECONDARIO A MALATTIE INFETTIVE QUALI INFLUENZA, INFEZIONI ACUTE DELLE VIE RESPIRATORIE, MORBILLO, MONONUCLEOSI
• NELL’ADULTO: COPROLITA O CORPO ESTRANEO ENDOLUMINALE
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APPENDICITE ACUTA(ANATOMIA PATOLOGICA)
• CATARRALE: FASE DI ESORDIO, AUMENTO DI VOLUME, IPEREMIA, ESSUDATO SIEROSO EDEMA E CONGESTIONE (anche al mesenteriolo), ASSENTE REAZIONE PERITONEALE
• FLEMMONOSA: TURGIDA CON SIEROSA ARROSSATA, CON FILAMENTI DI FIBRINA, ESSUDATO PERIAPPENDICOLARE, INGROSSAMENTO DEI LINFONODI ILEOCECALI
• NECROTICO-GANGRENOSA: EVOLUZIONE DELLO STADIO PRECEDENTE. AUMENTO DI VOLUME, COLORITO ROSSO-VINOSO, AREE COLLIQUATIVE E NECROTICHE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN PERFORAZIONE. LA NECROSI PUO’ COLPIRE TUTTO L’ORGANO. TROMBOSI MESENTERIALE. REAZIONE PERITONEALE MARCATA.
APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO)
• ESORDIO CON DOLORE VISCERALE ACUTO E IMPROVVISO DA DISTENSIONE APPENDICOLARE IN FOSSA ILIACA DX, EPIGASTRIO, REG. PERIOMBELICALE
• ANORRESSIA DI VARIO GRADO, NAUSEA POI VOMITO, ILEO DINAMICO CON CHIUSURA DELL’ALVO, TALVOLTA ALVO DIARROICO
• FEBBRE DI RADO > 38°
APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO II)
DOLORE VARIABILE IN FUNZIONE DELLA SEDE:
SE RETROCECALE AL FIANCO DX. PER CONTIGUITA’ CON URETERE E PSOAS IRRADIAZIONE REG. INGUINALE (DIAG. DIFF.: COLICA RENALE) E FLESSIONE ANTALGICA COSCIA DX; SE PELVICA: DOLORE IPOGASTRICO CON TURBE DELLA MINZIONE, TENESMO; SE ALTOSITUATA DOLORE IPOCONDRIO DX IRRADIATO AL FIANCO (DIAG. DIFF.: COLECISTITE)
APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO III)
• SE ESTENSIONE INFIAMMATORIA ALLA SIEROSA PARIETALE – RISENTIMENTO PERITONEALE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN PERITONITE ACUTA DIFFUSA: PERFORAZIONE –PIASTRONE: TUMEFAZIONE, NON MOBILE, DOLENTE, TESO-ELASTICO AL Q.I., VOMITO, ILEO RIFLESSO, FEBBRE PERSISTENTE, LEUCOCITOSI NEUTROFILA, ASCESSUALIZZAZIONE OPPURE LENTA RISOLUZIONE
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APPENDICITE ACUTA(QUADRO CLINICO IV) CONDIZIONI PARTICOLARI
• ETA’ PEDIATRICA: A VOLTE CORTEO SINTOMATOLOGICO ATIPICO ED ASPECIFICO, DOLENZIA DIFFUSA SENZA DOLORABILITA’ELETTIVA
• NELL’ANZIANO: GANGRENA E PERFORAZIONE 5 VOLTE > DELL’ADULTO, SPESSO FEBBRE E LEUCOCITOSI MODESTA
• IN GRAVIDANZA: FREQUENTE – NEL I TRIM. PUO’ EVOCARE GRAVIDANZA ECTOPICA, SINTOMI VARIABILI PER AUMENTO UTERO, TENSIONE ADDOMINALE FISIOLOGICA
APPENDICITE ACUTA(ESAME CLINICO)
• DELICATO NEL BAMBINO PER SCARSA COLLAB., ESAME NON SEMPRE CORRISP. ALLA GRAVITA’
• PUNTO DI MAC BURNEY• MANOVRA DI ROSVING• MANOVRA DI BLUMBERG
APPENDICITE ACUTA(DIAGNOSTICA)
• In genere semplice: dolore acuto repentino in FID, febbre,vomito, ileo dinamico, leucocitosi
• Esplorazione rettale: spiccata dolorabilità nel Douglas (segno di Rotter)
• Rx diretta addome: livelli idroaerei al cieco e all’ileo terminale, coprolita radiopaco in FID, mancata definizione dello psoas di dx
• Clisma opaco: mancata opacizzazione, irritabilitàcieco-colica
• Ecografia: aumento di volume, raccolte ascessuali, versamento, diagn. diff. patologie ovariche
APPENDICITE ACUTA(COMPLICANZE)
• Peritonite: diffusa o circoscritta. Peritonite: se il processo flemmonoso si estende e supera la sierosa con perforazione. La raccolta varia in rapporto alla posizione: pelvica, sottoepatica, retrocecale,subfrenica. Gli ascessi possono riassorbirsi, incapsularsi, diffondersi, fistolizzarsiall’esterno o in organi cavi
• Parametrite o salpingite: per propagazione del processo infiammatorio agli annessi di dx
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APPENDICITE ACUTA(terapia)
• Approccio chirurgico• Per la variabilità clinica possibile
trattamento prudenziale di attesa: terapia medica, digiuno
• Valutazione sulla conta leucocitaria e sul quadro clinico
APPENDICITE ACUTAVIE DI ACCESSO
• INCISIONE DI MAC BURNEYDifficilmente ampliabile (4-8 cm). Perpendicolare alla linea che unisce la spina iliaca anterior superiore di dx con l’ombelico: apertura dell’aponeurosi dell’obliquo esterno, divaricazione del m. piccolo obliquo e m. trasverso
• INCISIONE PARA-RETTALE DXDiagnosi dubbia (6-15 cm). Lungo il margine esterno del m. retto di dx, incisione della guaina ant. del retto, il m. retto viene caricato sul bordo laterale, apertura della guaina posteriore del m.retto (attenzione v. epigastrici inf.)
• OMBELICO-PUBICO MEDIANOEsplorazione del piccolo bacino. Dall’ombelico a circa 3 dita trasversesopra la sinfisi pubica. Incisione della linea alba sottombelicale, divaricazione delle fibre dei retti, liberazione del grasso pre-peritoneale.
• LAPAROSCOPICA
APPENDICITE ACUTA(tempi operatori)
• Apertura del peritoneo, ricerca del cieco e dell’appendice
• Esplorazione di eventuali raccolte• Ricerca diverticolo di Meckel• Legatura e sezione del mesenteriolo appendicolare
(a. e v. appendicolare)• Sezione alla base appendicolare previa borsa di
tabacco ed affondamento del moncone• Eventuale drenaggio nel Douglas• Varianti: appendicectomia sottosierosa,
appendicite erniaria
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Descritto per la prima volta da Meckel nel 1809.Il diverticolo di Meckel è una anomalia congenita dell’intestino che si verifica in circa il 2% della popolazione. Residuo del dotto onfalo-mesenterico.Nell‘embrione mette in comunicazione l'intestino primitivo con il sacco vitellino.Nell'adulto congiunge spesso l'ileo terminale alla faccia internadell‘ombelico.Un residuo di questo dotto si ritrova in 1/70 casi, specie nei maschi. Abitualmente ben tollerato, può infiammarsi, ulcerarsi, causare un'occlusione intestinale, o impegnarsi in un'ernia, o ancora causare gravi enterorragie.
COMPLICANZE DIVERTICOLO DI MECKEL
Diverticolo di Meckel
Residuo del canale onfalomesenterico.Il diverticolo è localizzato a 30-40 cm prossimalmenteallo sfintere ileo-cecale; pertanto non visualizzabile da unclisma opaco. La mucosa gastrica, che è presente nel lume di circa il 30% dei diverticoli di Meckel, può essere scoperta con una scintigrafia. La maggior parte dei diverticoli di Meckel sintomatici contengono mucosa gastrica, e una scintigrafia del diverticolo può essere utile quando il clisma opaco ènegativo.
Complicanze diverticolo di Meckel
Sintomatologia• Asintomatico• Dolore addominale peri ombelicale• Sanguinamento rettale acuto con rischio
di shock emorragico; • Occlusione intestinale • Diverticolite (10-20%) • Indistinguibile da appendicite acuta • Fistole ombelicali
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EmorragieIl sanguinamento può essere asintomatico, l'emorragia vera e propria rappresenta la complicazione piùfrequente ed è dovuta ad ulcerazioni della mucosa derivanti dall'attività acida delle isole di mucosa gastrica. L'emorragia non si accompagna a dolore e può essere intermittente, di modesta entità oppure massiva. Le feci sono color catrame oppure si ha emissione anche di sangue rosso vivo.
Complicanze diverticolo di Meckel
Occlusione intestinale
I meccanismi possono essere diversi: • il diverticolo può introflettersi e
invaginarsi in se stesso, • l'intestino può erniarsi nel
diverticolo, • può crearsi un volvolo del
diverticolo su se stesso.
Complicanze diverticolo di Meckel
Diverticolite
Il diverticolo di Meckel può essere sede di processi infiammatori sia cronici che acuti;
La sintomatologia è asssolutamente sovrapponibile a quella di una appendicite acuta con cui viene invariabilmente confuso.
La diagnosi non è sempre agevole poichè fattori anatomici e funzionali ne impediscono spesso la visualizzazione radiologica.
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Diagnosi
Radioscintigrafia con tecnezio 99m, che ha la proprietà di fissarsi alla mucosa gastrica e quindi alle isole eterotopiche presenti nel diverticolo.Si tratta di una metodica non invasiva che espone ad una bassa dose di radiazioni ionizzanti Rx con bario
Complicanze diverticolo di Meckel
Terapia
Asportazione chirurgica.Se capita di dovere intervenire sull'addome
per altre cause, è indicato cercare l'eventuale presenza del diverticolo di Meckel e, se c'è, toglierlo.
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