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Sepse em Pediatria
Larissa Caetano (residente em Pediatria)Orientador: Dr Filipe Lacerda
Brasília, 21 de junho de 2012
Hospital Materno Infantil de Brasília
www.paulomargotto.com.br
SES/DF
Conceitos
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): Presença de 2 ou mais critérios, sendo um deles
alteração de temperatura ou contagem alterada de leucócitos:
• Temperatura central > 38,5º C ou < 36º C• Taquicardia (Frequência cardíaca > 2 DP acima do
valor normal) ou bradicardia (Frequência cardíaca < percentil 10 para idade) em <1 ano
• Taquipnéia (Frequência respiratória > 2 DP acima do valor normal)
• Leucocitose (contagem leucócitos totais > 12.000 / mm³), leucopenia (contagem leucócitos totais < 4.000 / mm³) ou contagem de leucócitos totais normal com > 10% de formas imaturas
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos
Tabela: Sinais vitais e variáveis laboratoriais conforme a idade
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos
Sepse
SIRS na presença ou como resultado de infecção suspeita ou confirmada.
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos
Sepse grave Sepse associada a disfunção
cardiovascular, a síndrome do desconforto respiratório agudo ou a duas ou mais disfunções orgânicas.
Choque séptico Sepse grave não-responsiva a
administração de reposição volêmica (>40ml/kg de solução isotônica em 1 hora)
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos
Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado mental alterado, enchimento capilar maior que 2 segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido (choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias moteadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que 1ml/kg/h).
Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o choque persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na primeira hora e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min.
Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar do uso de catecolamina adrenalina ou noradrenalina.
Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da manutenção da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal (hormônio tireóideo e hidrocortisona).
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JA et alii. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº6, 2002.
Conceitos
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
CHOQUE SÉPTICO
SEPSE GRAVE
SEPSE
SIRS
INFECÇÃO
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
IRRESPONSIVIDADE À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Epidemiologia
Incidência nos EUA (2003): 40.000 crianças com sepse por ano (0,56 casos por 1000 crianças) Meninos>meninas
Sepse grave: maior incidência entre 1 mês e 1 ano: 5,16 casos/1000
crianças/ano menor incidência entre 10 e 14 anos: 0,2 casos/1000 crianças/ano
Mortalidade: 10% Principal fator preditor de óbito: choque séptico Principais causas de sepse grave (40%):
Infecções respiratórias Bacteremia primária
Distrito Federal (HMIB,1998-2007) Choque séptico: 3,7% das internações/ano Letalidade: 35,1%
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.Fernandes AOR. Universidade de Brasília; 2010.
Etiologia
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.
Sepse neonatal precoce
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli
Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes
Sepse neonatal tardia
Staphylococcus coagulase-negativa
Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,
S agalactiae, Candida sp, Serratia sp
Acinetobacter sp, Anaeróbios
Maioria das sepses em crianças
H influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella sp
Fatores de risco
Neonatos Doenças crônicas Doença falciforme Presença de cateteres Grandes incisões cirúrgicas, trauma, queimadura Imunodeficientes
Neoplasias Asplenia HIV/AIDS Imunodeficiências congênitas Uso de medicações imunomoduladoras (quimioterapia) Uso crônico de antibióticos Desnutrição
Septic shock. Butt W. Pediatr Clin North Am. 2001;48(3):601.
Fatores prognósticos
Fatores relacionados ao hospedeiroIdade: maior letalidade em crianças
de 1 a 12 mesesComorbidades
Local da infecçãoEndocardite, infecções do sistema
nervoso central e bacteremia primária: maior letalidade
Agente etiológico
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.
Quadro clínico
Febre (sintoma mais comum na SIRS) Mudança do padrão respiratório Extremidades frias/quentes Aparência toxemiada Edema Mudança de coloração cutânea Rebaixamento do nível de
consciênciaGoldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Tratamento
Tripé:Ressucitação volêmicaSuporte e monitorizaçãoAntibioticoterapia de amplo espectro
Objetivos
Pressão arterial• Pressão sistólica > percentil 5 para idade
• 60 mmHg em <1 mês de idade, • 70 mmHg + 2 x idade em anos em 1 mês a 10 anos• 90 mmHg em >10 anos
Pulsos centrais e periféricos palpáveis com tempo de enchimento capilar < 2 segundos
Normalização da frequência cardíaca Nível de consciência normal Diurese (≥1 mL/kg por hora) Diminuição da curva de lactato sérico PVC entre 8 e 12 cmH2O Ressucitação imediata (primeira hora)
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Vias aéreas e ventilação
Oxigênio suplementar a todos os pacientes com sepse
Monitorização com oximetria de pulso contínua
Intubação para proteção de via aérea, ventilação assistida ou oxigenaçãoSequência rápida:
• Cetamina é a escolha no choque séptico• Etomidato não é mais indicado
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Reposição volêmica endovenosa
Terapia inicial Bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide (solução salina 0,9%
ou Ringer lactato) infundido o mais rápido possível, até 60ml/kg nos primeiros 10 minutos
Reavaliação Sinais de perfusão adequada ou de hidratação excessiva:
• Não: repetir bolus • Sim: quantificar reposição pela diurese (1 a 2 mL/kg por hora )
Considerar droga vasoativa após término da 3ª expansão Coloide no choque séptico em crianças: controverso
Considerar em pacientes que não responderam à reposição de mais de 60ml/kg de solução cristaloide
Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. JAMA. 1991;266(9):1242.Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Han YY, et al. Pediatrics. 2003;112(4):793.
Drogas vasoativas
Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas 2006. p.102.Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Droga Dose Ação Indicação
Adrenalina 0,1 a 4mcg/kg/min Inotropismo e cronotopismo, vasoconstrição periférica em doses mais altas
Em crianças hipotensas e vasoconstritas
Noradrenalina 0,05 a 4mcg/kg/min Vasoconstrição periférica Em crianças hipotensas e vasodilatadas
Dopamina 2 a 20mcg/kg/min Inotropismo, cronotropismo (doses intermediárias) e vasoconstrição periférica (doses altas)
Doses baixas em crianças normotensas
Doses altas em crianças hipotensas e vasodilatadas
Dobutamina 5 a 20mcg/kg/min Inotropismo e cronotropismo Droga de escolha no suporte inotrópico
Drogas vasoativas
Inotrópicos• Crianças com resistência às
catecolaminas, normotensas, com baixo débito cardíaco e resistência vascular periférica aumentada
• Inibidores de fosfodiesterase (inamrinone or milrinone)
• Vasopressina e terlipressina• Segunda escolha: melhora inicial com
mortalidade ainda alta • Choque séptico refratário
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JÁ et al. Crit Care Med. 2002;30(6):1365.
Terapia antimicrobiana
Deve ser iniciada imediatamente após obtenção das culturas
A escolha deve levar em consideração idade, história, comorbidades, síndromes clínicas, prováveis sítios da infecção e padrões de resistência locais
Particularidades: Cobrir microrganismos entéricos se houver dados
clínicos que sugiram fonte gastrintestinal ou geniturinária
Cobrir Pseudomonas em imunodeprimidos Listeria monocytogenes e vírus herpes simples
devem ser considerados em menores de 28 dias de idade
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Terapia antimicrobianaFaixa etária Antimicrobianos Considerações
>28 dias sem comorbidades Vancomicina
+Cefotaxima ou Ceftriaxona
+Aminoglicosídeo (geniturinário) ou Clindamicina/Metronidazol (gastrintestinal)
>28 dias imunodeprimidos ou com risco de Pseudomonas
Vancomicina
+Cefepime ou Ceftazidima
+Aminoglicosídeo
--------
Alérgicas à penicilina Vancomicina
+Meropenem
--------
<28 dias Vancomicina
+Cefotaxime
+Ampicilina
+Gentamicina
+Aciclovir
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Corticosteroides
GlicocorticóidesEvidências limitadas com resultados
conflitantes em estudos pediátricosIndicação:
• Choque séptico resistente a catecolaminas com suspeita de insuficiência adrenal
• Hidrocortisona 1 a 2 mg/kg por dose após medida de cortisol sérico
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296.Melendez E, Bachur R. Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2006;18(3):245.
Glicose
Hipoglicemia (<40 mg/dL)0,5 a 1.0 mg/kg via endovenosa ou
intra-óssea
Manejo na Emergência
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666. Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68
Manejo na UTI
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68
Consultem também:
:: II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil (Campina Grande 30 de maio a 2 de junho de 2012):Sepse Neonatal-do diagnóstico ao tratamento
Autor(es): Paulo R. Margotto
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