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SINDROME COLEDOCIANOCOLANGITIS FP: Masculino, 73 años, cerro. FI: 14/7 enviado desde policlínica del cerro.
EA: DOLOR A- aparece luego de las comidas, no relación con éxito-biliares
T- molestia, pesadez
I - variable
L- epigastrio e hipocondrio izquierdo
I- sin irradiaciones
E- desde su ingreso remitió
F- no vómitos, ni náuseas
EA:
ICTERICIAApareció hace 3 meses, su esposa lo nota amarillo.
De piel y mucosas
Actualmente está en remisión
COLURIAOrinas oscuras color coca-cola desde el comienzo del cuadro
Mancha la ropa interior
Espuma de tinte verdoso
Por derivación bilio-linfo-hemática de la bilis
HIPOCOLIARelata algunos episodios de materias color “clarito”
EA:
PRURITOHabla de obstrucción
Predominio nocturno, intenso
Desde el comienzo del cuadro
FIEBREPuede faltar! Como en este paciente
Denota infección biliar, colangitis
3 episodios de chuchos solemnes
ELEMENTOS DE REPERCUSIONHepatocitica: no Sd hemorragíparo, neuropsiquico o ascitico
edematoso
Pancreática: no dolor en barra, vómitos profusos
EA:General: no hipovolemia (sed, oliguria), anemia, hipoproteinemia.Adelgazamiento de 10 Kg. en 3 meses, con anorexia, astenia y
adinamia.Sepsis de origen biliar: grado máximo de repercusión sistémica, este
pte no tiene compromiso de otros sistemas.
EVOLUCIONActualmente el paciente tiene orinas colúricas, no hipocolia, no dolor.
Tolera líquidos, no sólidos, ayer tuvo náuseas.
AEA: Litiasis biliar: niega historia de cólicos hepáticos, refiere dispepsia
desde hace 3 meses.QH: no contacto.Leptospirosis: no contacto con ratas
AEA:Amebiasis: no ingesta de berros.
Hepatitis: no noción de contacto.
Extracción dentaria, transfusiones: no
Alcohol: no consume habitualmente.
Fármacos: no ingiere ninguno (rifampicina, diclofenac, isoniacida)
Tóxicos: no ha estado en contacto con pinturas, insecticidas.
Intervenciones previas sobre el sector hepato-biliar: no ha tenido.
TU: coluria, resto sp. TDB: sp
EXTENSION LESIONALNo presenta elementos. CHOP.
AP:Fumador intenso hace 62 años de 20 cigarrillos día.
Bronquítico crónico. No alcholista. No ETS, ni operaciones.
AF:Madre fallecida de neoplasma gástrico
Padre fallecido de acv.
AA:No saneamiento, pozo negro.
Agua potable, luz.
2 perros y 2 gatos
Ratas en el barrio
EXAMEN FISICO
Cuadrícula: temperatura, características de las materias y orina, medicación que está recibiendo:
Buscapina compuesta 1amp. i/v c/8hs. Vit.K 1amp. i/v en 24hs. Unasyn 1,5g i/v c/6hs. Dipirona 1amp. i/v si fiebre Omeprazol 20mg. v/o día Primperam (metoclopramida) 1amp. i/v c/8hs. Si PAS >150mmhg enalapril 5mg. v/o 5 chicles de nicotina por día.
Pte lúcido, regular estado general, panículo adiposo disminuido, bien hidratado y perfundido.
Piel y mucosas: tinte ictérico en mucosa yugal, no en piel. Lesiones de rascado en mm.ii., no elementos de insuficiencia hepatocítica, onicomicosis en dedos de los pies. Bucofaringe faltan todas las piezas dentarias
PP: spCV: spAbdomen: tumoración en región umbilical que se hace
evidente cuando el pte hace fuerza para sentarse. (diastasis de los rectos)
Blando, depresible menos en hipocondrio izquierdo donde muestra cierta defensa y refiere una molestia. Resto indoloro. No visceromegalias ni tumoraciones.
Puntos pancreáticos( Mayo-Robson, Mayo-Robson-Russel)
ENCAREDIAGNOSTICO POSITIVOIctericia obstructiva o colestásica: Obstructiva por la hipocolia Derivación bilio-linfo-hematica por la coluria, posthepática a
expensas de la B.directa, que se filtra a nivel del glomérulo. Prurito por depósito de sales biliares en la piel
Dolor Hepato.biliar con irradiación típica (este paciente no lo manifiesta)
Fiebre En general con chucho de frío y solemne.
Estos tres elementos configuran la clásica Tríada de Charcot y configuran un síndrome coledociano frustro, que traduce una COLANGITIS AGUDA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (ciatiq) Descartar una ictericia médica - cirrosis descompensada
- hepatitis
- transfusiones
Neoplasma de papila: se puede presentar con una máscara seudolitiásica.
Quiste hidático: complicado con apertura y evacuación a la vía biliar.
DIAGNOSTICO DE TIPO DE COLANGITIS AGUDA
Simple
Séptica, con falla parenquimatosa, compromiso del sensorio.
DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO
La topografía mas frecuente en que asientan los cálculos es el colédoco distal a nivel suprapapilar 75%.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Litiásica secundaria al pasaje de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar principal.
Mujer 4 F Fat, female, fertil, fourty. Ap de cólicos biliares Cambio en el sufrimiento doloroso habitual, perdida selectividad
para éxito-biliares. Ictericia intermitente o en remisión. Por frecuencia
DIAGNOSTICO EVOLUTIVO
Retrocedió totalmente Está en remisión (ns pte) Colangitis mantenida
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
Gérmenes : mayoría aerobios de la flora intestinal. Los más frecuentes son E.coli, klebsiella, enterococos. En un 15% anaerobios (diabéticos).
DIAGNOSTICO DE REPERCUSION Hepática: cirrosis biliar secundaria a infección y obstrucción. Sistémica: depende de la edad y el tiempo de evolución, sepsis,
déficit de factores de la coagulación vit. K dependientes.
PARACLINICA
F y E hepático seriado: 1/7/08 B.Directa 2.03 22/7/08 B.D. 1.281mg/dl B.total 2.73 B.T. 1.92 mg/dl Trípode F.A. 908 F.A. 987 U/L obstructivo Colesterol TGO 73 TGO 80U/L Elementos TGP 85 TGP 76U/L de lesión Amilasa 65U/L
Albúmina 3.88g/dl Crasis protrombina 66.45%
Elementos fibrinógeno 531.3mg/dl de función INR 1.3
Ecografía de abdomen: Hígado de forma, estructura y tamaño habituales. No dilatación de
la vía biliar intrahepática. Vesícula tamaño habitual, paredes finas, varias litiasis de pequeño
tamaño asociadas a escasa cantidad de barro biliar. Colédoco proximal dilatado, paredes engrosadas en forma difusa,
litiasis de aproximadamente 10mm. No se ve sector distal a la litiasis por abundante interposición de gases.
Páncreas forma y tamaño habitual. (edema)
IonogramaHemograma: valorar leucocitosis.Glicemia: 1.93g/lAzoemia: 0.42g/l Creatininemia: 1.33mg/dlRx de tórax ECGConsulta con cardiólogo y anestesista.Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
Tratamiento
Tratamiento médico quirúrgico
Debe iniciarse en forma inmediata
Lineamientos terapéuticos :
Del punto de vista médico:Reposición hidroelectrolítica
Control de la infección, ATB
Preparación para el acto anestésico quirúrgico
Lineamientos terapéuticos
Del punto de vista quirúrgico:Levantar el obstáculo de la vía
biliarVía biliar degravitadaDejar una VBP libre y expedita,
asegurando el libre drenaje biliar al intestino
Tratar la etiología (litiasis)
Oportunidad quirúrgica
Es una urgencia diferidaSe debe operar en esta internaciónPrevenir agravaciónProgresión a colangitis séptica
Tratamiento preoperatorio
Comenzará en la emergencia Reposo semisentado VVP Vómitos : Metoclopramida i/v 10 mg c/ 6 a 8 hs
Antiespasmódicos : Buscapina 20 mg i/v c/ 6 hs
Fiebre y dolor : Dipirona 1 gr.. i/v c/ 6 a 8 hs
según necesidad
Hidratación : SGF 1 l c/ 8 hs i/v
Aportes de iones basales ( según ionograma)
2 gr. KCl por litro de suero
Vit K : 1 amp i/v c/ 8 hs
Tratamiento ATB precoz adecuado a gérmenes habitualmente
involucrados De concentración en vía biliar
Ampicilina –Sulbactam 1,5 gr. i/v c/ 6 hs
Cefoperazona 2 gr. i/v c/ 12 hs
Tratamiento quirúrgico
Cirugía convencionalCirugía laparoscópicaCombinación de ellas con papilotomía
endoscópica
Cirugía convencional
ColecistectomíaExploración de vía biliarColédoco litotomía Coledocostomía con tubo de Kehr
Exploración abdominal completa
Postoperatorio
Internación en: Sala de recuperación anestésica Sala de cirugía general Si fuera necesario CTI o CI
Suspensión de vo por 48 hs Mantener reposición HE Calmar el dolor :
Ketoprofeno 1 amp en 100 cc de SF en 30 min. Dextropropoxifeno 38 mg + dipirona 1 gr. en 100cc de SF en 30 min. c/ 8 hs
Postoperatorio
Se mantiene tratamiento ATBAjuste según bacteriología ( biliocultivo)
Mantener Vit K hasta normalización del tiempo de protrombina
Controles postoperatorios
Clínicos Hidratación Hemodinamia Coloración de piel y mucosas Temperatura Examen abdominal PP y MMII ( TVP y TEP) Herida operatoria
Controles postoperatorios
Drenajes Subhepático ( bilis o hemorragia)
Se retira en 48 hs si deja de dar. Drenaje de Kehr
Gasto diario ( 700 a 1000 cc/día en 1as 24 a 48 hs)
Al 4º día elevar al plano de la cama para igualar presiones
Control con colangiografía trans Kerh al 20 día Se retira por tracción
Complicaciones
Por la enfermedad: evolución a una colangitis séptica.
Intraoperatorias: lesión de la VBP, sangrados.
Posoperatorias precoces: hemorragia, bilirragia, peritonitis o absceso, pancreatitis, íleo, de la pared abdominal; hematoma, infección, dehiscencia, evisceración.
Postoperatorias mediatas: litiasis residual o recidivante, estenosis de VBP, Sd poscolecistectomía, oclusión por bridas, evisceración.
Pronóstico
PVI: depende de la gravedad del cuadro y del terreno.
-colecistectomía mortalidad 0.5%-coledocotomía y Kher 1-4%-papilotomía endoscópica 1.4%-reintervención 5%
PVA: bueno. Abandono del tabaquismo.
PVF: Sd. Poscolecistecomía 20-50% de los casos
Litiasis residual 1-7%