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ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update
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V
SINDROMECORONARIOAGUDO
Dr. DANIEL MENESES
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ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA
• DESAFIO – COLECTAR Y SELECCIONAR
INFORMACION RECIENTE– ENFOCAR INFORMACION
• CLINICA• INVESTIGACION
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ENFERMEDAD CORONARIAAGUDA
• ABORDAJE
– PROBABILISTICO– FISIOPATOLOGICO– PROTOCOLOS Y GUIAS
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Clase I Beneficios >>> Riesgo
Procedimiento/ Tratamiento DEBE ser realizado/ administrado
Clase IIa Beneficio >> Riesgo.Conflicto entre múltiples estudios aleatorios o MAEstudio con objetivos específicos se necesitanES RAZONABLE Realizar el procedimiento/ administrar tratamiento
Clase IIb Beneficio ≥ RiesgoEstudios con objetivos generales se necesitan. El registro de la data adicional será útil
PODRIA SER CONSIDERADO Procedimiento/ Tratamiento
Clase III Riesgo ≥ BeneficioSin necesidad de estudios adicionales
NO debe ser realizado/administrado Procedimiento/ Tratamiento PUES NO ES BENEFICIOSO Y PUEDE SER DAÑINO
Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia Aplicada
Nivel A: Recomendación basada en la evidencia de múltiples ensayos aleatorios o meta-análisis
Múltiples (3-5) los estratos de población de riesgo evaluados. Existe consistencia general de la dirección y la magnitud del efecto
Nivel B: Recomendación sobre la base de pruebas de un único ensayo aleatorio o no aleatorio, o conflictos en estudios múltiples, o MA
Estudios limitados (2-3) los estratos de población de riesgo evaluados
Nivel C: Recomendación sobre la base de la opinión de los expertos, estudios de casos, o la norma de atención Muy limitado (1-2) los estratos de población de riesgo evaluados
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Arterias perforantes
80 mm Hg 10 mm Hg
PP = 70 mm Hg
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Flujo
coronario
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Thrombus Formation and ACS
UA NQMI STE-MI
Plaque Disruption/Fissure/Erosion
Thrombus Formation
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)
ST-Segment Elevation
Acute Coronary Syndrome
(ACS)
Old Terminology:
NewTerminology:
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Hospitalizaciones en los EE.UU. Debido al Síndrome coronario agudo (SCA)
Sindromes Coronarios Agudos*
1.57 Million Admisiones Hospitalarias - SCA
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million Admisiones por año
.33 million Admisiones por año
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million
NSTEMI and 0.67 million UA.
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ACC/AHA 2007 Guias para el manejo del IAM con
Elevación del Segmento ST
Basado en el: 2007 Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): A Report of the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines
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Analgesia
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Analgesia
• La morfina sigue siendo Clase I para STEMI, lo cual no ha cambiado, aunque puede aumentar los efectos adversos en UA /NSTEMI –IIa-
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Los pacientes habitualmente tomando –
antes del STEMI- antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), a excepción de la
aspirina, tanto no selectivos, como los
COX-2 selectivos, deberán
SUSPENDERLOS en el momento de la
presentación del STEMI, por el aumento
de los riesgos de mortalidad, reinfarto,
hipertensión, insuficiencia cardiaca,
infarto y ruptura, asociados con su uso.
Al igual que casi toda la presentación
ésta es nueva recomendación.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Analgesia
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Los AINES´s (excepto la aspirina),
los no selectivos como los COX – 2
selectivos, no deben ser
administrados durante la
hospitalización por STEMI, debido al
aumento en el riesgo de mortalidad,
reinfarto, hipertensión, insuficiencia
cardiaca y ruptura miocardica
asociada con su uso. –IIIC-
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Analgesia
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ASPIRINA POST STENT
• Dosis: 162 – 325 mg QD.• BMS: 1 mes• Sirulimus Eluting Stent: 3 meses• Paclitaxel Eluting Stent : 6 meses• Luego: 75 – 162 mg qd 8 meses Recomendación Modificada
• Riesgo al Sangrado• Dosis de 75 mg a 162 mg es razonable Post
Stent.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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BetaBloqueantes
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TREATMENT: Metoprolol 15 mg iv over 15 mins, then 200 mg oral daily vs matching placebo
INCLUSION: Suspected acute MI (ST change or LBBB) within 24 h of symptom onset
EXCLUSION: Shock, systolic BP <100 mmHg, heart rate <50/min or II/III AV block
1 OUTCOMES: Death & death, re-MI or VF/arrest up to 4 weeks in hospital (or prior discharge)
Mean treatment and follow-up: 16 days
COMMIT: Study design
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Effects of Metoprolol
Lancet. 2005;366:1622.
Death13%
P=0.0006
ReMI22%
P=0.0002
VF15%
P=0.002
Totality of Evidence (N = 52,411)COMMIT (N = 45,852)
Increased early risk of
shock
Risk factors for cardiogenic shock :heart failure, age > 70 , systolic blood pressure < 120, sinus tachycardia > 110 or heart rate < 60, increased time since onset of STEMI symptoms
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Terapia con betabloqueantes por via ORAL es una inicación IB IB- Pero, en AUSENCIA de los siguientes signos: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) bajo gasto cardiaco, 3) alto riesgo para shock cardiogénico*, 4) Bloqueos IC (PR>0.24 sec, bloqueo AV de 2do o 3er grado. 5) Asma El nivel de evidencia ha sido movido de A a B**.
Terapia betabloqueante por vía INTRAVENOSA es razonable, al inicio de la presentación del STEMI –IIaB-, 1.-en pacientes hipertensos2.- en ausencia de los signos mencionados. .
Beta-Bloqueantes.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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Angioplastia Coronaria Percutanea Primaria
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ACP Primaria
•Pacientes con STEMI.
•<90minutos.
•Hospital con capacidad de ACP Primaria
•DEBE SER TRATADO CON ACP –IA-
•Pacientes con STEMI.
•Hospital sin capacidad de ACP.
•Imposible trasladarlo a un Lab ACP <90min.
•Debe ser tratado con FIBRINOLISIS <3horas) –IB-
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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ACP Facilitada
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Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI
1.03(0.15-7.13)
3.07(0.18-52.0)
1.43(1.01-2.02)
1.03
(0.49-2.17)
Mortality Reinfarction Major Bleeding
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10
1.38 (1.01-1.87)
1.71 (1.16 - 2.51)
1.51 (1.10 - 2.08 )
Lytic alone N=2953
IIb/IIIa alone N=1148
Lytic +IIb/IIIaN=399
All (N=4500)
1.40 (0.49-3.98)
1.81
(1.19-2.77)
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La estrategia de ACP Facilitada NO es RECOMENTDABLE –IIIb-1.- Full dosis –o reducida- de fibrinolíticos2.- seguida de una ACP inmediata, -IIIB-
La estrategia de ACP Facilitada PUEDE ser CONSIDERADA –IIbC-1.- usando otros regimenes diferentes a la terapia fibrinolítica -Ej IIb/IIIa- 2.- seguida de ACP3.- cuando todo lo siguiente está presente: -IIbC-a. Los pacientes son de alto riesgo, b. ACP no está disponible dentro de los 90 minutos, y c. El riesgo de sangrado es baja: edad, PA bajo control IMC normal.(peso)
ACP Facilitada
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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ACP DE RESCATE
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Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.
Meta-analysis: Rescue PCI vs Conservative Tx
Outcome Rescue PCI Conservative Treatment
RR (95% CI) P
Mortality, %(n)
7.3(454)
10.4(457)
0.69(0.46–1.05)
.09
HF, % (n)
12.7(424)
17.8(427)
0.73(0.54–1.00)
.05
Reinfarction,% (n)
6.1(346)
10.7(354)
0.58(0.35–0.97)
.04
Stroke, % (n) 3.4(297)
0.7(295)
4.98(1.10–22.48)
.04
Minor bleeding,% (n)
16.6(313)
3.6(307)
4.58(2.46–8.55)
<.001
In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)
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Por lo tanto una ACP DE RESCATE (o un
By Pass coronario de emergencia) es RECOMENDADA -IB o C- en pacientes postfibrinolisis sin éxitp, y/o presentan:
a. Shock Cardiogénico, < 75 años.
b. ICC severa y/o edema pulmonar (Killip clase III).
c. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico.III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
ACP de Rescate
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ACP de Rescate
Una ACP DE RESCATE (o un By Pass coronario de emergencia) es RAZONABLE –IIaB- en pacientes
postfibrinolisis, ≥ 75 años, están en shock cardiogénico, y son candidatos adecuados para revascularización.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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ACP de Rescate
• Una ACP DE RESCATE, tambien es RAZONABLE –IIaB- en pacientes POST FIBRINOLISIS en los que:
1. Persiste la elevación del ST >50% en los siguientes 90 min, en la derivación que muestre la peor elevación inicial, y,
2. Persista un área significativa de miocardio en riesgo (IM anterior, IM inferior con compromiso de ventriculo derecho o depresión del segmento ST en derivaciones precordiales).
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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Una ACP de una arteria con una estenosis hemodinamicamente significativa > 24 horas después de un STEMI puede ser CONSIDERADA. –IIbB-
Una ACP de una arteria totalmente ocluida > 24 horas después de un STEMI NO ES RECOMENDADA en pacientes asintomáticos, con enfermedad de uno o dos vasos, sin evidencia de isquemia, hemodinamica y electricamente estables. –IIIB-
ACP Tardía posterior a Fibrinolisis o para Pacientes sin Reperfusión Primaria
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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Anticoagulantes
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Anticoagulantes
Pacientes reperfundidos con fibrinolíticos deben recibir terapia anticoagulante -HNF- por un mínimo de 48 horas –IC- . Preferiblemente la anticoagulación se mantiene durante el ingreso hospitalario de 8 días, con regímenes distintos de la heparina no fraccionada [HNF] como Enoxiheparina para disminuir al riesgo de trombocitopenia. -I A- Regimenes anticoagulantes son Clase I. ♥ HNF (NDE: C)♥ Enoxaparin (NDE:A) -Estract TIMI 25 trial-♥ Fondaparinux (NDE:B) -OASIS 6 trial-
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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Pacientes con STEMI sin tratamiento fibrinolítico ES RAZONABLE -IIaB- que reciban terapia anticoagulante (régimen no-HNF) –HBPM- durante su hospitalización , hasta 8 días.
Anticoagulantes
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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ExTRACT-TIMI 25: Primary End Point (ITT) Death or Nonfatal MI
0
3
6
9
12
15
0 5 10 15 20 25 30
Pri
mary
En
d P
oin
t (%
) Enoxaparin
UFH
Relative Risk0.83 (95% CI, 0.77 to
0.90)P<.001
Days after Randomization
9.9%
12.0%
Lost to follow-up = 3
17% RRR
Adapted with permission from Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.
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OASIS-6 Trial: Resultados
15%
Primary End Point: Death/Reinfarction (%)
P=.008 P=.003 P=.008
Fre
qu
enc
y
12%
9%
6%
3%
0%
9.7%
11.2%
7.4%
8.9%
13.4%
14.8%
30 days 9 days 3-6 months
Fondaparinux (n=6036) Control (n=6056)
14%
Reduction in Death/MI at 30 days: Stratum 1 (No UFH indicated)
P<.05
Reduction in Death/MI: Stratum 2(UFH Indicated)
P=NS
p=0.97p=0.97
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
11.2%
14%
Fondaparinux Placebo
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%Fondaparinux UFH
8.3% 8.7%
Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519-1530. Adapted with permission from www.clinicaltrialresults.org
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Heparina No Fraccionada
Inhibidor indirecto de la trombina no inhibe coagulos sujetos a la trombina
Vínculos inespecíficos a:― Proteasas serina― Células endoteliales
(pueden dar lugar a la variabilidad en el nivel de la coagulación)
Reducido efecto en ACS― Inhibido por PF-4
Causa agregación plaquetaria
Desventajas Anticoagulación
inmediata.
Múltiples lugares de acción en la cascada de coagulación.
Larga historia de exitoso uso clínico
Monitoreo leible con un aPTT y ACT
Ventajas
Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time; PF-4 = platelet factor 4; HIT = heparin-induced thrombocytopenia.
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Heparina de Bajo Peso Molecular
Inhibidor indirecto de la trombina
Menos reversible Difícil de monitorear
(no aPTT o ACT) Aclaramiento renal Vida media larga
Desventajas El aumento de actividad anti-
Xa a anti-IIa → inhibe la actividad de generación de trombina de manera más eficaz
Induce ↑ liberación de TFPI vs HNF
No neutralizada por el factor 4 plaquetario
Menos unión a las proteinas plasmáticas (ej; reactantes de fase aguda) anticoagulación más consistente
Menor nivel de fibrinógeno Fácil de administrar (SC) Larga historia de estudio sy
esperiencia. Aprobación de la FDA
Monitoreo tipicamente no necesario
Ventajas
Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. TFPI = tissue factor pathway inhibitor; UFH = unfractionated heparin; SC = subcutaneous; aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time.
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Tienopiridinas
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Clopidogrel 75 mg oral por día debe añadirse a la aspirina en pacientes con STEMI independientemente de que sean objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión.
Tratamiento con clopidogrel debe continuar por lo menos 14 días.
Todo paciente post ACP que recibe un DES, clopidrogel 75 mg diarios debe ser dado por lo menos 12 meses, si no hay alto riesgo de sangrado.
Tienopiridinas
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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DOSIS DE CARGAEn pacientes < 75 años quienes reciben terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión, es razonable administrar clopidrogel por vía oral en dosis de carga de 300 mg. (No se dispone de datos para orientar la toma de decisiones con respecto a una dosis de carga oral en pacientes ≥ 75 años de edad.)
DURACIONTerapia de mantenimiento de largo tiempo (e.j., 1 año) con clopidogrel (75 mg oral por día) pude ser beneficioso en pacientes con STEMI independientemente de que sean o no objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Tienopiridinas
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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CLARITY-TIMI 28 Primary Endpoint:Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD)
PlaceboClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg
P=0.00000036P=0.00000036
Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Clopidogrelbetter
Placebobetter
n=1752 n=1739
Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.
STEMI, Age 18-75
15.0
21.7
0
5
10
15
20
25
Occ
lud
ed A
rter
y o
r D
eath
/MI
(%)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
36%Odds
Reduction
36%Odds
Reduction
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De
ad
(%
)
Days Since Randomization (up to 28 days)
Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:1,728 deaths (7.5%)
0.6% ARD7% RRR P = 0.03
N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y
Lytic Rx 50%
No LD given
COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital
Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.
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Incidence of MI by clopidogrel use
HR 1.35(1.08-1.70)p=0.009
0. 00
0. 02
0. 04
0. 06
0. 08
0. 10
0. 12
0 6 12 18 24
Clopidogrel Use 0-6 6-12 12-18 18-24
At risk Events At risk Events At risk Events At risk Events
On clopidogrel 5962 51 5815 46 4662 90 2682 87
Off clopidogrel 980 38 903 10 783 19 578 11
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Prevención Secundaria y Manejo a Largo Tiempo
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Prevención Secundaria
• Preguntar, aconsejar, evaluar, y aistir pacientes a que paren de fumar –I B-
• Aspirina• Clopidogrel 75 mg diarios:
– ACP –I B-– no ACP –IIa C-
• Objetivo de Estatinas:– LDL-C < 100 mg/dL –I A-– considerar LDL-C < 70 mg/dL –IIa A-
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Prevención Secundaria
• Actividad física diaria 30 min 7 d/sem, minimo 5 d/sem –IB-
• Inmunización contra influenza anual –IB-
• Control de PA –IA-• Control Diabetes Mellitus: HbA1
<7.0 mg/dl –IA-
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Prevención Secundaria
• Continuar Beta bloqueantes. –IA-• Inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina: Baja FE, HTA –IA- (IIaB)• Bloqueadores de los receptores de la
angiotensina: idem.• Otros Blqueadores del SRAA:
Spironolactona. En ICC sin K alto.• Antioxidantes y estrógenos: no prescribir
–IIIC_