LÖSEMİDE SSS HASTALIKLARI
1. Meningeal lösemi
2. Altta yatan malignansiye veya sekonder
etkilerine bağlı
- Serebro vasküler komplikasyonlar (İK kanama, sinovenöz tromboz,
serebral infarkt)
- Enfeksiyon
3. Tedaviyle ilişkili SSS hastalıkları
- İlaçlara bağlı nörotoksisite (Diffüz nekrotizan lökoensefalopati,
PRES)
- Serebellar dejenerasyon (ARA-C)
- Parankimal atrofi
- Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar (Lökoensefalopati,
mikroanjiopati, sekonder beyin tümörleri)
Laningham FH et al. Neurorad 2007
MENİNGEAL LÖSEMİ
PATOGENEZ Lösemik hücrelerin SSS’e nasıl girdiği ?
Olası yollar:
- Hematojen yayılım
Kafatası Kİ’den köprü venlerle subaraknoid boşluğu geçiş
Koroid pleksus yoluyla BOS’a geçiş
Serebral parankimin beyin kapillerleriyle invazyonu
Periferde blast varsa SSS hemorajisi veya TLP ile iatrojenik
- Direkt yayılım
Leptomeningslerin kafatası kemik lezyonlarından direkt
infiltrasyonu
Malign hücre kitlelerinin (kloroma) intervertebral foramina
yoluyla ekstradural boşluğa geçişi
Lösemik hücrelerin sinir kökleri boyunca yerleşip nöral
foramina yoluyla subaraknoid boşluğa geçişi
MENİNGEAL LÖSEMİ
KLİNİK
Genellikle asemptomatik
İrritabilite, olağan dışı kilo alımı
İntrakranial basınç artışı semptomları (sürekli
başağrısı, kusma, letarji, diğer mental değişiklikler)
Kranial sinir felçleri (en sık III, V, VI, veya VII)
SSS hemoraji semptomları (nöbetler, bilinç
değişiklikleri, başağrısı, nörolojik defisit)
Spinal kord bası semptomları (sırt ağrısı,
güçsüzlük, parestezi, mesane disfonksiyonu)
Görme ile ilgili değişiklikler
MENİNGEAL LÖSEMİ TANI
Fizik inceleme, göz dibi muayenesi
BOS sitospin preparatları mikroskobisi
Kuşkulu morfoloji varsa tdT boyası
MR
Multicolor flow sitometri
PCR
Diğer (FISH, IL-15, Solubl IL-2R, Neopterin)
APL’de OPTİK SİNİR TUTULUMU
Ko MW et al. J Neurol Sci, 2008
54 yaş kadın görme bulanıklığı, 3 yıl önce APL tedavisi almış
Bilateral papil ödemi ve hafif retinal kanama odakları
BOS CNS3
SİTOSPİN
• CNS1 = Nontravmatik LP, sitosantrifüjde blast yok
• CNS2 = Nontravmatik LP, BOS’ta ≤ 5 lökosit/µL ve
sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar (minimal meningeal
lösemi)
• CNS3
a. Nontravmatik LP, BOS’ta > 5 lökosit/µL ve sitosantrifüjde
tanımlanabilir blastlar
b. Nonhemorajik serebral kitle veya kloroma veya kranial sinir
paralizisi ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar
TLP = BOS’ta > 10 eritrosit/µL veya makroskopik kan
TLP + (blast olan TLP)
TLP - (blast olmayan TLP) Burger B et al, JCO,2003
MENİNGEAL LÖSEMİ SIKLIK
BFM-Gazi - Tanı anında 4 /140 % 2.8
Kocak U & Gursel T et al. Pediatr Hematol Oncol 2012
BFM-95 (n: 2169)
Tanı anında CNS1 1717 (% 79.5)
CNS2 112 (% 5.2)
CNS3 64 (% 3.0)
TLP + 148 (% 6.8)
TLP - 119 (% 5.5)
Möricke A et al. Blood 2008
Tanı anında CNS2 % 15-20
CNS3 % 3 Laningham FH et al. Neurorad 2007
Travmatik LP/Kanlı LP
TLP BOS’ta > 10 eritrosit/µL
Kanlı LP BOS’ta > 500 eritrosit/µL
LP sırasında BOS’a kanama mekanizması ?
- İğnenin fazla derine gitmesi (overinsertion)
vertebral venöz pleksus laserasyonu veya Kİ ve
kandan BOS kontaminasyonu
- LP düzeyindeki sinir kökleri boyunca küçük
radiküler damarların yaralanması (giriş uygun
bile olsa)
Travmatik LP/Kanlı LP
- Lösemik blastların SSS’e seeding’i
- İzleyen İT tedavilerin tekal kesenin kollapsı
nedeniyle zorlaşması (BOS toplanması,
hematom oluşumu, skar, subaraknoid
membranın segmentasyonu sonucu)
- CNS3 tablosunun maskelenmesi
MENİNGEAL LÖSEMİ
Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen
santrifüj edildiğinde üstte kalan sıvı renksiz ve giderek
berraklaşır ve yeni bir tüpe alınan BOS’un kansız olduğu
görülür
BOS ve periferik kan lökosit dağılımını karşılaştır,
BOS’ta blast dağılımı periferden fazla CNS3
BOS ve periferik kanda eritrosit/ lökosit oranını karşılaştır
Oran BOS’ta perifere göre düşükse CNS3
Burger B et al. JCO,2003
CNS3 hastalarla TLP + hastaların ayrımı
Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012
DİĞER TANI YÖNTEMLERİ - MR
A. 4 yaş erkek sol optik sinirde asimetrik kalınlaşma ve hafif tutulum
B. 5 yaş erkek akut körlükle geliyor, 3 yıldır tedavisiz izlenmekte; bilateral
subretinal tutulum ve retinal ayrılma
MR
Laningham FH et al. Neurorad, 2007
A. 11 yaş erkek Ph (+) ALL alt ekstremitede güçsüzlük; torasik kloroma
B. 6 ay erkek AML uriner retansiyona neden olan kord kompresyonu
FISH
Tanı anında TLP + (16 eritrosit, 1 lökosit) olduğu için SSS tutulumu BOS’taki hücrelerde PML-RARα füzyon geni ile konfirme edilmiş
Collins C et al. PBC, 2010
SİSTEMİK TEDAVİ
• Kortikosteroidler: prednizolon vs dexa
• HDMTX: Doz
• L-asparaginaz: Erwinia vs E-coli
• Thiopurinler: MP vs TG
Pui CH et al. NEJM, 2009
SSS TEDAVİ
- CNS1 (İT MTX ve riske göre prof. RT)
- CNS2 (İT MTX ek doz? ve riske göre prof. RT)
- CNS3 (TİT ve RT)
- TLP+ (İT MTX ek doz? ve riske göre prof. RT)
Pui CH, Thiel E. Semin Oncol, 2010
REFRAKTER SSS TEDAVİ
- Sık TIT (1, 3, 5. günler)
- İT MTX, pred (2, 3, 4, 5. gün) ve ARA-C (6. gün)
- Lipozomal sitarabin
- Thiotepa
Pui CH, Thiel E. Semin Oncol, 2010
SSS RELAPS
Pui CH, Thiel E. Semin Oncol 2009
CNS2 ve CNS3 hastalar
TLP + hastalar
Tümör yükünün fazla olması, T-cell
Hipodiploidi, t(4;11) ile MLL-AF4 füzyon geni,
t(1;19) ile E2A-PBX1 füzyon geni, Ph
kromozom olan hastalar
Konakçı farmakogenetikleri
SINIFLAMA
1. Meningeal lösemi
2. Altta yatan malignansiye veya sekonder
etkilerine bağlı
- Serebro vasküler komplikasyonlar (İK kanama, sinovenöz tromboz,
serebral enfarkt)
- Enfeksiyon
3. Tedaviyle ilişkili SSS hastalıkları
- İlaçlara bağlı nörotoksisite (Diffüz nekrotizan lökoensefalopati,
PRES)
- Serebellar dejenerasyon (ARA-C)
- Parankimal atrofi
- Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar (Lökoensefalopati,
mikroanjiopati, sekonder beyin tümörleri)
SİNUS TROMBOZU
Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012
A. 17 yaş kız induksiyonda L-asp alırken şiddetli başağrısı-boş delta belirtisi
B. 10 yaş erkek induksiyonda başağrısı-dolma defekti
C. 10 yaş erkek subakut hemoraji
KORTİKAL VEN TROMBOZU
19 yaş erkek lökoensefalopati sonrası kontrol MR’da asemptomatikken kortikal
ven trombozu
Laningham FH et al. Neurorad 2007
Dural Venöz Sinus Trombozu
Laningham FH et al. Neurorad 2007
6 yaş kız L-asp, steroid ve İT tedavi sırasında trombus geliştirmiş
FUNGAL ENFEKSİYON
Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012
3 yaş kız nöbet ve görme bozukluğu, MR’da beyaz cevherde ödem giral
tutulum, dekompresyon cerrahi spesimende hif
VENTRİKÜLİTİS
AML ve HSCT sonrası α strep ventrikülit: ödem ve kontrast tutulumu
Laningham FH et al. Neurorad 2007
Stomatococcus mucilaginosus
ENFEKSİYONU
Laningham FH et al. Neurorad 2007
16 yaş HR ALL HSCT sonrası nöbet geliştirmiş. Artmış küçük kontrast odakları
enfeksiyon lehine; kan kültüründe S.mucilaginosus
PRES
Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012
9 yaş erkek indüksiyonda HT ve görme bozukluğu
Beyaz cevherde bilateral simetrik hiperintensite
PRES
Laningham FH et al. Neurorad 2007
15 yaş kız indüksiyonda nöbet ve HT
Posterior dolaşım dağılımı boyunca kortikal/subkortikal hiperintensite
MTX NÖROTOKSİSİTESİ
A. 7 yaş kız 12 gün önce verilmiş İT MTX sonrası koreatetoz
Sağ putamende anormal sinyal
B. 12 yaş erkek 11 gün önce verilmiş HDMTX ve İT MTX sonrası ensefalopati,
disartri Laningham FH et al. Neurorad 2007