Download - Sufriadi Hrqol Kpd Meninggal Skripsi Ikm
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker payudara adalah suatu penyakit pertumbuhan sel akibat adanya
onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan
payudara. Ca. mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam
jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu,
jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Kejadian penyakit
kanker dipengaruhi banyak faktor resiko, seperti merokok dan atau terkena
paparan asap rokok, mengkonsumsi alkohol, paparan sinar ultraviolet pada
kulit, obesitas, diet tidak sehat, dan kurang aktifitas fisik. Para ahli
memperkirakan bahwa 40% kanker dapat dicegah dengan mengurangi dan
menghindari faktor resiko tersebut.1
Menurut WHO (World Health Organization) 8-9% wanita akan
mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis
kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari
250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih
175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan
1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000
meninggal karenanya.2
Berdasarkan data dari Globocan untuk IARC, kanker payudara sejauh
ini merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita dengan perkiraan
1,38 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun 2008 (23% dari
semua kanker), dan peringkat kedua secara keseluruhan (10,9% dari semua
kanker). Saat ini merupakan kanker paling umum kedua di negara maju dan
negara berkembang dengan sekitar 690 000 kasus baru diperkirakan di setiap
wilayah (populasi rasio 1:4). Angka kejadian bervariasi dari 19,3 per 100.000
perempuan di Afrika Timur sampai 89,7 per 100.000 perempuan di Eropa
Barat, dan tinggi (lebih dari 80 per 100.000) di negara-negara maju di dunia
(kecuali Jepang) dan rendah (kurang dari 40 per 100.000) di sebagian besar
negara berkembang. Kisaran angka kematian jauh lebih sedikit (sekitar 6-19
1
per 100.000) karena kelangsungan hidup penderita kanker payudara lebih baik
di negara-negara maju (dengan angka kejadian yang tinggi). Akibatnya,
kanker payudara menjadi penyebab kematian kelima akibat kanker secara
keseluruhan (458.000 kematian). Tetapi masih merupakan penyebab kematian
paling sering akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang
(269.000 kematian, 12,7% dari total), dan di negara-negara naju diperkirakan
189.000 kematian hampir sama dengan perkiraan jumlah kematian akibat
kanker paru-paru (188.000 kematian).3
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 2007,
kejadian kanker payudara di Indonesia menempati urutan pertama pada pasien
rawat inap di seluruh rumah sakit di Indonesia 8.227 kasus (16,85%), disusul
kanker leher rahim 5.786 kasus (11,78%). Sedangkan menurut survey sentinel
dari Bidang Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (BP2PL) Dinas
Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan menemukan kanker payudara menempati
urutan pertama, disusul kanker genitalia interna perempuan, kanker serviks
dan kanker kulit.4,5
Kanker payudara dipercayai mempengaruhi kualitas hidup yang
berhubungan dengan potensi hidup penderita sebelum dan sesudah proses
pengobatan. Di negara maju, untuk bertahan hidup dari kanker payudara telah
meningkat secara perlahan ke tahap 85% untuk saat ini, kemudian disusul
adanya kemajuan dalam hal screening dan pengobatan. Di sisi lain, tingkat
kelangsungan hidup di negara berkembang masih sekitar 50-60%. Deteksi dan
pengobatan dini, bersama dengan kemajuan dalam pengobatan diharapkan
untuk menghasilkan tingkat hidup yang lebih baik, masalah yang berkaitan
dengan pengobatan dapat menimbulkan efek negatif pada kualitas kesehatan
yang berhubungan dengan kehidupan. Hari ini Quality of Life (QOL) pasien
dianggap sebagai isu penting dalam pengobatan wanita dengan kanker
payudara. WHO mendefinisikan kesehatan sebagai "Sebuah keadaan lengkap
yang diliputi oleh fisik, mental, dan kesejahteraan sosial bukan terbatas pada
tidak adanya penyakit …”. Oleh karena itu, pengukuran dari efek perawatan
kesehatan harus mencakup tidak hanya adanya indikasi perubahan frekuensi
dan keparahan penyakit, tetapi juga estimasi terhadap kesejahteraan dan hal ini
2
dapat dinilai dengan mengukur peningkatan kualitas hidup yang berkaitan
dengan kesehatan atau Health Related Quality of Life (HRQOL). 2,6
Pada dasarnya setiap manusia memiliki potensi hidup. Secara umum
potensi hidup manusia terdiri dari 2 hal, yaitu pertama; setiap manusia
memiliki kebutuhan jasmani yang harus dipenuhinya dan setiap manusia
memiliki kebutuhan naluri. Tidak ada orang yang tidak memiliki kebutuhan
hidup ini. Apabila dorongan kebutuhan jasmani ini tidak terpenuhi maka
orang akan mati dan apabila dorongan untuk kebutuhan naluri tidak terpenuhi
maka manusia akan terganggu namun tidak menyebabkan kematian. Namun
secara keseluruhan kesehatan saling ketergantungan kepada lima dimensi,
yaitu fisik, intelektual, emosional, sosial dan spiritual. Parameter-parameter
kesehatan yang baik telah ditetapkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) pada tahun 1948. Tubuh dan pikiran kita dibentuk untuk mengirimkan
sinyal untuk setiap kegiatan yang non-fungsional, yang disebut dengan gejala
penyakit. Hal ini sangat penting untuk dipahami, untuk memastikan
keseimbangan pada pikiran, jiwa dan tubuh manusia. 6,7
Disebabkan oleh penyakit kanker payudara itu sendiri, selama atau
setelah proses pengobatan berlangsung, maupun adanya kemungkinan untuk
kehilangan payudara yang merupakan salah satu organ terpenting pada tubuh
hal ini sangat mempengaruhi potensi hidup para wanita. Selain itu, diyakini
bahwa wanita memainkan peranan penting sebagai mitra, istri, dan ibu dalam
suatu keluarga. Dengan demikian, ketika seorang wanita menderita kanker
payudara, semua anggota keluarga juga ikut merasakan penderitaan yang
dirasakan oleh pasien tersebut. Oleh karena itu, diharapkan bahwa penelitian
ini dapat berkontribusi dalam meningkatkan pengetahuan yang telah ada
sebelumnya, membantu para peneliti dan dokter klinik agar mendapatkan
informasi serta wawasan yang luas terhadap topik ini, dan membantu dalam
menjaga health related quality of life (HRQOL) dan potensi hidup pasien
kanker payudara. 6,7,8
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka rumusan masalah
dalam penelitian ini adalah apakah potensi yang hilang berdasarkan Health
3
Related Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker payudara rawat inap
yang meninggal di RS Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2009 -
Desember 2012.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui potensi
yang hilang berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL) pada
pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr.Wahidin
Sudirohusodo Periode Januari 2009 - Desember 2012.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui usia meninggal rata-rata pasien kanker payudara
rawat inap yang meninggal
2. Untuk mengetahui potensi yang hilang seperti adanya gangguan
kesehatan fisik pada pasien kanker payudara rawat inap yang
meninggal.
3. Untuk mengetahui potensi yang hilang seperti adanya gangguan
psikologi pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal.
4. Untuk mengetahui potensi yang hilang yang mempengaruhi tingkat
kemandirian pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal.
5. Untuk mengetahui potensi yang hilang yang mempengaruhi
hubungan sosial pada pasien kanker payudara rawat inap yang
meninggal.
6. Untuk mengetahui potensi yang hilang seperti adanya gangguan
dari segi spiritual pada pasien kanker payudara rawat inap yang
meninggal.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Manfaat teoritik
Menambah khazanah ilmu dan memberikan sumbangan informasi
kesehatan masyarakat dalam mengkaji lebih jauh tentang potensi yang
hilang berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL) pada pasien
kanker payudara.
4
2. Manfaat praktis
a. Bagi peneliti, untuk menerapkan ilmu dan mengembangkan
kemampuan peneliti dalam melakukan penelitian.
b. Bagi masyarakat, sebagai sarana untuk menuangkan aspirasi,
pengalaman, maupun dukungan moral bagi pasien kanker payudara.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Payudara
2.1.1. Pengertian
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara
(Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma
yang ganas yang berasal dari parenchyma. 1
2.1.2. Epidemiologi
Menurut WHO (World Health Organization) 8-9% wanita
akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara
sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap
tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di
Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut
WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker
payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya.2
Berdasarkan data dari Globocan untuk IARC (International
Agency for Research on Cancer), kanker payudara sejauh ini
merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita dengan
perkiraan 1,38 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun
2008 (23% dari semua kanker), dan peringkat kedua secara
keseluruhan (10,9% dari semua kanker). Saat ini merupakan kanker
paling umum kedua di negara maju dan negara berkembang dengan
sekitar 690 000 kasus baru diperkirakan di setiap wilayah (populasi
rasio 1:4). Angka kejadian bervariasi dari 19,3 per 100.000 perempuan
di Afrika Timur sampai 89,7 per 100.000 perempuan di Eropa Barat,
dan tinggi (lebih dari 80 per 100.000) di negara-negara maju di dunia
(kecuali Jepang) dan rendah (kurang dari 40 per 100.000) di sebagian
besar negara berkembang. Kisaran angka kematian jauh lebih sedikit
(sekitar 6-19 per 100.000) karena kelangsungan hidup penderita
6
kanker payudara lebih baik di negara-negara maju (dengan angka
kejadian yang tinggi). Akibatnya, kanker payudara menjadi penyebab
kematian kelima akibat kanker secara keseluruhan (458.000
kematian). Tetapi masih merupakan penyebab kematian paling sering
akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang (269.000
kematian, 12,7% dari total), dan di negara-negara naju diperkirakan
189.000 kematian hampir sama dengan perkiraan jumlah kematian
akibat kanker paru-paru (188.000 kematian).3
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 2007,
kejadian kanker payudara di Indonesia menempati urutan pertama
pada pasien rawat inap di seluruh rumah sakit di Indonesia 8.227
kasus (16,85%), disusul kanker leher rahim 5.786 kasus (11,78%).
Sedangkan menurut survey sentinel dari Bidang Pencegahan Penyakit
dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Dinas Kesehatan Provinsi
Sulawesi Selatan menemukan kanker payudara menempati urutan
pertama, disusul kanker genitalia interna perempuan, kanker serviks
dan kanker kulit.4,5
Tabel 2.1. Perbandingan antara kasus kanker payudara tahun 2007 dan 2009 di Provinsi Sulawesi Selatan
Tempat
Tahun
Rumah Sakit Puskesmas
2007 203 kasus 316 kasus
2009 252 kasus 600 kasus
Sumber : Sudarianto, dkk. 2007, 2009. Kasus Kanker Payudara. Profil Kesehatan Sulawesi
Selatan 2007, 2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan. 5
2.1.3. Faktor Resiko
Beberapa faktor resiko yang memegang peranan penting di
dalam proses kejadian kanker payudara:1
a. Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama
pada usia relatif muda.
b. Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma
payudara.
7
c. Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu
payudara.
d. Penderita tumor jinak payudara.
e. Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun.
McPherson K, et. Al. (2000) mengelompokkan faktor resiko
sebagai berikut:
Tabel 2.2. Pengelompokan berdasarkan resiko relatifnya, kelompok yang
termasuk resiko tinggi.
Usia Usia tua
Lokasi Geografis Negara berkembang
Usia Menarke Sebelum usia 11 tahun
Usia Menopause Setelah usia 54 tahun
Usia Kehamilan Pertama Awal usia 40an
Riwayat Keluarga Kanker payudara pada keluarga
tingkat pertama
Penyakit Jinak Sebelumnya Hiperplasia atipikal
Diet Asupan tinggi lemak bersaturasi
IMT > 35 kg/m2
Konsumsi Alkohol Asupan berlebih
Paparan Radiasi Terionisasi Paparan abnormal pada wanita usia
<10 tahun
Kontrasepsi Oral Penggunaan yang baru-baru saja
Hormone Replacement Therapy Penggunaan selama ≥10 tahun
Sumber: (Dikutip dari kepustakaan 9).
2.1.4. Anatomi Payudara
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus,
jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh
limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar payudara, jaringan kelenjar ini
keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau
ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar
yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang
8
disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis,
juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan
lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut
ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. 1,8,10-1
Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Dikutip dari kepustakaan 1)
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.
perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang
bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. 1,8,10-1
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus
servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sediri diurus
oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat
sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah,
yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.
Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga
tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. 1,8,10-1
Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan
minor, n. torakodorsalis yang menguurus m.latisimus dorsi, dan
n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat
mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 1,8,10-1
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,
sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang
sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar
interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90)
buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena
brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam,
9
yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke
kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. 1,8,10-1
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang
selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna,
juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat
ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara
kontralateral. 1,8,10-1
2.1.5. Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
oleh hormone, perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak
melalui masa pubertas, masa fertilitas, masa klimacterium, sampai
masa menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone
yang diproduksi ovarium dan hormone hipofisis menyebabkan duktus
laktiferus berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan yang
sesuai dengan siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi,
payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum
menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul
benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada
pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. Pada waktu ini
pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar
terlalu besar, tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat
dilakukan. 1,8,10-1
Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan menyusui, pada
waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus lobus
dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi
hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi, air
susu diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian
dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. 1,8,10-1
2.1.6. Patogenesis
10
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses
rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan
promosi: 1,8,12-3
a. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel
ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa
berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar
matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama
terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahun pun
bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu
keganasan.
b. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan
terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor
untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan
suatu karsinogen).
2.1.7. Gejala Klinis
Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis
sebagai berikut :1,7,8,14
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau’d orange.
e. Discharge dari puting susu.
f. Asimetri payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elovasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
11
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim pada puting susu.
l. Edema.
Tabel 2.3. Tanda dan Gejala Kanker Payudara
Sumber: Dikutip dari kepustakaan 1.
2.1.8. Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebaran Kanker Payudara
a. Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil
penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang
diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran
kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun
penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor
ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan
pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang
lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila
12
memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali
cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut
saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM
yang direkomendasikan oleh IUAC (International Union Against
Cancer dari WHO atau World Health Organization)/AJCC
(American Joint Committee on Cancer) yang disponsori oleh
American Cancer Society dan American College of Surgeons. 1,15-7
b. Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI, 2010)
Kanker payudara dapat diklasifikasikan menurut Stadium
TNM yang selengkapnya disajikan pada tabel berikut:
Tabel 2.4. Tumor Primer (T)
KLASIFIKASI DAN STAGE
DEFINISI
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
TisKarsinoma in situ: karsinoma intraduktal, karsinoma
lobular in situ, atau Paget’s disease di puting susu tanpa tumor yang berhubungan
T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar
T1mic Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar
T1a Tumor > 1 mm tapi ≤ 5 mm pada dimensi terbesar
T1b Tumor > 5 mm tapi ≤ 10 mm pada dimensi terbesar
T1c Tumor > 10 mm tapi ≤ 20 mm pada dimensi terbesar
T2 Tumor > 20 mm tapi ≤ 50 mm pada dimensi terbesar
T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar
T4
Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada tidak melibatkan muskulus pectoralis serta dengan/tanpa keterlibatan kulit (ulserasi/nodul kulit). Catatan: Invasi yang hanya melibatkan dermis tidak termasuk dalam T4
T4a Perluasan ke dinding dada
T4bUlserasi dengan/tanpa nodul-nodul satelit ipsilateral dengan/tanpa edema (termasuk peau d’orange) kulit, yang tidak memenuhi kriteria karsinoma inflamatorik.
T4c T4a dan T4b
T4d
Karsinoma inflamatorik (Kondisi klinikopatologi yang ditandai dengan indurasi difus tegas dari kulit payudara dengan tepi erisipeloid, biasanya tanpa massa yang dapat teraba. Secara radiologis dapat terdeteksi sebagai massa dan penebalan kulit di atas payudara.
13
(Sumber: Dikutip dari kepustakaan 13, 15, 18, dan 19)
Tabel 2.5. Kelenjar Limfe Regional (N).
KLASIFIKASI DAN STAGE
DEFINISI
Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1Metastases ke kelenjar limfe axillaris ipsilateral yang dapat digerakkan
N2
Metastasis ke kelenjar limfe axillaris ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau pada kelenjar limfe mammaria interna ipsilateral tanpa metastasis ke kelenjar limfe axillaris
N2aMetastasis ke kelenjar limfe axillaris ipsilateral yang terfiksir di kelenjar limfe lainnya atau struktur lainnya
N2bMetastasis hanya terdeteksi secara klinis ke kelenjar limfe mammaria internal ipsilateral tanpa bukti metastasis ke kelenjar limfe axillaris
N3
Metastasis pada kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar limfe axillaris atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar limfe axillaris; atau metastasis pada kelenjar limfesupraclavicula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar limfeaxillaris/mamaria interna
N3a Metastasis ke kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral
N3bMetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna ipsilateral dan axillaris
N3c Metastasis ke kelenjar limfe supraclavicular ipsilateral
(Sumber: Dikutip dari kepustakaan 13, 15, 18, dan 19)
Tabel 2.6. Metastasis (M)
KLASIFIKASI DAN STAGE
DEFINISI
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0Tidak ada bukti klinis atau radiografi yang menunjukkan adanya metastasis
cM0(1+) Tidak ada bukti klinis atau radiografis yang menunjukkan adanya metastasis, tetapi deposit sel tumor terdeteksi secara molekuler atau mikroskopis pada sirkulasi darah, sumsum tulang, atau jaringan kelenjar nonregional yang
14
tidak lebih dari 0.2 mm pada pasien tanpa gejala atau tanda metastasis
M1Metastasis terdeteksi secara klinis atau radiografis yang bermakna dengan/tanpa bukti histologis lebih dari 0.2 mm (termasuk metastasis ke kelenjar limfe supraclavicular)
(Sumber: Dikutip dari kepustakaan 13, 15, 18, dan 19)
Tabel 2.7. Pengelompokan Stadium Kanker Payudara Berdasarkan AJCC
Stadium Tumor PrimerKelenjar Limfe
RegionalMetastasis
0 Tis N0 M0IA T1 N0 M0
IBT0T1
N1micN1mic
M0M0
IIAT0T1T2
N1N1N1
M0M0M0
IIBT2T3
N1N0
M0M0
IIIA
T0T1T2T3T3
N2N2N2N1N2
M0M0M0M0M0
IIIBT4T4T4
N0N1N2
M0
IIIC T(apapun) N3 M0
IV T(apapun) N(apapun) M1
(Sumber: Dikutip dari kepustakaan 13, 15, dan 19)
c. Jalur Penyebaran
Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.
Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi
dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit,
posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks.
Metastasis kelenjar limfe regional
15
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar.
Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker
mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar
limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel
kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar
limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang
penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi
medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis
kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar
limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena
vasa limfetik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis,
ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin
bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis
di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria
interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe
supraklavikular.
Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfetik akhirnya masuk ke pembuluh
darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah
(melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral)
hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy
menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang,
hati, pleura, dan adrenal. 12-4
2.1.9. Pemeriksaan Klinis
Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan
pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan
juga terhadap penyakit lain pada umumnya :1,17-21
a. Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara lansung atau melalui
perantara sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan
penderitanya (Andoko Prawiro Atmodjo, 1987). Adanya benjolan
16
pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada
mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan
selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor
merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas
dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru.
Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang
perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra.
Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan
pada indikasi golongan resiko.
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah
haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak
seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak
menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap
permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa
kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar
dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan
perdarahan atau nyeri yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak
boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena
kemungkinan dapat mempercepat penyebaran. 1,18-22
Inspeksi
Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah
kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit
(Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam.
- Eksem pada puting susu.
- Edema.
- Peau d’orange.
- Ulserasi, satelit tumor di kulit.
17
- Nodul pada axilla
Palpasi
Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di
samping dan sesudah itu tangan di atas dengan posisi pasien
duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari
parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular
ke arah paling distal.
Palpasi harus meliputi seluruh payudara, mulai dari
parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan dari
subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan
memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara
dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar
payudara normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi
dimulai dari bagian perifer sampai areola mammae dan papilla
mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi
tentang: 1) besar atau diameter serta letak dan batas tumor
dengan jaringan sekitarnya, 2) hubungan kulit dengan tumor
apakah masih bebas atau ada perlengketan, 3) hubungan tumor
dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada
perlengketan, 4) kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan
supraklavikular 5) adanya tumor satelit
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta
dapat menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan
dengan sediaan beku atau akan dilakukan pemeriksaan yang
lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada
pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab
hasil negatif palsu sering terjadi (Hidayat S., 1997). Dapat
dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui
tiga cara :
18
Pemeriksan sekret dari puting susu.
Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).
Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering
dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi
dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung
pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif
karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk
tindakan bedah terapetik.
USG (Ultrasonografi)
USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak
mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya
radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah
dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya
dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste pada payudara
serta untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan
terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis
payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.
Mammografi
Mammografi adalah foto roentgen payudara yang
menggunakan peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa
sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat
menemukan benjolan yang kecil sekalipun.
Tanda berupa makrokalsifikasi tidak khas untuk
karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor dan pada
mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat
dicoba dengan cara biopsi jaringan, demikian juga bila
mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga adanya
tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang
19
ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa
pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di
antara jaringan kelenjar kurang tampak.
2.1.10. Penatalaksanaan
a. Terapi bedah/Mastektomi
Pasien yang pada awal terpi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III
disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai
adalah: 1,21-2
Mastektomi radikal
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi
radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit
berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae,
m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfetik dan
lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan
m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau
mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis
minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara
lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit
membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.
Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau
pasien lanjut usia.
Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar
Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya
dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi
segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae
normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor
tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga
20
mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok
tengah.
Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel
Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar
limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari
karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila
dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila
patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif maka
dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.
Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola
operasi, yang mana yang terbaik masih controversial. Secara umum
dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat
mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat
mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae.
b. Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker
dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan
membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi.
Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang,
warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit
cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker
dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan
membunuh sel kanker.
Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh
tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan
muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang
diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah
kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl
selama 6 bulan.
21
d. Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh,
biasanya diberikan secara paliatif sebelum khemoterapi karena efek
terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada
penderita pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau
dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen atau
Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek
sampingnya terlalu berat.
e. Evaluasi
Setelah terapi untuk kanker payudara komplit selesai, pasien
harus di follow up untuk kemungkinan rekurrensi atau metastasis.
Penderita kontrol ke dokter untuk mendiskusikan adanya gejala baru,
pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun. Follow up dilakukan
setiap 4 bulan untuk 1-2 tahun pertama, setiap 6 bulan untuk tahun ke
3-5, dan setiap 12 bulan setelahnya. Setiap bulan direkomendasikan
untuk SADARI (pemeriksaan payudara sendiri).23
Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, di mana
dengan pengobatan yang baik, dapat memperpanjang OS secara
bermakna dan jika dilihat dari segi cost-benefit analysis cukup baik
(minimal follow up requirement & cost analysis).13
Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol
sebagai berikut : 13
Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan
Tahun 3 s/d 5 : kontrol setiap 3 bulan
Tahun >5 : kontrol setiap 6 bulan
atau
6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan
6 bln s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan
>3 thn s/d 5 thn : kontrol setiap 6 bulan
>5 thn : kontrol setiap tahun
2.1.11. Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:
22
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.
2.2. Health Related Quality of Life (HRQOL) pada Pasien Kanker Payudara
2.2.1. Pengertian HRQOL
WHO mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu
pada posisi mereka dalam kehidupan dengan konteks sistem nilai dan
budaya di mana mereka hidup dan kaitannya dengan tujuan mereka,
harapan, standard serta kekhawatiran. Hal ini merupakan konsep yang
luas dan berpengaruh dalam cara kompleks dengan kesehatan fisik
seseorang, status psikologis, tingkat kemandirian, hubungan sosial,
keyakinan pribadi dan hubungan mereka dengan lingkungan. Tubuh
dan pikiran kita dibentuk untuk mengirimkan sinyal untuk setiap
kegiatan yang non-fungsional, yang disebut dengan gejala penyakit.
Hal ini sangat penting untuk dipahami, untuk memastikan
keseimbangan pada pikiran, jiwa dan tubuh manusia.6
Health-related quality of life (HRQOL) sebagai keseluruhan
komponen kualitas hidup yang ditentukan terutama oleh status
kesehatan dan berfokus pada fisik, psikologis dan hubungan sosial.
Dia juga menyebutkan bahwa menurut Fayers dan Machin, WHO
(Organisasi Kesehatan Dunia) mendefenisikan kesehatan tidak hanya
bila tidak terdapat penyakit, tetapi termasuk juga sehat fisik, mental
dan sosial. Ini adalah definisi kesehatan yang mengakui dan
menekankan pentingnya tiga unsur: fisik, mental, dan sosial dalam
menilai kualitas hidup. Healthy People mendefenisikan HRQOL
sebagai faktor yang mempengaruhi kesehatan fisik atau mental bagi
individu dan masyarakat dengan jelas. Hal ini juga berfokus pada
23
perubahan dimensi kesehatan fisik dan mental yang mungkin terjadi
dengan timbulnya penyakit, penuaan, atau perubahan status
fungsional. 24
2.2.2. Manfaat HRQOL
Seiring dengan deteksi dan penanganan dini serta kemajuan
pengobatan diharapkan dapat meningkatkan angka harapan hidup,
masalah-masalah yang berkaitan dengan pengobatan dapat
menimbulkan efek negatif kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan.
Dewasa ini QOL pasien dianggap sebagai hal penting dalam
penanganan wanita dengan kanker payudara.
Waktu diagnosis, tahap awal penanganan dan beberapa bulan
setelah akhir penanganan merupakan masa-masa sulit pada pasien
baik fisik maupun emosional. Selama periode ini, penyesuaian yang
buruk dan penurunan kualitas hidup pada pasien-pasien dengan
kanker payudara dapat terjadi dengan mudah. Penelitian menunjukkan
bahwa penurunan QOL sebagai akibat efek samping kemoterapi dapat
memperkirakan penghentian pengobatan (dengan kemoterapi) lebih
dini.
Data HRQOL diharapkan dapat membantu pengambilan
keputusan klinis dalam pemilihan metode penanganan yang optimal,
memberikan informasi tentang pengalaman pasien yang menerima
pengobatan dan memiliki potensi untuk memprediksi prognosis.
Namun, saat ini tidak jelas apakah kualitas hidup terkait kesehatan
mempengaruhi pengukuran klinis pengambilan keputusan atau apakah
kontribusi pengukuran kualitas hidup untuk pengambilan keputusan
klinis bervariasi sesuai dengan tahap penyakit atau jenis intervensi.2
2.2.3. Instrumen Penilaian HRQOL
Saat ini terdapat beberapa instrumen penilaian HRQOL antara lain:25
a. EORTC (European Organization of Research and Treatment for
Cancer) QLQ-C30 versi 3.0.
b. FLIC (Functional Living Index for Cancer)
c. FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy–Breast)
24
d. POMS (Profile of Mood States)
e. HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
f. RSCL (Rotterdam Symptom)
g. CARES (Cancer Rehabilitation Scale)
h. BCQ (Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire)
i. MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form 36)
j. SDS (Symptom Distress Scale)
k. STAI (State Trait Anxiety Index)
l. QOL and randomized trials
m. QOL and clinical trials.
2.2.4. Dimensi HRQOL
Terdapat 5 dimensi untuk menilai kualitas hidup menurut
WHO: 2,6,7
a. Kesehatan Fisik:
Kesehatan fisik mengacu pada keadaan tubuh, komposisi
perkembangannya, fungsi dan pemeliharaan. Secara umum status
kesehatan fisik ditentukan oleh:
1. Kekuatan dan kelemahan tubuh seseorang
2. Nyeri dan ketidak nyamanan yang dirasakan seseorang
3. Adanya gangguan tidur atau beristirahat
Berikut adalah beberapa cara untuk memastikan kesehatan
fisik yang baik:
Makan makanan bergizi, untuk menjaga tubuh dan pikiran
berenergi.
Jangan pernah melewatkan waktu makan atau makan
berlebihan.
Air sangat penting untuk membersihkan tubuh.
Kebugaran melalui olahraga akan meningkatkan kekebalan
dan tingkat daya tahan tubuh.
Pemeriksaan medis yang teratur dapat membantu dalam
menangkap penyakit, dalam tahap awal.
Tidur setidaknya selama 7 jam tanpa gangguan setiap hari.
25
b. Kesehatan Psikologi:
Kemampuan kita untuk menerima dan mengatasi kita
sendiri dan perasaan orang lain didefinisikan sebagai kesehatan
psikologi. Emosi berkontribusi hampir semua aspek kehidupan
kita, bahkan mengintervensi jalannya tindakan. Gejala masalah
emosional, seperti kecenderungan putus asa, depresi, kecemasan,
bahkan tindakan percobaan bunuh diri tidak selalu mudah
terdeteksi, namun dapat menyebabkan konsekuensi yang
mengerikan.
Kesadaran dan penerimaan kekuatan dan kelemahan, sangat
penting bagi kita kesejahteraan emosional.
Kemampuan untuk menangani stres dan mencari bantuan, jika
diperlukan.
Membangun jaringan komunikasi yang kuat antara keluarga,
teman, dan rekan-rekan.
Secara umum status kesehatan psikologi seseorang
ditentukan oleh:
1. Menilai gambaran bentuk tubuh terhadap diri sendiri
2. Pikiran negatif
3. Pikiran positif
4. Percaya diri
5. Daya berfikir,belajar,ingatan dan konsentrasi seseorang.
c. Tingkat kemandirian:
Kemandirian adalah suatu kemampuan untuk mengontrol
tindakan sendiri, dapat mengatur diri sendiri, mampu mengambil
keputusan sendiri tanpa harus mendapat bimbingan dari orang
lain dan mampu mengerahkan perasaan tanpa pengaruh dari
orang lain. Kehilangan kemandirian dan meningkatnya lanjut usia
tidak selalu karena menurunnya kemampuan fisik maupun
mental, tetapi juga karena lingkungan sosial yang menerimanya
sebagai hal yang wajar dan membangun ketidak mampuan
dengan selalu menawarkan bantuan meski tidak diinginkan dan
26
dibutuhkan. Secara umum tingkat kemandirian seseorang
ditentukan oleh:
Membutuhkan orang lain untuk merawat diri
Membutuhkan orang lain untuk aktivitas gerak
Membutuhkan alat bantu kesehatan
d. Hubungan sosial:
Untuk membangun dan mempertahankan hubungan yang
baik dan alami, serta diterima sosial, yang juga terhubung ke
dalam kesejahteraan emosional kita.
Meningkatkan kemampuan kita untuk berinteraksi dengan
masyarakat dan ide-ide mereka.
Menerima dan memahami norma-norma budaya yang
beragam.
Membangun hubungan di antara berbagai kalangan
masyarakat
Mengadopsi citra diri yang positif.
Meningkatkan keterampilan interpersonal komunikasi Anda.
Sebuah pandangan positif, terutama ketika berhadapan
dengan konflik.
e. Spiritual:
Kesehatan yang baik tidak lengkap tanpa jiwa spiritual
yang sehat. Untuk mencari makna dan tujuan hidup, disebut
sebagai spiritual. Kesehatan rohani adalah nilai serta keyakinan
pribadi kita, penerimaan terhadap kita sendiri atau kepercayaan
terhadap sang pencipta.
Tidak ada cara yang ditentukan untuk mencapai
kesejahteraan spiritual, namun lebih kepada cara melihat pada
kedalaman pemahaman kita sendiri, keberadaan kita dan
bagaimana diri kita diciptakan.
27
BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN
DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Teori
Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu
penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. menurut
WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara
dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Organisasi kesehatan dunia
(WHO) menyatakan bahwa lima besar penyakit kanker di dunia adalah
kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar, kanker lambung, dan
kanker hati. Berdasarkan data dari Globocan untuk IARC, kanker payudara
28
sejauh ini merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita dengan
perkiraan 1,38 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun 2008 (23%
dari semua kanker), dan peringkat kedua secara keseluruhan (10,9% dari
semua kanker).1-3
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 2007,
kejadian kanker payudara di Indonesia menempati urutan pertama pada
pasien rawat inap di seluruh rumah sakit di Indonesia 8.227 kasus (16,85%),
disusul kanker leher rahim 5.786 kasus (11,78%). Sedangkan menurut survey
sentinel dari Bidang Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
(P2PL) Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan menemukan kanker
payudara menempati urutan pertama, disusul kanker genitalia interna
perempuan, kanker serviks dan kanker kulit. Berdasarkan data SEER
(Surveillance, Epidemiology, and End Result dari National Cancer Institute)
tahun 2005-2009 ditemukan bahwa usia tengah dimana seseorang didiagnosis
dan meninggal karena kanker payudara yaitu 61 dan 68 tahun.4,5,26
Pada saat didiagnosis, tahap awal dari program pengobatan dan
beberapa bulan setelah akhir pengobatan adalah masa-masa yang sulit bagi
pasien baik secara fisik dan emosional. selama periode ini, penatalaksaan
yang buruk dan penurunan kualitas hidup pada pasien kanker payudara dapat
terjadi dengan mudah. 3
WHO mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu pada
posisi mereka dalam kehidupan dengan konteks sistem nilai dan budaya di
mana mereka hidup dan kaitannya dengan tujuan mereka, harapan, standar
serta kekhawatiran. Hal ini merupakan konsep yang luas dan berpengaruh
dalam cara kompleks dengan kesehatan fisik seseorang. Potensi hidup
berdasarkan health related quality of life (HRQOL) menurut WHO terdapat 5
dimensi, yang mengutamakan tentang kesehatan fisik, status psikologi,
hubungan sosial, tingkat kemandirian dan spiritual. 3,4
3.2. Kerangka Konsep
Kerangka konsep adalah kerangka hubungan antar variabel yang ingin
diamati dan diukur melalui penelitian yang telah dilakukan. Variabel
independennya adalah
29
Berdasarkan tujuan penelitian dan kerangka teori di atas, maka dapat
digambarkan kerangka konsep sebagai berikut:
Keterangan:
= Variabel Independen
= Variabel Dependen
Gambar 3.1. Kerangka Konsep
3.3. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif
3.3.1. Kesehatan Fisik
Kesehatan fisik dalam penelitian ini merupakan salah satu dari
5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan health
related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara
yang mengacu pada keadaan tubuh, komposisi perkembangannya,
fungsi dan pemeliharaan. Secara umum status kesehatan fisik
ditentukan oleh Kekuatan dan kelemahan tubuh seseorang, Nyeri dan
ketidak nyamanan yang dirasakan seseorang dan Adanya gangguan
tidur atau beristirahat.
Kesehatan fisik diukur dengan skala Guttman, dengan
menggunakan dua kategori supaya perbedaan intensitas antara
30
Kesehatan Fisik
Spiritual
Hubungan Sosial
Kesehatan Psikologi
Tingkat Kemandirian
KANKERPAYUDARA
POTENSIYANG HILANG
individu lebih jelas, dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah
diberi skor 0.
Kriteria Objektif
Ada: Jika skor yang diperoleh responden > nilai median dari total
sampel
Tidak ada: Jika skor yang diperoleh responden < nilai median dari
total sampel
(Kriteria objektif tersebut di atas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika
terdapat potensi yang hilang dan “tidak ada” berarti tidak terdapat
potensi yang hilang).
3.3.2. Kesehatan Psikologi
Kesehatan psikologi dalam penelitian ini merupakan salah satu
dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan
health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker
payudara berkaitan dengan emosi yang berkontribusi hampir semua
aspek kehidupan kita, bahkan mengintervensi jalannya tindakan.
Gejala masalah emosional, seperti kecenderungan putus asa, depresi,
kecemasan, bahkan tindakan percobaan bunuh diri.
Kesehatan psikologi diukur dengan skala Guttman, dengan
menggunakan dua kategori supaya perbedaan intensitas antara
individu lebih jelas, dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah
diberi skor 0.
Kriteria Objektif
Ada: Jika skor yang diperoleh responden > nilai median dari total
sampel
Tidak ada: Jika skor yang diperoleh responden < nilai median dari
total sampel
(Kriteria objektif tersebut di atas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika
terdapat potensi yang hilang dan “tidak ada” berarti tidak terdapat
potensi yang hilang).
3.3.3. Tingkat Kemandirian
31
Tingkat kemandirian dalam penelitian ini merupakan salah
satu dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden
berdasarkan health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh
kanker payudara berkaitan dengan kemampuan untuk berkaitan
dengan apakah penderita membutuhkan orang lain untuk merawat diri,
aktivitas gerak serta membutuhkan alat bantu kesehatan.
Tingkat kemandirian diukur dengan skala Guttman, dengan
menggunakan dua kategori supaya perbedaan intensitas antara
individu lebih jelas, dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah
diberi skor 0.
Kriteria Objektif
Ada: Jika skor yang diperoleh responden > nilai median dari total
sampel
Tidak ada: Jika skor yang diperoleh responden < nilai median dari
total sampel
(Kriteria objektif tersebut di atas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika
terdapat potensi yang hilang dan “tidak ada” berarti tidak terdapat
potensi yang hilang).
3.3.4. Hubungan Sosial
Hubungan sosial dalam penelitian ini merupakan salah satu
dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan
Health Related Quality of Life (HRQOL) disebabkan oleh kanker
payudara. Kanker payudara akan menyebabkan gangguan fungsional
bahkan kecacatan sehingga penderita merasa terasing atau diasingkan
oleh keluarga bahkan masyarakat.
Hubungan Sosial diukur dengan skala Guttman, dengan
menggunakan dua kategori supaya perbedaan intensitas antara
individu lebih jelas, dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah
diberi skor 0.
Kriteria Objektif
Ada: Jika skor yang diperoleh responden > nilai median dari total
sampel
32
Tidak ada: Jika skor yang diperoleh responden < nilai median dari
total sampel
(Kriteria objektif tersebut diatas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika
terdapat potensi yang hilang dan “tidak ada” berarti tidak terdapat
potensi yang hilang.
3.3.5. Spiritual
Spiritual ataupun kepercayaan kepada agama atau tuhan dalam
penelitian ini merupakan salah satu dari 5 dimensi dari potensi yang
hilang pada responden berdasarkan health related quality of life
(HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara dimana penderita merasa
ada kesulitan untuk beribadah,jarang mengunjungi tempat/ melakukan
ibadah, atau kurangnya rasa kepercayaan kepada tuhan/agama.
Spiritual diukur dengan skala Guttman, dengan menggunakan
dua kategori supaya perbedaan intensitas antara individu lebih jelas,
dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah diberi skor 0.
Kriteria Objektif
Ada: Jika skor yang diperoleh responden > nilai median dari total
sampel
Tidak ada: Jika skor yang diperoleh responden < nilai median dari
total sampel
(Kriteria objektif tersebut diatas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika
terdapat potensi yang hilang dan “tidak ada” berarti tidak terdapat
potensi yang hilang.
3.4. Hipotesis Penelitian
Berdasarkan kerangka konsep di atas maka hipotesis dalam penelitian ini
adalah:
H0 : Tidak ada potensi yang hilang berdasarkan Health Related
Quality of Life (HRQOL) pada pasien kanker payudara
Ha : Ada potensi yang hilang berdasarkan Health Related
Quality of Life (HRQOL) pada pasien kanker payudara
33
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Metode pembahasan dilakukan dengan metode deskriptif kualitatif,
yaitu suatu prosedur penelitian yang menggunakan data deskriptif berupa
kata-kata tertulis atau lisan dari orang dan pelaku yang diamati seperti
menguraikan, menjabarkan, dan menjelaskan tentang potensi yang hilang
berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker
payudara secara objektif berdasarkan data sekunder dan data primer yang
didapatkan.
Penelitian kualitatif adalah penelitian yang bersifat atau memiliki
34
karakteristik bahwa datanya dinyatakan dalam keadaan kewajaran atau
sebagaimana adanya dengan tidak dirubah dalam bentuk simbol atau
bilangan.
4.2. Waktu dan Lokasi Penelitian
4.2.1. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret - April 2013
4.2.2. Lokasi Penelitian
Penelitian berlokasi di bagian SIRS dan Rekam Medik RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo untuk pengambilan data sekunder, kemudian
dilanjutkan dengan pengambilan data primer di masing-masing rumah
keluarga pasien kanker payudara.
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1. Populasi
Sugiono (2002), mengemukakan bahwa “populasi adalah keseluruhan
subjek penelitian”. Sedangkan menurut Arikunto (2002), populasi
adalah keseluruhan objek penelitian. Populasi dalam penelitian ini
adalah pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012,
berjenis kelamin perempuan, domisili Makassar, dan memiliki data di
rekam medik. Data ini diambil dari bagian SIRS dan rekam medik RS
Dr. Wahidin Sudirohusodo. Populasi dalam penelitian ini berjumlah
42 orang.
4.3.2. Sampel
Menurut Sugiono (2002), mengemukakan bahwa ”sampel adalah
sebagian dari jumlah karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut”. Sampel dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara
rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode
Januari 2009 – Desember 2012, berjenis kelamin perempuan, domisili
Makassar, memiliki data di rekam medik, dan dapat ditelusuri alamat
keluarganya. Sehingga, sampel dalam penelitian ini sejumlah 23
orang.
4.3.3. Cara Pengambilan Sampel
35
Pengambilan sampel dilakukan dengan cara “purposive sampling”
dimana sampel yang diambil, yaitu didasarkan pada pertimbangan
tertentu yang dibuat oleh peneliti sendiri. Berdasarkan sifat-sifat
populasi yang sudah diketahui sebelumnya.
4.4. Kriteria Seleksi
4.4.1. Kriteria inklusi :
Kriteria inklusi pengambilan sampel penelitian ini adalah:
Menderita kanker payudara yang ditegakkan dengan hasil uji
klinis dan uji histopatologi.
Meninggal selama menjalani rawat inap di RS Wahidin
Sudirohusodo tahun 2009-2012
Rekam medik pasien ditemukan di bagian Rekam Medis RS..
Memiliki alamat yang jelas dan lengkap dalam rekam medis serta
berdomisili di Makassar.
4.4.2. Kriteria eksklusi:
Subyek yang tidak memenuhi kriteria inklusi
4.5. Jenis Data dan Instrumen Penelitian
4.5.1. Jenis Data
Penelitian ini menggunakan 2 (dua) jenis data yaitu data sekunder dan
data primer:
a. Data sekunder
Data sekunder diperoleh dari bagian Rekam Medis dan bagian
SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo. Didapatkan data sekunder berupa identitas, alamat,
jenis jaminan kesehatan, lama perawatan di rumah sakit, pasien
kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Wahidin
Sudirohusodo selama periode tahun 2009-2012.
b. Data primer
Data primer diperoleh dari hasil investigasi dengan sistem door to
door melalui penelusuran alamat pasien-pasien kanker payudara
yang telah ditemukan di bagian Rekam Medis RS Dr. Wahidin
Sudirohusodo sebelumnya. Pengumpulan data dilakukan dengan
36
menggunakan kuisioner dan wawancara langsung dengan keluarga
pasien kanker payudara. Dari data ini diketahui potensi yang
hilang pada pasien KPD yang meninggal melalui kuesioner.
Kuesioner merupakan instrument yang digunakan untuk menilai
potensi hidup yang hilang berdasarkan Health Related Quality of
Life (HQROL) pada pasien kanker payudara.
4.5.2. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian ini menggunakan kuisioner yang telah disusun
berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti. Sedangkan
pengumpul data yang digunakan berupa alat tulis, dan kertas.
4.6. Manajemen Penelitian
4.6.1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan setelah meminta perizinan dari pihak
pemerintah dan RS Dr. Wahidin Sudirohusodo. Untuk data sekunder,
nomor rekam medik pasien kanker payudara dalam periode yang telah
ditentukan dikumpulkan untuk memperoleh rekam medik pasien
tersebut di bagian Rekam Medik RS Dr. Wahidin Sudirohusodo.
Kemudian dilanjutkan dengan pengumpulan data primer dengan
melakukan observasi ke rumah penderita kanker payudara yang telah
meninggal dan meminta keluarga pasien untuk mengisi kuisioner yang
telah disiapkan. Setelah itu dilakukan pengamatan dan pencatatan
langsung ke dalam kuisioner yang telah disediakan.
4.6.2. Teknik Pengolahan Data
Pengolahan data dilakukan setelah pengisian kuisioner oleh
keluarga pasien kanker payudara yang meninggal dan pencatatan data
rekam medik yang dibutuhkan ke dalam kuisioner. Langkah
selanjutnya yaitu melakukan deskripsi dan interpretasi terhadap data
dari quisioner yang telah diperoleh dari penelitian.
Tahap akhir yang dilakukan adalah melaporkan dan
mengevaluasi proses serta hasil penelitian yang telah dilakukan dan
diperoleh.
4.6.3. Penyajian Data
37
Data yang telah diolah akan disajikan dalam bentuk tabel sederhana
untuk analisis univariat yang disertai narasi atau penjelasan mengenai
potensi yang hilang pada pasien kanker payudara rawat inap yang
meninggal di RS Dr.Wahidin Sudirohusodo.
4.7. Etika Penelitian
Hal-hal yang terkait dengan etika penelitian dalam penelitian ini adalah:
1. Menyertakan surat pengantar yang ditujukan kepada pihak
pemerintah setempat sebagai permohonan izin untuk melakukan
penelitian.
2. Berusaha menjaga kerahasiaan identitas pasien yang terdapat pada rekam
medik, sehingga diharapkan tidak ada pihak yang merasa dirugikan atas
penelitian yang dilakukan.
3. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak
yang terkait sesuai dengan manfaat penelitian yang telah disebutkan
sebelumnya.
4.8. Alur Penelitian
Alur penelitian ini dapat dilihat pada diagram alur berikut ini.
38
PenentuanInstrumen/Parameter Penelitian
Pengambilan Data SekunderSampel Penelitian
Penentuan Judul Penelitian
Gambar 4.1. Alur Penelitian
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Gambaran Umum Penelitian
Penelitian tentang potensi yang hilang berdasarkan Health
Related Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker payudara rawat
inap yang meninggal di RS Dr.Wahidin Sudirohusodo RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012 ini
berlangsung selama kurang lebih 1 bulan.
Responden pada penelitian ini terdiri dari 23 orang keluarga
pasien kanker payudara yang meninggal. Adapun data yang
39
PenentuanKriteria Inklusi
Pengambilan Data PrimerSampel Penelitian
Hasil danPembahasan
PengolahanData
dikumpulkan adalah data primer dan sekunder, dimana data primer
tersebut diperoleh melalui kuisioner penelitian yang diisi sendiri oleh
responden. Selanjutnya data yang diperoleh diolah dan dianalisis
sesuai dengan tujuan penelitian, disajikan dalam bentuk tabel
distribusi frekuensi univariat pada responden dan variabel yang
terlibat pada penelitian ini disertai narasi untuk mengetahui potensi
yang hilang berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL)
pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
5.1.2. Gambaran Umum Sampel Penelitian
Dari hasil penelitian berdasarkan data 23 orang pasien kanker
payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo
periode Januari 2009 – Desember 2013, ditemukan bahwa rata-rata
usia pasien 43,7 tahun. Usia pasien yang termuda adalah 24 tahun dan
yang tertua adalah 55 tahun. Selengkapnya dapat dilihat pada diagram
5.1. berikut ini.
20 - 29 tahun 30 - 39 tahun 40 - 49 tahun 50 - 59 tahun0
2
4
6
8
10
12
1 orang (4,3%)
5 orang (21,8%)
11 orang (47,8%)
6 orang (26,1%)
Diagram 5.1. Gambaran Umur Sampel
Sumber: Data Sekunder Rekam Medis RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Maret 2013.
Berdasarkan data sekunder dari Unit Rekam Medis RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2013 maupun
hasil wawancara dengan keluarga pasien, ditemukan bahwa sebagian besar
sampel (73,9%) memiliki pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT), 4
40
orang sampel bekerja sebagai karyawati dan hanya 2 sampel yang bekerja
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS). Hal ini dapat dilihat dalam diagram
5.2. sebagai berikut:
Diagram 5.2. Pekerjaan sampel
IRT (73,9%)
Karyawati (17,4%)
PNS(8,7%)
5.1.3. Potensi yang Hilang Berdasarkan Health Related Quality of Life
(HQROL)
1. Kesehatan Fisik
Kesehatan fisik dalam penelitian ini merupakan salah satu dari 5
dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan health
related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara
yang mengacu pada keadaan tubuh, komposisi perkembangannya,
fungsi dan pemeliharaan. Kesehatan fisik dijabarkan seperti: aktivitas
harian, olahraga, rasa nyeri dan rasa tidak nyaman.
a. Aktivitas Harian
Aktivitas harian pada penelitian ini bermaksud kegiatan
atau rutinitas yang dilakukan sehari-sehari seperti layaknya
manusia yang sehat dan normal contohnya seperti berjalan, mandi,
makan, belajar,dan lain sebagainya.
Tabel 5.1. Distribusi jawaban responden tentang potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti aktivitas harian pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo tahun 2009 – 2012.
41
N
oKesehatan Fisik
Aktivitas harianJumlah
(n)
Total
(%)Ya Tidak
N % N %
1Gangguan aktivitas
harian 22
95,6
5 1 4,35 23 100
2Meninggalkan pekerjaan 22
95,6
5 1 4,35 23 100
3Meninggalkan pekerjaan > 2 minggu 10
43,48 13
56,52 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.1. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang mengalami gangguan aktivitas harian
sebanyak 22 orang (95,65%) dan yang tidak mengalami gangguan
aktivitas harian sebanyak 1 orang (4,35%). Pasien yang
meninggalkan pekerjaan disebabkan adanya gangguan aktivitas
harian sebanyak 22 orang (95,65%) dan yang tidak meninggalkan
pekerjaan sebanyak 1 orang (4,35%). Pasien yang meninggalkan
pekerjaan lebih dari 2 minggu sebanyak 10 orang (43,48%) dan
sisa jawaban responden yang lain sebanyak 13 orang (56,52%).
b. Olah raga
Olah raga dalam penelitian ini bermaksud aktivitas yang sangat
penting untuk mempertahankan kebugaran seseorang dari segi
jasmani dan rohani, serta merupakan suatu perilaku aktif yang
menggiatkan metabolisme tubuh.
Tabel 5.2. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti olah raga yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
No Kesehatan Fisik
Olah raga
Jumlah(n)
Total(%)Ya Tidak
N % n %
42
1Tidak dapat berolahraga 6
26,09 17 73,91 23 100
2Tidak dapat berolahraga dan atau Berolahraga tapi < 2 hari / minggu 20
86,96 3 13,04 23 100
3Tidak dapat berolahraga dan atau Berolahraga tapi < 1 jam 19
82,61 4 17,39 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.2. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang tidak dapat berolah raga sebanyak 6 orang
(26,09%) dan yang dapat berolahraga sebanyak 17 orang (73,91%).
Pasien yang tidak dapat berolahraga dan atau berolahraga tapi
kurang dari 2 hari seminggu sebanyak 20 orang (86,96%) dan sisa
jawaban responden yang lain sebanyak 3 orang (13,04%). Pasien
yang tidak dapat berolahraga dan atau berolahraga kurang dari 1
jam sebanyak 19 orang (82,96%) dan sisa jawaban responden yang
lain sebanyak 4 orang (17,39%).
c. Rasa Nyeri
Rasa nyeri dalam penelitian ini dimaksud dengan pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan
kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang
digambarkan dalam kerusakan tersebut.
Tabel 5.3. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti rasa nyeri yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
No Kesehatan Fisik
NyeriJumla
h (n)
Tota
l
(%)
Ya Tidak
N % n %
1Rasa Nyeri
2
3 1000
0 23 100
2Mengganggu
pekerjaan
2
3 100 0 0 23 100
3 Meninggalkan 2 95,6 1 4,35 23 100
43
pekerjaan 2 5
4Penyakit lain yang menyertai selain KPD
20
86,96 3
13,04 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.3. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang merasakan nyeri sebanyak 23 orang
(100%) atau keseluruhan sampel. Pasien yang mengalami
gangguan pekerjaan disebabkan adanya rasa nyeri sebanyak 23
orang (100%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan karena rasa
nyeri lebih dari 2 minggu sebanyak 22 orang (95,65%) dan sisa
jawaban responden yang lain sebanyak 1 orang (4,35%). Pasien
yang mengalami gangguan organ lain selain kanker Payudara
sebanyak 20 orang (86,96%) dan tidak memiliki penyakit penyerta
sebanyak 3 orang (13,04%).
d. Rasa tidak nyaman
Rasa tidak nyaman yang dimaksud dalam penelitian ini adalah
perasaan tidak nyaman dengan kondisi fisik tubuh yang berbeda
dari umumnya contohnya seperti rasa mengganjal pada bagian
payu dara yang mengganggu aktivitas fisik tubuh.
Tabel 5.4. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
No ParameterYa Tidak Jumlah
(n)
Total
(%)N % n %
1 Rasa tidak nyaman 23 100 0 0 23 100
2 Meninggalkan pekerjaan 22 95,65 1 4,35 23 100
3Meninggalkan pekerjaan
> 2 minggu 15 65,22 8 34,78 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
44
Tabel 5.4. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang merasakan rasa tidak nyaman sebanyak 23
orang (100%) atau keseluruhan sampel. Pasien yang meninggalkan
pekerjaan disebabkan adanya rasa tidak nyaman sebanyak 22 orang
(95,65%) dan tidak meninggalkan pekerjaan sebanyak 1 orang
(4,35%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2 minggu
karena rasa tidak nyaman tersebut sebanyak 15 orang (65,22%) dan
sisa jawaban responden yang lain sebanyak 8 orang (34,78%).
2. Kesehatan Psikologis
Kesehatan psikologis dalam penelitian ini merupakan salah
satu dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden
berdasarkan health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh
kanker payudara berkaitan dengan stress emosional atau gangguan
mental yang mengganggu kualitas hidup seseorang sehingga
meninggalkan pekerjaan, kurangnya rasa percaya diri dan kurangnya
kognitif.
Tabel 5.5. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan psikologi yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
No Kesehatan PsikologiYa Tidak Jumla
h (n)
Total
(%)N % n %
1
Gangguan stress emosional 20
86,9
6 3
13,0
4 23 100
2
Mengganggu pekerjaan 20
86,9
6 3
13,0
4 23 100
3 Meninggalkan pekerjaan > 9 39,1 1 60,8 23 100
45
2 minggu 3 4 7
4
Rasa kurang percaya diri 19
82,6
1 4
17,3
9 23 100
5 Kurangnya daya berfikir,
ingatan dan konsentrasi 15
65,2
2 8
34,7
8 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.5. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang mengalami gangguan stress emosional
sebanyak 20 orang (86,96%) dan yang tidak mengalami gangguan
stress emosional sebanyak 3 orang (13,04%). Pasien yang
meninggalkan pekerjaan karena stress emosional sebanyak 20
orang(86,96%) dan yang tidak meninggalkan pekerjaan sebanyak 3
orang (13,04%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2
minggu sebanyak 9 (39,13%) dan sisa jawaban responden yang lain
sebanyak 14 orang (60,87%). Kemudian pasien yang merasa kurang
percaya diri sebanyak 19 orang (82,61%) manakala sisa jawaban
responden yang lain sebanyak 4 orang (17,39%). Pasien yang merasa
kurang daya berfikir, ingatan dan konsentrasi sebanyak 15 orang
(65,22%) dan yang tidak mengalami gangguan daya berfikir, ingatan
dan konsentrasi sebanyak 8 orang (34,78%).
3. Tingkat Kemandirian
Tingkat kemandirian dalam penelitian ini merupakan salah
satu dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden
berdasarkan health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh
kanker payudara berkaitan dengan apakah penderita membutuhkan
orang lain untuk merawat diri, aktivitas gerak serta membutuhkan alat
bantu kesehatan.
Tabel 5.6. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan tingkat kemandirian yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
No Tingkat Kemandirian Ya Tidak Jumlah Total
46
(n) (%)N % N %
1 Membutuhkan orang lain
untuk merawat diri14
60,8
79
39,1
323 100
2 Membutuhkan orang lain
untuk aktivitas gerak14
60,8
79
39,1
323 100
3 Membutuhkan alat bantu
kesehatan6
26,0
9
1
7
73,9
123 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.6. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang membutuhkan orang lain untuk merawat diri
sebanyak 14 orang (60,87%) dan yang tidak membutuhkan sebanyak 9
orang (39,13%). Pasien yang membutuhkan orang lain untuk aktivitas
gerak sebanyak 14 orang (60,87%) dan yang tidak membutuhkan
sebanyak 9 orang (39,13%). Kemudian pasien yang membutuhkan alat
bantu kesehatan sebanyak 6 orang (26,09%) dan yang tidak
membutuhkan sebanyak 17 orang (73,91%).
4. Hubungan Sosial
Hubungan sosial dalam penelitian ini merupakan salah satu
dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan
health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker
payudara. Kanker payudara akan menyebabkan gangguan fungsional
bahkan kecacatan sehingga penderita merasa terasing atau diasingkan
oleh keluarga maupun masyarakat.
Tabel 5.7. Distribusi Responden Berdasarkan Potensi yang hilang berkaitan dengan hubungan sosial yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
No Hubungan SosialYa Tidak Jumlah
(n)Total (%)
N % n %1 Gangguan berinteraksi dalam 14 60,87 9 39,13 23 100
47
keluarga2 Kesulitan mengerjakan
pekerjaan yang menjadi tanggung jawab sebagai anggota rumah tangga
20 86,96 3 13,04 23 100
3 Gangguan berinteraksi dengan masyarakat
16 69,57 7 30,43 23 100
4 Membutuhkan bantuan orang lain untuk bicara agar dimengerti oleh lawan bicara
11 47,83 12 52,17 23 100
5 Tidak mendapat dukungan moral dari keluarga & masyarakat
0 0 23 100 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.7. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang mengalami gangguan berinteraksi dalam
keluarga sebanyak 14 orang (60,87%) dan yang tidak mengalami
gangguan sebanyak 9 orang (39,13%). Pasien yang kesulitan
mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab sebagai anggota
rumah tangga sebanyak 20 orang (86,96%) dan yang tidak mengalami
kesulitan sebanyak 3 orang (13,04%). Pasien yang mengalami
gangguan berinteraksi dengan masyarakat sebanyak 16 orang
(69,57%) dan yang tidak mengalami gangguan sebanyak 7 orang
(30,43%). Pasien yang membutuhkan bantuan orang lain untuk bicara
agar dimengerti oleh lawan bicara sebanyak 11 orang (47,83%) dan
yang tidak membutuhkan sebanyak 12 orang (52,17%). 23 orang
pasien mendapatkan dukungan dari keluarga (100%).
5. Spiritual
Spiritual ataupun kepercayaan kepada agama atau tuhan
dalam penelitian ini merupakan salah satu dari 5 dimensi dari potensi
yang hilang pada responden berdasarkan health related quality of life
(HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara dimana penderita merasa
ada kesulitan untuk beribadah,jarang mengunjungi tempat/ melakukan
ibadah, atau kurangnya rasa kepercayaan kepada tuhan/agama.
Tabel 5.8. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan spiritual yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.
48
No SpiritualYa Tidak Jumlah
(n)Total(%)
n % N %1 Kesulitan beribadah
(Pergerakan beribadah terbatas)
18 78,26 5 21,74 23 100
2 Jarang melakukan ibadah dari biasanya
13 56,52 10 43,48 23 100
3 rasa percaya terhadap tuhan/agama berkurang 0 0 23 100 23 100
4 Jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya
16 69,57 7 30,43 23 100
Sumber: Data Primer, 2012
Tabel 5.8. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban
responden, pasien yang mengalami kesulitan dalam beribadah
(pergerakan beribadah terbatas) sebanyak 18 orang (78,26%) dan yang
tidak mengalami kesulitan sebanyak 5 orang (21,74%). Pasien yang
jarang melakukan ibadah dari biasanya sebanyak 13 orang (56,52%)
dan sisa jawaban responden yang lain sebanyak 10 orang (43,48%).
Kemudian pasien yang rasa percaya terhadap tuhan/agama berkurang
tidak ada (0%) dan yang tidak ada perubahan sebanyak 23 orang
(100%). Pasien yang jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya
sebanyak 16 orang (69,57%) dan sisa jawaban responden yang lain
sebanyak 7 orang (30,43%).
5.2. Pembahasan
Penelitian ini adalah penelitian cross sectional dimana sampel yang
terkumpul dan memeuhi kriteria pada penelitian ini adalah sebanyak 23 orang
sampel pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin
Sudirohusodo periode Januari 2009-2012. Sampel yang terkumpul seluruhnya
berjenis kelamin perempuan, dengan umur sampel antara 24 tahun sampai 55
tahun. Rata-rata usia sampel yaitu 43,7 tahun. Hal tersebut berbeda dengan
49
hasil SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Result dari National
Cancer Institute) tahun 2005-2009 yang menemukan bahwa usia tengah
dimana seseorang didiagnosis dan meninggal karena kanker payudara yaitu
61 dan 68 tahun.
Penelitian tentang potensi yang hilang berdasarkan Health Related
Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker payudara rawat inap yang
meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-2012 ini
sesuai dengan teori menurut WHO bahwa potensi hidup berdasarkan health
related quality of life (HRQOL) mencakup 5 dimensi, yang mengutamakan
tentang kesehatan fisik, status psikologi, hubungan sosial, tingkat
kemandirian dan spiritual.
Dengan uji statistik sederhana berdasarkan kriteria yang telah
ditentukan maka dari penelitian ini didapatkan bahwa:
1. Kesehatan fisik
a. Aktivitas Harian
Penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban responden,
pasien yang mengalami gangguan aktivitas harian sebanyak 22 orang
(95,65%) Pasien yang meninggalkan pekerjaan disebabkan adanya
gangguan aktivitas harian sebanyak 22 orang (95,65%). Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan
kesehatan fisik berupa gangguan terhadap aktivitas harian dan
pekerjaan pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di
RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.
b. Olahraga
Penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban responden,
pasien yang tidak dapat berolah raga sebanyak 6 orang (26,09%).
Pasien yang tidak dapat berolahraga dan atau berolahraga tapi kurang
dari 2 hari seminggu sebanyak 20 orang (86,96%). Pasien yang tidak
dapat berolahraga dan atau berolahraga kurang dari 1 jam sebanyak 19
orang (82,96%). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi yang
50
hilang berkaitan dengan kesehatan fisik berupa penurunan frekuensi
dan durasi berolahraga pada pasien kanker payudara rawat inap yang
meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-
2012.
c. Rasa Nyeri
Penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban responden,
pasien yang merasakan nyeri sebanyak 23 orang (100%) atau
keseluruhan sampel. Pasien yang mengalami gangguan pekerjaan
disebabkan adanya rasa nyeri sebanyak 23 orang (100%). Pasien yang
meninggalkan pekerjaan karena rasa nyeri lebih dari 2 minggu
sebanyak 22 orang (95,65%). Pasien yang mengalami gangguan organ
lain selain kanker payudara sebanyak 20 orang (86,96%). Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan
kesehatan fisik berupa timbulnya rasa nyeri dan gangguan terhadap
pekerjaan akibat nyeri, serta gangguan organ lain pada pasien kanker
payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo
periode Januari 2009-2012.
d. Rasa Tidak Nyaman
Penelitian ini menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban responden,
pasien yang merasakan rasa tidak nyaman sebanyak 23 orang (100%)
atau keseluruhan sampel. Pasien yang meninggalkan pekerjaan
disebabkan adanya rasa tidak nyaman sebanyak 22 orang (95,65%).
Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2 minggu karena rasa
tidak nyaman tersebut sebanyak 15 orang (65,22%). Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan
kesehatan fisik berupa timbulnya rasa tidak nyaman dan gangguan
terhadap pekerjaan akibat rasa tidak nyaman pada pasien kanker
payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo
periode Januari 2009-2012.
2. Kesehatan Psikologis
Dari penelitian berdasarkan jawaban responden, pasien yang mengalami
gangguan stress emosional sebanyak 20 orang (86,96%). Pasien yang
51
meninggalkan pekerjaan karena stress emosional sebanyak 20 orang
(86,96%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2 minggu
sebanyak 9 (39,13%). Pasien yang merasa kurang percaya diri sebanyak
19 orang (82,61%). Pasien yang merasa daya berfikir, ingatan dan
konsentrasinya berkurang sebanyak 15 orang (65,22%). Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan
kesehatan psikologis berupa stres emosional, gangguan pekerjaan akibat
stres emosional, menurunnya kepercayaan diri, daya berpikir, ingatan, dan
konsentrasi pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di
RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.
3. Tingkat Kemandirian
Dari penelitian berdsarkan jawaban responden, pasien yang membutuhkan
orang lain untuk merawat diri sebanyak 14 orang (60,87%). Pasien yang
membutuhkan orang lain untuk aktivitas gerak sebanyak 14 orang
(60,87%). Kemudian pasien yang membutuhkan alat bantu kesehatan
sebanyak 6 orang (26,09%). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi
yang hilang berkaitan dengan tingkat kemandirian berupa kebutuhan akan
bantuan orang lain untuk merawat diri dan aktivitas gerak pada pasien
kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin
Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.
4. Hubungan Sosial
Dari penelitian berdasarkan jawaban responden, pasien yang mengalami
gangguan berinteraksi dalam keluarga sebanyak 14 orang (60,87%).
Pasien yang kesulitan mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung
jawab sebagai anggota rumah tangga sebanyak 20 orang (86,96%). Pasien
yang mengalami gangguan berinteraksi dengan masyarakat sebanyak 16
orang (69,57%). Pasien yang membutuhkan bantuan orang lain untuk
bicara agar dimengerti oleh lawan bicara sebanyak 11 orang (47,83%). 23
orang pasien mendapatkan dukungan dari keluarga (100%). Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan
hubungan sosial berupa gangguan berinteraksi dengan anggota keluarga
yang lain, kesulitan untuk mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung
52
jawabnya sebagai anggota keluarga, gangguan berinteraksi dengan
masyarakat, dan kebutuhan bantuan orang lain untuk berbicara agar
dimengerti oleh lawan bicara pada pasien kanker payudara rawat inap
yang meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-
2012.
5. Spiritual
Penelitian berdasarkan jawaban responden ini menunjukkan bahwa pasien
yang mengalami kesulitan dalam beribadah akibat pergerakan beribadah
terbatas sebanyak 18 orang (78,26%) Pasien yang jarang melakukan
ibadah dari biasanya sebanyak 13 orang (56,52%). Pasien yang rasa
percaya terhadap tuhan/agama berkurang tidak ada (0%). Pasien yang
jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya sebanyak 16 orang
(69,57%). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang
berkaitan dengan spiritual berupa kesulitan dalam beribadah akibat
pergerakan beribadah terbatas, Pasien yang jarang melakukan ibadah dari
biasanya, dan jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya pada
pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin
Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.
BAB VI
PENUTUP
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa pada
pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin
Sudirohusodo periode Januari 2009-2012 :
53
a. Usia rata-rata meninggalnya adalah 43,7 tahun.
b. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik berupa
gangguan terhadap aktivitas harian dan pekerjaan, penurunan frekuensi
dan durasi berolahraga, timbulnya rasa nyeri dan gangguan terhadap
pekerjaan akibat nyeri, gangguan organ lain serta timbulnya rasa tidak
nyaman dan gangguan terhadap pekerjaan akibat rasa tidak nyaman.
c. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan psikologis
berupa stres emosional, gangguan pekerjaan akibat stres emosional serta
menurunnya kepercayaan diri, daya berpikir, ingatan, dan konsentrasi
d. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan tingkat kemandirian berupa
kebutuhan akan bantuan orang lain untuk merawat diri dan aktivitas gerak.
e. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan hubungan sosial berupa
gangguan berinteraksi dengan anggota keluarga yang lain, kesulitan untuk
mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya sebagai anggota
keluarga, gangguan berinteraksi dengan masyarakat, dan kebutuhan
bantuan orang lain untuk berbicara agar dimengerti oleh lawan bicara
f. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan spiritual berupa kesulitan
dalam beribadah akibat pergerakan beribadah terbatas, jarang melakukan
ibadah dari biasanya dan jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya.
6.2. Saran
Berdasarkan hasil penelitian ini maka peneliti menyarankan:
a. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan memperhatikan parameter
penilaian HRQOL lain sesuai instrumen penilaian yang lazim digunakan
dan terstandarisasi supaya didapatkan hasil penelitian yang ilmiah.
b. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih
besar sehingga hasil penelitian menjadi lebih akurat.
c. Perlu dilakukan peninjauan ulang kebijakan kesehatan dengan
mempertimbangkan HRQOL khususnya dalam penanganan kanker
payudara agar anggaran bidang kesehatan dapat teralokasi lebih efektif dan
efisien.
54
d. Perlu dilakukan pembenahan dan pemutakhiran sistem informasi rumah
sakit, sinkronisasi dengan unit lain minimal dalam institusi yang sama,
serta perancangan sistem informasi/data statistik terpusat yang lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sitopu SD. Skripsi Karakteristik Penderita Kanker Payudara Rawat Inap Di Bagian Obstetri Ginekologi RSUP.H. Adam Malik Medan Tahun 1998-2002. Universitas Sumatra Utara.2003.
55
2. Gokhoz S, Sadikoglu G, Paksoy E. Health Related Quality of Life among Breast Cancer Patients: a Study from Turkey. Global Journal of Health Science. Vol.3, No.2; October 2011.
3. Breast Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008. Globocan for IARC (International Agency for Research on Cancer). [Cited 2013 Apr 30]; Available from: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/breast.asp
4. Suharjana R. Indonesia Segera Miliki Data Besaran Biaya Kanker. 2012 [cited 2013 April]; Available from: http://rahmatsuharjana.blogspot.com/2011/11/ indonesia-segera-miliki- data-besaran.html
5. Sudartanto. Kasus kanker Tertinggi di Sulsel: Kanker Payudara. Dinas Kesehatan Sulawesi Selatan. May 2010. (Cited on December,20th,2012). Available on http://dinkes-sulsel.go.id/new
6. Herrman H, Szabo S. Quemada N, Saxena S,et all. WHOQOL Measuring Quality of Life In: Programme on Mental Health. WHO/MSA/MNH/PSF/97.4/1997.
7. Ardebil MD, Bouzari Z, Shenas MH, Zeinalzadeh M,Barat S. Depression and Health Related Quality of Life in Breast Cancer Patients. Academic Journal of Cancer Research 4 (2): 43-46,2011.
8. SAIKA K, SOBUE T. Epidemiology of Breast cancer in Japan and the US.JMAJ 52(1):39-44,2009.
9. McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of Breast Diseases: Breast Cancer-Epidemiology, Risk Factors, and Genetics.BMJ.[Clinical Review].2000;321(9):624-8.
10. Graaff VD. Female Reproductive System. Human Anatomy. 6 ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p. 738-40
11. Sherwood L. Sistem Reproduksi. In: Santoso BI, editor. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. p. 732.
12. Torosian MH. Breast Cancer:A guide to Detection and Multidisciplinary Therapy. Humana Press. Totowa, New Jersey.2001.p.
13. PERABOI, editor. Kanker Payudara. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010; 2010; Jakarta: CV. Sagung Seto.
14. Sjamsuhidajat R, Jong Wd, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003\
56
15. Johnson, editor. Cancer Staging and Treatment 2.5. USA: Cancernet, National Cancer Institute, National Institute of Health; 2003
16. Ivanovich J. The woman is stronger than the disease. Young Women’s Breast Cancer Program, Whashington Univerity school of Medicine.St. Louis.2007
17. Montazeri A. Health related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2008, 27:32.
18. Steele Glenn, Phillips TL, Chabner BA. American Cancer Society: Atlas of Clinical Oncology Breast Cancer. B.C Decker In. Hamilton,London.2000.p.41,139
19. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP, editors. AJCC Cancer Staging Atlas. Chicago: Springer Science+Business Media, Inc.; 2006.
20. Armstrong K, Eisen A, Weber B. Review Article: Assessing The Risk of Breast Cancer. NEJM.Vol.342.. February 24,2000.
21. Smith RA. Mammography Screening for Breast Cancer. NEJM. December 6,2012.
22. Feuerstein M. Exercise Motivation and Behaviour Change In: Handbook of cancer Survivorship. Springer.Bethesda.2006.p.113
23. Suyatno, Pasaribu ET. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Jakarta: CV Sagung Seto; 2010.
24. Ismail A and Che Mohamed CNA. Comparative Study Of Health-Related Quality of Life (HRQoL) of Schoolteachers from the Largest Primary and Secondary Schools in urban Shah Alam, Malaysia: a cross sectional study. International Conference on Social Science and Humanity IPEDR vol.5 Singapore: IACSIT Press. 2011.
25. Goodwin PJ, Black JT, Bordeleau LJ, Ganz PA. Health-Related Quality-of-Life Measurement in Randomized Clinical Trials in Breast Cancer—Taking Stock. USA: Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 4, February 19, 2003 [cited 2013 may 10]; available from http://jnci.oxfordjournals.org/
26. Institute NC. Surveillance Epidemiology and End Results Stat Fact Sheets: Breast. USA: U. S. National Institutes of Health; 2012 [cited 2012 October 26]; Available from: http://seer.cancer.gov/statistics/.
27. Sugiono. Statistik untuk Penelitian. Bandung: CV Alfabeta; 2002
57
28. Arikunto, Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Edisi revisi IV. Jakarta: Rineka Cipta.; 2002
58