Pediatría II
20- Agosto-2013 Veronica Anahy Casarez Escobar
Generalidades del tamiz neonatalHipotiroidismo congénitoHiperplasia suprarrenal congénita
Tamiz neonatal
Cuando se realiza según la OMS (criterios)1. La enfermedad da lugar a una morbilidad grave (mental y física) o
una mortalidad, si no se diagnostica en el periodo neonatal.
2. La enfermedad no se detecta clínicamente por un simple examen físico en el periodo neonatal
3. Hay un tratamiento efectivo disponible
4. La enfermedad tiene una incidencia relativamente alta (>1/10 000 – 15 000 RN).
5. Hay un procedimiento analítico de estudio rápido, fiable y de bajo costo.
IMPORTANCIA Tratamiento oportuno
Evitar complicaciones graves
TamizajeneonatalPermite identificar los EIM(Errores Innatos delMetabolismo) en lasprimeras horas o díasposteriores al nacimiento
Consiste en obtenersangre por punción deltalón o del cordónumbilical y hacer pruebaspara diagnosticar posiblesenfermedades
NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.
Mas de 80 EIM (misma muestra)
Realizarlo a las 48 Hrs de vida del bebé (ideal)
Recién nacidos en riesgo de tener un
padecimiento metabólico
Resultado anormal
confirmar para establecer el
Dx
Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal
Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal
Enfermedades que detecta el Tamiz neonatal
Hipotiroidismo congénito
CONCEPTO
• La deficiencia de hormonas tiroideas, que originan graverepercusión en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo yfuncional; esta deficiencia puede ser congénita o adquirida.
• Hipotiroidismo congénito o cretinismo tiene una frecuenciaaproximada de 1 en 3000 nacimientos, de ellos la disgenesia detiroides ocupa el 75-85%
CLASIFICACIÓN
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo
secundario
Hipotiroidismo terciario
Glándula tiroides
Hipófisis
Hipotálamo
PERIODO PREPATOGÉNICO
Agente
• La causa de la disgenesia no se conoce
Huésped
• Predomina en sexo femenino (2:1)
• Mayor en el Síndrome de Down 5%
• Mutaciones en los genes: TTF1, FOXE1 y PAX-8
Ambiente
• No parece influir
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Disgenesia tiroidea: aplasia, ectópico
Defecto enzimático de la síntesis de hormonas
tiroideas
Deficiencia endémica de yodo (cretinismo
endémico)
Deficiencia de hormona estimulante de tiroides
(TSH)
Deficiencia de hormona liberadora de tirotrofina
(TRH)
Fármacos provenientes de la madre: yodo
radioactivo, fármacos antitiroideos, exceso de
yoduro, amiodarona, otros
PERIODO PATOGÉNICO
La mayoría es primario Glándula tiroides Tejido este ectópico (lingual, sublingual, subhioideo) o exista aplasia o hipoplasia
Producción nula de HT
Hipotiroidismo
ACCIONES DE LAS HT
Correcto crecimiento y desarrollo
Acción calorigénicaTermorreguladora
(hipotermia)Aumentan el consumo de
O2
Estimulan la síntesis y degradación de proteínas
(aumento de mucoproteinas y retención de H2O
extracelular, mixedema, llanto ronco, macroglosia)
Actúan en la síntesis, movilización y
degradación de glucógeno y en la utilización de
glucosa (poca energía, hipoglucemia)
Son necesarias en la conversión de caroteno a vitamina A (el aumento de
caroteno o casiona el color amarillento de la
piel)
Intervienen en la normalidad del gasto
cardiaco (hipotensión, bradicardia)
Estimulan la talla y su correcta diferenciación (talla baja con cortedad
del seg. Inf.)
Condicionan en parte la acción de la hormona de
crecimiento (GH)
Son necesarias en el desarrollo del SNC:
número de neuronas, mielinización, etc. (retraso
mental)
Actúan en la presencia de peristaltismo intestinal
(constipación)
Participan en la erupción dental
Son definitivas en la maduración esquelética (edad ósea retrasada)
ETAPA CLÍNICA
Signos y síntomas que pueden
presentarse en hipotiroidismo
congénito durante el primer mes de
vida
Peso >3 500 g al nacer
Fontanela posterior > 5 mm
Ictericia prolongada > 7 días
Piel seca y/o moteada
Hernia umbilical
Distensión abdominal
Letargia
Hipotermia
Constipación
Cianosis periférica
Dificultad para alimentarse
ETAPA CLÍNICA
De manera progresiva
Dificultad para ganar peso
Lengua gruesa
Llanto ronco
Fontanelas amplias
Facies mixedematosa
Edema de parpados
Cara redonda
Pelo bajo en frente
Puente nasal deprimido
Telecanto
Arrugas frontales
Macroglosia
Desaceleración de la talla (seg. Inf)
Retraso dentario
Esferas motora e intelectual dañadas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome de Wiedemann-Beckwith
Mucopolisacaridosis
DIAGNÓSTICO
• Tamizaje en sangre de cordón o talón: una gota en papel filtro y cuantificar T4 y TSH
• T4 <6.5 µg/dL
• TSH >20 µU/mL
• Si existe duda repetir el estudio
• Para confirmar:
• Perfil tiroideo
• Gammagrafía de tiroides: con 131I confirma la variante:
• Ultrasonido
• Radiografía de rodillas, lateral de pie y carpos
Hipotiroidismo por disgenesia de la glándula tiroides: laboratorio
Edad T4 TSH
Nacimiento (sangre de cordón)
3-5 días
2-6 semanas
<6.5 µg/dL
<7.0 µg/dL
<6.5 µg/dL
>20 µU/mL
>10 µU/mL
> 7 µU/mL
En edades posteriores la diferencia es mínima
Ausencia de epífisis femoraldistal en un lactante de 3meses de edad que nació atérmino. Éste es un signo delinicio del estado hipotiroideodurante la vida fetal.
Tratamiento
• Consiste en administras Hormonas Tiroideas
• Levo-tiroxina T4
• 10-15 µg/kg/día hasta los 11 meses de edad
• 4-5 µg/Kg/día de 1 a 5 años
• 3-5 µg/Kg/día de 5 a 10 años
• 2-3 µg/Kg/día en etapas posteriores
• En una sola toma al día por la mañana y no interrumpirse cuando haya episodios deenfermedad
• Mantener T4 en la mitad del rango normal durante los primeros 3años de vida
El tratamiento es una
urgencia: se pierden 3-5
puntos de coeficiente
intelectual por mes de
retraso.
LIMITACIÓN DE DAÑO
Seguimiento básico: monitorear T4 o T4L y TSH cada 45 días durante los
primeros 6 meses, después cada 2 meses hasta los 18
meses, cada 3 meses hasta los 3 años, después 1 o 2
veces al año hasta el final de la adolescencia
Mantener:
T4 entre 10-16µg/dL y
TSH < 6.5µU/mL
Valorar el crecimiento y desarrollo, el área
psicológica y sobre todo la desaparición de la
sintomatología, edad ósea.
El pronostico dependerá del momento en que se inicie la
terapéutica
A cara edematosa, expresión tristey el hirsutismo en la frente. Laspruebas mostraron una captacióninsignificante de yoduro radiactivo.El desarrollo óseo era propio de unrecién nacido.
B Tras cuatro meses detratamiento, obsérvese ladisminución del edema facial, ladisminución del hirsutismo de lafrente y la expresión de alerta.
HC Lactante de 6 meses
de edad, comía poco en
el período neonatal y
tenía estreñimiento.
Presentaba rinorrea
persistente y una lengua
de gran tamaño; estaba
muy letárgica; no tenía
sonrisa social ni control
cefálico.
Hiperplasia suprarrenal congénita
Concepto Conjunto de trastornos o bloqueos enzimáticos determinadosgenéticamente que dan por resultado la carencia o disminución decortisol en la síntesis de los corticoesteroides, lo que permitesuspender el mecanismo de retroalimentación negativo y liberar enforma exagerada adrenocorticotropina (ACTH), con la consiguientehiperplasia de la suprarrenal.
hipoproducción o hiperproducciónde hormonas sexuales y de
mineralocorticoides.
Entidades
20, 22 desmolasa
3ß-hidroxiesteroide-deshidrogenasa
17-α-hidroxilasa21-hidroxilasa
11-α-hidroxilasa
No afectan la síntesis de cortisol pero pueden producir hipoandrogenismo17,20-desmolasa (17,20 des) 17,20-hidroxiesteroide-desmolasa (17-BHSD)
Cada una originada por la deficiencia de una enzima especifica
Agente
• Deficiencia especifica de la enzima (21-OH) en la síntesis de los esteroides corticosuprarrenales, carencia que se ha producido por una mutación del gen CYP21
Huésped
• En todas las variantes de HCS interviene para su presencia la mutación doble deun gen autosomico resesivo (AR) que se ha heredado de los padres, los que sonportadores obligados. Se ha informado en todas las razas: en México sedesconoce su cuantía. Se presenta por igual en ambos sexos, pero se diagnosticamas en la mujer
Ambiente
• No parece influir
21-hidroxilasa o citocromo p450 o p450c21
Mas común
Impedimento parcial o total en la síntesis de cortisol y de aldoesterona
-Clásica
variante simple
• Carencia parcial de la enzima
• Solo virilización
Variante completa o total
• Carencia total de la enzima
• Virilización y pérdida de sal que conlleva a deshidratación
-Forma No Clásica
• Con carencia leve de la enzima
• Cuadro clínico de androgenismo
FORMAS
Periodo patogénico Síntesis de esteroides corticosuprarrenales, a partir de colesterol
Se realiza gracias a la presencia de enzimas gobernadas por genes, lo que conduce a la formación final de hormonas: aldosterona, cortisol, andrógenos y estrógenos
Correcto funcionamiento del organismo
Optima diferenciación sexual
Homeostasis corporal
Las personas con hiperplasia suprarrenal congénita carecen deuna enzima que la glándula suprarrenal necesita para producir lashormonas (cortisol, aldosterona…)
Al mismo tiempo, el cuerpo produce más andrógenos, un tipo dehormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparición temprana(o inapropiada) de características masculinas.
Niña: clitoromegalia, el orificio uretral desemboca junto con el orificio vaginal (hay seno urogenital), sinequia de labios menores y labios mayores con piel plegadiza semejando escroto, área genital y aréolas mamarias pigmentadas, ausencia de menstruaciones.
Varón: macrogenitosomia discreta, hiperpigmentación en pezones y aréolas; testículos de tamaño y características normales
Ambos: Virilización mayor: vello púbico, mayor musculatura, acné, talla baja por el cierre precoz de las epífisis.
FORMA CLÁSICA Manifestaciones clínicas de virilización
DEFICIENCIA DE LA ENZIMA 21-OH
Normal ♀ I II III IV V Normal ♂
CARENCIA TOTAL DE LA ENZIMA VARIANTE PERDEDORA DE SAL
6 -16 días de nacido:
• Detención de la curva de peso,
• Postración,
• Hipovolemia con signos graves de deshidratación, acompañada de vómito
Varones
• No se establece el Dx Muerte
Manifestaciones de virilización
Déficit de síntesis de aldosterona y aumento
de la actividad de renina plasmática
FORMA NO CLÁSICA DEFICIENCIA ENZIMATICA LEVE
Cuadro clínico de androgenismo tenue tardío:
(> 6 años, posible a cualquier edad)
Cuadro clínico variable: desde asintomático sólo
con alteraciones bioquímicas, hasta pubertad
precoz, hirsutismo (predomina), vello púbico y axilar, acné, irregularidades menstruales, infertilidad, enfermedad de ovarios poliquísticos y otros.
DIAGNÓSTICO
Signos clínicos Antecedentes
Sangre:
• Elevación de los corticoesteroides
• 17-OHP
• 300 y 1000 ng/dL dudoso
• >1000 ng/dL
• >1300 ng/dl prematuroz
Títulos hormonales
Tetosterona total o libre
Androstenediona
Dehidroepiandoesteronasulfato
Prueba con ACTH sintética IV 0.25 mg se mide 17-OHP basal, 60seg. Después..
Cromatina nuclear niñas
Positiva
XX
Cariotipo
Uretrocistograma
(seno urogenital)
Normograma de New
a) Clásica 1 200- 100 000 ng/dL
b) No clásica 2 000 – 10 000 ng/dL
c) Portadores 200 – 1 000 ng/dL
TRATAMIENTO
Restaurar el desequilibrio hormonal
Introducir glucocorticoides
Prednisona o prednisolonaVO 5 a 7 mg/m²/día
C/ 8 h o 12 h
Variante perdedora de Sal
Liquidos IV 100-125mL/Kg/día (según el estado de deshidratación)25% las primeras 2 hrsFisiologica 9g/1000 ¾ partes de solunción fisiologica y ¼ parte de solución glucosada al 10%Hidrocortizona IV 15-40mg/m²/día cada 6 a 8 hrs Por 24 a 48 hrsVigilar K+
ESQUEMA
No clásica VO 0.5 mg de Dexametasona por la noche
A, Niña de 6 años de edad conhiperplasia suprarrenal congénitavirilizante. La edad para la talla era8,5 años; la edad ósea era 13 años.
B, Obsérvese el aumento detamaño del clítoris y la fusiónlabial.
C, Su hermano, de cinco años deedad, era considerado normal porlos padres. La edad para la tallaera de 8 años; la edad ósea era de12,5 años.
Variantes de Hiperplasia suprarrenal congénita
Déficit Cortisol Aldosterona Virilizaciónen la mujer
Virilización en el varón
Esteroide secretado
Comentario
21-hidroxilasa parcial, virilizante simple
Grave con perdida de sal
11-ßHidroxilasa
3ß Hidroxiesteroidedeshidrogenasa/isomerasa
17α-Hidroxilasa
20,22 desmolasa
Normal
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↓
↓
↓
↓
++++
++++
++++
+
--
++
++
++
-
-Femenino o débilmente masculinizado
17-OH
17-OH
11-desoxicortisol11-desoxicorticoesterona
Compuestos Δ⁵3β-OH dehidroepiandrosterona
Corticoesterona y 11 desoxicorticoesterona
_
75%
25%
Hipertensión
Habitualmente se presenta con perdida de sal
Falta de feminización en la mujer
Deficiencia hormonal globalMuy pocos sobreviven aun con tratamiento
BIBLIOGRAFÍAPediatría MartínezSalud y Enfermedad del Niño y del Adolescente7ª edición
Nelson Tratado de Pediatría18ª ediciónhttp://www.uptomed.ir/Digimed.ir/nelson-textbook-of-pediatrics-18th-edition/Nelson_Textbook_of_Pediatrics__18th_Edition/HTML/1284.htm
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/034ssa202.html
http://diclim.com/tamiz-neonatal/67-enfermedades-del-tamiz-neonatal/
NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.