Klinički centar Univerziteta u Sarajevu
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj
TRAUMA SISTEM
Prof. dr. Zoran Hadžiahmetović
Šta je Trauma sistem ?
Organizirano koordinirano djelovanje pružanja punog obima pomoći za sve povrijeđene u određenom geografskom prostoru
integrirano sa sa lokalnim javno zdravstvenim sistemom.
Prava vrijednost trauma sistema je poticanje zbrinjavanja između faza zbrinjavanja koje su ugrađene kroz postojeće resurse u postizanju
poboljšanja pacijentovog općeg stanja.
Uspjeh trauma sistema u najvećem stepenu je determiniran javno društvenom podrškom.
Trauma sistem se bazira na jedinstvenim zahtjevima populacije
postizanjem svoje uloge u ruralnoj, unutargradskoj i urbanoj sredini.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Povreda pri kojoj su
zahvaćena najmanje dva sistema ili dva različita organa, pri čemu jedna od povreda ugrožava
život povrijeđenog
POLITRAUMA
Ukupan zbir povreda
jednog sistema
(multipli prijelomi)
Povreda jednog organa
(monotrauma)
ISS > 15 + fiziološki poremećaj
TRAUMA MAIOR
Tscherne Baker et al.
American College of Surgeons' Committee on Trauma
DEFINICIJA
• Definicijom i klasifikacijom politraume po Tscherneu pokriva se oko 40% svih povreda kod
životno ugroženih pacijenata. Sa njom se propušta definiranje jake; monotraume, multiple
ekstremitetne traumu i povreda karlice koje su definirane Traumom maior.
• Odgovarajuća definicija TRAUMA MAIOR (životno ugrožen pacijent) + deterioracija 5
fizioloških faktora pokriva oko 60% žestokih povreda koje imaju identičnu prognozu i
uzrokuju identičan efekat.
Životno ugrožen pacijent
% životno ugroženih traumatiziranih pacijenata je mnogo veći nego što je utvrđeno definicijom po Tscherneu
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
• Svojstvene anatomske i fiziološke razlike egzistiraju među pacijentima. Kao
rezultat toga vrlo je bitna tačna procjena posljedica nakon povrede kod pacijenta.
• Moramo biti sposobni tačno procjeniti kvantitet pacijentove anatomske, fiziološke povrede i i preegzistirajućih medicinskih problema koji negativno
utiču na pacijentove fiziološke rezerve i sposobnost odgovora na pretrpljeni stres na povredu.
Posljedice = Anatomske povreda + Fiziološka povreda + Pacijentova rezerva
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
• Pravovremena prevencija i tretman šoka.
• Skraćenje dužine trajanja tkivne hipoperfuzije i hipoksije - prehospitalno.
• Harmonizacija prehospitalne sa hospitalnom razinom ka definitivnom zbrinjavanju.
(timski rad kroz ustrojen trauma sistem)
Globalni cilj tretmana kod životno ugroženih (politraumatiziranih) pacijenata je sniziti stopu mortaliteta, s obzirom na polimorfnu
simptomatologiju i stalnu promjenu kliničke slike.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
• Udio politraume u ukupnom traumatizmu iznosi 3 – 8% , (KCUS 1,5 %) (1) ali je vodeći uzrok mortaliteta i značajno utiče na morbiditet (mortalitet na licu mjesta je od 50 do 80%).
Značaj zbrinjavanja politraumatiziranih pacijenata
Institut za naučno istraživački rad i razvoj KCUS
• Ukupni hospitalni mortalitet politraumatiziranih pacijenata u KCUS je 25,7%. (3)
• Mortalitet u prvih 6 sati iznosi 50%, u daljnja 24 sata 30%, dok je 20% posljedica
sekundarnih oštećenja i komplikacije. (Sheridan,1980)
Prehospitalni mortalitet /1977-2010/, Kleber, DGU, 2012
• Njemačka; 1972 mortalitet 46% (organizacijski problemi) 1979 mortalitet 17% (organizacijsko prestrukturiranje). (2)
(2) Marzi I. Mutschler W. Strategie der operativen Polytraumas,
Zbl.Chir.1996;1:121: 950-62
(3) Hadziahmetović Z, Masić I, Niksić D. Transformation of the system of care
of patients with multiple injuries in Bosnia and Herzegovina Med Arh.
2003;57(5-6):317-9
(1) Hadziahmetovic Z., Masic I. Survival Assessment of the Polytraumatized
Patients at Level I of Trauma Center, Materia Socio, Medica 2008 ; 20 (4): 212-15
“SCOOP AND RUN” “pokupi i žuri”
• bez serioznog predkliničkog tretmana
• preferencijalnost posebno je izražena kroz kompetentnu hirurgiju brzim
transportom u najbližu hirušku ustanovu (isključivo u situacijama jakih
izoliranih penetrantnih trunkalnih povreda-internih hemoragija -”Basic Life-
Saving Surgery”) (*)
”STAY AND PLAY”
(“STAY AND STABILIZE”) “stani i obradi”
• prethodnica definitivnog zbrinjavanja i predvidja tretman životno
ugroženih pacijenata prema ATLS protokolu uz podržavanje glavnih vitalnih
funkcija organizma; zračnog puta i ventilacije,cirkulirajućeg volumena i
normalne srčane akcije, analgezije-efektivnog kupiranja bola i straha (**)
ZNAČAJAN
za individualno
preživljavanje
(selektivan)
“RUN AND PLAY” “žuri i obradi”
fazni (etapni) način zbrinjavanja predstavlja uskladjivanje težine povrede,
brzine evakuacije /optimalni transport/, reanimacije /stabilizacije/ sa
masovnim prilivom povrijeđenih kao i njihovom definitivnom brigom
IZBOR
za masovna
zbrinjavanja
(etapni)
(*) Anglo američki model: dovodi pacijenta u bolnicu (**) Francusko-njemački model; dovodi bolnicu do pacijenta
Arnold JL.Annals of Emergency medicine,Vol 33, No 1,1999
Vanbolnički trauma servis
Kroz razvoj sistema zbrinjavanja „Scoop and Run“ i „ Stay and Play“ može
se smanjiti prehospitalna smrtnost za 10-20 %
”BIS DAT QUI CITO DAT”
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Evakuaciji politraumatiziranog bez obzira na hitnost mora prethoditi:
 Korekcija cirkulirajućeg volumena (hipovolemija).
 Brza adekvatna analgo sedacija i oksigenacija (potrebe miokarda za kisikom nakon
traume su povećane). Povećana je i minutna ventilacija koja nastaje ubrzanjem frekvence disanja ili povećanjem respiratornog volumena što je normalni odgovor na traumu, a inicira povećanu potrebu organizma za kisikom.
 Već u prehospitalnoj fazi počinje borba protiv komplikacija politraume kao što su: akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), multiorgansko zatajanje (MODS), i dr.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
TRAUMA SCORING SKALE
AIS: Abbreviated injury score
ISS: Injury Severity Score
AP/MAP: Anatomski Profil/Maksimum Anatomski Profil
NISS: New Injury Severity Score
TS: Trauma Score
TI: Trijažni indeks
PI: Prognostički indeks
GCS: Glasgow Coma Scale
RTS: Revised Trauma Score
CRAMS Scale
APACHE I-II-III
Trauma Indeks
TRISS: Trauma ISS
ASCOT: Severity Characterisation of Trauma
ICISS: Internacionalna Klasifikacija oboljenja- baziran na ISS
HARM: Harborview Assessment of Risk of Mortality
KLASIFIKACIJE
anatomske
fiziološke
kombinirani modeli
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Trijažni Sortirajući Scor = X + Y + Z
Prehospitalna procjena i utvrđivanje prioriteta životno ugroženih pacijenata
Revid. Trauma Score Scala (RTS)
PRIORITET 1 =/< 10
PRIORITET 2 = 11
PRIORITET 3 = 12
Povrijeđeni sa RTS <11 moraju se tretirati u bolničkim /trauma/ centrima
Fiziološka skala kategorizacije povrede Izmjene koje traju za vrijeme perioda tretmana povrede
TriTriTrijažjažjažni ni ni SorSorSortirtirtirajuajuajuajuajuajuajuajuajuajuajuajuajuajuajuajući ći ći ći Sc Sc Scor = X= X= X + Y +Y +Y + Z Z Z Z Z Z
GCS Vrijednost Sistol.Krvni Pritisak Vrijednost Respiratorni Omjer Vrijednost
X + Y + Z X+Y+Z
13-15 4 =/> 90 4 10-29 4
9-12 3 76-89 3 >29 3
6-8 2 50-75 2 6-9 2
4-5 1 1-49 1 1-5 1
3 0 0 0 0 0
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Osnov koncepta zbrinjavanja u hospitalnim uvjetima
I / Kreiranje stabilnog anatomskog okruženja u cilju prevencije progresivnog
pacijentovog fiziološkog pada.
II/ Držati se onoga što se mora u preživljavanju kod životno ugroženih pacijenata. (osiguranje airwaya, kontrola krvarenja i GI kontaminacija)
III/ Trgovati mortalitet za morbiditet. (osigurati pacijentu život , a sva hiruški nesolvirana stanja ostaviti za naknadnu reparaciju)
Hirurški nadzor nad oštećenjem “damage control surgery”
(reducira mortalitet do 50%) (4)
(4) Hans-Christoph Pape et al.
Damage Control Management in the Polytrauma Patient, Springer , 2010.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Dijagnostika i terapija politraumatiziranog provode se uporedo
AKO PRATIŠ NALAZE KOD ŽIVOTNO UGROŽENIH PACIJENATA UVIJEK SE NALAZIŠ IZA ONOGA ŠTO SE DEŠAVA
Primarni ciljevi zbrinjavanja politraumatiziranih u urgentnom - trauma centru
Utvrđivanje prioriteta u tretmanu
Procjena drugih jakih relevantnih povreda
Poboljšanje općeg stanja
Procjena/tretman životno prijetećih povreda
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
TRAUMA MAIOR
Povreda/e označene prema ISS =/> 15 + najmanje
jedan relevantan fiziološki poremećaj /KOMBI MODEL/
1. Bez svijesti (GCS =/< 8)
2. Hipotenzija (sKP < 90 mmHg)
3. Acidoza (BE =/< -6)
4. Koagulopatija (Quick < 50 ili PTT * =/> 50)
5. Starosna dob pacijenta
senzibilitet mortalitetnog omjera; KOMBI (31,5 %) , dok je ISS 16 + (19,2%), a 2 AIS 3+ (20,6%)
* Parcijalno Tromboplastinsko vrijeme /PTT/
Kvalifikacija povreda na osnovu AIS skora
ISS = AIS12 + AIS5 2 = 9+9=18 + hipotenzija
Injury Severity Score (ISS) – skor težine povreda ISS = AIS12 + AIS2 2 + AIS3 2
Abbreviated injury scale (AIS) – skraćena skala povrede
AIS se izračuna za sve povrede, a potom raspodjeli na šest regija tijela
Fiziološka deterioracija
Hospitalna procjena i utvrđivanje prioriteta životno ugroženih pacijenata
Anatomska /organska/ skala kategorizacije povrede lokacija, specifična lezija i relativna jačina
ISS =/> 15 +
Regija Povreda AIS AIS2
1.Glava/vrat + v. kičma Kontuzija mozga 3 9
2.Lice
(kosti,nos,usta,oči,uši) Bez povrede 0
3.Toraks (dijafragma, t.
kičma) “Flail chest” 4 16
4.Abdomen (pelvični i abdom. org., l. kičma)
1. Laceracija jetre
2. Kompletan rascjep slezene
4
5
16
25
5.Ekstremiteti i karlica
(pelvični prsten) Prijelom femura 3 9
6.Meka tkiva Bez povrede 0
Injury Severity Score (ISS) = 0 - 75 (mortalitet 100 %)
AIS score Kvalifikacija povrede
1 Laka (minorna) povreda
2 Umjerena (umjereno teška) povreda
3 Teža (srednje teška) povreda
4 Teška (ozbiljna) povreda
5 Kritična povreda
6 Smrtonosna povreda
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
AIS glava toraks abd. i pelvični sadržaj kičma kosti ekstremiteta, pelvis
1 glavobolja fr. jednog rebra superf.laceracija
abd.zida
ac.napetost
(bez prijeloma)
prijelom palca stopala
2 bez svijesti < 1 sata fr.2-3 rebra manja lacer.,slezene,
jetre, bubrega
min.prijelom bez
involv.medule
fr.tibia,pelvis ili patela
3 bez svijesti 1-6 sati fr.> 4 rebra ili fr.+
hemo.
veća lacer.slezene, jetre,
bubrega
rupt.diska i ošteć.n. korjenova
fr.femura; nespecifični dio
/ICD-9; 821.10/
dislokac.koljena
4 bez svijesti 6-
24sata;otv. fr.
flail chest žestoka lacer. jetre, slezene, bubrega
nekompl.sy.med.
spin.
amput. ili crush iznad
koljena
5 bez svijesti > 24 sata lac.aorte.part.trans
ekcija
ruptura bubreg, jetra,
slezena ili kolon
(otvorena)
kvadriplegija pelvični crush
Abbreviated injury scale
stepen tip povrede opis povrede ICD-9 AIS-90
I Hematom
Laceracija
Subkapsularni < 10% zahvaćenog polja
Kapsularni rascjep,< 1 cm dubine parenhima
864.01/864.11
864.2/864.12
2
2
II
Hematom
Laceracija
Subkapsular. 10-50% zahvaćenog polja. Intraparenh. < 10 cm u dijametru
Kaps. Rascjep 1-3 cm.dubine parenhima < 10 cm u dužinu
864.01/864.11
864.03/864.13
2
2
III
Hematom
Laceracija
Subkaps. > 50 % polja uz subkaps.rupturu ili parenhimni
hematom,intraparenhimni hematom 10 cm ili više
3 cm.dubine parenhima
864.04/864.14 3
3
IV Laceracija Parenhimna disrupcija 25 – 75% jetrenog lobusa ili 1-3
Couinaudova segmenta unutar jednog lobusa
864.04/864.14
4
V
Laceracija
Vaskularna
Parenhimna disrupcija > 75% jetrenog lobusa ili > 3 Couinaudova
segmenta unutar jednog lobusa
Povreda jukstahepatične vene;npr.retrohepatična vena/centralna velika hepatična vena
864.04/864.14
5
5
VI Vaskularna Avulzija jetre 864.04/864.14 5
Sistemska skala za specifične organske povrede - gradaciona skala povreda jetre-
za multiple povrede do stepena III povećati jedan stepen
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Isti organ ili ista regija ne mogu se dva puta stepenovati ,npr. AIS4 2 - povreda abdomena
ICD = (864.04/864.14) = stepen IV (AIS4 = 4 2= 16) – teška povreda jetre
ICD = (864.04/864.14) = stepen V (AIS5= 5 2= 25 ) – kritična povreda jetre /dominantna povreda/
INTERPRETACIJSKE GREŠKE
Dvije regije ili organa prvo se moraju kvadrirati pa tek onda zbrojiti
ISS = AIS4 (864.04/864.14) + AIS5 (821.10) = 4+3 = 7 2 = 49 ISS = AIS4 2 + AIS52 = 42 + 32 = 16 + 9 = 25
orgagagana prvo se morororororororororororororororororajajajajajajajajajajajajajajaj
4/864.141414141414141414141414141414141414))))))))))))))))))) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + AIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIAIS5 (821.10)
Laceracija Parenhimna disrupcija 25 – 75% jetrenog lobusa ili 1-3
Couinaudova segmenta unutar jednog lobusa
Laceracija Parenhimna disrupcija > 75% jetrenog lobusa ili > 3
Couinaudova segmenta unutar jednog lobusa
ISS opis jačine povrede mortalitet
1-9 Mala i pojedinačni sistem 1,02 %
10-15 Umjerena 1,9 %
16-24 Jaka 7,23 %
> 24 Vrlo jaka 35,47 %
American College of Surgeons' Committee on Trauma /ASC COT/
Frekvenca KCUS (6)
Mortalitetni rizik (5)
ISS < 9 > 65 godina
ISS 9 – 24
> 45 godina 33,8 %
66,2 %
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
(6) Talić A, Hadziahmetović Z. Med Arh. 2007;61(1):54-5. Protocol approach to polytraumatized patient
(5) Jacobs DG, et all. J Trauma. 2003 Feb;54(2):391-416. Practice management guidelines for geriatric trauma
UHP
OP
JIT
Faze hospitalnog zbrinjavanja
FAZA 0 Primarna i sekundarna procjena - pregled, Damage Control , Reanimacija u prehospitalnom i u urgentnom
hospitalnom prijemu (UHP)
FAZA 1 Urgentne hirurške intervencije (Abbreviated Surgery)
FAZA 2 Faza Intezivne njege u Damage control: vođenje pacijenta inicijalna 24–48 h (“from Door to Door”) FAZA 3 Sekundarna operativna reparacija svih povreda preduzima 24-36 sati od agresivnog managementa u JIT FAZA 4 Tercijarni period - operacija sa odgodom (od 3 do 10 dana)
” Treat first what kills first”
Advanced Trauma Life Support - ATLS
FAZA – 1, 3, 4
FAZA – 2
FAZA – 0
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Trauma sistem
Osnovne sastavnice
1. Prehospitalna briga
2. Hospitalni sistem
3. Posthospitalna briga
Infrastrukturne sastavnice
4. Vodstvo
5. Profesionalni izvori
6. Edukacija i širenje
7. Upravljanje podacima
8. Finansije
9. Istraživački rad
10. Tehnologija bolnica
11. Spremnost i odgovor na katastrofe
(koordinacijske akltivnosti zdravstvene strukture sa
nezdravstvenim javnim službama: MUP, DVD, OS, CZ..)
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Abbreviated injury scale (AIS) - 10. revizija (MKB – 10)
ISS RTS TRIS
Ciljevi
Poboljšanje kvaliteta zbrinjavanja teško povrijeđenih. Osiguranje kvaliteta zbrinjavanja.
Uvođenje protokola (algoritma) zbrinjavanja i razvoj strategije. Aktivno sudjelovanje svih ustanova koje se bave zbrinjavanjem povreda.
Trauma registar ne smije biti pod direktnom kontrolom resornog ministarstva nego
pod nadzorom struke.
Trauma registar
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Total Quality Management (TQM) (trajno praćenje stanja u svakoj bolnici)
• Dokumentiranje postojećeg stanja (jedinstveni obrazac).
• Analizu date situacije.
• Primjenu strategije koja je u stanju riješiti problem.
• Implementaciju mjera za poboljšanje, te trajno praćenje stanja.
• Izrada koncepta auditorskih filtera (vrijeme od stradavanja
do dolaska u bolnicu, vrijeme zbrinjavanja u urgentnom
prijemu, primarno neprepoznate povrede ocjene ISS>3, isteklo
vrijeme do hirurških zahvata, reoperacije...) - re-audit svake 3
godine.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Trauma centri (ustroj)
• Traumatološki program. • Traumatološka služba. • Trauma tim (prisutan i interventan).
• Trauma lider (educirani hirurg iz područja traume i kritičnih stanja). • Adekvatna oprema.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Razina Trauma tim Djelokrug zbr.
TC I
*
(in loco 24 sata) UM, traumatolog, abdominalni hirurg,
anesteziolog, specijalizant opšte hirurgije + ostalo med.osoblje
(on call) neurohirurg, vaskularni, maksilofacijalni hir.,urolog
(planirana kadrovska rezerva) masovne povrede
• potpuno zbrinjavanje
• edukacija, prevencija traume
• istraživački rad
• unaprijeđenje kvaliteta rada
TC II
(in loco 24 sata) UM-ATLS
(on call) opći hirurg, anesteziolog, neurohirurg (ATLS) (dostupnost konsultacijama) široki krug subspecijalista
• reanimacija+ ograničen opseg zbrinjavanja složene povrede
TC III
(in loco 24 sata) multidisciplinarni trauma tim sposoban za
reanimatološke postupke
(on call) opći hirurg - ATLS
• premještanje na višu razinu sukladno mjerilima
sveobuhvatnog plana
TC IV
**
(in loco 24 sata) ljekar sa položenim ATLS kursom osposobljen za reanimatološke postupke
• premještanje na višu razinu sukladno mjerilima
sveobuhvatnog plana
Trauma centri (kategorizacija)
Britanski model
(TC I)* MTC- Major Trauma Center (400 trauma maior godišnje za minimalnu populaciju od 2 do 3 mil)
(TC IV)** TU – Trauma unit (pacijenti sa manjiim povredama od ISS ≤ 15 ili sa trauma maior gdje je učinjena trijažna greška ili je potrebna neposredna životno spasavajuća intervencija prije upućivanja u MTC)
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Trauma hirurg
U hospitalnim uvjetima brigu i rukovođenje o povrijeđenom mora preuzeti trauma hirurg koji je nadležan za utvrđivanje stepena povrede, dijagnostičkih i terapeutskih
prioriteta, koordinaciju liječenja i donošenje konačnih odluka.
Podjela odgovornosti može dovesti do kobnih previda u tretmanu životno ugroženih pacijenata.
Periodi djelovanja su vremenski ograničeni.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
“Trauma surgery is just general surgery, but faster and under blood”
Anonymus
Razvoj trauma sistema
• početne aktivnosti • legislativa za trauma zbrinjavanje
• nacionalni koordinator
• finansijska potpora države (drugo)
3-4 =2 poena
1-2 = 1 poen
drugo = 0
• Inkluzivni sistem ; zbrinjavanje na reg. razini (trauma minor i maior na regionalnom planu)
• Ekskluzivni sistem (regionalizacija samo za traumu maior)
• bez regionalizacije za trauma zbrinjavanje
2 poena
1 poen
0 poena
Tauma centara (prema US modelu)
• nekoliko sa > 50% zahvaćene populacije
• izolirani sa 25 – 50% zahvaćene populacije
• bez stvarnih trauma centara
2 poena
1 poen
0 poena
Prehospitalno zbrinjavanje trauma pacijenata integriranu u trauma sistem:
• puna integracija (centralni dispatch-otpremanje,regionalni plan, zajednički usklađeni trijažni kriteriji za traumu maior) • neke ili jedna karakteristiku koje su navedene
• neintegriran
2 poena
1 poen
0 poena
Trauma registar
• nacionalni trauma registar sa > 75 % velikih bolnica koje zbrinjavajuveliku traumu
• bolnice ili regionalne baze registrirane za različite kriterije
• bez trauma registra
2 poena
1 poen
0 poena
A Survey on Trauma Systems and Education in Europe
Ari Leppaniemi, Eur J Trauma Emerg Surg 2008:34:577-81
EU pregled trauma sistema
maximum 10 minimum 0
Bosna i Hercegovina = 0
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Trauma hirurg je specijalista koji pokriva sve aspekte traume:
prehospitalnu razinu, ED reanimaciju, operativnu skrb (visceralnu,
ortopedsku i neurohiruršku), intezivnu njegu (hirurška kritična
stanja) i rehabilitaciju
ovisno koliko je kompletan u prije
spomenutim aspektima koje pokriva
(8 – 10 poena)
Trauma hirurg je specijalista koji pokriva samo aspekte koji su u
skladu treninzima i stručnim znanjem; neurohirurgija, intezivna
skrb, prehospitalna skrb i ortopedske povrede
ovisno od ukupnosti stečenih znanja navedenih polja
(5-7 poena)
Trauma hirurg koji je dobio naziv u specijalnosti koja uključuje polja kao što su: “ortopedija i traumatologija” ili “trauma i urgentna hirurgija”
ovisno koliko je veliki dio specijalnosti koju
pokriva trauma hirurg
(> 50% = 4 poena < 50% = 3 poena)
Neki aspekti trauma hirurga su uzeti u obzir kao važan dio specijalnosti unutar “opšte hirurgije”
2 poena
Manje ili više sve povrede su zbrinute od različitih specijalista;
vaskularni hirurg tretira većinu valikih vask.povreda, kardiohirurg kardiotorakalne povrede, urolog urološke povrede, ortoped kosti i
zglobove, neurohirurg povrede glave, GE ili opšti hirurg povrede abdomena
1 poen = ako je neko opterećen sa prekomjernim managementom (opšti hirurg ili anesteziolog)
0 = poena ako nema specijaliste za svaku
povredu koju pacijent ima
EU standard za utvrđivanje ravni specijalizacije za trauma providera
A Survey on Trauma Systems and Education in Europe
Ari Leppaniemi, Eur J Trauma Emerg Surg 2008:34:577-81
maximum 10 minimum 0
Bosna i Hercegovina = 0 - 1- 2
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
European Journal of Trauma and Emergency Surgery
December 2008, Volume 34, Issue 6, pp 577-581
A Survey on Trauma Systems and Education in Europe
Ari Leppäniemi
Ü DRUŠTVENO PREPOZNAVANJE PROBLEMA
Ü AKTIVNOSTI KANTONALNIH I ENTITETSKIH MINISTARSTVA ZDRAVSTVA
Ü POSTOJANJE KROVNOG TRAUMATOLOŠKOG UDRUŽENJA
Ü REGULIRANA LEGISLATIVA
ŠTA NEDOSTAJE RAZVOJU TRAUMA SISTEMA U BIH?
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
TRAUMA CENTAR U KCUS ?
Klinika urgentne medicine 1995. –
TRAUMA MINOR + MAIOR Inicijalno i definitivno
zbrinjavanje
Traumatološka klinika UMC/KCUS (integralni sistem zbrinjavanja povrijeđenih)
1980. – 1995.
Kl. za ortopediju i traumatologiju (ortotrauma)
Neurohirurška klinika (neurotrauma)
Kl. abdominalnu hirurgiju (abdominalna trauma)
Kl. torakalna hirurgija (torakotrauma)
Kl.maksilofacijalna hirurgija (maksilofac.trauma)
Kl.za vaskularni hirurgiju (vaskularna trauma)
Kl.plastičnu i rekonst. (trauma šake-opekline)
Kl.za urologiju (trauma urotrakta)
Kl.za dječiju hirurgiju (dječija trauma) Kl.anesteziju i reanimaciju (intezivna njega)
ORL (oto-naso-laringo trauma)
Kl.za očne bolesti (trauma oka)
TRAUMA MAIOR
(POLITRAUMA)
Urgentni prijem
Inicijalna dg.
Transfer
KCUS NEMA RIJEŠEN INTEGRALNI SISTEM ZBRINJAVANJA POVRIJEĐENIH
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Strukturno ustrojstvo i kontinuitet hirurške – dijagnostičke službe KCUS na
Klinici urgentne medicine (od 01.06.2010. godina)
Kreiranje kolona je pod ingerencijom šefova Klinika odn. direktora Disciplina
• nema relevantne kompetencije niti konsenzusa u zbrinjavanju traume maior
• ne postoji uspostavljena zvanična organizacijska verifikacija niti kadrovska potvrda • oskudna edukacija
• nema cjelodnevni kontinuitet – in loco (osim UM)
• ne postoji koordinator (trauma lider)
Hirurški tim u zbrinjavanju traume maior
Specijalista Klinika/disciplina Radni kontinuitet Ostali medicinski kadar
Urgentna medicina KUM 7,30-7,30 (24 sata) 2 med.teh.+ 1 instr.
Opšti hirurg Hirurške discipline 14,00-07,30 (17,5 sati)
Ortoped Kl. za OT 14,00-07,30 (17,5 sati) 1 gipser+ 1 med.teh.
Anesteziolog i reanim. Kl. za anest.i rean. On call 1 anestetičar
Radiolog Kl.za radiologiju 14,00-07,30 (17,5 sati) 1 rtg.teh.+ 1 red.ing.
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
 Trauma je zastupljena kod 68,9% svih pacijenata u domenu hirurške kazuistike.
 KCUS je jedina zdravstvena ustanova koja u cijelosti ostvaruje zbinjavanje svih urgencija ali sa
naglašenim institucionalnim problemom integriranog zbrinjavanju životno prijetećih povreda,
velike i masovne traume na jednom mjestu (BEZ TRAUMA CENTRA).
 Ne postoji profilirani – certificirani trauma hirurg niti trauma tim tako da prijem, trijažu i
procjenu životne ugroženosti pavrijeđenih provodi specijalista urgentne medicine.
 Ne postoji kontinuitet u radu hirurške službe: specijalisti opće hirurgije, ortopedije i urgentne
medicine u postojećim kolonama nisu adekvatno educirani, usmjereni niti spremni za samostalno
zbrinjavanje traumatoloških urgencija i kritičnih stanja.
ÂPotpuno je poremećen vremenski okvir u smislu brze reakcije i odgovora.
 Odluku o dijagnostičkim i terapeutskim prioritetima donosi individualno svaki hirurg ili
anesteziolog ponaosob bez procjene općeg stanja pacijenta ili težine povrede. Često životno
ugroženi pacijenti (hemodinamski nestabilni) se transferiraju sa KUM „ka sebi“.
 Formiranje TC i referalne trauma linije ima veliki značaj za KCUS, širok lokalni/regionalni/državni, edukativni značaj za sve sve ustanove koje mu gravitiraju a predstavljat će i prvi korak ka
uspostavljanju trauma sistema.
ZAŠTO TRAUMA CENTAR KC ?
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
INTEGRIRANI TRAUMA I URGENTNI CENTAR ?
1. Potpuna ekonomska opravdanost za integrirani projekat TC ukoliko se pokriva područje od
500.000 stanovnika. (7)
2. Potrebna komplementarna infrastrukture većim dijelom egzistira unutar KUM.
3. Najprihvatljivija alternativa u rješavanju problema ukupne traume u KCUS i u široj regiji.
(7) Oestern, Polytrauma management, Achen, 2012
www.polytraumacourse.com
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
KLINIKA
URGENTNE
MEDICINE
REANIMACIJA /1+1/
DIJAGNOSTIKA
Laboratorija, EKG, Rentgen, UZ, CT
AMBULANTE
Urgentaš, Internista, Radiolog, Neurolog, Ortoped, Opšti hirug
OPERATIVNO HIRURŠKO
OPERACIONE SALE
(2) ambulantna hirurgija
(1) ŽSH
Ambulantni pacijenti
TRANSFER – KORIDOR za DIP,CMB, ORTOPEDIJA KARDIOHIRURGIJA,
JIT, NEFROLOGIJA, DIJALIZA, STERILIZACIJA /nisu životno ugroženi/TRANSFER pacijenata van objekta KUM
– hospitalizacija /nisu životno ugroženi/
gipsaona
Prof.dr.sc.Zoran Hadžiahmetović
AMBULANTNO DIJAGNOSTIČKO
sanitarni propusnik
INTERNISTIČKO – REANIMACIJSKO
MAIOR TRAUMA - TRAUMA LINIJAnovi prostor
TRAUMA MINOR
/out-patients/
TRAUMA MAIOR
ISS > 15
DEKONTAMINACIJA
STACIONAR KUM
20+20AMBULANTNA
OPSERVACIJA /7/INTEZIVNA NJEGA
/8/
Trauma & Urgentni centar
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
Kadrovski i prostorni standardi trauma centara prema ACS COT
TC I TC II TC III
Reanimaciona jedinica i operaciona sala permanentno na raspolaganju X X X
Trauma hirurg u TC stalno prisutan 24
Trauma hirurg dostupan na poziv unutar 30 minuta
Anesteziolog stalno prisutan unutar TC 24
Anesteziolog na poziv prisutan unutar bolnice X
Ortoped stalno prisutan u bolnici X
Ortoped dostupan na poziv unutar 30 minuta X X
Neurohirurg u bolnici stalno prisutan 24 X
Neurohirurg dostupan na poziv unutar 30 minuta X X
Ljekar u intezivnoj njezi TC 24 sata
Opsežan trauma istraživački program
Hirurški specijalizantski program
Intezivna njega permanentno na raspolaganju
Stacionarno odjeljenje 40 kreveta
Kadrovske, prostorne potrebe i djelokruga zbrinjavanja u projekciji trauma centra KCUS
kategorija TC prostor kadrovi djelokrug zbr. kontinuitet
realno TC II
intencija TC I
intezivna njega (8)
stacionar (20+20)
6 anesteziologa i reanimatologa
6 traumatologa (certificirani)
12 medicinskih tehničara
opseg usklađen sa
kategorizacijom razine
TC II/I
inkluzivni sistem
24/7
nedostaje
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović
• Društvena odluka i snažna zakonska potpora o uspostavi trauma sistema.
• Verifikacija, standardizacija i kategorizacija trauma centara (kantonalna, federalna, državna razina).
• Pokretanje inicijative i donošenje odluke o izradi konačnog plana za realizaciju projekta Trauma i urgentnog centra (KCUS).
• Selektiranje kadrova i provođenje njihove edukacije (KCUS).
• Realizacija prostora (KCUS).
• Uspostavljanje uzusa za cjeloživotnu edukaciju i standarde za kontrolu kvaliteta i sigurnosti rukovođenja koji trenutno ne postoje.
Implementacija trauma sistema
Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCUS
Prof.dr Zoran Hadžiahmetović